Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
РОБОТА МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ З ХВОРИМИ НА ІНФЕКЦІЇ ЗОВНІШНІХ ПОКРИВІВ ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ/СНІД ВІЛ-інфекція – на сьогодні невиліковна інфекційна хвороба людини, що швидко поширюється по Земній кулі. Спри- чинюється вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), який пере- дається статевим і парентеральним шляхами, а також від інфіко- ваної матері дитині. Уражуючи клітинний імунітет, ВІЛ зумовлює появу синдрому набутого імунодефіциту (СНІД, AIDS), який супроводжується збільшенням лімфатичних вузлів, тяжкою інтоксикацією організму, нашаруванням інфекційних і он- кологічних захворювань й закінчується смертю. Етіологія. ВІЛ належить до родини ретровірусів. Відомо два антигенних типи вірусу – ВІЛ-1 і ВІЛ-2, однак є дані про існування й інших типів, щонайменше трьох. ВІЛ-1 розповсю- джений у всіх країнах світу, ВІЛ-2 – переважно в Західній Афри- ці, але зараз усе частіше виявляється в країнах Америки і Європи, у тому числі і в Україні. ВІЛ містить дві нитки РНК, ферменти (зворотну транскрип- тазу, інтегразу, протеази) і структурні білки. Вірус надзвичайно мінливий. ВІЛ не стійкий у довкіллі, при кімнатній температурі є життє- здатним протягом 4-6 діб, проте добре переносить заморожування. Так, у заготовленій для переливання крові вірус виживає декілька років, у замороженій сироватці – навіть 10 років, у замороженій спермі – декілька місяців. ВІЛ дуже чутливий до нагрівання. При температурі 56 С гине через 30 хв, а при 100 С – відразу. На нього згубно діють розчини перекису водню (0,3 %), формальде- гіду (0,5 %), гіпохлориту натрію (0,25 %), спирту (70 °), ефіру. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 318 Епідеміологія. ВІЛ-інфекція належить до антропонозів. Джерелом збудника є носій вірусу. Людина стає заразною до- сить швидко, часто вже через 2-4 тиж. після проникнення вірусу в організм, і залишається такою до смерті. Безсимптомні носії, які ведуть активний спосіб життя, епідеміологічно значно небезпечніші за прикутих до ліжка хворих. Найбiльше вірусів міститься в крові, лейкоцитах, спермі, ва- гінальному секреті, на слизовій оболонці прямої кишки, у грудному молоці. Збудника в сльозах, слині, сечі, калі, поті не знахо- дять або виявляють у мізерній концентрації, яка недостатня для зараження. Статевий шлях зараження є основним. Інфікуванню сприя- ють запальні зміни в ділянці статевих органів (ерозії, виразки). Найбiльшу небезпеку становлять особи з невпорядкованими ста- тевими зв’язками, гомосексуалiсти, повії, ін’єкційні наркомани. Інший шлях зараження – парентеральний. Найчастiше вiн реалiзується під час внутрiшньовенного введення наркотикiв. Вiрус може передатися при переливаннi iнфiкованої донорської кровi та її препаратiв, пересадцi органiв, а також при корис- туванні забрудненими кров’ю медичними iнструментами, якими порушується цiлiсть шкіри i слизових оболонок. У таких ви- падках ВІЛ-інфекцію можна розцiнювати як ятрогенну (спри- чинену медичними працівниками) хворобу. Трапляються внутр- шньолiкарнянi спалахи ВIЛ-iнфекцiї. Треба врахувати професій- ний ризик зараження медичних працівників, хоча при ретельному дотриманні профілактичних заходів вiрогiднiсть зараження їх дуже мала. Можлива передача вiрусу при ритуальних процедурах, що повязан з пораненням (татуювання, обрiзання тощо). Передача ВІЛу від інфікованої матері дитині (плоду) може відбуватись трьома шляхами трансплацентарно, при проходженні дитиною через родові шляхи і, зрідка, при вигодовуванні грудним молоком. Внутрішньоутробна передача вірусу можлива, найчас- тіше, в останньому триместр. Вiрогiднiсть її складає 30-50 %. 