Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Догляд і лікування хворих . Хворого на дифтерію необхід- но негайно госпіталізувати в інфекційне відділення в окрему палату чи бокс, при тяжкому стані хворого, явищах стенозу – у палату інтенсивної терапії. У палаті повинні бути централізована подача кисню, набір інструментів для трахеостомії. Медичний персонал працює в спеціально виділених халатах, шапочках, масках 247 Дифтерія Хворий повинен дотримуватись ліжкового режиму при ло- калізованих формах – 10 днів, при тяжкому перебігу – не менш ніж 35-45 днів, що сприятиме запобіганню тяжких ускладнень. Хворому на дифтерійний круп важливо створити комфортну обстановку, яка б виключала негативні емоції, що можуть сприяти посиленню стенозу. Основний метод лікування полягає у введенні специфічної антитоксичної протидифтерійної сироватки. Оскільки ця сиро- ватка гетерогенна, її вводять методом дробної десенсибілізації за методом Безредки. Методика введення протидифтерійної сироватки Перед першим застосуванням сироватки обов’язково про- водять пробу для визначення чутливості до чужорідного білка. Для цього 0,1 мл розведеної сироватки 1:100 (мала ампула з маркуванням червоним кольором) вводять внутрішньошкірно в середню третину внутрішньої поверхні передпліччя. Через 20 хв за відсутності місцевої реакції (діаметр папули і/чи почервонін- няне перевищує 1 см) 0,1 мл нерозведеної сироватки (велика ампула із маркуванням синім кольором) вводять підшкірно в середню третину зовнішньої поверхні плеча. Через 30-60 хв за відсутності місцевої (діаметр папули і/чи почервоніння не пе- ревищує 1 см) та загальної анафілактичної реакції вводять при- значену дозу сироватки внутрішньом’язово. Сироватку перед застосуванням підігрівають на водяній бані до температури 35- 37 С. Максимальний об’єм сироватки, яку вводять в одне місце, не повинен перевищувати 10 мл. При легкому перебігу хвороби вводять 30 000-50 000 МО сироватки, при середньотяжкому – 50 000-80 000 МО, тяжкому – 80 000-120 000 МО. При тяжкому перебігу дифтерії сироватку вводять повторно з інтервалом 12 год, курсові дози мають бути в рази більші за разові. Перед повторним введенням сироват- ки пробу не проводять. Одночасно призначають антибіотики (еритроміцин, ампіцилін, бензилпеніцилін, цефалоспорини), дезінтоксикаційні середники, МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 248 комплекс вітамінів. Внутрішньовенні інфузії необхідно проводи- ти повільно крапельно, щоб запобігти зайвому навантаженню на серцево-судинну систему. При тяжкому перебігу дифтерії і крупі показані глюкокортикоїди. Протягом 4-6 тиж. застосовують стрихнін. Застереження! Медична сестра повинна пам’ятати, що у хворого з міокардитом, дифтерією гортані, поліневритом стан може різко погіршитись без передвісників. При появі перших ознак крупу невідкладну допомогу слід надати ще на догоспітальному етапі. Показані: тепле пиття, інга- ляції з протинабряковою сумішшю, лужні або парові, гірчичники; заспокійливі засоби – 1-3 % розчин натрію або калію броміду всередину; бронхолітичні засоби – еуфілін; сечогінні препарати – фуросемід, лазикс; інгаляції кисню. Внутрішньовенно вводять глю- кокортикоїди (1-2 мг на 1 кг ваги, літичну суміш (1 мл 1 % розчину промедолу, 1 мл 1 % розчину димедролу, 2 мл 2,5 % розчину аміназину). Інколи виникає необхідність інтубації і навіть трахеотомії. Обов’язково починають введення антибіотиків. Реконвалесцентів виписують із стаціонару після зникнення клінічних симптомів дифтерії і отримання негативних результатів двох бактеріологічних досліджень слизу із ротоглотки і носа на збудника дифтерії з дводенним інтервалом після відміни антибак- терійних середників. Осіб з декретованих контингентів