Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью

• Название: Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
• Анкор: Хирургия печени и желчных путей.doc
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 11.68 Mb.
• Имя файла: Хирургия печени и желчных путей.doc
• Тип: Документы; #6309
• Категория: Медицина
• страница: 47 из 52

больных циррозом печени

нием вен пищевода при портальной гипертензии на почве цирроза пече­ни. Ближайшие результаты были хорошими. При расширенных венах желудка они могут быть прошиты и перевязаны через гастротомический разрез, как это делается по методи­кам М. Д. Пациоры.

Асциты при портальной гипер­тензии, где наряду с нарушениями белковообразовательной функции пе­чени, водно-солевого обмена, рас­стройствами лимфообращения, эндо­кринными и другими факторами, тре­буют своего подхода к решению за­дачи. Из значительного количества предложенных методик оперативных вмешательств, направленных на де­компрессию портальной системы, когда сосудистые анастомозы не вы­полнимы ввиду нарушения общего со­стояния и функции печени, при пере^-межающихся и прогрессирующих фор­мах асцита мы применяли вышеопи­санную операцию Оппеля—Шалимо­ва. По данной методике оперировано 11 больных с хорошими результата­ми. Асцит исчез, кровотечение из

Таблица 22

вен пищевода в течение полутораго­дичного наблюдения не определя­лось. У 1 больного операцию соче­тали со спленэктомией и у 1 — с перемещением селезенки в плевраль­ную полость.

Характер оперативных вмеша­тельств и непосредственные резуль­таты представлены в табл. 21.

Основной причиной летальных ис­ходов в послеоперационном периоде явилась печеночная недостаточность.

Из 126 выписанных больных от­даленные результаты в сроки от 1 года до 12 лет прослежены у 99 боль­ных (табл. 22). Хорошее и удовле­творительное состояние отмечено у 67 больных (67,6%), плохое — у 15 (15,1%), умерло в отдаленном пери­оде — 17 больных (17,2%). Кро­вотечение как причина смерти от­мечено у 6 больных (6,2%); печеноч­ная недостаточность—у 7 (7,1%); ис­тощение — у 2 больных (2,1%). У 2 больных причина смерти не связана с циррозом печени (травма, аппенди-кулярный перитонит).

В группе больных с оценкой от-

даленных результатов «плохие» из 15 (15,1%) кровотечения однократ­ные и многократные отмечены у 6 больных (6,1%), асцит — у 7 (7,1%), истощение — у 2 (2,1%) больных.

Кровотечения в отдаленном пери­оде отмечены у больных, у которых эффективной декомпрессии порталь­ной системы оперативным вмешатель­ством достичь не удалось (операция органо-анастомоза и спленэктомии). У 2 (2,9%) из 69 больных с сосу­дистыми анастомозами, перенесших операцию спленоренального ана­стомоза по типу «конец в бок», от­мечено кровотечение в отдаленном периоде.

Выполнена операция Оппеля—Ша­лимова 11 больным с устойчивым ас­цитом. Отдаленные результаты у них прослежены в сроки до 2 лет. Реци­дива асцита не наблюдали.

Таким образом, не отказ от какой-либо операции, строго обоснованные показания к ней могут способство­вать улучшению результатов лече­ния портальной гипертензии на почве цирроза печени.

Глава десятая

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Несмотря на высокий уровень развития современной медицины, нет еще достаточно эффективных методов борьбы с целым рядом заболеваний печени, таких как острая печеночная недосточность, врожденная атрезия внутрипеченочных желчных прото­ков, постгепатитный или алкоголь­ный цирроз, острая атрофия, боль­шие первичные опухоли, особенно располагающиеся в области ворот печени или развилки печеночных протоков. Во всех этих случаях не­обходима постоянная или хотя бы временная замена пораженной па­ренхимы на ткань, способную вы­полнить функции, присущие здоро­вой печени. Все это обусловливает интерес к проведенным исследованиям по пересадке печени в эксперименте и клинике.