319 ВІЛ-інфекція/СНІД Групи пiдвищеного ризику iнфiкування ВIЛом • наркомани, як вводять собi наркотики внутрiшньовенно • гомо- i бiсексуалiсти • повiї та iншi особи, як ведуть безладне статеве життя • хворi на венеричнi хвороби, гепатити В, С, D • реципiєнти кров, її препаратiв i органiв • дiти, матерi яких ВIЛ-інфіковані Досi немає достовiрних даних про побутове зараження вiрусом iмунодефiциту людини. Теоретично, однак, припускають, що факторами передачі можуть стати такі побутові речі, як бритва, ножиці, зубна щітка, на як потрапила інфікована кров. ВІЛ не передається комахами. Сприйнятливість до ВІЛ-інфекції висока. Лише у незначно- го відсотка людей виявлено природжену стійкість до неї. Хворі- ють здебільшого люди молодого віку. ВІЛ-інфекція швидко розповсюджується по планеті. У світі вже нараховується 58 млн інфікованих осіб, 22 млн померло. Станом на 1 липня 2001 року в Україні офіційно зареєстровано 39 127 ВІЛ-інфікованих, але експерти твердять, що справжній рівень перевищує 0,5 % населення. Іншими словами, у світі й нашій країні хвороба набрала епідемічного поширення. Патогенез. Два види людських клітин дуже чутливі до ВІЛу – Т-лімфоцити (хелпери) і макрофаги, бона їх поверхні є рецепто- ри, до яких може причепитись вірус. У цих клітинах він може довгий час зберігатись у неактивному стані. Якщо вірус починає розмножуватись, то захоплює все більшу кількість Т-хелперів і макрофагів, які гинуть. Це веде до руйнування матеріальної осно- ви клітинного імунітету. Ослаблення організму хворого зумов- лює нашарування різних інфекційних хвороб і злоякісних пух- лин, які призводять його до смерті. Клінічні прояви Інкубаційний період триває вiд 2 тиж. до 3 міс., iноді – до року. Згідно з класифікацією ВООЗ, клінічний перебіг хвороби можна поділити на 5 стадій: МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 320 – гострого захворювання; – безсимптомного носійства; – персистуючої генералізованої лімфаденопатії; – СНІД-асоційованого комплексу власне СНІДу. Стадію гострого захворювання виявляють лише у третини інфікованих. Її клінічні прояви частіше нагадують інфекційний мононуклеоз. З’являються гарячка, тонзиліт, збільшуються різні гру- пи лімфатичних вузлів (мал. 51), печінка і селезінка, рідше вини- кають диспепсичні та менінгеальні явища, різноманітні висипання. Через 1-6 тиж. загальний стан хворого покращується, клінічні симптоми зникають. Складається враження, що настало видужання. У дійсності ж хвороба перейшла у стадію безсимптомного носійства, яка може тривати від 2 до 10 років. У цей час інфікований почуває себе добре і тому веде звичайний спосіб життя. Стадія персистуючої ге- нералізованої лімфаденопатії триває до 2-3 років. ВІЛ-інфіко- вані залишаються працездатни- ми. Єдиною клінічною ознакою хвороби є збiльшення різних груп лiмфовузлiв – задньоший- них, надключичних, пахвових, лiктьових та iнших (мал. 27, вкл.) Пiдозрiлими щодо ВIЛ-iнфекцiї вважають осіб, в яких збiльшені 2 лімфовузли чи бiльше ух і бiльше анатомiчних ділянках, що відзначаються понад 1 мiс. Внаслідок ослаблення імунної системи розвивається СНIД- асоцiйований симптомокомплекс, або преСНIД, що є четвер- Мал. 51. Збільшені лімфатичні вузли у ВІЛ-інфікованого в стадії генералізо- ваної лімфаденопатії. 321 ВІЛ-інфекція/СНІД тою клiнiчною стадією. Вона триває до 6 мс, рiдше довше. Цей перiод характеризується великою рiзноманiтнiстю проявiв. Характерні ознаки преСНIДу • тривала (понад 1 міс.) гарячка (до 38-40 С) нез’ясованої етіології, з частими i рясними потами • пронос, що триває понад 1 міс. • зменшення маси тіла на 10 % і більше • системне збільшення лімфовузлів • гноячкові ураження шкiри (гнійні фолiкулiти) • випадання волосся на голові та облисіння • тривалий кашель, задишка • грибкове ураження слизової оболонки ротоглотки і стра- воходу • рецидиви герпесу • спленомегалія • зміни в крові (тромбоцитопенія, лімфопенія, зменшення кількості Т-хелперів) Незважаючи на вказанi зміни, СНIД-асоцiйований симптомо- комплекс безпосередньо не загрожує життю хворого. Періодич- но настає суттєве покращання здоров’я, навiть клiнiчна ремiсiя, i тодi складається враження про видужання. Наступна, остання