Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Епiдемiологiя. Джерелом збудника є людина: здорова особа наприкiнцi iнкубацiйного перiоду, хворий протягом усього перiоду захворювання (у середньому 5-7 діб) i реконвалесцент (в окре- мих осiб вiрус може зберiгатись до 14-15 дiб). Передача збудника здiйснюється через повiтря, що дає змогу вірусу грипу швидко розповсюдитись у континентальному i навiть глобальному масштаб, якщо немає колективного імунітету. Грип уражає всi вiковi групи людей i має сезоннiсть. Максимальна захворюванiсть припадає на зимову пору. Щорiчно хворiє вiд 10 до 25 % населення, а пiд час великих спалахiв – 50 % і більше. Людству вiдомi особливо жорстокi пандемiї грипу. Найбiльша з них ввiйшла в iсторiю пiд назвою “іспанки”. Вона буяла в роках i за цей час забрала життя 20 млн людей, тобто стільки, як загинуло пiд час першої світової війни. Серед тих, які захворіли в Києві, помер кожний третій. Вчені доводять, що “колискою” крупних епідемій грипу Ау 20-му сторiччi була територія Китаю. Саме там зародились нові антигенні варіанти вірусу. Епідемії повторювались через кожні 2 роки. Вірус типу В зумовлював меншi епiдемiї грипу з iнтервалом коло 3 рокiв. Тип С спричиняв спорадичну захворюванiсть. Патогенез. Вiрус грипу з вдихуваним повiтрям потрапляє на слизову оболонку верхнiх дихальних шляхiв і проникає в цилiндричний епiтелiй, де інтенсивно розмножується. Це зумов- лює руйнування і злущення епiтелiю. Дегенеративний процес розповсюджується i на iнтерстицiальну тканину. Вiруси прони- кають у лiмфатичнi капiляри i дал в кровоносне русло. Токсини вiрiонiв дiють як капiляротоксична отрута, спричинюючи розла- ди кровопостачання, особливо вираженi в нервовiй системі. Грип “вiдкриває дверi” вториннiй мiкрофлорi, що часто при- зводить до запалення легень, додаткових порожнин носа, середнього вуха, ниркових мисок тощо. Розвивається також імунодефіцит- ний стан органiзму, внаслiдок чого активiзуються супровідні хронiчнi захворювання – туберкульоз, ревматизм, нефрит 219 Грип Тривалiсть iмунiтету залежить вiд типу вiрусу. Пiсля грипу, спричиненого вiрусом типу А, він зберiгається не бiльше 2 рокiв, типу В – до 3-4 рокiв, а після типу С – протягом усього наступ- ного життя. Клiнiчні прояви. Iнкубацiйний перiод триває вiд декiлькох годин до двох дiб. Клiнiчна симптоматика грипу, викликаного вiрусами типiв А i В, приблизно однакова. Вiрус типу С зумовлює здебільшого легку форму хвороби. Тяжка форма виникає пiд час епiдемiй частiше, нiж у мiжепiдемiчний перiод. Розрiзняють типовий (з наявнiстю токсикозу i катараль- них явищ) та атиповий грип. Останнiй включає такі форми: блискавична, без температури, без катаральних явищ. Типовий грип розпочинається раптово: хворого починає морозити, швидко наростає бiль голови i пiдвищується температура тiла. Бiль локалiзується здебільшого в дiлянцi лоба, надбрiвних дуг, рiдше у скронях, з переходом на очнi яблука. Незабаром приєднуються бiль i ломота в м’язах, крупних сугло- бах i попереку, вiдчуття жару. Рiзко погiршується самопочуття, наростає слабiсть, дратує яскраве свiтло, шум. Хворий кволий, сонливий, iнодi, навпаки, дещо збуджений i скаржиться на безсон- ня. При тяжкому перебiгу грипу з’являються запаморочення, можливi порушення свiдомостi, марення i корчi. Усе це свiдчить про розвиток сильного токсикозу. Температура тiла швидко до- сягає високих цифр (38,5-40 С, шкіра вкривається потом. Хворi вiдзначають, що їм закладає нс, дере в горлi, часто чхають. З’являється сухий кашель, який супроводжується дря- панням i болем за грудиною. Часто приєднується осиплiсть голосу. Трапляються носов кровотечi. У бiльшостi хворих на й день кашель стає вологим i турбує рiдше. Хвороба перебiгає з нежитем або без нього. У третини хворих відзначаються напади трахеїту: виникає надсадний кашель, лице синiє, набрякає, очi “наливаються” кров’ю i сльозяться, з носа видiляється невелика кiлькiсть рiдкого слизу, з’являється вiдчуття ядухи. Коли нарештi хворому вдається вiдкашляти невелику кiлькiсть харкотиння, кашель припиняється. