Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
ГЕРПЕТИЧНА ХВОРОБА Герпеси ( herpetes) – хвороби, що спричинюються альфа- герпесвiрусами і переважно перебiгають латентно з перiодами рецидивiв. Характеризуються висипанням на шкiрi, слизових оболонках згрупованих дрібних пухирців, а також ураженням центральної нервової системи, очей, внутрiшнiх органiв. Як самостiйнi нозологiчнi форми розрiзняють звичайний герпес i оперiзувальний герпес. Етіологія. Звичайний герпес ( herpes simplex) спричинюється вiрусами герпесу людини го (ВГЛ-1) і го (ВГЛ-2) типу, оперiзувальний герпес ( herpes zoster) – вiрусом вітрянки/опе- рiзувального герпесу, або вiрусом герпесу людини го типу (ВГЛ-3). Ранiше вважали, що ВГЛ-1 уражає шкіру і слизові оболонки, а ВГЛ-2 – генiталії. Зараз встановлено, що обидва збудники мо- жуть зумовлювати герпетичнi ураження обох локалiзацiй. Генералiзований герпес частiше спричинюється ВГЛ-2. Герпесвiруси містять ДНК. Вони чутливі до нагрівання: при температур 50-52 С iнактивуються через 30 хв, швидко руйну- ються пiд впливом ультрафiолетових променiв; однак принизь- ких температурах вiруси зберiгаються довго (при –20...70 °С десятилiттями). Епідеміологія. Джерелом збудника є хвора людина чи віру- соносій. Найбільш небезпечними для оточуючих є хворі з клінічни- ми проявами, особливо при ураженнях губ, носа, піднебіння і ста- тевих органів. Носійство ВГЛ дуже поширене, у 5-10 % здоро- вих людей їх можна виявити в носоглотці. Вірус передається 267 Герпетична хвороба контактно-побутовим, статевим, трансфузійним і крапельним шляхами. Можлива передача від матері до плода. Основний шлях передачі ВГЛ – контактний. Зараження відбувається через по- суд, рушники, іграшки тощо, а також при поцілунках. Контакт- ним і крапельним шляхами частіше заражаються ВГЛ-1 діти віком від 6 міс. до 3 років, рідше дорослі. Підлітки здебільшого інфіку- ються ВГЛ-2. Антитіла до ВГЛ виявляють у 80-90 % дорослих. Передача вірусу від вагітної до плода відбувається різними шляхами під час пологів (ймовірність інтранатальної передачі у хворих досягає 40 %), висхідним шляхом (через цервікальний канал) і через плаценту. Патогенез. Вірус проникає в організм через шкіру числи- зові оболонки і потрапляє в регіонарні лімфатичні вузли та крова далі поширюється гематогенно і по нервових волокнах. Місцем тривалого перебування вірусу є регіонарний чутливий ганглій (спінальний чи черепно-мозковий). Потрапивши в організм, вірус зберігається протягом усього життя. Під впливом холоду, пере- грівання, захворювання на грип та інших гарячкових станів, емоцій- них стресів відбувається активізація вірусу. Він з нервових гангліїв по аксонах проникає в шкіру і слизові оболонки, спричинюючи типові везикульозні висипання. При генералізації процесу ура- жаються внутрішні органи і центральна нервова система. Вважають, що оперізувальний герпес виникає в людей, які мають частковий імунітет до вірусу внаслідок перенесеної в ми- нулому вітряної віспи. В осіб з імунологічною недостатністю може відбутися гематогенне поширення вірусу з ураженням різних органів. Клiнiчні прояви. Звичайний герпес Iнкубацiйний перiод триває вiд 2 до 12 дiб. Клiнiчнi прояви хвороби при первинному iнфiкуваннi виявляються лише в 10-15 % осiб. Найчастiше вони спостерiгаються у дiтей вiком вiд 6 мс. до 5 рокiв i значно рiдше у дорослих. На шкiрi виникають везикульознi висипання на iнфiльтрованiй гiперемійованiй основ, частiше навколо рота (мал, вкл.), носа, рiдше – на iнших дiлянках тіла – тулубі, сiдницях, кiнцiвках. Появi висипки передують свербiння, печiння або бiль. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 268 Пухирцi мають прозорий вмiст, який пiзнiше мутнiє. Через 3-4 доби вони розкриваються, оголюючи дрiбнi ерозiї. Останнi вкри- ваються жовтими (бурими) кiрочками (мал. 23, вкл.), як протя- гом тижня вiдпадають. Ерозiї заживають, на їх місці залишається червонувата пляма, яка згодом зникає безслідно. У дiтей найчастiшими клiнiчними формами первинного герпесу є гострий герпетичний чи афтозний стоматит. Вiн прояв- ляється лихоманкою, загальноiнтоксикацiйним синдромом, утруд- неннями пiд час їди за рахунок болю, наявнiстю висипань на слизовiй оболонцi ротоглотки, супроводжується рясною слино- течею, неприємним запахом з рота. Можуть виникати форми, як нагадують гострi респiраторнi захворювання. Iнодi виникає гер- петичний ринiт. Генiтальний герпес є однiєю з найчастiших форм герпетич- ної iнфекцiї. Герпетичнi висипання виникають на слизових обо- лонках статевих органiв, уретри, промежини, у жiнок – на слизовiй оболонцi пiхви, шийки матки. Шийка матки i уретра втягуються в патологiчний процес у 80 % жiнок з первинною iнфекцiєю. Генiтальний герпес супроводжується помiрною гарячкою, iнтокси- кацiєю, видiленнями зі статевих органiв, уретри, свербінням. Клiнiчнi прояви тривають коло тижня. Зрідка розвивається герпетичний енцефаліт чи менінгіт. Він супроводжується високою гарячкою, нестерпним болем голови, блюванням, затьмаренням свідомості, судомами. Згодом приєдну- ються паралічі. У спинномозковій рідині знаходять велику кількість клітин з переважанням лімфоцитів, багато білка. Генералізована форма герпесу частіше розвивається в осiб з iмунодефiцитом – при СНIДi, онкологiчних, гематологiчних хво- робах, вживаннi iмунодепресантiв, а також у новонароджених і грудних дітей. Клінічна картина нагадує сепсис. Основні прояви хвороби: гарячка до 40 С і вище, тяжка загальна інтоксикація, герпетична висипка та геморагії на шкiрi тулуба, голов, обличчi, кiнцiвках. Можуть з’являтися виразки, жовтяниця, збільшують- ся печінка і селезінка, приєднуються пневмонія, енцефаліт. 269 Герпетична хвороба Оперiзувальний герпес Iнкубацiйний перiод після зараження триває 7-14 дiб, при персистенції вірусу – багато рокiв. Дiапазон клiнiчних проявiв оперiзувального герпесу дуже широкий. За декiлька днiв до появи висипань хвор вiдзначають швид- ку втомлюванiсть, нездужання, бiль голови, свербiння, гiперестезiю чи парестезiю на мiсцi майбутнього ураження. Потiм пiдвищується температура тiла i на тлi еритеми з’являється група папул, як перетворюються в пухирцi, що зливаються мiж собою. Висипан- ня, як правило, однобiчне, що має важливе діагностичне значення. Найчастiша локалiзацiя висипання – заходом мiжреберних або черепних нервiв (мал. 24, вкл.), рiдше – на кiнцiвках. У 90 % хворих вiдмiчається регiонарний лiмфаденiт. При потрапляннi в пухирцi бактерiйної флори вмiст їх мутнiє, вони перетворюються в пустули. Процес завершується утворен- ням кiрочок, пiсля вiдпадання яких залишаються рубчики. З по- явою висипань бiль, як правило, посилюється. Однак прямої залежностi мiж iнтенсивнiстю болю в ураженому мiсцi i кiлькiстю висипань немає. Бувають випадки, коли при мiзерних змiнах на шкiрi бiль нестерпний, i навпаки – при рясних висипаннях бiль незначний. Трапляється оперізувальний герпес без висипань, але з больовим синдромом. У 60 % хворих біль зберiгається пiсля зникнення шкiрних проявiв. При тяжкому перебігу хвороби пухирці наповнюються ге- морагічним вмістом, а згодом розвивається глибокий некроз шкіри і утворюються рубці з пігментацією. Трапляються генералізо- вані форми хвороби, при яких елементи висипки з’являються на різних ділянках шкіри. Геморагічна та генералізована форми