стадія – власне СНIД. Вiн зумовлений повною неспроможнiстю iмунної системи. Клiнiчна картина за- лежить вiд приєднання тяжких інфекційних хвороб або саркоми Капошi. Інфекційні захворювання часто спричинені умовно-па- тогенною або навіть сапрофiтною флорою, що бурхливо розмно- жується в умовах нестачi захисних сил. СНIД має багатолику та рiзнобарвну клiнiчну картину. За влучним висловленням одного вченого, “щоб знати СНIД, необхiдно знати всю медицину. У хворих на СНIД описано на- шарування понад 200 iнфекцiйних хвороб, з них дуже небезпеч- ними є 20 (генералізований герпес, токсоплазмоз, сепсис тощо). Внаслідок цього вони виснажені, кахектичні (мал. 28, вкл.). МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 322 Ураження дихальної системи відзначаються в 50-100 % хво- рих. В Україні найчастiше виявляють туберкульоз легень, на За- ході – пневмоцистну пневмонiю, збудником якої є найпростіші. Часто приєднуються гострі респіраторні захворювання вірусної, бактерійної і навіть грибкової етіології. Про ураження центральної нервової системи свідчать час- тий біль голови, ослаблення пам’ятi, байдужість, розвиток недоум- ства, інша неврологiчна симптоматика. У дiтей вiдзначається за- тримка психічного та фізичного розвитку. Нервову систему зде- більшого уражають токсоплазми, цитомегаловiруси, а також віруси герпесу. Можуть розвинутись енцефаліти, неврити та радикулiти, зрідка – лімфома мозку. При СНІДі часто розвиваються тривалі проноси, які спричи- нюються найпростішими та супроводжуються метеоризмом, га- рячкою, зневодненням, вітамінно-білковою недостатністю. Випо- рожнення смердючі, рясні, водянисті, знебарвлені. Серед хворих розповсюджені гельмінтози. У дорослих виникає саркома Капошi (мал. 29, вкл.). При ній первиннi елементи (темно-коричневi плями, вузли i бляшки з кро- вовиливами) з’являються на шкірі голови і тулуба, висипання нагноюються та виразкуються, метастазують у внутрiшнi органи. Тривалiсть життя хворих частiше не перевищує 1,5 року. Лабораторна діагностика. Дiагностика ВIЛ-iнфекцiї, у тому числ СНIДу, – дуже складне i вiдповiдальне завдання. Разом з тим помилки не допустимі. Адже повiдомлення про зара- ження може спричинити в потерпiлого шокову реакцiю, крайнiй ступiнь вiдчаю з втратою самоконтролю. Вiдомi самогубства осiб, у яких дiагностовано СНIД. Треба також пам’ятати, що виявлен- ня ВIЛ-iнфекцiї тягне за собою низку соцiально-правових проблем обмежень, які ускладнюють життя та обмежують свободу дiй ураженої особи. Остаточний діагноз хвороби можна встановити лише за наяв- ності позитивних результатів лабораторних методів дослідження: ? вірусологічного (застосовується рідко). Видiлити та iдентифiкувати вiрус можна лише в небагатьох лабораторiях, цей процес складний i займає багато часу 323 ВІЛ-інфекція/СНІД ? серологічного (основний метод. Наявнiсть антитiл до вiрусу iмунодефiциту можна виявити вже через мiсяць пiсля зараження. Користуються імуноферментним методом та iмуноблотингом. Перший метод простий, дешевий і високочутливий, але недостатньо специфiчний. Вiн iнодi “виявляє” антитiла там, де їх немає (помилковопозитивнi реакцiї). Метод iмуноблотингу значно до- рожчий, складний у виконанні, але високоспецифiчний. Вiн дає змогу виявити антитiла до окремих бiлкiв ВIЛ. Правила забору крові Маніпуляції виконуються лише в ?умових рукавичках. Для дослiдження беруть звени мл кров в суху стерильну пробiрку, яку закривають гумовим корком. Сироватку не пізніше як через 2- 3 год після взяття крові відділяють від еритроцитів і переносять у стерильну пробірку з гумовим корком типу “Епендорф” або флакончик з-під антибіотика. Щоб відділити сироватку, пробірку із взятою кров’ю поміщають у термостат на 30 хв при температурі 37 °С, потім на 1 год ставлять у холодильник при температурі +2...+4 СУ випадку, коли сироватка недостатньо відокремилась, пробірку з пробою крові центрифугують 5 хв при 1 500 об./хв. Для досліджен- ня необхідно не менше 1,5-2 мл сироватки. Флакони маркірують і зберігають у холодильнику при температурі +2...