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 220 При оглядi хворого привертають увагу гiперемiя i одутлiсть лиця, блиск очей, помiрний кон’юнктивiт, сльозотеча. На губах i нiздрях нерiдко з’являються герпетичнi висипання. Виділення з носа незначні, у випадку приєднання бактерiйної флори стають слизово-гнiйними. М’яке пiднебiння i задня стiнка носоглотки гiперемійовані, дещо набряклi, може виявлятись енантема у виглядi дрiбної зернистостi. У бiльшостi хворих частота пульсу вiдповiдає температурi тiла, приблизно в 30 % – вiдносна брадикардiя. Артерiальний тиск кров має тенденцiю до зниження. Тони серця ослаблен. У легенях часто виявляють жорстке або ослаблене везикулярне дихання, розсiянi сух хрипи. У розпал хвороби можливi скарги на втрату апетиту, нудоту, одно- або дворазове блювання, запор. Зміни в загальному аналізі крові: лейкопенiя з незначним паличкоядерним зсувом, вiдносний лiмфоцитоз i моноцитоз. Гарячковий перiод триває 2-5 днiв, значно рiдше 6-7 днiв. Температура тiла знижується протягом доби, дал може зберiгатись субфебрилiтет. Багато реконвалесцентiв вiдзначають част болi голови, швидку фiзичну i розумову втому, дратливiсть. Такий стан може тривати до одного мiсяця. Ускладнення. На тлi грипу можуть виникати рiзноманiтнi ускладнення, частiше з боку органiв дихання: бронхiт, пневмонiя вiрусно-бактерiйної або бактерiйної етiологiї. Якщо до грипозно- го токсикозу приєднується токсикоз за рахунок пневмонiї, то стан хворого рiзко погiршується. Можуть розвинутись гостра серцево-судинна недостатнiсть, набряк легень i мозку. Другу гру- пу ускладнень становлять запалення додаткових порожнин носа, пiднебiнних мигдаликiв i середнього вуха: гайморит, фронтит, тонзилiт, отит. Рiдше виникають iнфекцiйно-токсичний шок, мiокардит, менiнгіт, енцефалiт, пiєлоцистит, тромбофлебiт, а також загострення супровідних хронiчних хвороб – ревматизму, тубер- кульозу, нефриту тощо. В осiб похилого i старечого вiку грип перебiгає на тлi неви- сокої гарячки, але часто ускладнюється тяжкою пневмонiєю, про- вокує загострення iшемiчної хвороби серця i декомпенсацiю сер- цево-судинної дiяльностi. 221 Грип Лабораторна діагностика. Для підтвердження діагнозу застосовують такі методи: ? вірусологічний. Видiлити вiрус (на курячих ембрiонах або в культур тканин) вдається рiдко. Його iдентифiкацiя має важ- ливе значення, головним чином, для розшифрування епiдемiї гри- пу, що розпочалась; Правила забору матеріалу Роблять змиви i мазки зі слизової оболонки задньої стінки глотки, носа, мазки з кон’юнктиви. Матерiал слiд забрати в першi дн захворювання i негайно доставити у вiрусологiчну лабораторiю. Для отримання змиву з носоглотки хворому про- понують спочатку прополоскати горло водою, а потiм сольо- вим розчином Хенкса. Злив збирають через лiйку в стерильну пробiрку. Злив з носа отримують шляхом промивання кожного носового ходу iзотонiчним розчином натрiю хлориду. Мазки (слиз) беруть стерильними ватними тампонами, змоченими в iзотонiчному розчинi натрiю хлориду, сольовому розчинi Хен- кса тощо. Тампони вмiщують у пробiрки з тією самою рiдиною. ? серологічний (основний). Частiше застосовують РНГА з дiагностикумом