Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Ускладнення. Інфекційний мононуклеоз здебільшого пере- бігає сприятливо, однак зрідка виникають ускладнення, деякі з яких серйозні. Зокрема, при значному збільшенні піднебінних і носо- глоткового мигдаликів дихання дуже затрудне; при ураженні не- рвової системи можуть розвинутись енцефаліт, менінгіт, мієліт, па- раліч черепно-мозкових нервів, психоз можуть виникнути гемато- логічні ускладнення – розрив селезінки, гемолітична анемія, тромбоцитопенія; інколи – отит, інфекційно-алергічний міокардит. Розрив селезінки належить до найтяжчих ускладнень. Часті- ше він виникає на й день захворювання у зв’язку з різким Ч МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 276 збільшенням органу, травмою живота. При виникненні цього ус- кладнення хворий скаржиться на біль у животі. Іноді розрив селезінки супроводжується лише падінням артеріального тиску. Лабораторна діагностика. Для підтвердження діагнозу застосовують такі серологічні методи: – реакції аглютинації, які ?рунтуються на виявленні в крові антитіл проти еритроцитів різних тварин (барана, бика, коня, на- приклад, реакція Пауля-Буннеля (з еритроцитами барана. Наро- стання титру антитіл у динаміці захворювання підвищує діагнос- тичну цінність результатів дослідження. – імуноферментний метод – дає змогу виявивити анти- тіла до антигенів збудника. Слід пам’ятати, що анти-IgG виявля- ються в досить високих титрах після хвороби протягом всього наступного життя, а анти-IgM – лише 2-3 міс., тому виявлення саме їх є діагностичною ознакою первинного інфікування віру- сом Епштейна-Барра. Одночасно необхідно брати мазки зі слизової оболонки мигдаликів на наявність коринебактерій дифтерії, тому що дифте- рія має подібну до інфекційного мононуклеозу клінічну картину, обстежувати хворих на наявність антитіл до ВІЛу. Догляд і лікування хворих. У гострому періоді інфекцій- ного мононуклеозу хворих доцільно лікувати в стаціонарі. У цей час їм потрібно дотримуватись ліжкового режиму. Через ризик розриву селезінки протягом 2 міс. від початку хвороби, навіть при відсутності спленомегалії, не можна піднімати тягар і займа- тись силовими видами спорту. При ознаках гепатиту призначаєть- ся дієта № 5. Етіотропне лікування лише починає розроблятись. Пози- тивні результати отримано при використанні в комплексному лікуванні хворих мефенамінової кислоти, циклоферону, неовіру. Застосовують антигістамінні середники (діазолін, димедрол, дип- разин, супрастин, тавегіл) і препарати кальцію. Для покращання обмінних процесів в організмі доцільно призначати вітаміни С, групи В, краще через рот. За показаннями проводять дезінтокси- каційну терапію. Для цього призначають ентеросорбенти (сил 277 Інфекційний мононуклеоз лард-П, ентеросгель), рекомендують теплий чай, компоти, при по- требі – внутрішньовенно вводять глюкозо-сольові розчини, рео- поліглюкін. Тяжкий перебіг інфекційного мононуклеозу, дуже затрудне- не дихання є показаннями для призначення глюкокортикоїдів у дозі 0,5-1 мг/кг маси тіла на добу (у перерахунку на преднізо- лон) з поступовим зниженням її; тривалість курсу 7-10 днів. У випадках нашарування бактерій і розвитку тонзиліту зі значними нальотами, високою гарячкою призначають антибіоти- ки (пеніцилін, тетрациклін, доксациклін, метациклін) у середньо- терапевтичних дозах протягом 7-10 днів. Не варто лікувати ампі- циліном, оскільки це часто призводить до виникнення висипки. Виписують хворих після затихання проявів хвороби приза- довільному самопочутті. Незначне збільшення лімфатичних вузлів, печінки і наявність атипових мононуклеарів не є протипоказан- нями для цього. Профілактичні заходи. Спеціальні профілактичні заходи в осередку не проводяться. Якщо хворого лікують вдома, йому виділяється індивідуальний посуд, предмети побуту, дітям – іграшки. Медичне спостереження за контактними особами з епідемічного осередку здійснюють протягом 20 днів. Деякі епідеміологи ра- дять робити в осередку заключну дезінфекцію, але ефективність її не доведено. Питання для самоконтролю. Назвіть збудника інфекційного мононуклеозу, дайте йому характеристику. Джерело збудника при інфекційному мононуклеозі. 3. Механізм передачі збудника. 