Пересадка органов вообще и в частности печени является новой от­раслью восстановительной хирургии и открывает широкую возможность в лечении ряда несовместимых с жизнью поражений органов челове­ческого организма. Пересадка печени является той важной проблемой, ко­торая позволяет радикальным пу­тем решить лечение ряда заболева­ний у людей, обреченных па явную смерть, и естественно, что нужда в подобных вмешательствах огромна. Решение этой проблемы позволит возвратить или хотя бы продлить жизнь сотням людей. Так, в 1964 г. в Великобритании среди 990 умерших

больных с поражением печени 500 нуждались в пересадке им здоровой печени (Gamier, 1970). 95% больных, состоящих в списке кандидатов на пересадку печени, умирают, не дож­давшись подходящего донора (Starzl, 1964). Однако проблема пересадки печени остается нерешенной и до на­стоящего времени. Операции пере­садки сопровождаются высокой ле­тальностью, существует еще ряд не­решенных проблем, коренным обра­зом тормозящих этот важный вид хирургической помощи. И все же несмотря на высокую послеопера­ционную летальность проблеме пе­ресадки печени должно быть уделе­но исключительное внимание.

Решение указанной проблемы в настоящее время идет по двум ос­новным путям: временное подключе­ние в кровообращение больного дру­гой печени и полная трансплантация печени.

Однако прежде чем приступить к изложению проблем временной и постоянной подмены или замены пе­чени мы позволим себе остановиться на некоторых вопросах лечения пе­ченочной недостаточности консерва­тивными методами. Лечение преко-матозных и коматозных состояний, являющихся печальным финалом пе­ченочной недостаточности, является одной из сложнейших задач современ­ной медицины. В настоящее время применяют для этой цели 3 метода: лечение гемодиализом, обменное по-

реливание крови и временное вспо­могательное подключение в кровооб-ращение больного другой печени, на­ходящейся в организме здорового человека.

Замещение большей части и все­го объема крови больного дает в по­давляющем большинстве лишь вре­менное улучшение. Так, обменное переливание даже 5 л крови, по дан­ным Jonas, Clain и соавторов (1967), у 4 больных с некрозом печеночной ткани при вирусном гепатите и у 2 при острой печеночной недостаточно­сти после применения галотана лишь у 3 больных дало кратковременное улучшение состояния, а в состоянии печеночной комы такое обменное пе­реливание вообще не приносит улуч­шения и больные погибают.

В 1967 г. Swift, Ghent и другие сообщили о лечении печеночной не­достаточности методом временного вспомогательного подключения в кро­вообращение больного печени здоро­вого человека без изъятия последней из организма. Для этой цели исполь­зуют пупочную вену больного и до­нора, через которую катетер под контролем рентгенэкрана устанавли­вается в воротах печени. Через катетер при помощи роликового насоса забирают кровь у больного, она проходит через донора и снова возвращается в бедренную вену больного.

Swift и Ghent отметили, что из 22 больных, известных им из лите­ратуры и леченных методом пере­крестного кровообращения, выжи­ло всего 4 человека. В качестве до­нора Fortner и Beatty в 1969 г. пред­ложили использовать обезьяну-бабу­ина. Используют для этой цели и шимпанзе I (0) группы крови.

Однако этот метод в конечном счете мало чем отличается от обмен­ного переливания и дает у большин­ства больных лишь кратковремен­ное улучшение.

В том же 1967 г. появилось со­общение Paliard, Motin и соавторов об успешном излечении больного с

тяжелым паренхиматозным гепати­том в состоянии глубокой комы гипербарической оксигенотерапией, которую авторы применили перед началом переливания крови. После первого сеанса (1 час, давление 2,7 атм) к больному вернулось созна­ние. Проведен 21 сеанс, ежедневно. Через 3 дня отмечено полное восста­новления сознания. Выздоровление наступило на 26-е сутки. О подоб­ном лечении, как отмечают Paliard, Motin и соавторы, уже было сообще­но в виде доклада в 1966 г. Goulon и Rapin о 3 случаях выздоровления из 6 (5-вирусный гепатит и 1-инток-сикация трекатором).

Paliard, Motin и соавторы объяс­няют быстрый лечебный эффект у своего больного одновременным воз­действием на 2 элемента печеночной комы — мозговые поражения и по­ражения паренхимы печени. На уров­не мозга гипербарическая оксигено-терапия позволяет бороться с кле­точной аноксией, а на уровне печени ведет к улучшению метаболизма по­раженных клеток и ускоряет кле­точную регенерацию.