ча- стіше відзначаються в осіб, які тривалий чає отримували корти- костероїди, променеву терапію і мають імунодефіцитний стан. Лабораторна діагностика. Для підтвердження діагнозу застосовують такі методи: ? цитологічний. У пофарбованих шкребках з дна везикул під мікроскопом можна виявити характерні гігантські клітини чи внутрішньоядерні включення вірусу герпеса. Дослідження здійсню- ють швидко, безпосередньо в кабінеті лікаря. Недоліками методу МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 270 є неможливість диференціювати віруси звичайного герпесу і вітрянки/оперізувального герпесу, низька чутливість; ? вірусологічний. Матеріал вносять у клітинну культуру. Результати можна отримати вже через 48-96 год. Чутливість методу вища при заборі матеріалу з везикула не ерозій, при первинному процесі, а не рецидиві; ? серологічний. Високочутливим є імуноферментний метод. Застосовують також РЗК. Наростання титру антитіл більш ха- рактерне для первинного інфікування. Для експрес-діагностики використовують метод імунофлуоресценції; ? молекулярно-біологічний. Створені комерційні ДНК-зонди для виявлення нуклеїнових кислот вірусів у реакціях гібриди- зації і полімеразній ланцюговій. Догляд і лікування хворих. Хворі на звичайний герпес шкіри лікуються переважно вдома. При інших формах герпесів питання госпіталізації вирішується з урахуванням клінічного перебігу хвороби. Велике значення має догляд за хворим. При стоматиті їжа повинна бути рідка, вживати її краще через соломинку. Висипку змазують фукорцином або діамантовим зеленим. Місцево також застосовують мазі – лаферонову (1 000 000 МО лаферону, 2 мл дистильованої води, 10 г ланоліну), оксолінову, ацикловірову. Вог- нища на слизових оболонках змочують розчинами лаферону, лейкоцитарного інтерферону, новокаїну, пізніше змащують обліпи- ховою або шипшиновою олією. Одним з ефективних противірусних препаратів при герпесах є ацикловір (зовіракс, герпевір), який залежно від тяжкості хво- роби застосовують всередину по 0,2 г 5 разів надень чи внутрі- шньовенно крапельно протягом 1 год по 5-10 мг на 1 кг маси тіла кожні 8 год. Курс лікування триває 5-10 днів. Новим протигерпе- тичним препаратом, що має кращу біодоступність при вживанні всередину, є валацикловір (вальтрекс). Його призначають по г 2 рази надень. З інших противірусних препаратів можна при- значати відарабін, рибавірин. Хороший клінічний ефект отрима- 271 Герпетична хвороба но від призначення внутрішньом’язово лаферону. При оперізу- вальному герпесі доцільно розчином лаферону внутрішньошкір- но обколювати уражену ділянку. При звичайному герпесі для лікування і профілактики реци- дивів застосовують донорський імуноглобулін, стимулятори ен- догенного інтерферону – аміксин, амізон, циклоферон. Суттєво збільшує міжрецидивні періоди герпетична полівакцина: по 0,1- 0,2 мл внутрішньошкірно 2 рази на тиждень, курс 5-10 ін’єкцій. При вираженій інтоксикації проводять дезінтоксикаційну терапію. Для зняття больового синдрому при оперізувальному герпесі використовують аналгетики і фізіотерапевтичні методи (ультразвук, лазерне опромінення, УВЧ, УФО, ампліпульс). У комплексному лікуванні показані антигістамінні препарати (супрастин, діазолін, тавегіл), протизапальні (вольтарен, індометацин), віта- міни (тіамін, ціанокобаламін); для усунення судинних розладів – компламін, трентал, курантил. При енцефаліті застосовують глю- кокортикоїди, сечогінні, протисудомні препарати. Диспансеризацію проводять при рецидивному герпесі, а та- кож ускладнених формах. Хворим, які мають часті рецидиви, курс полівакцини повторюють через кожні 3-6 міс. протягом 3-5 років. Профілактичні