з консервованих еритроцитiв, на поверхнi яких фiксованi вiруси грипу. Дослiджують парнi сироватки кровi, забранi в першi дн хвороби i через 10-14 днiв. Дiагностичне значення має наростання титру антитiл у 4 рази i бiльше. Крiм РНГА, використовують РЗК, РГГА, РН. Високочутливим i дуже перспективним є iмуноферментний метод. Для швидкої дiагностики грипу використовують метод iмунофлуоресценцiї. Для цього беруть мазки i змиви з носоглотки, які відправляють у вірусологічну лабораторію, де їх обробля- ють флуоресцентним специфiчним iмуноглобулiном. При наяв- ності вiрусiв грипу пiд люмiнесцентним мiкроскопом видно яск- раво-зелене свiчення. Лікування та догляд хворих. Під час епідемії важливого значення набуває організація своєчасної лікувальної допомоги населенню. Виправдала себе практика медичного обслуговуван- ня хворих переважно вдома. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 222 Хворий повинен лежати в окремій кімнаті, яка добре про- вітрюється 3-4 рази надень. Під час провітрювання хворий повинен бути вкритий теплим одіялом. У гарячковий період і на- ступні 2 дні він повинен дотримуватись ліжкового режиму. Реко- мендується молочно-рослинна вітамінізована дієта, вживання великої кількості теплої підкисленої рідини (чай з лимоном, фрук- тові соки. Широко використовують гарячі напої з ягід калини, малини, настій квітів липи, бузини, листя суниць, евкаліпта, хвощу польового, квіток ромашки, а також гаряче молоко з медом. Во- лодіючи потогінним ефектом, ці засоби сприяють видаленню вірусів і токсинів, попереджують перегрівання організму. Після рясного потіння хворому необхідно замінити білизну. Хворі на грип часто дратливі та капризні, відмовляються від їди. Тому медична сестра повинна бути особливо уважною і ввічли- вою, намагатись їх підбадьорити і своєчасно нагодувати. Як відволікальні засоби показані гірчичники на грудну клітку, литки і підошви. Важливе значення має туалет носатому що набряк його слизової оболонки і виділення погіршують носове дихання. Для туалету носа використовують гнотики з вазеліно- вим маслом. Набряк слизової зменшують закапуванням у кож- ний носовий хід по 2-3 краплі 2-3 % розчину ефедрину чи 1 % розчину нафтизину. У перші дні захворю- вання доцільні парові інга- ляції з добавкою в аерозоль лимонної кислоти 1:1 000 або соку лимона. Краще інгаляції робити за допомо- гою спеціальних інгаляторів (мал. 41). Якщо такої мож- ливості немає, то можна ско- ристатись народним методом вдихання пари щой- но звареної картоплі. Мал. 41. Парова інгаляція хворому 223 Грип Переконливо доведено доцільність опромінення низькоенер- гетичним гелій-неоновим лазером слизових оболонок верхніх ди- хальних шляхів, піднебінних мигдаликів, шкіри над збільшеними лімфатичними вузлами шиї, передньої і задньої поверхні грудної клітки. Із противірусних засобів при грипі А добре зарекомендува- ли себе таблетки ремантадину всередину за схемою у й день по 0,1 г 3 рази надень, у й і й дні – по 0,1 г 2 рази, у й – 0,1 г. Подібним ефектом при грипі А володіє адапромін, який признача- ють по 0,05 г 2-3 рази надень протягом 5 днів. Доцільно застосо- вувати людський лейкоцитарний інтерферон по 3-5 крапель у кожний носовий хід через 1-2 год або в аерозолі протягом 2-3 днів чи стимулятори інтерфероноутворення: мефенамінову кислоту, амізон, циклоферон, аміксин. Можна закапувати у кожний носо- вий хід 5 % розчин епсилон-амінокапронової кислоти. Для ліку- вання вірусного риніту використовують 0,25-0,5 % оксолінову мазь, якою змащують слизову оболонку носа 2-3 рази надень дні поспіль. Вказані противірусні засоби слід призначати в