+4 °С. Матеріал реєструють у журналі (мал. 52) і разом з двома примірниками “Направлення на обстеження на ВІЛ” (мал. 53) ?? ?? ? ?? ??? ?? ?? ?? ?? ? ? ?/? ?? ?? ?? ?? , ?? ’? , ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? ?? ??? ? ?? ?? ?? ?? ? ?? ?, ?? ?? ?? ? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? ?? ?? ?? ?? ? ?? ?? ?? ? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ЖУРНАЛ реєстрації забору крові та інших біологічних речовин для дослідження на ВІЛ-інфекцію Мал. 52. Взірець журналу реєстрації забору крові та інших біологічних речо- вин для дослідження на ВІЛ-інфекцію. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 324 Мал. 52. Взірець журналу реєстрації забору крові та інших біологічних речо- вин для дослідження на ВІЛ-інфекцію. ? ?/? ?? ?? ?? ?? ?? - ?? ? ?? ? ?? ?? ?? ? ?? ?, ?? ?? ?? ? ?? ?? ?? ?? ?? ???? ? ?? ?? ?? ?? ? ?? ?? ?? ? ?? ?? ??????, ????????, ?????? ?????, ??? ????????? ???????? ________________________________________________ “____” ______________ 20__ ?. ??????????? ?? ??????????? ??????? ????????? ????? ?? ????????? ??????? ?? ??? ? _______________________________________________ (????? ???????? ?? ???????????) _______________________________________________ (????? ????????? ???????, ???? ????????? ?????? ????????? не пiзнiше 1-3 дiб після взяття крові відправляють у мiсцеву лабораторiю дiагностики ВIЛ-iнфекцiї. При неможливості доставки сироватки для дослідження у вказаний термін її заморо- жують у морозильній камері і в спеціальних контейнерах до- ставляють у лабораторію в найближчі 5-7 діб. Транспортують пробив холодильному контейнері зі штативом. Контейнер поміщають у металевий бікс або пластмасову коробку, що герметично закриваються і легко дезінфікуються. Не допускається транспортування пробу сумках, портфелях та інших предметах особистого користування. Застереження! Для ІФА не придатні гемолізовані, хільозні сироватки, сироватки на згустку крові або з бактерійним ростом. Такі зразки знешкоджуються (обробляються дезрозчином), а кров від пацієнта беруть повторно. У журналі робиться відпо- відний запис. 325 ВІЛ-інфекція/СНІД Останнiм часом для діагностики ВІЛ-інфекції, а також для контролю за ефективністю лікування використовують ПЛР, що дає змогу виявити РНК вірусу і визначити кількість його копій в одиниці об’єму крові. У деяких лабораторiях почали використо- вувати метод радiоiмунопреципiтацiї, яким виявляють сироватковi антитiла до структурних бiлкiв ВIЛ. Цей метод також високо- специфiчний, але дешевший за імуноблотингову реакцію. У практичних умовах чинять так. Усiх, кого треба, обстежу- ють за допомогою ІФА. Якщо виявляють антитiла до ВIЛу або сумнiвний результат ФА, тов цього ж пацiєнта повторно беруть таку ж порцiю кров i знову дослiджують за допомогою iмуноферментного методу. У випадку повторного виявлення антитiл взiрець сироватки кров вiдправляють до найближчого діагностичного центру СНIДу, де ведуть дослiдження методом iмуноблотингу або радiоiмунопреципiтацiї. У випадку пiдтвер- дження наявностi антитiл пацiєнта всебічно обстежують в умо- вах стаціонару. Остаточний дiагноз встановлює компетентна комiсiя. Вона ж зобов’язана повiдомити про свiй висновок iнфiкованому i письмово – вiдповiдну територiальну санепiдем- станцiю. Вiд виявленого нося вiрусу чи хворого беруть письмо- ве зобов’язання запобiгати поширенню ВIЛ-iнфекцiї, його попе- реджають про кримiнальну вiдповiдальнiсть за свiдоме постав- лення в небезпеку зараження або зараження iншої особи. З метою виявлення iмунодефiцитного стану органiзму в паці- єнта визначають кiлькiсть субпопуляцiй Т-лiмфоцитiв у перифе- ричнiй кров, зокрема спiввiдношення CD4:CD8, тобто Т-хелперiв до Т-супресорiв. Але такий пiдхiд менш iнформативний, нiж дослiдження кров на присутнiсть антитiл до ВIЛу. Застереження! Тiльки сукупнiсть клiнiчних, епiдемiологiчних, iмунологiчних i специфiчних серологiчних методiв дають змогу об?