заходи Вдалося створити живу вакцину проти вірусу вітряної віспи/оперізувального герпесу, але в Україні вона ще не застосовується. Специфічна профілактика звичайно- го герпесу не розроблена. Хворих на оперізувальний герпес не- обхідно ізолювати від дітей, які не хворіли на вітрянку. З метою запобігання герпесів необхідно уникати переохолодження і пе- ревтоми, загартовуватися. Щоб вберегти від герпесу новонаро- джених, потрібно уникати статевих стосунків наприкінці вагіт- ності, своєчасно лікувати чоловіків і жінок з генітальною інфек- цією. Необхідно забезпечити якісну стерилізацію гінекологічних інструментів перед обстеженням жінок. Новонародженому від хворої на герпес матері вводять донорський імуноглобулін. Дезінфекцію в епідемічному осередку не проводять. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 272 Питання для самоконтролю. Назвіть збудників герпесів. 2. Як розповсюджують герпеси? 3. Основні клінічні прояви звичайного герпесу. Як проявляється оперізувальний герпес. Як підтвердити діагноз герпесу. Особливості догляду за хворими. 8. Принципи лікування хворих. 9. Як запобігти виникненню герпесу? Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть план з’ясування епідеміологічного анамнезу при підозрі на герпетичну хворобу. Хворому на герпетичну хворобу лікар призначив цитологічне і серо- логічне дослідження. Заберіть у хворого відповідний матеріал і оформіть його відправлення в лабораторію. 3. Хвора Д. поступила в інфекційне відділення зі скаргами на наявність висипань на шкірі правої половини грудної клітки, інтенсивний біль у місці висипань. У ділянці правої половини грудної клітки вздовж VIII- IX міжреберних проміжків на тлі гіперемійованої шкіри виявлено рясні везикули, що місцями зливаються. Яке захворювання можна запідо- зрити? 4. З наведеного переліку хіміотерапевтичних засобів виберіть ті, що засто- совуються для лікування хворих на герпетичну хворобу валацикловір, амінохінол, ампіцилін, амізон, бісептол, ацикловір, лаферон, аміксин. ІНФЕКЦІЙНИЙ МОНОНУКЛЕОЗ Iнфекцiйний мононуклеоз ( mononucleosis infectiosa) – гостра вірусна хвороба людини, яка супроводжується систем- ним збільшенням лімфатичних вузлів, тонзилiтом, гарячкою, збільшенням печінки і селезінки, появою в кров атипових мононуклеарiв. Етіологія. Збудником є вірус герпесу людини го типу (ВГЛ-4), або вірус Епштейна-Барра. Вiн містить ДНК, вибірково уражає лімфоїдну тканину. У довкiллi вiрус мало стiйкий. 273 Інфекційний мононуклеоз Епідеміологія. Основним джерелом збудника є хворі на інфекційний мононуклеоз, які заразнi з перших днiв захворюван- ня, i реконвалесценти – до 6 мс. пiсля видужання. Перiодично вiрус видiляють i здоров люди, як є вiрусоносiями. Вiрус містить- ся в привушних залозах i видiляється з слиною. Зараження вiдбувається повiтряним шляхом, при поцiлунках, а також алiментарним, контактно-побутовим i зрiдка трансфузiйним шляхами. Факторами передач можуть бути iграшки та iншi предме- ти, забрудненi слиною хворого на iнфекцiйний мононуклеоз чи вiрусоносiя. Хвороба мало контагiозна. Зараженню сприяють скупченiсть людей i тiсне спiлкування хворих i здорових осiб. Iнфiкуються частiше діти (особливо у вiцi до 2 рокiв), iнфекцiйний процес у них перебiгає здебiльшого безсимптомно. Хворiють частiше пiдлiтки i особи до 25 рокiв. У віці пiсля 40 рокiв хвороба реєструється дуже рiдко. Захворюванiсть на iнфекцiйний мононуклеоз переважно спорадична, зростає в холодну пору року, виявляється повсюдно. Можливi групові спалахи (у сім’ях і ко- лективах). Патогенез. Збудник iнфекцiйного мононуклеозу потрап- ляє в органiзм через слизовi оболонки ротоглотки i верхнiх