Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
МАЛЯРІЯ Малярія ( malaria) – гостра протозойна хвороба людини, що спричинюється малярійними плазмодіями і характеризується періодичними нападами гарячки, збільшенням печінки та селе- зінки і розвитком анемії. Етіологія . Хворобу спричинюють 4 види малярійного плазмодія: Plasmodium vivax – збудник триденної малярії, P. malariae – чотириденної, P. ovale – збудник малярії овале (особливого різновиду триденної малярії), P. falciparum – збуд- ник тропічної малярії. Паразит проходить складний життєвий цикл зі зміною двох хазяїнів: безстатевий (шизогонія) – в організмі людини, статевий (спорогонія) – у самок комарів роду 287 Малярія Anopheles (мал. 48). В орга- нізмі людини розрізняють тканинну та еритроцитарну фази шизогонії. Епідеміологія. Джере- лом збудника є хвора людина або паразитоносій. Плазмодій передається за допомогою трансмісивного механізму. Зараження відбувається під час укусу лише самкою ма- лярійного комара з роду. Активність ко- марів припадає на теплу пору року у районах з по- мірним і субтропічним клі- матом – це літньо-осінні місяці зі стійкою середньо- добовою температурою по- над 16 С (при нижчій тем- пературі спорогонія не від- бувається), у тропічній зоні – майже цілорічно. Зара- ження малярією в епідеміч- ний сезон можливе тільки від нових поколінь комарів, бо нащадкам збудник не пе- редається. Зрідка трапляється за- раження при переливанні інфікованої донорської крові (так час- тіше передається P. malariae), оперативних втручаннях, при ви- користанні недостатньо простерилізованого інструментарію. Нар- комани можуть інфікуватись при застосуванні нестерильних шприців. Можливе внутрішньоутробне зараження плода. Сприйнятливість висока. Хворіють частіше діти. 1 2 3 4 5 6 7 9 8 21 16 17 18 19 20 15 14 13 12 11 Нова інфекція Мал. 48. Цикл розвитку малярійного плаз- модія: 1 – юна форма паразита проникає в еритроцит; 2, 3, 4 – кільцеподібні форми паразита в еритроциті; 5 – зрілий шизонт; 6 – форми поділу; 7, 10 – мерозоїт; 10, 11, 12 – мікрогаметоцити; 7, 8, 9 – жіночі гамети; 13 – ниткоподібні форми; 14 – зигота 15 – оокі- нета; 16, 17 – проникнення оокінети в стінку шлунка комара 18 – ооциста; 19, 20 – вере- теноподібні форми; 21 – слинні залози комара зі спорозоїтами. Шизогонія Спорогонія МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 288 Ситуація щодо малярії у світі залишається напруженою і в останні роки погіршується. Зараз хвороба реєструється майже в країнах, здебільшого в Азії, Африці, Латинській Америці. На малярію щороку хворіє 300-500 млн людей. Понад 2 млрд осіб, що становить 41 % населення планети, перебуває під загрозою захворіти. Ух роках з’явились штами P. falciparum, стійкі до хлорохіну; регіони їх виявлення постійно розширюються. Маля- рія, спричинена цим збудником, перебігає значно тяжче, ніж зу- мовлена чутливим до хлорохіну плазмодієм. Завдяки проведенню широкого комплексу протиепідемічних заходів на території України після 1951 року малярія практично не виявлялась. Проте, внаслідок збільшення кількості подорожуючих, нехтування ними хіміопрофілактикою, щороку частішають випадки завозу малярії в нашу країну. Введення поливного рільництва ство- рює умови для збільшення чисельності комарів, у тому числі маля- рійних, а це сприяє виникненню місцевих випадків хвороби. Патогенез. Залежно від способу зараження, малярія пере- бігає у вигляді спорозоїтної чи шизонтної інфекції. Тканинна шизогонія відбувається в печінкових клітинах, тривалість її відпо- відає інкубаційному періоду. Спорозоїти плазмодіїв vivax таза фенотипом неоднорідні і здатні розвиватися як незабаром після проникнення в організм, так і після тривалого (6-14 міс.) неактивного стану. Еритроцитарна шизогонія у P. malariae триває 72 году решти видів малярійного плазмодія – 48 год. У цей період виникають напади гарячки, що пов’язані з масовим руйну- ванням уражених еритроцитів, виходом у кров паразитів і про- дуктів їх