4. Основні клінічні прояви хвороби. 5. Можливі ускладнення інфекційного мононуклеозу. Діагностичні критерії інфекційного мононуклеозу. Принципи медикаментозного лікування. 9. Особливості харчування хворих. 10. Протиепідемічна робота в осередку. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 278 Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть план з’ясування епідеміологічного анамнезу при підозрі на інфекційний мононуклеоз. Хворому на інфекційний мононуклеоз лікар призначив серологічне дослідження. Заберіть у хворого відповідний матеріал і оформіть його відправлення в лабораторію. 3. В інфекційне відділення поступив хворий зі скаргами на підвищення температури тіла до 38,7 С, біль голови, загальну слабість, незначний біль у горлі, затруднене дихання через ніс. Виявлено збільшені підще- лепні, передньо-, задньошийні і пахвинні лімфовузли, лакунарний тон- зиліт, збільшену селезінку. У загальному аналізі крові: лейкоцитоз, лімфо- і моноцитоз. Яке захворювання можна запідозрити? 4. З наведеного переліку ускладнень інфекційних хвороб виберіть ті, що можуть виникнути у хворого на інфекційний мононуклеоз розрив селезінки, гостра ниркова недостатність, енцефаліт, інфекційно-токсич- ний шок, менінгіт, гостра печінкова недостатність, міокардит, гемолітич- на анемія? 5. У хворого запідозрено ангіну й призначено лікування ампіциліном. У подальшому з’ясувалось, що у нього інфекційний мононуклеоз. Стан його значно покращав, однак через декілька днів з’явилась рясна короподібна висипка. Що могло спричинити погіршання стану 279 Висипний тиф і хвороба Брілла РОБОТА МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ З ХВОРИМИ НА КРОВ’ЯНІ ІНФЕКЦІЇ ВИСИПНИЙ ТИФ І ХВОРОБА БРІЛЛА Висипний тиф ( typhus exanthematicus) – гостра інфекційна хвороба людини, яка спричинюється рикетсією Провацека і характеризується ураженням судинної та нервової систем, яви- щами інтоксикації, висипаннями. Хвороба Брілла є рецидивом висипного тифу після тривалого прихованого періоду. Етіологія. Збудник висипного тифу – рикетсія Провацека ( Rickettsia prowazeki). Вона займає проміжне положення між бактеріями і вірусами: має подібну до мікробів будову, проте, як віруси, паразитує лише внутрішньоклітинно. Рикетсії Провацека грамнегативні, овальної форми, нерухомі, розмножуються попе- речним поділом. Вони стійкі до низьких температур і висушуван- ня, чутливі до нагрівання і дезінфекційних засобів. Епідеміологія. Джерелом збудника є хворі на висипний тиф і хворобу Брілла. Хвора людина заразна протягом останніх 2 днів інкубаційного періоду, весь гарячковий період і 2- 3 дні після нормалізації тем- ператури тіла. Механізм передачі збуд- ника – трансмісивний. Основ- ним переносником рикетсій Провацека є одежна воша, зрідка – головна (мал. Вони стають заразними через діб після смоктання крові хворого і залишаються таки- Мал. 46. Види вошей: а – одежна, б – головна. а б МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 280 ми до 30 діб, аж до загибелі. Рикетсії проникають в епітелій травного каналу воші, де розмножуються і виділяються в просвіт кишок. Коли заражена воша кусає здорову людину, то рикетсії разом з фекаліями потрапляють на шкіру. Укус воші супрово- джується сверблячкою, і людина мимоволі втирає заразний матеріал у ранку від укусу чи інші мікротравми. Так відбувається заражен- ня людини. Рикетсії можуть проникати в її організм і через слизо- ву оболонку, наприклад кон’юнктиву. Сприйнятливість до висипного тифу висока. Більший ризик захворіти у працівників пралень, лазень, транспорту, дезінфекторів. Спалахи висипного тифу мають здебільшого сезонний характеру зимово-весняний період. Це пояснюється скупченням людей у приміщеннях, тим, що вони довше носять білизну, рідше приймають ванну, а це може сприяти розмноженню вошей. Ризик виникнення захворювання залежить від поширення педикульозу і підвищуєть- ся при погіршанні санітарно-гігієнічного стану населення. Особливостями хвороби Брілла є спорадичність захворю- вань при відсутності вошивості та джерела збудника. Хворіють особи похилого і старечого віку, які в минулому (багато років тому) перенесли висипний тиф. Захворювання реєструється пе- реважно у великих