Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Патогенез. Бактерії чуми в організм людини проникають через шкіру, кон’юнктиви, дихальні шляхи або травний канал. З лімфою збудник заноситься в регіонарні лімфовузли. Під впли- вом бактерій та їх токсинів розвивається серозно-геморагічне запалення лімфовузлів і навколишніх тканин з утворенням пер- винних бубонів, що нагноюються. По лімфатичних капілярах збуд- ник потрапляє у віддалені лімфовузли, утворюючи віддалені бу- бони, які менших розмірів і не нагноюються. Прорив бактерій у кров зумовлює розвиток сепсису з виникненням вторинних вог- нищ запалення, переважно в легенях, рідше – у кишках. Якщо зараження відбувається крапельним шляхом, то розвивається пер- винна легенева чума (чумна пневмонія). Інтенсивне розмножен- ня бактерій та їх масове руйнування можуть призвести до роз- витку септичного шоку. Після перенесеної хвороби залишається стійкий імунітет. Повторні випадки чуми рідкісні. Клінічні прояви. Інкубаційний період триває 3-6 діб, інко- ли декілька годину вакцинованих – до 8-10 діб. Розрізняють локалізовані форми чуми (шкірна, бубонна, шкірно-бубонна) та генералізовані (септична, легенева, кишкова). Найчастіше виникає бубонна форма (80 При будь-якій клінічній формі чуми початок раптовий. Ви- никають озноб, який змінюється жаром, сильний біль голови, за- паморочення, млявість, м’язові болі, блювання. Хворі неспокійні, надмірно рухливі. Хода стає хиткою, мова – невиразною. Лице і кон’юнктиви яскраво-червоні, судини склер ін’єковані. Язик су- хий, набряклий, вкритий білим нальотом (ніби натертий крейдою). На шкірі може з’явитись розеольозна або петехіальна висипка. Незабаром порушується свідомість, виникають марення, галюци- нації. Риси обличчя загострюються, вираз його страдницький, по- вний жаху. Виникає гарячка постійного типу, тахікардія. Серце розши- рене, тони глухі, нерідко є аритмія і гіпотонія. Виражені задишка і ціаноз. Живіт здутий. Часто збільшені печінка і селезінка. Змен- шується діурез, у сечі з’являються білок, еритроцити, циліндри. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 298 Зміни в загальному аналізі крові: значний лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшена ШОЕ. При шкірній формі чуми на місці проникнення збудника утворюється болюча червона пляма, яка перетворюється увези- кулу, а потім у пустулу, оточену багровим валом з набряклої шкіри. Згодом пустула тріскає і утворюється виразка, яка вкри- вається темно-коричневим струпом. Вона різко болюча і повільно загоюється з утворенням рубця. Шкірна форма зустрічається рідко, частіше вона переходить у шкірно-бубонну. Бубони найчастіше виникають у пахвинній або паховій ділянці. Першою ознакою бубонної форми є значний біль у місці, де вони утворюватимуться. Біль затруднює рухи і змушує хворого приймати сковану позу (мал. 50). Шкіра над бубоном спо- чатку не змінена, але в міру його збільшення червоніє, стає блис- кучою. Завжди в процес втягуються вся топографо-анатомічна група лімфовузлів та навколишні тканини (періаденіт). Утворюєть- ся щільний горбкуватий нерухомий конгломерат, який на й день хвороби нагноюється. Шкіра над ним витончується, лосниться, стає багровою. У зв’язку з періаденітом бубон при чумі не має чітких контурів, що є важливою диференційно-діагностич- ною ознакою. При нагноєнні бубону з’являється нориця, яка по- вільно загоюється з утворенням рубця. Зворотний розвиток бубону триває 3-4 тиж. Зрідка він розсмоктується без попередньо- го нагноєння або склерозується. Мал. 50. Хворий на бубонну форму чуми. 299 Чума Бубонна форма чуми може ускладнитися сепсисом, що пере- бігає дуже тяжко з розвитком гнійних вогнищ. У хворих спосте- рігаються підшкірні крововиливи, ниркові, кишкові, шлункові кро- вотечі, порушення серцево-судинної діяльності та пригнічення центральної нервової системи. Без своєчасного лікування смерть настає на й день хвороби. Дуже тяжко перебігає легенева форма чуми. Захворювання починається раптово