метаболізму. Вони спричинюють подразнення терморе- гуляторного центру, підвищення проникності судин, розлади мікро- циркуляції, водно-електролітного балансу, ураження вегетативної нервової системи. Внаслідок безперервного руйнування еритро- цитів, токсичного пригнічення кісткового мозку розвиваються гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, а посилене роз- множення ретикулярних і лімфоїдних клітин у печінці та се- лезінці зумовлює збільшення цих органів до великих розмірів. Утворення паразитарних тромбів у капілярах головного мозку, його набряк і некротичні зміни можуть спричинити виникнення малярійної коми 289 Малярія Імунітет при малярії нестерильний, після одужання – не- стійкий, короткочасний. Перехресного імунітету до різних видів малярії немає. Клінічні прояви Інкубаційний період триває 1-3 тиж., при чотириденній малярії – до 6 тиж. У випадках неактивного стану спорозоїтів у печінці при триденній малярії цей період може за- тягуватись до 6-14 міс. На тлі хіміопрофілактики тривалість періо- ду інкубації подовжується. Захворювання проявляється тріадою синдромів: типовими нападами пропасниці з чіткою періодичністю, збільшенням печін- кита селезінки, розвитком анемії. Протягом 2-3 днів можуть відзначатись продромальні явища у вигляді загальної слабості, розбитості, погіршання сну та апетиту, болю голови, болю в суглобах, м’язах. Напади лихоманки почина- ються з трясучого ознобу, що триває 1,5-2 год. Стан хворого швид- ко погіршується – його сильно морозить, усього аж підкидає на ліжку, він ніяк не може зігрітись навіть під кількома ковдрами. Обличчя гіперемійоване або, частіше, дуже бліде з жовтизною, шкіра робиться “гусячою”, кінчик носа, губи і пальці – синюшними. З’яв- ляються задишка, нерідко біль у попереку. Далі температура тіла швидко досягає 40-41 С (мал. 49). Відзначаються симптоми ура- Мал. 49. Температурні криві у хворих на малярію: а – при триденній, б – при чотириденній. а б МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 290 ження центральної нервової системи, блювання, тахікардія, знижен- ня артеріального тиску, можливий колапс. Нерідко з’являються кропивниця, герпетичні висипання на губах. При тропічній малярії часто виникає біль у животі, пронос. Під кінець нападу хворий сильно пітніє, різко знижується температура тіла, іноді до субнор- мальної; явища інтоксикації зменшуються і він, як правило, заси- нає. Між нападами лихоманки хворого турбує тільки загальна слабість, працездатність збережена. Уже після го нападу збільшуються печінка і селезінка. Остання болюча, щільнувата, іноді дуже великих розмірів. Шкіра і склери більше жовтіють. Зміни в загальному аналізі крові: анемія зі збільшеним вмістом ретикулоцитів, лейкопенія, відносний лімфоцитоз, тромбоцитопе- нія, збільшена ШОЕ, у біохімічному аналізі крові: гіпербілірубіне- мія за рахунок непрямої фракції. Без лікування буває 10-12 нападів, при чотириденній малярії – більше. Нерідко після їх припинення через певний час виника- ють рецидиви – ранні (у найближчі 2 міс.) та пізні. Останні пов’язані з виходом паразитів з печінки й притаманні вівакс- і овале-малярії. При одноразовому зараженні без лікування хвороба триває 2-3 роки, але в деяких хворих з чотириденною малярією – дуже довго. Тропічна маляріяперебігає найтяжче – до 98 % усієї смерт- ності від малярії припадає на цю форму. Малярія, що прищеплена (шизонтна), має коротший інкуба- ційний період. Перші пароксизми виникають через 6-14 днів, пе- ребіг захворювання доброякісний, можливе одужання без ліку- вання. Через відсутність тканинних форм плазмодія віддалених (пізніх) рецидивів не буває. Ускладнення . Зустрічаються здебільшого при тропічній малярії, надзвичайно тяжко перебігають і часто призводять до смерті хворого. Можуть виникати інфекційно-токсичний шок, малярійна кома, гостра ниркова недостатність, гемоглобінурійна гарячка, набряк легень, розрив селезінки. 