Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Ускладнення. Найчастішими ускладненнями туляремії є вторинна пневмонія, абсцес легені, гнійний плеврит, перитоніт, міо- кардит, менінгоенцефаліт, інфекційний психоз. Лабораторна діагностика. Застереження! Дослідження проводять у спеціалізованих лабораторіях відділів особливо небезпечних інфекцій санепідем- станцій при дотриманні режиму безпеки. Правила забору і відправки матеріалу Досліджують кров, пунктат з бубону, виділення з виразки на шкірі, кон’юнктиви, наліт з мигдаликів, харкотиння. Матеріал забирають у перші дні хвороби, до застосування антибіотиків, упаковують і пересилають у лабораторію з дотриманням правил безпеки. У супровідному направленні вказують паспортні дані хворого, попередній діагноз, вид матеріалу, дату захворюван- ня, дату і час забору та відправлення. Для підтвердження діагнозу застосовують такі методи: ? серологічний (основний). Частіше проводять РА зі сиро- ваткою крові хворого і туляремійним діагностикумом. Аглютині- МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 308 ни з’являються після го дня хвороби, їх діагностичний титр й вище. При повторному дослідженні через 7-10 днів відзна- чається наростання титру антитіл. Порівняно з РА чутливішою є РНГА, яка дозволяє виявити специфічні антитіла вже в кінці 1- го тижня захворювання; ? алергологічний. Роблять шкірно-алергічну пробу з туля- рином – суспензією вбитих туляремійних мікробів; Тулярин вводять в об’ємі 0,1 мл внутрішньошкірно в ділян- ку передньої поверхні передпліччя. Реакція шкіри враховуєть- ся через 24-48 год. Проба вважається позитивною при утво- ренні інфільтрату і гіперемії діаметром 0,5 см й більше. Іноді спостерігається дуже сильна реакція з утворенням пустули або некрозу, лімфангітом і регіонарним лімфаденітом, а також підвищенням температури тіла. ? бактеріологічний. При посіві матеріалу безпосередньо на штучні живильні середовища виділити збудника здебільшого не вдається; ? біологічний. Матеріалом спочатку заражають білих ми- шей і гвінейських свинок, а потім досліджують органи загиблих або забитих тварин. Шматочки печінки, селезінки, лімфатичних вузлів і кров засівають на жовткові або кров’яні середовища. Виділену культуру ідентифікують на підставі мікроскопії мазків і вивчення її властивостей. При ураженні піднебінниї мигдаликів необхідно брати мазки з ротоглотки і досліджувати на наявність коринебактерій дифтерії. Догляд і лікування хворих. Хворі підлягають обов’язковій госпіталізації в інфекційні стаціонари, де їх розміщують в окремих боксах. У комплексній терапії основне значення мають антибіоти- ки. Найефективнішим є стрептоміцин – по 0,5 г 2 рази на добу внутрішньом’язово. При легеневій і генералізованій формах добо- ву дозу стрептоміцину збільшують дог. Курс лікування триває протягом усього гарячкового періоду і 5 днів нормальної темпера- тури. Необхідно пам’ятати, що тривале застосування стрептоміци- ну може призвести до погіршання слуху. Менш ефективні тетра- циклін, доксициклін, левоміцетин, канаміцин, неоміцин, гентаміцин. У 309 Туляремія тяжких випадках антибіотикотерапію поєднують з використанням преднізолону (30-60 мг на добу) або його аналогів. При затяжному перебігу і рецидивах туляремії здійснюють комбіноване лікування антибіотиками і вбитою вакциною, яку вво- дять парентерально разовою дозою 1,5-15 млн мікробних тіл з інтервалами 5-6 діб, на курс 6-12 введень. Вакцинотерапія супрово- джується вираженою місцевою та загальною алергічною реакцією, що обмежує її використання. З дезінтоксикаційною метою доціль- но застосовувати 5 % розчин глюкози і стандартні сольові розчи- ни. Широко використовують антигістамінні препарати, вітаміни. Догляд і дієту призначають залежно від клінічної форми і тяжкості перебігу хвороби. На бубони накладають компреси, ма- зеві повязки, застосовують теплові процедури (солюкс, діатермія тощо). Хворим з ангінозно-бубонною формою туляремії реко- мендують інгаляції хлорофіліпту, полоскання рота розчином фу- рациліну (1:5 000). При ураженні очей призначають 20-30 % розчин або мазь сульфацил-натрію. Прогноз при сучасних методах лікування сприятливий, ле- тальність нижча 0,5 %, при своєчасному лікуванні практично відсутня. Профілактичні заходи В епізоотичних осередках туля- ремії систематично здійснюють дератизацію й дезінсекцію на полях, у складських приміщеннях і населених пунктах з викорис- танням отрутохімікатів (приманки з фосфідом цинку тощо). Не- обхідно своєчасно збирати урожай, восени переорювати поля, знищувати бур’яни, проводити гідромеліоративні роботи. Широко використовують репеленти й інші індивідуальні засоби захис- ту людей від укусів членистоногих. Надзвичайно важливо забез- печити недоступність місць зберігання продуктів й джерел пит- ної води для мишоподібних гризунів. Забороняється використання сирої води з відкритих водойм. Під час обмолоту зернових, взя- тих зі скирд, заселених гризунами, робітники повинні одягати за- хисні окуляри-“консерви” й маски. При знятті шкурок із вбитих гризунів необхідно працювати в ?