з кількаразового ознобу, швидкого підйому температури тіла, нестерпного болю голови, багаторазового блю- вання. Потім приєднуються різь у грудях, серцебиття, сильна за- дишка, марення. Кашель з’являється на початку захворювання або пізніше. Харкотиння спочатку рідке, пінисте, прозоре, згодом стає кривавим. Хворий гине на й день хвороби при нароста- ючій легеневій недостатності, іноді впадає в кому. Для кишкової форми характерні надзвичайно тяжка інток- сикація, кривавий пронос, ріжучий біль в епігастрії, нудота, по- вторне блювання, гарячка. Дефекація супроводжується тенезма- ми. Кишкова форма, як правило, самостійно не виникає, вона при- єднується до інших форм. Ускладнення. Причумі завжди існує загроза розвитку різних ускладнень, більшість з яких становлять безпосередню загрозу життю хворого (інфекційно-токсичний шок, набряк ле- гень, синдром ДВЗ крові, набряк головного мозку тощо). Лабораторна діагностика. Застереження! Дослідження проводять тільки в спеціаль- но обладнаних лабораторіях, які працюють у суворому проти- епідемічному режимі. Правила роботи жорстко регламентовані інструкціями Міністерства охорони здоров’я і управління ка- рантинних інфекцій. Правила забору і відправки матеріалу Матеріал забирає працівник того медичного закладу, де зна- ходиться хворий. При шкірній формі чуми беруть вміст везикул, пустул, виділення виразок, кров, при бубонній формі – пунк- тат з бубона і кров, при септичній – кров, при легеневій – хар- МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 300 котиння (слиз з ротоглотки), кров. Забір роблять до початку антибактерійного лікування. Пробірки та інший лабораторний посуд з матеріалом за- гортають у тканину, просочену дезінфекційним розчином, ре- тельно пакують у бікси чи дерев’яні ящики і пломбують. У супровідному направленні вказують паспортні дані хворого, ос- новні епідеміологічні дані, попередній діагноз, який матеріал на- правляється, дата і час забору та відправки. Матеріал транспортують у лабораторію з дотримуванням правил безпеки. Для підтвердження діагнозу застосовують такі методи: ? бактеріологічний (основний). Виділяють чисту культуру збудника, яку в подальшому ідентифікують; ? бактеріоскопічний (орієнтовний). Виявлення при мікро- скопії в мазках з гною, харкотиння біполярно пофарбованих грам- негативних паличок дає підставу підозрювати чуму; ? серологічний. Для експрес-діагностики використовують метод імунофлуоресценції зі специфічним антитільним діагности- кумом. РПГА та інші реакції використовують для ретроспективного діагнозу і обстеження природних осередків. Розроблений високочутливий імуноферментний метод; ? біологічний. Заражають досліджуваним матеріалом лабо- раторних тварин – мишей і гвінейських свинок. Догляд і лікування хворих. Хворих на чуму обов’язко- во госпіталізують у спеціалізований стаціонар, куди їх перево- зять на санітарному транспорті. При роботі з хворими на чуму необхідно користуватися спеціальним костюмом, який забезпе- чує максимальний захист усього тіла (протичумний костюм першого типу, мал. 51). Лікування слід розпочати вже на місці виявлення хворого. Раннє призначення антибіотиків (протягом першої доби від початку захворювання), як правило, рятує йому життя. Ефективність антибіотикотерапії в пізніші строки значно нижча. З етіотропних засобів найефективніший стрептоміцин. При бубонній формі негайно вводять 1 г препарату внутрішньом’язо- Чума во, а потім у стаціонарі призначають по г 3 рази надень протягом тижня. При легеневій і септичній чумі дозу стреп- томіцину збільшують дог на добу. Крім стрептоміцину, рекомендуються антибіоти- ки тетрациклінового ряду (окситетрациклін, доксициклін), які менш токсичні, – по 0,25- 1,0 г всередину 4-6 разів на добу. Застереження! Вказані дози анти- біотиків мають токсичний вплив на організм: найчастіше можуть спричинити глухоту (стрептоміцин) і гепатит з жов- тяницею (тетрациклін). Про появу цих оз- нак ускладнення антибіотикотерапії треба негайно