допуска- ють до роботи після додаткового, також дворазового, бактеріо- логічного дослідження в умовах поліклініки з негативним ре- зультатом. Диспансеризація. Після виписування зі стаціонару особи, що перехворіли на дифтерію, перебувають під наглядом лікаря КІЗу, їх необхідно звільнити від занять фізичною культурою і тяжкої фізичної праці протягом 3-6 міс. Віддалені результати лікування при ускладненнях міокарди- том і паралічем, як правило, сприятливі, однак реконвалесцентів тривалий час (не менше 1 року) мають спостерігати кардіолог і невропатолог. 249 Дифтерія Профілактичні заходи Основу профілактики дифтерії складає активна імунізація, яку проводять у плановому порядку всім дітям і далі дорослим через кожні 10 років. Планову профілактику проводять згідно з календарем профі- лактичних щеплень (витяг з наказу МОЗ України № 276 від 31.10.2000 р додаток 2). Імунізації підлягають усі особи, які не мають протипоказань. Вакцинацію дітям проводять АКДП-вак- циною у віці 3 міс. триразово з інтервалами в 30 днів. Першу ревакцинацію проводять одноразово у 18 міс., другу – АДП-ана- токсином у 6 років, третю – в 11 років, наступні – в 14 і 18 років. Першу планову ревакцинацію дорослих за віком та епідпоказан- нями, що раніше були щеплені, здійснюють АД-М-анатоксином через 5 років після останнього щеплення. Подальші планові ре- вакцинації дорослих проводять АДП-М-анатоксином з інтерва- лом 10 років. В епідемічному осередку проводять раннє виявлення, ізоля- цію і госпіталізацію хворих, а також пошук бактеріоносіїв. У всіх хворих на ангіну обов’язково беруть мазки з ротоглотки і носа на наявність дифтерійної палички. Госпіталізувати слід не лише хворих з явною дифтерією, але й з підозрою на цю хворобу. В осередку дифтерії будь-яку ангіну (навіть без бактеріологічного підтвердження) слід розцінювати як дифтерію. У санепідемстанцію подають термінове повідомлення. Закон- тактними здійснюють медичне спостереження протягом 7 днів. Воно передбачає щоденний огляд, термометрію, однократне бак- теріологічне дослідження на дифтерійне носійство. До одержан- ня результатів декретовані групи підлягають роз’єднанню. Уди- тячих закладах медичний огляд дітей і персоналу здійснює отоларинголог щоденно. Виявлених носіїв токсигенних штамів ізолюють і лікують. В епідемічному осередку роблять заключну дезінфекцію (білизни, постільних речей, іграшок), використовуючи 1-2 % роз- чин хлораміну, кип’ятіння або пароформалінові камери. Обов’язковому бактеріологічному обстеженню на дифтерію підлягають усі хворі з будь-якими нашаруваннями на мигдаликах, МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 250 у тому числі хворі на ангіну, інфекційний мононуклеоз, захворю- вання крові тощо, а також з явищами стенозуючого ларинготра- хеїту. Запитання для самоконтролю. Назвіть типи та різновиди дифтерійних паличок. 2. Джерело збудника та його основні фактори передачі. 3. Яке запалення розвивається у слизовій оболонці? 4. Назвіть основні клінічні форми дифтерії. 5. Основні клінічні прояви дифтерії ротоглотки. 6. Які клінічні ознаки має дифтерійний круп. Які ускладнення можуть виникнути у хворого на дифтерію? 8. Перерахуйте методи діагностики дифтерії. 9. Як забирають матеріали від хворого для бактеріологічного дослідження? 10. Особливості догляду медичної сестри за хворим. 11. У чому полягає специфічне лікування? 12. Планова імунізація населення проти дифтерії. 13. Робота в епідемічному осередку. Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть план з’ясування епідеміологічного анамнезу при підозрі на дифтерію. 2. Напишіть тези санітарно-освітньої бесіди про профілактику дифтерії. 