умових рукавичках і дотриму- ватися інших заходів безпеки. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 310 На території, де виявляють туляремію у тварин, населенню роблять планові щеплення живою протитуляремійною вакциною Ельберта-Гайського, яку застосовують нашкірно. Імунізують перш за все групи ризику – мисливців, сільськогосподарських праців- ників. Ревакцинацію здійснюють через 5 років. При появі ви- падків туляремії в людей проводять екстрену вакцинацію. Застереження! В осіб, які перенесли туляремію, і в іму- нізованих введення протитуляремійної вакцини може спричи- нити сильну алергічну реакцію. Тому перед щепленням необ- хідно робити алергічну пробу. Епідеміологічний нагляд здійснюють відділи особливо небез- печних інфекцій обласних санепідемстанцій та протичумна служба. Питання для самоконтролю. Назвіть збудника туляремії, його властивості. 2. Як розповсюджується ця хвороба. Основні клінічні форми туляремії, їх характеристика. Як підтвердити діагноз туляремії? 5. Правила забору матеріалу для дослідження. 6. Техніка виконання шкірно-алергічної проби з тулярином. 7. Особливості догляду за хворими. 8. Принципи лікування хворих. 9. Основи профілактики туляремії. Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть перелік питань для з’ясування епіданамнезу у хворого на туляремію. 2. Хворому з підозрою на туляремію лікар призначив бактеріологічне і серологічне дослідження. Заберіть у хворого відповідний матеріал і оформіть його відправлення в лабораторію. 3. Фермер П. госпіталізований на й день хвороби зі субфебрильною температурою тіла. Зліва на шиї пальпується лімфатичний вузол роз- міром з куряче яйце, помірно болючий, не злучений з оточуючими тканинами. На задній поверхні шиї суха кірочка темно-коричневого кольору після укусу комахою. Яке захворювання можна запідозрити? 311 Геморагічні гарячки 4. Хворому з підозрою на туляремію зроблено шкірну алергічну пробу. Через 24 годна місці введення тулярину утворились інфільтрат і гіперемія діаметром 12 мм. Оцініть результати проби. 5. В інфекційне відділення госпіталізований хворий на легеневу форму туляремії. Надайте допомогу йому і організуйте догляд. ТЕМИ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ОПРАЦЮВАННЯ ГЕМОРАГІЧНІ ГАРЯЧКИ Геморагічні гарячки ( febres е) – гострі вірус- ні природно-осередкові хвороби, які перебігають із гарячкою, геморагічним синдромом і ураженням різних органів. Етіологія. Збудниками геморагічних гарячок є арбовіруси. До цієї групи належать майже 100 патогенних вірусів, які містять РНК. Вони легко інактивуються під дією підвищеної температу- ри, спирту, ефіру, хлороформу й хлорвмісних дезрозчинів, але дов- го зберігаються на холоді, у висушеному стані. Розрізняють геморагічні гарячки з нирковим синдромом, кримську-конго, омську, Ласса, Ебола та Марбург і ряд інших. Епідеміологія. Джерелом збудника при геморагічній га- рячці з нирковим синдромом є мишоподібні гризуни, які виділя- ють вірус із сечею, фекаліями і слиною. Людина інфікується під час вдихання пилу, що містить виділення заражених гризунів, а також харчовим і контактним шляхами. Природний резервуар вірусу кримської-конго геморагічної гарячки – дикі та домашні тварини (зайці, їжаки, корови, вівці, кози), а також кліщі, які можуть передавати збудника своєму потомству (через яйця). Зараження людей відбувається через укус інфікованого кліща. Траплялись зараження при контакті з кров’ю хворих. Джерелом збудника омської геморагічної гарячки є ондатри, водяні щури та інші гризуни. Вірус передається через їх пара- зитів – кліщів і бліх. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 312 Гарячки Ласса, Ебола і Марбург об’єднані в групу контагіоз- них геморагічних гарячок. Джерелом збудника гарячки Ласса є багатососковий щур, гарячки Ебола – зелені мавпи, гарячки Марбург бабуїни. Важливою особливістю цих трьох гарячок є можливість передачі вірусу від людини, що призводить до виник- нення внутрішньолікарняних спалахів і вторинних захворювань у сім’ях. Передача збудника від людини відбувається крапельним шляхом, при спільному користуванні предметами побуту, догляді за хворими, а також може статись при використанні нестериль- них медичних інструментів. Природні осередки кримської-конго, омської та геморагічної гарячки з нирковим синдромом зустрічаються в Україні (південні області, Крим, Полісся, Карпати і Закарпаття). Контагіозні гемо- рагічні гарячки ендемічні для певних місцевостей Африки. Опи- сані випадки їх завезення в країни Америки і Європи хворими приматами і людьми, які прибули в інкубаційному періоді хвороби. Сприйнятливість людей висока. Для геморагічних гарячок з нирковим синдромом, кримської та омської характерна літньо- осіння сезонність. Патогенез. Усі патогенні арбовіруси мають спільну рису – тропність до ендотелію дрібних кровоносних судин. Після внутрі- шньоклітинного розмноження вірусу настає фаза вірусемії, яка співпадає з початком хвороби, появою загальних симптомів інток- сикації і гарячки. Внаслідок капіляротоксичної дії вірусу та його токсинів ушкоджується судинна стінка і порушується згортання крові, що зумовлює появу численних геморагій і тромбів. Найбільші зміни відбуваються в нирках (геморагічна гарячка з нирковим синдромом, печінці, легенях і центральній нервовій системі. У розпалі хвороби можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку. Клінічні прояви. Геморагічна гарячка з нирковим синдромом. Інкубаційний період триває в середньому 10-15 діб. Хвороба починається гостро з надзвичайно сильного ознобу. Температура тіла підвищується до 39-40 С. Хворі скаржаться на різкий біль голови, у попереку, м’язах кінцівок, світлобоязнь, ослаблення зору, туман перед очима. Виникають нудота і блювання. При 313 Геморагічні гарячки вертають увагу гіперемія обличчя, шиї та верхньої половини ту- луба. Очні щілини звужені, судини склер переповнені кров’ю. Слизова оболонка м’якого піднебіння яскраво-червона з точко- вими крововиливами. З’являються ригідність м’язів потилиці, сим- птоми Керніга, Брудзинського. Хворий спочатку збуджений, потім млявий, іноді марить. На й день хвороби на шиї, бокових поверхнях грудної клітки, над ключицями з’являється петехіальна висипка. Згодом виникають носові, кишкові, легеневі кровотечі. Пульс сповільне- ний, артеріальний тиск знижений, тони серця глухі. Живіт здутий, можуть збільшуватись печінка і селезінка. Провідним стає нирковий синдром. Він проявляється силь- ним болем у попереку, позитивним симптомом Пастернацького, зменшенням кількості виділеної сечі (олігурія), а в тяжких ви- падках – відсутністю сечовиділення (анурія) та уремією. У сечі значно збільшується вміст білка, лейкоцитів, еритроцитів, з’явля- ються циліндри. Аналіз крові вказує на анемію, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. На й день різко збільшується діурез і поліпшується загальний стан хворого зменшуються болі в попереку, припиня- ються нудота і блювання, з’являється апетит. Але процес виду- жання затягується на місяці, особливо повільно відновлюється функція нирок і зникають зміни в сечі. Кримська-конго геморагічна гарячказа клінічними про- явами нагадує геморагічну гарячку з нирковим синдромом. Але інкубаційний період коротший (3-7 діб), характерне зниження температури при появі геморагічного синдрому, іноді з’являється жовтяниця, зміни в сечі виражені менше, у крові – лейкопенія. Перебіг хвороби частіше легкий і середньої тяжкості, процес ви- дужання швидший. Омська геморагічна гарячка за клінічними проявами нага- дує кримську, але при ній частіше уражаються органи дихання (бронхіт, вогнищева пневмонія). Гарячка Лассапочинається з нездужання, м’язових болей. Температура тіла поступово досягає 39-40 С, розвивається ви- МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 314 разково-некротичний фарингіт. Для гарячки Ебола і Марбург характерний гострий початок із сильного болю голови, нудоти, блювання і проносу. У подальшому всі ці гарячки мають подібну клінічну картину, яка складається з геморагічного синдрому і загального тяжкого токсикозу з гарячкою. Летальність коли- вається від 30 до 90 %. Безпосередні причини смерті – інфекцій- но-токсичний шок, гостра серцева недостатність, набряк легень, мозкові розлади, значна крововтрата, крововиливи в життєво важ- ливі органи. Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами: ? вірусологічним. Збудників геморагічної гарячки з нирко- вим синдромом, кримської-конго та омської гарячок виділяють з крові хворих шляхом внутрішньомозкового зараження білих мишей; збудників гарячок Ласса, Ебола і Марбург виділяють на культурі клітин або на гвінейських свинках; ? серологічним. Застосовують РЗК, імуноферментний метод, РІА з парними сироватками хворих. Кров (3-5 мл) беруть на- прикінці го тижня хвороби і через 7-10 днів. Застереження! З матеріалом від хворих працюють тільки в спеціально обладнаних лабораторіях при дотриманні найсу- воріших заходів безпеки. Догляд за хворими і лікування. Усі хворі підлягають обов’язковій госпіталізації в індивідуальні бокси інфекційного стаціонару. Показані ліжковий режим і дієта з урахуванням ура- ження певних органів. Застереження! Догляд за хворими здійснює спеціально навчений персонал із суворим дотриманням правил особистої безпеки. У випадку контагіозних гарячок використовується протичумний костюм І типу. Медичні інструменти після робо- ти спалюють або піддають автоклавуванню. Основу лікування складають дезінтоксикація, глюкокорти- коїди, боротьба з геморагічним синдромом (препарати крові, ди- 315 Геморагічні гарячки цинон, вікасол, епсилон-амінокапронова кислота, нирковою недо- статністю та інфекційно-токсичним шоком. Ведуться пошуки ефективних противірусних засобів, при гарячці Ласса рекомен- дується рибавірин. Деяке поліпшення приносить введення крові або плазми осіб, які перенесли аналогічну хворобу. У разі бак- терійних ускладнень призначають антибіотики. При розвитку гострої ниркової недостатності хворого переводять у палату інтен- сивної терапії. Реконвалесцентів спостерігають не менше року. Профілактичні заходи. При геморагічній гарячці з нир- ковим синдромом профілактичні заходи спрямовані на зниження кількості мишоподібних гризунів, при кримській та омській – на знищення кліщів. З цією метою проводять дезінсекцію в природ- них осередках, приміщеннях, а також збирають кліщів з худоби і домашніх птахів. Для дезінсекції використовують гексахлоран. При роботі в полі та на лісорозробках доцільно користуватись спеціальним захисним одягом і репелентами. За епідемічним осередком геморагічної гарячки після гос- піталізації хворого встановлюють медичний нагляд протягом 10 діб. Проводять обов’язкову дезінфекцію розчинами хлораміну і хлорофосу. Особам, які були в контакті з хворими, а також тим, кого покусали кліщі в ендемічних районах, вводять специфічний імуноглобулін. За епідемічними показаннями при кримській та омській геморагічних гарячках роблять щеплення специфічними вакцинами. Проти гарячок Ласса, Ебола і Марбург вакцини немає. Карантин для прибулих з місцевості, де вони реєструються, три- ває 17 діб. Питання для самоконтролю. Назвіть основні геморагічні гарячки. 2. Дайте характеристику їх збудників. 3. Хто може бути джерелом збудника? 4. Механізм і шляхи зараження людини. 5. Які геморагічні гарячки реєструються в Україні? МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 316 6. Особливості патогенезу геморагічних гарячок, зумовлені властивостя- ми збудника. 7. Основні клінічні прояви геморагічної гарячки з нирковим синдромом. Клінічні особливості кримської-конго геморагічної гарячки. 9. Клінічні особливості гарячок Ласса, Ебола і Марбург. Епідеміологічні та клінічні критерії діагностики геморагічних гарячок. 11. Назвіть лабораторні методи підтвердження діагнозу. 12. Особливості догляду за хворими. 13. Принципи лікування хворих. 14. Основи профілактики геморагічних гарячок. 15. Заходи в епідемічному осередку. Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть перелік питань для з’ясування епіданамнезу у хворого на геморагічну гарячку. 2. Напишіть тези санітарно-освітньої бесіди про профілактику геморагічних гарячок. 3. Хворому з підозрою на геморагічну гарячку лікар призначив вірусо- логічне і серологічне дослідження. Заберіть у хворого відповідний матеріал і оформіть його відправлення в лабораторію. 4. Хворий К, 30 років, захворів гостро: підвищилась температура тіла до С, з’явились біль у животі і попереку, нудота, блювання. На й день хвороби температура тіла знизилась, виникли носова і шлункова кровотечі. З анамнезу відомо, що відпочивав у Криму, за 5 днів до захворювання помітив присмоктування кліща. Яке захворювання можна запідозрити? 5. З наведеного переліку ознак виберіть характерні для геморагічної гарячки з нирковим синдромом кашель, озноб, туман перед очима, біль у горлі при ковтанні, біль у попереку, геморагічна висипка на сідницях, зменшення кількості виділеної сечі, напади пропасниці, судо- ми, збільшена селезінка, анемія, двоїння в очах. В інфекційне відділення поступив хворий з підозрою на гарячку Марбург. Організуйте догляд за хворим. 317 ВІЛ-інфекція/СНІД |