Как средство борьбы с печеночной недостаточностью в ее острой форме в последние годы все чаще наряду с методикой перекрестного кровооб­ращения начинают использовать изо­лированную печень, что позволяет оказывать помощь не только времен-но нуждающимся в замене больного органа при обратимых процессах, но и постоянно нуждающимся боль­ным, при органических поражениях или врожденных пороках. Для всех этих методов необходимо получить и сохранить на более или менее дли­тельный период времени изолирован­ную печень.

ВРЕМЕННОЕ ПОДКЛЮЧЕНИЕ ГОМО-ИЛИ ГЕТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПЕЧЕНИ

В методе используют экстракор­поральный шунт. Цель метода — временная разгрузка больной пече-

ни и очищение организма от вред­ных продуктов обмена. В основу по­ложена возможность изолированно­го органа нести на протяжении не­скольких часов полную функциональ­ную нагрузку при соблюдении нор-мотермических условий и адекватной перфузии оксигенированной кровью (Ruffо, Rossotto, Motto, 1967, и др.).

Впервые в эксперименте на со­баках с фистулой Экка экстракор­поральную перфузию печени приме­нил в 1958 г. Otto. В клинике этот метод для лечения больных с пе­ченочной комой использовал Eise-man в 1965 г. и в 1967 г. Н. Н. Савицкий и Б. А. Петров.

По данным Г. М. Соловьева (1972), этот метод в клиниках различных стран был применен за период с 1965 по 1972 г. у 123 больных, 15 из которых выздоровели. Использо­вали печень животных: телят, сви­ней, приматов (бабуина, шимпанзе) (Н. Н. Савицкий, 1967; М. Д. Паци-ора и соавт., 1969; Б. В. Петровский, В. В. Шумаков, В. С. Крылов, 1970; М. О. Стернин, 1971; Liew, Raftuc-ci, 1965; Monges, 1969; Abouna, 1970; Battersby, 1971, и др.) и человека (Abouna,' 1970).

Для клинического применения ча­ще всего используют печень свиньи, хотя, по данным Abouna (1971), для длительной перфузии пригодна боль­ше печень бабуина. Свинья долж­на иметь вес не менее 40 кг и пройти ветеринарный контроль (Б. В. Петровский и соавт., 1972).

Сложность проблемы экстракор­поральной перфузии печени состоит в том, что используемая изолиро­ванная печень может в определен­ных условиях функционировать лишь ограниченное время, которого в боль­шинстве случаев не хватает для вос­становления функции больной печени.

Очень наглядным в этом плане является случай, описанный Abouna (1970). Больному с тяжелой пече-ночно-почечной недостаточностью на почве хронического гепатита наряду

с 20-ю обменными переливаниями произведено 16 сеансов экстракор­поральной перфузии гетеро- и гомо­логической печени, жизнь боль­ного удалось продлить на 2,5 ме­сяца.

Наблюдение является с одной стороны ярким примером несосто­ятельности экстракорпоральной пер­фузии при хронических формах не­достаточности, когда замена функции больного органа требуется на дли­тельное время, и с другой стороны подтверждает возможность исполь­зовать указанный метод лишь при острых состояниях недостаточности, когда поражение еще не захватило всей паренхимы или находится в ста­дии обратимости. Такие больные должны попадать в руки хирурга еще до наступления прекоматозного состояния, только с первыми призна­ками угрозы развития печеночной недостаточности, чего, к сожалению, еще до настоящего времени не наблю­дается. Необходимо создать центры борьбы с печепочной недостаточностью, специально оборудованные, воору­женные всеми возможными спосо­бами борьбы с этим грозным ослож­нением, включая полную пересад­ку органа.

Печень является органом крайне чувствительным к ишемии, гибель ее наступает через 15—20 минут после прекращения кровообращения, поэтому получение жизнеспособной печени от человека является крайне сложным. В связи с этим в экстра­корпоральной перфузии использует­ся большинством исследователей ге-терологическая печень, что созда­ет ряд дополнительных трудностей. Если при использовании гомологи­ческой печени необходима группо­вая совместимость крови, то гетеро-логическую печень необходимо, во-первых, освободить от эритроцитов хозяина, а во-вторых, принять меры, направленные на предотвращение не­совместимости.