291 Малярія Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами: ? паразитоскопічним (основний метод. Полягає в дослід- женні мазків і товстої краплі периферичної крові, взятої як під час гарячки, так і в період апірексії. У приготованих препаратах можна побачити малярійні плазмодії на різних стадіях розвитку – найчастіше у вигляді кілець, шизонтів, морул і гамет. Однак уточ- нити вид малярії на основі дослідження товстої краплі неможли- во, бо в ній невидно еритроцитів. Щоб знати форму та розміри еритроцитів, взаємовідносини паразитів з еритроцитами, дослі- джують тонкі мазки крові; ? серологічним. Найчастіше використовується реакція не- прямої імунофлуоресценції. Вона стає позитивною з го тиж- ня хвороби; діагностичний титр 1:20-1:40 і вище. Антитіла збері- гаються декілька років після одужання. У діагностичну практику входить імуноферментний метод. Догляд і лікування хворих. Хворі та паразитоносії ліку- ються в умовах стаціонару, у палатах, що недоступні для комарів. При наявності останніх необхідно їх негайно знищити. При підозрі на малярію, у зв’язку із загрозою розвитку ма- лярійної коми і швидким її прогресуванням, хворому необхідно негайно дати першу дозу протималярійного препарату і госпіта- лізувати. При злоякісному перебігу малярії хворих одразу гос- піталізують у спеціалізовані відділення чи палати інтенсивної те- рапії, де вони перебувають під постійним медичним наглядом. Важливе місце в комплексі терапевтичних заходів відіграє догляд за хворим. На початку нападу лихоманки (коли починаєть- ся сильний озноб) хворого необхідно добре вкрити, при потінні – замінити вогку білизну. Застереження! На висоті лихоманки свідомість хворого часто потьмарена, спостерігається блювання, тому треба за- побігати можливій аспірації блювотиння. Оскільки напади малярії пов’язані з еритроцитарною шизо- гонією, лікування проводять за допомогою гематошизотропних препаратів – хініну, акрихіну, бігумалю, хлоридину, делагілу. Час МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 292 тіше застосовують делагіл: в у добу 1 г на раз і через 6-8 год – ще 0,5 г, в наступні 2 дні – по 0,5 г 1 раз на день. При малярійній комі лікування починають із внутрішньом’я- зового або внутрішньовенного (у 250 мл фізіологічного розчину хлориду натрію чи 5 % розчину глюкози) дуже повільного вве- дення 10 мл 5 % розчину делагіла (на добу до 30 мл, потім переходять на пероральне приймання препарату. При хлорохіно- резистентній (делагілорезистентній) малярії внутрішньовенно дуже повільно вводять 4 мл 25 % розчину хініна в 250 мл вказа- них розчинів. Максимальна добова доза препарату 2 г. При не- обхідності проводять масивну дезінтоксикаційну терапію із за- стосуванням гормонів і протишокових засобів. Пізні рецидиви малярії зумовлені розвитком тканинних ши- зонтів. Проти них ефективні примахін або хіноцид, які дають 14 днів поспіль. Перший препарат призначають одночасно з делагі- лом, другий – після його відміни. Комбінація гемато- і гістошизо- тропних препаратів забезпечує радикальне лікування малярії. Якщо при повторному дослідженні в крові продовжують виявлятися шизонти, повторюють курс гематошизотропних препаратів, бажа- но із заміною їх у такій черзі: хінін 5-7 днів; хлоридин (дараприм, дарахлор, тиндурин) 3 дні; мефлохін (фансидар) одноразово. Гаметоцидні препарати необхідно обов’язково застосовува- ти для санації всіх виявлених паразитоносіїв. Гаметоцидну дію мають хіноцид і примахін. Лікування тропічної малярії складніше, тому що делагіл (хло- рохін) на її збудника майже не діє. З гематошизотропних препа- ратів застосовують хлоридин, при рецидивах – у комбінації з хініном чи сульфадоксином. Для терапії хлорохіностійких форм можна призначити мефлохін або фансидар, а також бактрим, дап- сон, антибіотики тетрациклінового ряду (у комбінації з хініном). Виписування зі стаціонару допускається не раніше ніж через дні після звільнення крові від плазмодіїв і закінчення курсу радикальної терапії. Диспансеризація. Лікар КІЗу та дільнична служба здійсню- ють нагляд за