повідомити лікаря. У випадку септичної і легеневої форм рекомендують комбінацію стрептоміцину та окситетрацикліну, що дає змогу змен- шити добову дозу кожного препарату. З інших антибіотиків можна призна- чити мономіцин, ампіцилін, але вони менш ефективні. За клінічними показаннями проводиться патогенетичне і симптоматичне лікування. Реконвалесцентів виписують через 4- 6 тиж. після нормалізації температури тіла і отримання від’ємних результатів бактеріологічного дослідження мазків із носоглотки, харкотиння, пунктату бубона. Реконвалесценти підлягають диспансерному спостережен- ню 3 міс. зобов язковим бактеріологічним дослідженням мазків зі слизової оболонки ротоглотки і харкотиння. Профілактичні заходи. Необхідно попередити захворюван- ня людей у природних осередках чуми і завезення хвороби з-за кордону. Ця робота здійснюється працівниками санепідемстанції, амбулаторно-поліклінічної мережі і протичумних закладів. У зв’язку Мал. 51. Одноразовий захисний одяг (пластикові фартух і халат, рукавички, хірургічна маска з ткани- ни і козирок для захисту обличчя). МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 302 з тим, що чума належить до карантинних захворювань, на неї роз- повсюджуються міжнародні медико-санітарні правила (ВООЗ, 1969). Кожний медичний працівник на території природного осе- редка повинен добре знати основні ознаки захворювання, правила особистої профілактики, уміти провести первинні протиепі- демічні заходи згідно з прийнятою інструкцією. При наявності епізоотії серед гризунів і захворювань верблюдів проводиться вакцинація населення дільничними службами під контролем про- тичумного закладу. Для активної імунізації застосовують живу чумну вакцину. Щеплення роблять нашкірно або підшкірно, ре- вакцинацію – через рік. При виникненні чуми серед населення здійснюють протиепі- демічні заходи, спрямовані на локалізацію і ліквідацію епідеміч- ного осередку. Вони включають: „виявлення хворих і госпіталізацію їх у спеціальні лікарні в палати-бокси зі суворим протиепідемічним режимом; „виявлення та ізоляцію всіх осіб, які спілкувались із хвори- ми (їх ізолюють на 6 діб і проводять екстрену профілактику антибіотиками – стрептоміцином по 0,5 г 2 рази на добу внутрі- шньом’язово або тетрацикліном по 0,5 г 3 рази надень всереди- ну протягом 6 днів); „проведення подвірних обходів для виявлення хворих із гарячкою та їх госпіталізація в провізорні відділення; „встановлення територіального карантину; „заключну дезінфекцію в осередку 5 % розчинами фенолу, хлорного вапна таз допомогою парових і пароформалінових камера також дезінсекцію і дератизацію на території населеного пункту та навколо нього. Персонал працює в протичумних кос- тюмах. У природних осередках чуми велике значення має санітар- но-освітня робота. Питання для самоконтролю. Дайте характеристику збудника чуми. 2. Як можна заразитися чумою. Основні клінічні прояви локалізованих форм хвороби. 303 Туляремія 4. Які клінічні прояви генералізованих форм чуми? 5. Як підтвердити діагноз чуми? 6. Особливості догляду за хворими. 7. Основні медикаментозні засоби для лікування хворих на чуму. Як вберегтися від захворювання? 9. Які протиепідемічні заходи необхідно проводити в осередку? Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть перелік питань для з’ясування епіданамнезу у хворого на чуму. Напишіть тези санітарно-освітньої бесіди про профілактику чуми. 3. Хворому з підозрою на чуму лікар призначив бактеріологічне і серо- логічне дослідження. Заберіть у хворого відповідний матеріал і оформіть його відправлення в лабораторію. 