При взятии печени необходимо максимально сократить срок ишемии,

освободить печень от эритроцитов, при­нять меры против несовместимости.

Удовлетворение первого требо­вания осуществляется точным и быст­рым выполнением операции изъятия печени, начиная от наркоза и кон­чая восстановлением кровообраще­ния изолированного органа, посто­янной перфузией растворов и гипо­термией на протяжении всей опера­ции. Удовлетворение второго тре­бования осуществляется по ходу операции. Третьим требованием обыч­но пренебрегают, считая, что ввиду кратковременности перфузии реак­ция несовместимости не успевает раз­виться (М. О. Стернин 1969; М. С. Моргулис, 1972, и др.). Несмотря на то, что Battersby (1971) в эксперимен­тальных перфузиях, Norman (1957, 1970, 1971), Б. В. Петровский (1972) в клинике обнаруживали в крови реципиентов специфические для до­нора протеины и антитела с высоким титром, этот вопрос всеми исследо­вателями отнесен на второй план, в связи, по-видимому, с отсутствием убе­дительных доводов в его значимости. И действительно, изолированная пе­чень прекращает нормально функци­онировать значительно раньше, чем могут развиться иммунологические реакции. Однако исключить действие тканевой несовместимости как на ор­ганизм реципиента, так и на изоли­рованную печень полностью нельзя, возможно секрет такого эффекта от экстракорпоральной перфузии и ран­няя гибель изолированной печени имеет к этому прямое отношение.

Забор печени животного и под­готовка ее к перфузии. После преме-дикации под наркозом (внутривен­но вводят гексенал — 18—20 мг 5% раствора на кг веса) и путем трахео­томии производят интубацию, за­тем добавляют листенон 40—50 мг, операция проходит с ручным дыха­нием на режиме гипервентиляции. В процессе экстирпации печени жи­вотное получает внутривенно 4% раст­вор соды (200—400 мл), 5% раствор глюкозы (300—400 мл) и физиологи-

ческий раствор (200—300 мл — Б. В. Петровский и соавт., 1972). М. С. Маргулис и соавторы (1972) считают более рациональным для лучшей со­хранности печени применять нар­коз закисью азота с премедикацией препаратами нейролептоанальгезии, а также поддержание во время опе­рации стабильной гемодинамики, оптимального насыщения крови кис­лородом, нормального кислотно-ще-лочиого равновесия в артерии, ворот­ной вене и печеночных венах, а так­же переливание крови и гепариниза-цию животного.

Mezzetti (1970) для изъятия пече­ни убивал животное электротоком, производил эвисцерацию внутренних органов, погружал их в ванну с фи­зиологическим раствором, изолиро­вал идущие к печени сосуды и желч­ный проток, а затем начинал перфу­зию печени. Метод прост, но вряд ли уменьшает время ишемии по сравнению с изъятием печени под наркозом. Доступ к печени осуществ­ляют широкой лапаротомией и про­дольной стернотомией. Сразу же по­сле лапаротомии путем введения ка­тетеров в селезеночную и брыжееч­ную вену начинают перфузию 5—10 л холодного (+ 4°) раствора Ринге-ра с добавлением гепарина, гидро­кортизона, глюкозы, низкомолеку­лярного декстрана и антибиотиков.

Marchal (1970) перфузировал пе­чень собаки физиологическим раст­вором, содержащим 15% перекиси водорода, что является оригиналь­ным и, по его мнению, способствует активизации и более длительному удержанию ионов кислорода в цито­плазме и митохондриях печеночных клеток, что позволяет печени сохра­нить свои функции в течение 2 часов.