особами, котрі прибули з неблагополучної щодо малярії місцевості. Диспансеризація продовжується не менше ніж 293 Малярія 2 роки і передбачає регулярну паразитоскопію крові (кожний квартала для тих, хто перехворів на малярію, – щомісяця під час сезону можливої передачі збудника), а також профілактичний і протирецидивний курси лікування. Профілактичне лікування призначається незалежно від того, хво- ріла особа на малярію чи ні. Ліки приймаються під суворим наглядом у кабінеті, кожний прийом засвідчується підписом особи, яка здійсню- вала нагляд. Ті, хто перехворів на малярію протягом останніх двох років, навесні одержують протирецидивне лікування. Обидва кур- си проводять примахіном по 0,009 г тричі надень протягом 2 тиж. З диспансерного обліку можна зняти після завершення виз- наченого терміну спостереження за умови клінічного одужання і відсутності паразитів у крові. Профілактичні заходи Малярія віднесена до хвороб, при яких передбачено санітарну охорону території держави та обо- в’язкову реєстрацію. На територіях із середньою і високою ймовірністю поширен- ня малярії у випадку виявлення хворого або паразитоносія прово- дять паразитоскопічне обстеження членів його сім’ї та найближ- чих сусідів, а при виявленні повторного місцевого випадку в сільській місцевості – подвірні обходи і лабораторне дослідження осіб, підо- зрілих щодо малярії. Контингенти хворих, які підлягають обов’язковому обстеженню на малярію • з гарячкою протягом 5 днів і довше • з гарячкою будь-якої тривалості, які хворіли на малярію протягом останніх двох років • з гарячкою, котрі повернулися з тропіків, протягом 2 років після повернення, незалежно від первинного діагнозу • при наявності гепатоспленомегалії, анемії невідомої етіології • при підвищенні температури тіла в найближчі 3 міс. після переливання крові • у сільській місцевості з дуже високою ймовірністю поши- рення малярії в сезон передачі при будь-якому захворюванні з гарячковою реакцією вдень звертання МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 294 Можливість парентеральної передачі плазмодіїв вимагає дбай- ливої стерилізації медичних інструментів і заборони участі в до- норстві осіб, що перехворіли на малярію. Важливого значення надають боротьбі з переносником: осу- шують болота, очищують водойми, обробляють місця виплоду ко- марів ларвіцидними та імагоцидними препаратами, використовують біологічні методи. З метою захисту людей від укусів комарів за- стосовують репеленти, накомарники, сітки на вікнах, запони на дверях. Деяке значення має зоопрофілактика – розміщення тонко- шерстної худоби між населеним пунктом і водоймою чи заболоче- ною місцевістю. Рекомендується інсектицидна обробка транспортних засобів, що прибули з ендемічного осередку малярії. Суттєве значення має хіміопрофілактика: особам, які їдуть в ендемічну зону, призначають делагіл (0,5 г) або хлоридин (0,025 г раз на тиждень, починаючи за тиждень до прибуття, протягом усього періоду ризику зараження та ще 6-8 тиж. після виїзду з неблагополучної місцевості. В осередках тропічної малярії індивіду- альну хіміопрофілактику здійснюють мефлохіном по 0,25 г 1 раз на тиждень. Нині розробляють різного типу вакцини, однак вони, очевидно, лише будуть доповнювати існуючі протималярійні заходи. Запитання для самоконтролю. Назвіть види збудника малярії. 2. Як можна заразитися малярією? 3. Що таке тканинна та еритроцитарна шизогонія? 4. Назвіть основні клінічні прояви малярії. 5. Які ускладнення можуть виникнути у хворого на малярію? 6. Як підтвердити діагноз? 7. Як приготувати мазок крові і товсту краплю для дослідження? 8. Особливості догляду медичної сестри за хворим. 9. Принципи лікування хворих на малярію. 10. Диспансеризація осіб, які прибули з ендемічних щодо малярії регіонів. 11. Хіміопрофілактика малярії. 12. Кого треба обстежувати на малярію? 295 Чума Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть перелік питань для з’ясування епіданамнезу у хворого на малярію. 