3. Хворому на дифтерію лікар призначив бактеріологічне і серологічне дослідження. Заберіть у хворого відповідний матеріал і оформіть його відправлення в лабораторію. 4. Хвора Ж. поступила в інфекційне відділення зі скаргами на гарячку, біль у горлі, виражену загальну слабість, блювання. Температура тіла 39,3 С, голос гугнявий, шкіра бліда. Виражений набряк підшкірної клітковини до середини шиї. Помірна гіперемія слизової оболонки мигдаликів і піднебінних дужок. Піднебінні мигдалики збільшені, на- бряклі, вкриті суцільними щільними білуватими з перламутровим відтінком нальотами, що поширюються на дужки і язичок, знімаються з великим зусиллям. Гіпотонія, тахікардія, тони серця приглушені. Яке захворювання можна запідозрити? Ваші дії? 5. У лікарню доставлено хворого у тяжкому стані. Голос відсутній, сухий “гавкаючий кашель, шумне дихання з подовженим видохом, 251 Менінгококова хвороба яке чути на відстані. Губи та нігті синюваті. В акті дихання беруть участь додаткові м’язи. Тиждень тому його дитина хворіла на ангіну. Хворому раніше щеплення проти дифтерії не проводились. Яке захво- рювання можна запідозрити? Ваші дії? 6. З наведеного переліку ускладнень інфекційних хвороб виберіть ті, що можуть виникнути у хворого на дифтерію: міокардит, гнійний менінгіт, гостра печінкова недостатність, полірадикулоневрит, перитоніт, нефроз, сепсис? 7. Хворому на дифтерію ротоглотки середньої тяжкості лікар призначив ввести 70 тис. МО протидифтерійної сироватки. Яким чином необхід- но ввести препарат? МЕНІНГОКОКОВА ХВОРОБА Менінгококова хвороба (і meningococcia) – гост- ра бактерійна хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, що спричинюється менінгококом, найчастіше перебігає як назо- фарингіт, рідше у формі сепсису, гнійного менінгіту або менін- гоенцефаліту. Етіологія. Збудник – менінгокок і meningitidis – має бобоподібну форму, у мазках крові й ліквору розміщується попарно. Грамнегативний, спор і капсул не утворює. Продукує ряд токсинів, при руйнуванні вивільняє сильний ендотоксин. Куль- тивується при температурі 36-37 Сна середовищах з додаван- ням білка. Розрізняють ряд серогруп менінгококів. Хворобу най- частіше спричинюють збудники серогруп А, В і С. Менінгококи нестійкі в довкіллі, дуже чутливі до дії високої та низької темпе- ратури, дезінфекційних розчинів, ультрафіолетових променів. Епідеміологія. Джерелом збудника є хвора людина і здо- рові носії. В епідеміологічному відношенні найбільш небезпечні особи з менінгококовим назофарингітом. Вони виділяють менін- гококи протягом 3-4 тиж. Хворі з іншими клінічними формами інфекції заразні в тих випадках, коли на слизовій носоглотки є менінгококи, що спостерігається лише у 18 % випадків. Здорове носійство може тривати 2-6 тиж. Воно частіше трапляється в МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 252 осіб з хронічними запальними змінами в носоглотці. На 1 хворого припадає до 2 000 здорових носіїв менінгококів і більше. При спорадичній захворюваності носійство не перевищує 1 %, під час епідемії – охоплює до 45 % контактних осіб. Механізм передачі збудника крапельний. Виділенню менін- гококів сприяють кашель, чхання, нежить. Хворіють люди різно- го віку, найчастіше – діти віком до 10 років. Можуть спостеріга- тись як спорадичні випадки, так і епідемічні спалахи, здебільшого в дитячих колективах, гуртожитках, казармах. Максимум захво- рювань припадає на лютий-квітень. Періодичність спалахів скла- дає від 10 до 30 років. Патогенез. Збудник проникає в організм через слизові обо- лонки верхніх дихальних шляхів, де розвивається запальний про- цес (назофарингіт). Коли менінгококи, подолавши місцевий захис- ний бар’єр, потрапляють у кров – розвивається сепсис, що супро- воджується масивною загибеллю мікробів і викидом токсинів. Внаслідок цього виникають