4. В інфекційне відділення доставлено хворого у тяжкому стані зі скар- гами на гарячку з ознобом, різкий біль у правій паховій ділянці, запа- морочення, блювання. Лице і кон’юнктиви яскраво-червоні, язик су- хий, вкритий білим нальотом. У правій паховій ділянці різко болючий бубон, шкіра над ним червона, блискуча. З анамнезу відомо, що він 2 дні назад повернувся з Монголії, де перебував у складі геологічної партії. Яке захворювання можна запідозрити? Ваші дії? 5. У лікарню госпіталізовано хворого на бубонну форму чуми. Надайте йому допомогу і організуйте догляд. ТУЛЯРЕМІЯ Туляремія ( tularemia) – гостра природно-осередкова інфек- ційна хвороба з різними шляхами передачі збудника, яка пере- бігає з інтоксикацією, ураженням лімфатичних вузлів, піднебін- них мигдаликів, шкіри, очей та легень. Етіологія. Збудник туляремії ( Francisella tularensis) – дрібні коко- та паличкоподібні бактерії, які зрідка набувають форму ниток. Мікроб не рухливий, грамнегативний, аероб, не утворює спор, може мати тонку капсулу. Збудник досить стійкий до низької температури: при 4 °С зберігається у воді і вологому ?рунті понад 4 міс., а при темпера МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 304 турі 1 С – 9 міс. При нагріванні до 60 С гине через 5-10 хв, під впливом сонячних променів – через 30 хв. Дезінфекційні розчи- ни – крезол, мильно-крезоловий розчин, сулема – спричинюють загибель мікроба протягом декількох хвилин. Епідеміологія. Резервуаром збудника в природі є понад 80 видів тварин, але не всі вони відіграють важливу роль у його розповсюдженні. Основним джерелом є гризуни: водяні щури, миші, полівки, піщанки, зайці, ондатри тощо. Заражатися можуть вівці, кози, корови, коні. Серед гризунів збудник поширюється іксодовими кліщами, комарами, сліпнями, через корм і воду. Туляремія передається людині різними шляхами: „трансмісивним – через тих же екзопаразитів, що й серед тварин. Захворювання виникають переважно в осіб, зайнятих роботою поблизу водойм, у болотистій місцевості чи лісі. Захво- рюваність має літню сезонність, пов’язану з активністю членистоногих переносників; „аліментарним – факторами передачі збудника є вода і харчові продукти, забруднені хворими гризунами та їх виділен- нями; „контактним – при контакті з хворою твариною або її трупом, забої, знятті шкурки. Частіше хворіють особи, зайняті про- мислом ондатр і водяних щурів, полюванням на зайців, дератиза- цією, на покосі. Сезонність захворюваності в цих випадках зале- жить від виду виконуваної роботи; „аспіраційним – можливий завдяки високій стійкості туля- ремійних бактерій до висушування і потраплянню їх з пилом у повітря. Здебільшого хворіють працівники, які займаються обмолотом зерна, що довго лежало в полі, чи сортуванням овочів. Сприйнятливість людей до туляремії дуже висока. Однак хвора людина, як правило, незаразна для здорових. За останні десятиліття завдяки плановим протиепідемічним заходам захворюваність на туляремію різко знижена й зведена до поодиноких випадків, однак можливі спалахи. Так, у 1998 р. в Одеській і Миколаївській областях захворіло понад 100 осіб. 305 Туляремія Патогенез. Мікроб проникає в організм через подряпини, садна або які-небудь інші пошкодження шкіри, а також слизову оболонку очей, дихальних шляхів і травного каналу. Розвиток клінічної форми залежить не лише від місця проникнення збуд- ника, але й від його вірулентності, кількості, стану захисних сил макроорганізму. Туляремійні бактерії по лімфатичних капілярах заносяться в найближчі лімфовузли, де інтенсивно розмножу- ються, спричинюючи запальну реакцію тканин й утворення пер- винних бубонів. При загибелі мікробів звільняється ендотоксин, проникнення якого в кров зумовлює загальну інтоксикацію орга- нізму. Якщо бар’єрна функція лімфовузлів недостатня, розвиваєть- ся бактеріємія. З током крові мікроби проникають у паренхіма- тозні органи, спричинюючи їх вогнищеве ураження. Паралельно відбувається алергізація організму, яка суттєво впливає на пе- ребіг хвороби та її клінічні прояви. Клінічні прояви Інкубаційний період при туляремії може тривати від декількох годин до 2-3 тиж., частіше 3-7 діб. Початок хвороби здебільшого гострий: озноб, швидке підвищення темпе- ратури тіла до 38-40 С, інтенсивний біль голови, запаморочення, м’язовий біль, виражене нездужання. Можливі блювання, носові кровотечі. Хворі часто збуджені. Обличчя і