2. Зобразіть на температурному листку температурні криві притри- і чотириденній малярії 3. Хворому з підозрою на малярію лікар призначив паразитологічне і серологічне дослідження. Заберіть у хворого відповідний матеріал і оформіть його відправлення в лабораторію. 4. З наведеного переліку ознак виберіть характерні для малярії: напади пропасниці, судоми, збільшена селезінка, анемія, кашель, двоїння в очах. У хворого З, який місяць тому повернувся з відрядження до Африки, кожного третього дня виникають напади пропасниці, що закінчуються рясним потінням. Яке захворювання можна запідозрити? Ваші дії? 6. Дайте рекомендації людині, яка буде перебувати в ендемічній щодо малярії зоні, по запобіганню виникнення у неї цього захворювання. ЧУМА Чума ( pestis) – особливо небезпечна інфекційна хвороба, що спричинюється чумною паличкою. Проявляється гаряч- кою, тяжкою інтоксикацією, серозно-геморагічним запаленням лімфатичних вузлів, легень та інших органів, сепсисом. Етіологія . Чумний мікроб ( Yersinia pestis) – грамнегатив- на паличка овоїдної форми; легко забарвлюється аніліновими фар- бами, інтенсивніше – на кінцях. Бактерія нерухома, має капсулу. Продукує дуже сильний токсин. Стійкість бактерій у довкіллі невелика на них згубно діють висока температура, сонячне світло, висушування. Нагрівання до С вбиває їх за 1 год, кип’ятіння – протягом 1 хв. Разом з тим збудник добре переносить низькі температури: при 0 С збері- гається протягом 6 міс., –22 С – 4 міс. Із дезінфекційних засобів найбільш згубно на нього діють розчини сулеми, карболової кис- лоти, хлораміну Б, хлорного вапна у звичайних концентраціях. Епідеміологія. Хвороба є особливо небезпечною. Хоч епі- демії відійшли в минуле, території природних осередків чуми не зменшуються і продовжують займати 8-9 % усієї суші. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 296 Природні осередки чуми є на всіх материках, крім Австралії. Найзначніші з них знаходяться в Центральній і Південно-Східній Азії (Монголія, Китай, Індія, Пакистан, Індонезія, В’єтнам), в Африці (Кенія, Танзанія, Конго, Сенегалу Південній Америці (Болівія, Бра- зилія, Перу, Еквадор), на Близькому Сході, у США. На території країн СНД є 13 ендозоотичних осередків чуми, які періодично активізуються. Загальна їхня площа складає понад 200 млн га. Резервуаром збудника в природі є гризуни (понад 200 видів і підвидів), найчастіше – ховрахи, бабаки, піщанки, хомяки, щури, зайці. Серед них періодично виникають епізоотії. Переносника- ми є блохи (близько 120 видів), які паразитують на цих твари- нах. У зимосплячих гризунів (ховрахи, бабаки, тарбагани) спосте- рігаються дві хвилі епізоотій – ранньою весною і на початку літа. У незимосплячих звірків (щури, миші, піщанки) захворюван- ня можуть реєструватися протягом усього року, але інтенсивні епізоотії частіше виникають в осінньо-зимовий період. Із свійських тварин на чуму хворіють тільки верблюди. Збудник передається трансмісивним, контактним, аліментар- ним і крапельним шляхами. Заразитись можна при укусі блохи, яка паразитувала на хворій тварині, при знятті шкірок з гризунів, забої і розробці туші хворого верблюда, вживанні в їжу інфікова- ного мяса, що не пройшло достатньої термічної обробки. Рідше трапляється зараження через побутові речі, забруднені гноєм і харкотинням хворих. Трансмісивне і контактне зараження призводять до виник- нення шкірної, бубонної і септичної форм чуми. Ускладнення будь-якої з них чумною пневмонією зумовлює в подальшому кра- пельний шлях передачі збудника. Хворий на легеневу чуму є найбільш небезпечним і може спричинити епідемічні спалахи цієї форми хвороби. Він є заразним до видужання або смерті. Люди- на, хвора на бубонну форму, практично безпечна; передача збуд- никаоточуючим можлива лише при наявності бліх. Люди дуже сприйнятливі до чуми. Найчастіше в природному осередку на небезпеку інфікування наражаються чабани, мисливці, працівники геологічних партій, споживачі верблюжого мяса 297 Чума |