перші дні хвороби, пізніше вони не ефективні. Знизити температуру тіла, зменшити біль голови і м’язові болі можна за допомогою парацетамолу, анальгіну, аскофену, аспірину. Але жарознижувальними препаратами не можна захоплюватись, оскільки гарячка є дуже важливою пристосувальною і захисною реакцією організму, стимулює утворення власного інтерферону. Доведено, що вірус грипу добре розмножується при температурі 36-37 С і перестає розмножуватись при 40 С. Це підтверджують і клінічні спостереження: при температурі тіла понад 38,5 С га- рячковий період триває не більше 2-3 діб, видужання настає відносно швидко, а ускладнення виникають рідко. Отже, у легких і середньо- тяжких випадках жарознижувальні препарати не доцільні. У випадку підвищення температури тіла до 40 С і вище, виражених мозкових і серцево-судинних порушень хворому да- ють таку мінімальну дозу препарату, яка знизить температуру тіла на 1-2 С – до рівня, при якому він буде більш-менш задовільно переносити гарячковий стан МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 224 Усім хворим призначають полівітаміни, аскорутин всереди- ну. При скаргах на сухий кашель рекомендують протикашльові засоби – кодеїн, тусупрекс, лібексин, содо-парові інгаляції, при вологому кашлі – мукалтин, бромгексин, відвари трав (листя підбілу, трава термопсису, корінь алтеї), а також нашатирно-анісові краплі, відхаркувальну мікстуру. При тяжкому перебігу грипу та ослабленим хворим, крім вказаних середників, вводять протигрипозний донорський гамма- глобулін по 3 мл внутрішньом’язово одноразово, іноді повторно через 6-12 год. У зв’язку з вираженим токсикозом внутрішньо- венно вводять реополіглюкін, фізіологічні розчини натрію хлориду і глюкози. Щоб запобігти підвищенню тиску крові в малому колі кровообігу і набряку легень, вводять не більше 500-800 мл рідини краплинно й одночасно застосовують сечогінні (фуро- семід, лазикс, гіпотіазид). Призначають еуфілін, інгаляції киснем або карбогеном. У разі приєднання пневмонії хворому треба надати зручного напівсидячого положення, піднявши підголівник ліжка або підклав- ши додаткову подушку (мал. 42). Хворих з дуже тяжкою (гіпертоксичною) формою грипу слід лікувати в палатах інтенсивної терапії. Протигрипозний гаммаглобулін або сироватковий поліглобулін їм призначають по 3-6 мл через 4-6 год внутрішньом’язово або навіть внутрішньо- Мал. 42. Положення хворого в ліжку при пневмонії. 225 Грип венно. У разі набряку легень дають вдихати киснево-спиртову суміш, а на кінцівки накладають венозні джгути. Негайно внутрі- шньовенно вводять строфантин, фуросемід (лазикс), препарати калію, глюкокортикоїди. На практиці нерідко зловживають антибіотиками. Разом з тим, існують чіткі клінічні показання до їх застосування: „дуже тяжкий перебіг грипу (гіпертоксична форма з енце- фалітними явищами); „грип у дітей перших років життя, різко ослаблених, осіб похилого і старечого віку; „наявність бактерійних ускладнень; „супровідні хронічні захворювання, які можуть загостри- тись під впливом грипу. У решта випадків антибіотики протипоказані, бо вони підси- люють алергізацію організму, пригнічують утворення протигри- позних антитіл, збільшують частоту різних ускладнень. За пока- заннями застосовують пеніцилін, ампіцилін, цефалоспорини, ерит- роміцин тощо. Прогноз при неускладненому перебігу грипу переважно сприятливий. Серйозний прогноз – при ускладненні його пнев- монією в дітей молодшого віку, літніх, дуже ослаблених людей, при тяжких супровідних захворюваннях (хронічна легенева не- достатність, цукровий діабет, вади серця тощо). Профілактичні заходи Необхідна рання