рунтувати дiагноз СНIДу. Догляд і лікування хворих. Інфікування ВІЛом є для людини сильним стресом. Тому для інфікованого необхідно ство- рити охоронний режим, який би пом’якшував сприйняття біди. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 326 Доцільно максимально обмежити коло осіб, які мають інформа- цію про ВІЛ-інфікованого, і сприяти його соціальній адаптації. З метою захисту хворого на СНІД-асоційований комплекс чи СНІД вiд додаткового зараження патогенною або умовно-па- тогенною флорою його доцiльно iзолювати в окремiй палат або бокс. За ним закрiплюють добре проiнструктований персонал, який працює в масках, ?умових рукавичках, виділених халатах. Поточну дезiнфекцiю обмежують кип’ятiнням бiлизни, постiльних речей, зубних щiток, приладiв для голiння, iграшок та iнших предметiв протягом 20-25 хв або замочуванням у дезінфек- ційному розчинi. Забiр кров, iнших бiологiчних матерiалiв i всi лабораторнi роботи з ними виконують у гумових рукавичках, а враз небезпеки розбризкування iнфiкованої рiдини – у масках i захисних окулярах. Зараз немає засобів, які дозволили б вилікувати хворого на СНІД. Проте можна загальмувати розвиток хвороби і продовжи- ти життя. Так, якщо без специфічного лікування хворий у стадії власне СНІДу живе близько 6 міс., то при застосуванні противі- русних препаратів – до 5 років і довше. Принципи лікування хворих на СНІД • противірусна терапія, спрямована на пригнічення реплікації ВІЛу • профілактика і лікування інфекційних хвороб, злоякісних новоутворень чи інших хвороб, що можуть виникнути чи вже виникли внаслідок імунодефіциту • дезінтоксикація, корекція порушень обміну речовин, вод- но-електролітного балансу, кислотно-лужної рівноваги тощо • догляд • психосоціальна допомога Зараз застосовуються противірусні препарати двох груп: інгібітори зворотної транскриптази та інгібітори протеаз. Допер- шої групи належать азидотимідин, ламівудин та інші. Із препа- ратів, що здатні блокувати активність вірусних протеаз, найчасті- ше застосовують індинавір (криксиван) і ритиновір. 327 ВІЛ-інфекція/СНІД Обнадійливою є потужна терапія з двох і навіть трьох про- тиретровірусних препаратів, наприклад, азидотимідину, ламівуди- ну і криксивану, але всі вони дуже токсичні для організму. Тому медична сестра повинна слідкувати за реакцією організму на ліки і про будь-які зміни стану хворого доповідати лікареві. Важливе значення у комплексному лікуванні хворих мають профілактика і лікування хвороб, що нашарувались. У випадку пневмоцистної пневмонії найчастіше застосовують триметоприм разом з сульфаметоксазолом протягом 21 дня. При токсоплаз- мозі призначають піриметамін із сульфадіазином, кліндаміцином або азитроміцином. Для лікування мікозів застосовують ніста- тин, амфотерицин В, дифлюкан. При туберкульозі частіше при- значають комбінацію препаратів: рифампіцин, клофазимін і етам- бутол. У разі герпетичної інфекції дають зовіракс, вальтрекс. У випадках саркоми Капоші показана протипухлинна терапія. Ан- тибактерійні препарати призначають залежно від чутливості ви- ділених мікробів, частіше застосовують середники з широким спектром дії, у тяжких випадках – комбінацію з 3-4 препаратів. При виражених проносах зі зневодненням організму суттє- ве значення має патогенетична терапія глюкозо-сольовими роз- чинами всередину чи сольовими розчинами (трисіль, квартасіль) внутрішньовенно. Важливим є застосування поліферментних пре- паратів (фестал, дигестал, мезим-форте) і середників, що сприяють відновленню нормальної мікрофлори в кишках (біфі-форм, бакти- субтил, лактобактерин, біфікол). Дезінтоксикаційна терапія проводиться з використанням ентеросорбентів (силлард П, карбосфер, ентеросгель). Хворі на СНІД потребують повноцінного висококалорійного харчування, нерідко показане парентеральне введення білкових препаратів, вітамінів, амінокислот. |