значні розлади гомеостазу, множинні крововиливи у внутрішні органи і шкіру, може розвинутись інфек- ційно-токсичний шок, синдром ДВЗ крові. При подоланні менінго- коками гематоенцефалічного бар’єру виникає гнійний менінгіт, що супроводжується набряком головного мозку. Після перенесеної хвороби залишається стійкий типоспеци- фічний імунітет. Клінічні прояви Інкубаційний період триває 2-10 діб, у середньому 3-4 доби. Розрізняють локалізовані (гострий на- зофарингіт і носійство) і генералізовані (сепсис і менінгіт) форми менінгококової хвороби. Найчастіше зустрічається менінгококовий назофарингіт. Початок гострий. Хворі скаржаться на біль голови, закладення носа, нежить. Задня стінка носоглотки гіперемійована, набрякла, з гнійними нашаруваннями, лімфоїдні фолікули збільшені. Температура тіла може залишатися нормальною, але здебільшого підви- щується до 38 С і вище. Гарячка триває лише 1-3 дні. Хворі, як правило, почуваються задовільно і швидко одужують. Однак на 253 Менінгококова хвороба зофарингіт може передувати розвитку генералізованої форми хвороби. Менінгококовий сепсис розпочинається раптово, з підвищен- ня температури тіла до 38-40 С. Одночасно виникають загальна слабість, біль голови і м’язів спини та кінцівок, спрага, пітливість. Через декілька годин з’являється геморагічна висипка, частіше у вигляді зірочок (мал. 16, вкл.). Висипань багато, переважно на сідницях, стегнах, гомілках, тулубі. У центрі висипного елемента з’являється некроз шкіри і в подальшому виразка. Пульс частий, артеріальний тиск знижений. Можливі крово- виливи в склерита кон’юнктиви, а також носові, шлункові чи маткові кровотечі. Спостерігаються ураження суглобів, переваж- но дрібних. Зміни в загальному аналізі крові: виражений нейтро- фільний лейкоцитоз зі значним зсувом формули вліво до юних форм, збільшена ШОЕ. Дуже тяжко перебігає блискавичний варіант менінгококо- вого сепсису, що є наслідком крововиливів у надниркові залози. Для нього характерні бурхливий початок з ознобу, болю голови, блювання, швидке підвищення температури тіла, поява рясної ге- морагічної висипки, обширних крововиливів, кровотечі. У міру прогресування хвороби температура тіла критично знижується до нормальних і субнормальних значень, наростає блідість шкіри, синюшність губ, кінчиків носа, пальців, на кінцівках, а потім і на тулубі з’являються крупні багрово-сині плями (“трупні плями”), пульс стає дуже частим, ниткоподібним, артеріальний тиск швид- ко знижується, перестає визначатися. Розвиваються синдром ДВЗ, гостра ниркова недостатність. Рано виникають рухове збуджен- ня, судоми, порушення свідомості. Часто виявляються ознаки ме- нінгіту. Без замісної гормональної терапії хворий гине протягом декількох годин. Навіть при проведенні реанімаційних заходів смертність дуже висока. Менінгіт розпочинається раптово зі стрімкого підвищення температури тіла, сильного болю голови, блювання “фонтаном” без нудоти. Характерним є виникнення судом. Типова поза хворого лежить на боці зі закинутою назад головою і приведени- ми до живота колінами (мал. 43). Відзначаються ін’єкція судин МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 254 склер, почервоніння обличчя, герпетична висипка на губах, кри- лах носа. Пульс частий, артеріальний тиск знижений. Характерні зміни нервової системи: підвищена чутливість шкіри на дотик, світлобоязнь, ригідність м’язів потилиці, пози- тивні симптоми Керніга, Брудзинського. Хворі часто непритомні- ють. При спинномозковій пункції ліквор витікає під підвищеним тиском, мутний, гнійний, містить багато нейтрофілів, білка, концен- трація цукру і хлоридів у ньому знижена. При відстоюванні спин- номозкової рідини випадає груба фібринова плівка. Іноді з перших