ізоляція хворого. У домашніх умовах краще виділити окрему кімнату, яку часто провітрюють (4-6 разів надень) і прибирають вологим способом із застосуванням дезінфекційних розчинів; рекомендується ульт- рафіолетове опромінення. Дезінфекція при захворюваннях з переважно крапельним механізмом передачі • провітрювання та ультрафіолетове опромінення приміщень • застосування для дезінфекції повітря аерозолів із вмістом перекису водню (Букет, “Рожевий”) МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 226 • вологе прибирання з використанням двітретиниосновної солі гіпохлориту кальцію (ДТСГК), кальцію гіпохлориту (КГ, 3 % розчину хлораміну, 1 % розчину амфолану • харкотиння, змиви з носоглотки перемішують із подвійною кількістю 3 % розчину ДТСГК, КГ або 5 % розчину хлораміну, експозиція 2 год • посуд з-під виділень занурюють в 1 % розчин ДТСГК, КГ або 3 % розчин хлораміну на 2 год • столовий посуд кип’ятять у 2 % розчині соди 30 хв або занурюють в 1 % розчин ДТСГК, КГ або 3 % розчин хлораміну • постільні речі, хусточки доноса, рушники та одяг знезара- жують кип’ятінням, хлорвмісними розчинами або в дезінфекцій- них камерах Особи, які спілкуються з хворим, повинні користуватись марлевою маскою. У період підвищеної захворюваності відміняються дитячі ранки та інші масові заходи. На лікувальні заклади накладається карантин. Медичні, торгові й транспортні працівники зобов’язані носити маски, замінюючи їх через кожні 3-4 год. Медичний персонал, який обслуговує хворих на грип, обо- в’язково за 1 міс. до епідемії вакцинують грипозною вакциною. Під час роботи рекомендується періодично змазувати носові ходи оксоліновою маззю або будь-яким жиром. Для екстреної профілактики грипу використовують ті самі противірусні препарати, що й з лікувальною метою. В епідемічно- му осередку грипу А контактним особам (у сім’ях, гуртожитках, на виробництві) дають ремантадин по 0,05 г на добу протягом 5-ти днів або лейкоцитарний інтерферон по 5 крапель у кожний носо- вий хід 2-3 рази надень. Введення протигрипозного імуноглобу- ліну показане передусім для захисту дітей до 3 років, вагітних і дуже ослаблених осіб. Під час епідемій достатньо 2 ін’єкції по мл з інтервалом у 2-3 тижні. З метою специфічної профілактики використовують живі та інактивовані вакцини з штамів вірусів А та В. Перевагу надають інактивованій вакцині, бо вона має слаб 227 Грип ку реактогенність. Живі вакцини вводять тільки в носові ходи або через рот, інактивовані – також підшкірно і внутрішньошкір- но. Населення треба імунізувати якомога раніше – ще до виник- нення епідемії або хоча б на її початку. Неспецифічні засоби профілактики грипу та інших ГРХ мо- жуть бути суттєвим доповненням до вакцинації або навіть альтернативою їй. Вони застосовуються для сезонного і терміново- го захисту від цих інфекцій. Насамперед це фізичне виховання, загартування, рефлексопрофілактика, самомасаж тощо. Сезонні профілактичні заходи здійснюються в період підви- щення захворюваності. Для цього декілька тижнів застосовують імуностимулювальні (метилурацил, амізон, аміксин) та загальнозмі- цнювальні препарати і процедури. До термінової профілактики вдаються за епідемічними показаннями, користуючись противірус- ними препаратами. Вона проводиться серед таких груп населення: „особи, які спілкуються з хворими; „колективи шкіл-інтернатів, працівники пасажирського транспорту, торгівлі, лікувальних закладів; „літні люди, хронічні хворі та інші особи з ослабленим іму- нітетом. Серед населення проводять санітарно-освітню роботу, вико- ристовуючи всі види інформації – радіо, телебачення, листівки, лекції, бесіди. |