кон’юнктиви почер- вонілі, судини склер розширені. На шкірі іноді з’являються різно- манітні висипання, на слизовій ротової порожнини – точкові кро- вовиливи. Язик вкривається брудно-сірим нальотом. Периферичні лімфовузли збільшуються: мають розміри від горошини до во- лоського горіха. Уже з го дня пальпується збільшена печінка, з 5-8-го дня – селезінка. Пульс частий, артеріальний тиск зниже- ний. Аналіз крові вказує на лейкопенію, паличкоядерний зсув, лімфоцитоз, збільшену ШОЕ. При тяжкому перебігу хвороби з’яв- ляється лейкоцитоз, зникають еозинофіли. Гарячка триває до 5 тиж., знижується поступово. У період одужання часом збері- гається субфебрилітет. Можуть виникати рецидиви. Залежно від локалізації основного патологічного процесу розрізняють ряд клінічних форм: „бубонну – найчастіше зумовлена проникненням збудника через шкіру. Характеризується запаленням і збільшенням регіо- МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 306 нарних лімфатичних вузлів, переважно пахвових, ліктьових, пах- винних і стегнових; при аліментарному зараженні – підщелеп- них і шийних (мал. 26, вкл.). Бубони утворюються на й день хвороби, добре контуруються, не злучені зі шкірою, малоболючі. Шкіра над ними не змінена. У процесі видужання вони розсмок- туються, дуже рідко нагноюються. При септичному перебігу ту- ляремії далеко від місця проникнення збудника виникають вто- ринні бубони; „виразково-бубонну – виникає внаслідок укусу інфіковани- ми кровосисними комахами або гризунами. На місці проникнення збудника іноді можна відмітити послідовну появу плями, папули, везикули, пустули та виразки. Діаметр виразки не перевищує 1 см, вона має кратероподібну форму, малоболюча, вкривається темною кірочкою. Приєднується місцевий лімфаденіт; „очно-бубонну – розвивається при проникненні збудника крізь слизову оболонку очей. Характеризується виникненням фолікулярного кон’юнктивіту, іноді з папулами й некротичними виразками. Повіки дуже набряклі. З очної щілини виділяється жовтий гній. Процес здебільшого однобічний. При пальпації виз- начаються щільні, болючі підщелепні, передньошийні й навколо- вушні лімфатичні вузли; „ангінозно-бубонну – зустрічається переважно в дітей при харчових й водних спалахах інфекції. Для неї характерне ура- ження піднебінних мигдаликів. Хворі скаржаться на біль у горлі, який посилюється під час ковтання. Слизова оболонка рото- глотки гіперемійована, мигдалики збільшені, набряклі. Нальоти на мигдаликах брудно-сірого кольору, зняти їх важко. При відпа- данні некротизованої тканини утворюються глибокі виразки, які гояться дуже довго. Процес частіше однобічний. Запалення по- ширюється на шийні, навколовушні і підщелепні лімфовузли, які можуть нагноюватися; „абдомінальну – виникає після зараження з їжею або водою. Основні клінічні прояви пов’язані з розвитком туляремій- ного мезаденіту. Хворі скаржаться на переймоподібний біль у животі, нудоту, повторне блювання. Температура тіла висока. Печінка й селезінка збільшені. Може виникнути перитоніт; 307 Туляремія „легеневу – буває після аспіраційного зараження. Характе- ризується розвитком гострого трахеобронхіту з помірною інток- сикацією і субфебрильною температурою чи пневмонії, яка роз- починається гостро, перебігає тяжко, триває до 2 міс. і більше, схильна до рецидивів та ускладнень (бронхоектази, абсцеси, гангрена легень, плеврит, каверни). Харкотиння часто слизово-гнійне і криваве; „генералізовану – для неї характерний виражений токсикоз без місцевих проявів. Хворі скаржаться на сильний біль го- лови і ум язах, загальне нездужання. Можливі втрата свідомості та марення. Гарячка утримується 3 тиж. і більше. На 2-му тижні захворювання може з’явитися розеольозна висипка на верхніх і нижніх кінцівках, обличчі, шиї, грудях. Поступово вона набуває багряно-мідного або синього відтінку. Через 1-2 тиж. на цьому місці виникає висівкоподібне або крупнопластинчасте лущення і тривалий час зберігається пігментація. Одужання настає повільно. |