Для более надежной и глубокой гипотермии Starzl (1964) производил охлаждение животного до 30° еще до операции. Печень без излишней травмы отделяют от диафрагмы, вы­деляют все сосудистые образования, связывающие ее с организмом. По­сле введения первых 200—300 мл

перфузионного раствора нижнюю полую вену выше печени пережима­ют, а ниже печени в вену вставля­ют катетер для оттока перфузион­ного раствора. После перфузии 18— 20 л раствора Рингера под давлением 40—60 см вод. ст. и температуре 4—8° (Б. В. Петровский и соавт., 1972) печень извлекают из организ­ма и переносят в специальный кон­тейнер. При этом портальная вена и печеночная артерия остаются ка-нюлированными для продолжения перфузии, конец нижней полой вены выше печени лигируют, а нижний ее конец используют для оттока пер-фузионной жидкости, остальные со­суды лигируют. Отток желчи оста­ется свободным.

Подготовленная таким образом печень животного, по мнению Starzl (1964), способна переносить полную ишемию в течение 90—100 минут и впоследствии хорошо функциони­ровать.

Гипотермическое состояние пече­ни необходимо для оптимального ее сохранения в процессе отмывания от эритроцитов донора, однако этот пе­риод должен быть сокращен до ми­нимума, так как гипотермическое состояние хотя и предотвращает ише-мические осложнения, но не оста­ется безразличным для паренхимы пе­чени. Следует всегда стремиться к возможно быстрейшему восстановле­нию нормальной температуры пе­чени путем экстракорпорального кро­вообращения в замкнутой системе.

Сразу же после извлечения печени начинают отмывать ее от эритроци­тов донора. Для этой цели исполь­зуют охлажденный раствор Рингера в смеси с иизкомолекулярным дек-страном, новокаином, гепарином и гидрокортизоном. Новокаин вводят в смесь для предотвращения спазма сосудов внутри печени и этим со­кращается время отмывания. Подоб­ный раствор использует Ю. М. Ло­пухин (1971): Рингера—Локка — 900 мл, 0,5% раствор новокаина —100 мл, гепарина — 5000 ед., пеницилли-

на—250000 ЕД, стрептомицина — 250 000 ЕД при температуре 3,5—4°. Некоторые используют раствор с тем­пературой 37,5°. М. С. Маргулис с соавторами (1972) рекомендует ра­створ комнатной температуры, от­мечая, что безопасный период гипок­сии печени при таком способе равня­ется 45—60 минут. Отмывание эри­троцитов производят через воротную вену и печеночную артерию с помо­щью сифона самотеком под давле­нием 40—45 мм рт. ст. Отток жидко­сти происходит через нижнюю полую вену. Средняя скорость перфузии 100—200 мл/мин. Контролируют сте­пень отмывки по исчезновению в промывной жидкости эритроцитов.

После помещения изолированной печени в контейнер прежде чем под­ключить ее к организму больного продолжают перфузию по замкнутой системе с использованием малогаба­ритного аппарата искусственного кро­вообращения или роликового насоса типа Сарна. Задача состоит в созда­нии стабильного кровообращения в изолированной печени путем запол­нения ее 800—1000 мл свежегепари-низованной крови донора, разбавлен­ной до гематокрита 30% и доведен­ной до рН равного 7,4; поднятии тем­пературы печени с помощью теплооб­менника до 37—38°; исследовании исходного уровня ее функции (М. О. Стернин, 1971).

Обычно эти задачи выполняют в течение 10—30 минут.

Адекватность перфузии контро­лируется по уровню кровотока через изолированную печень (до 1 мл на 1 г веса в 1 минуту при давлении па входе в воротную вену 180—200 мм вод. ст.); артерио-венозной раз­ницей по кислороду (20—30%), внеш­нему виду органа (отсутствие отечности, цианоза, набухание). Пос­тоянство температуры печени на уров­не 37—38° в контейнере поддержи­вается автоматически.

Функциональная способность изо­лированной печени определяется по величине выделения желчи



Рис. 120. Схема экстракорпоральной пер­фузии:

артерия реципиента — вена изолированной печени

— нижняя полая вена — вена реципиента (по

Б. В. Петровскому).

(2—3 мл /час); степени очистки перфу-зата от экзогенного аммиака; степени исчезновения бромсульфалеипа и бен­гальской розы (М. С. Маргулис с соавт., 1972). Для более быстрого освобождения печени от остатков ме­таболитов ишемического происхо­ждения некоторые авторы рекоменду­ют первые 400—500 мл перфузата слить.

После восстановления функции и стабилизации кровообращения систе­му, заполненную донорской кровью, подключают к больному.