ди- хальних шляхiв. З током лімфи і крові він проникає в піднебінні мигдалики, лімфатичні вузли, селезінку та інші органи, в яких є скупчення лімфоїдної тканини, спричиняючи її гіперплазію. Сут- тєве значення в патогенезі хвороби мають алергічні реакції. Часто піднебінні мигдалики уражаються щей вторинною бактерій- ною флорою. Пiсля хвороби залишається стiйкий імунітет. Клінічні прояви. Інкубаційний період може тривати від до 50 діб, найчастіше складає 12-20 діб. Інфекційному мононуклеозу притаманне розмаїття проявів, але найчастіше він перебігає безсимптомно (субклінічно). Для клінічно вираженого інфекційного мононуклеозу харак- терні інтоксикація, гарячка, збільшення лімфатичних вузлів, ура- ження лімфоїдної тканини носо- і ротоглотки, збільшення печінки і селезінки, зміни в загальному аналізі крові (мал. 45). Хвороба МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 274 здебільшого починається гостро, з підвищення тем- ператури тіла до 38-40 °С, болю голови, загальної сла- бості, болю в горлі. Гаряч- ка може тривати 1 міс. і довше; іноді температура тіла субфебрильна чи навіть нормальна. Найчастішим симптомом хвороби є ураження лімфатичних вузлів. У па- тологічний процес, як правило, втягуються всі групи лімфовузлів, однак найчас- тіше підщелепні, передньо- і задньошийні (мал. 25, вкл.). При пальпації вони помірно щільні, малоболючі, не спаяні між собою і з на- вколишніми тканинами, шкіра над ними не зміне- на розміри їх – від дрібної горошини до 3-5 см у діа- метрі. Через 2-3 тиж. вони зменшуються, однак не- значне збільшення лімфо- вузлів і деяка їх болючість можуть спостерігатись до міс. і довше. Збільшення носоглоткового мигдалика спричинює труднощі для дихання носом (часом воно взагалі неможливе), гугнявість голосу, хропіння під час сну. Виділення з носа відсутні. Уражен- ня піднебінних мигдаликів проявляється катаральним, лакунар- ним, фолікулярним чи виразково-некротичним тонзилітом. Піднебінні мигдалики збільшені, набряклі, часто покриті білува- Мал. 45. Органи і тканини, які найчастіше вражаються при інфекційному мононуклеозі. Тонзиліт Збільшена печінка Збільшена селезінка Системне збільшення лімфовузлів Гемограма: лейкоцитоз, атипові мононук- леари, збільшення ШОЕ 275 Інфекційний мононуклеоз тим чи білувато-сірим пухким нальотом, який зрідка виходить за їх межі, легко знімається шпателем, слизова не кровить. Слизова оболонка ротоглотки, язичок також набряклі, гіперемійовані, зад- ня стінка глотки зерниста. Фарингіт може перебігати тяжко. У хворих збільшується селезінка, дещо рідше – печінка. Ураження печінки часом супроводжується помірною і коротко- тривалою жовтяницею, незначним підвищенням активності аміно- трансфераз у сироватці крові. У 5-25 % хворих з’являється висипка на шкірі, найчастіше плямисто-папульозна чи розеольозна. У розпалі хвороби виявляються характерні зміни в аналізі крові: помірний лейкоцитоз (15-20 10 9 л) за рахунок лімфо- цитів, моноцитів, плазматичних клітин, а також атипових моно- нуклеарів, зсув нейтрофільної формули вліво, збільшення ШОЕ до 20-30 мм/год. Атипові мононуклеари можуть з’являтись із перших днів хвороби, однак здебільшого виявляються на 2-му тижні, відсоток їх коливається від 10 до 80. З го тижня хворо- би кількість атипових мононуклеарів починає знижуватись. Лімфо- цитоз зберігається довше, часом декілька місяців. Іноді основні синдроми хвороби відсутні чи переважають ознаки, які не є типовими, наприклад, ураження нервової системи, висипання, жовтяниця тощо. Здебільшого хвороба триває від 7-10 діб до 4-6 тиж., однак можливий затяжний перебіг (до 3 міс.) і навіть хронічний (до 2 років). |