днів хвороби переважають прояви ураження речовини мозку (енцефаліт), про що свідчать розлади свідомості, корчі, парези, паралічі. Погіршується слух, зір, виникають дихальні та серцево-судинні розлади. При менінгіті та енцефаліті причиною смерті найчастіше бувають набухання і набряк головного мозку, які можуть при- звести до вклинення його у великий потиличний отвір. Про вкли- нення свідчить приєднання клонічних і тонічних судом, рясне потовиділення, брадикардія, порушення дихання, яке сповільнюється, стає аритмічним. Смерть настає від зупинки дихання. Ускладнення при генералізованих формах менінгококової хвороби виникають часто, зокрема, інфекційно-токсичний шок, набухання і набряк головного мозку, синдром ДВЗ крові, гостра недостатність надниркових залоз внаслідок крововиливу в них, гостра ниркова недостатність. Мал. 43. Положення в ліжку хворого на менінгіт. 255 Менінгококова хвороба Мал. 44. Забір матеріалу з ротоглотки на менінгокок. Лабораторна діагностика. Для підтвердження діагнозу застосовують такі методи: ? бактеріологічний. Залежно від клінічної форми хвороби досліджують слиз із носоглотки, кров, ліквор, елементи висипки. Триває дослідження не менше х діб; Правила забору матеріалу Необхідно брати до початку антибіотикотерапії. Мазок із зад- ньої стінки носоглотки беруть натще або через 3-4 год після їди стерильним ватним тампоном на зігнутій паличці, яку заводять зам яке піднебіння, притримуючи язик шпателем (мал. 44). Тампоном не можна торкатися зубів, слизової оболонки щік, язика. Кров для посіву забирають звени в кількості 5-10 мл і вносять у 50 мл 0,1 % цукрового бульйону чи напіврідкого агару, а згодом пересівають на сироватковий агар. Ліквор забирають при люмбальній пункції в 4 пробірки. Одну з них відправляють для цитологічного дослідження, другу для бактеріологічного, третю – для біохімічного дослідження, четверту – залишають у шта- тиві при кімнатній температурі для диференціальної діагнос- тики з туберкульозним мені- нгітом (випадає грубий осаду випадку туберкульозу – ніжна фібринова плівка). Посіви проводять одразу після взяття матеріалу, бо ме- нінгококи дуже нестійкі в довкіллі. Матеріал висівають на середовища з додаванням людського або тваринного білка (кров, сироватка, молоко). Слиз із носоглотки необхідно висівати на сироватковий агар, який містить ристоміцин або МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 256 лінкоміцин для пригнічення росту грампозитивної кокової фло- ри. Матеріал доставляють у лабораторію негайно, дотримуючись температурного режиму 36-37 Су термосі або за пазухою). Спинномозкову рідину можна зберігати в термостаті при темпе- ратурі 37 Сне більше як 3 год. ? бактеріоскопічний. Досліджують “товсту” краплю і мазок периферичної крові і ліквору. Краплю крові діаметром 5 мм, узя- туз пальця чи мочки вуха, наносять на знежирене предметне скельце. Її розмазують голкою або кутиком предметного скель- ця в диск діаметром 10-15 мм. Товщина мазка повинна бути такою, щоб через нього легко можна було б читати газетний шрифт. Мазок фарбують метиленовим синім або за Грамом. Менінгоко- ки під мікроскопом мають вигляд грамнегативних диплококів з капсулою, які розташовані поза лейкоцитами або внутрішньокл- ітинно. Ліквор досліджують аналогічно. Результати бактеріос- копії негайно повідомляють лікуючому лікарю; ? серологічний. Для виявлення антитіл здебільшого засто- совують РНГА зі специфічними діагностикумами. Для цього бе- руть 2-3 мл крові з ліктьової вени. Кров досліджують двічі з інтервалом 5-7 днів. Діагностичне значення має зростання титру антитіл у динаміці хвороби. Для знаходження менінгококового антигену в лікворі використовують імуноферментний та імуно- флуоресцентний методи. |