містах, сезонності немає. Патогенез. Проникнувши в організм людини, рикетсії інтен- сивно розмножуються в ендотелії судин, здебільшого капілярів. Виникають множинні дрібні вогнища запалення, які спричиню- ють появу висипань на шкірі. Значні зміни відбуваються в суди- нах головного мозку, що призводить до розвитку серозного ме- нінгіту та енцефаліту. Уражаються також периферичні нерви і ганглії. З появою антитіл до рикетсій поступово настає одужан- ня. Імунітет стійкий. В осіб з імунодефіцитом рикетсії можуть залишатись довічно і після багаторічного латентного періоду спричинити повернення тифу – хворобу Брілла. Клінічні прояви Інкубаційний період може тривати від до 25 діб, здебільшого 10-12 діб. До основних симптомів хвороби належать гарячка і висипка. Типовим є гострий початок з підви- щення температури тіла, яка досягає через 1-3 доби 39-40 С. На 281 Висипний тиф і хвороба Брілла 3-4-й день хвороби може спостерігатися короткочасне значне зниження температури (мал. 47). Гарячковий період у середньо- му триває 12-16 днів. Одужання настає повільно. У перші дні хвороби характерні скарги на різкий біль голо- ви, розбитість, безсоння, наростання загальної слабості. Хворий говіркий, збуджений. У тяжких випадках може потьмарюватись свідомість, виникати марення зі слуховими і зоровими галюцина- ціями. Привертають увагу гіперемія обличчя, ін’єкція судин склер (“кролячі очі”). Часто з’являються петехії на перехідній складці кон’юнктиви, слизовій оболонці м’якого піднебіння. Язик трем- тить при висовуванні, ніби “спотикається” до нижніх зубів (симптом Говорова-Годельє). Шкіра гаряча, суха, часто відзначається білий дермографізм. Висипнотифозна екзантема має такі особливості: „виникає одномоментно на й день хвороби; „має розеольозно-петехіальний характер; „локалізується переважно на бокових поверхнях тулуба і згинальних поверхнях кінцівок; „може захоплювати долоні і стопи, але ніколи не буває на обличчі; „рясна; „зникає з падінням температури. Підвищену ламкість капілярів можна встановити за допомо- гою симптомів щипка і джгута. Пульс частий, слабкого наповнення і напруження, інколи аритмічний. Артеріальний тиск низький, інколи розвивається ко- лапс. Дихання часте, можуть бути явища бронхіту або пневмонії. Живіт здутий. З го дня хвороби помірно збільшуються печін- ка і селезінка, вони м’якої консистенції. Часто виникає запор, знижується діурез. При тяжкому перебігу висипного тифу мо- жуть з’являтись менінгеальні симптоми (ригідність м’язів поти- лиці, симптом Керніга), енцефалітні та бульбарні явища (утрудне- не ковтання, бідність міміки і мови, тремор рук, порушення ритму дихання). З го дня може розвинутись тифозний стан. Хворий дезорієнтований у просторі і часі, збуджений, ейфоричний, зіска- МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 282 кує з ліжка, намагається кудись бігти. У нього можуть бути зо- рові, рідше – слухові галюцинації, під впливом яких хворий стає агресивним, чинить опір огляду, може намагатись покінчити жит- тя самогубством. Висипний тифу хворих похилого і старечого віку перебігає тяжче, ніж у молодих. Особливо тяжко перебігає хвороба в осіб з вадами серця, атеросклерозом, гіпертонічною хворобою. Зміни в загальному аналізі крові: помірний лейкоцитоз, зсув формули вліво, лімфопенія, анеозинофілія. З го дня температура тіла знижується, однак хворі в перші дні після цього знаходяться у стані своєрідного оглушен- ня: багато сплять, відмовляються від їди, неохоче розмовляють з оточуючими, скаржаться на загальну слабість, біль у ногах. Зго- дом ці явища зменшуються, з’являється апетит і сили хворого поступово відновлюються, настає одужання. Ускладнення виникають здебільшого при тяжкому пере- бігу хвороби в осіб похилого віку. Можливі гостра серцева чи МАл. 47. Температурна крива при висипному тифі. 283 Висипний тиф і хвороба Брілла судинна недостатність (лице блідне, згодом стає синюшним, шкіра вкривається липким потом, кінцівки на дотик холодні, пульс лед- ве визначається), внаслідок ураження судин часом розвиваються пролежні, гангрена. Активізація вторинної мікрофлори може при- звести до пневмонії, отиту, паротиту, тромбофлебіту, флегмони. Хвороба Брілла відзначається здебільшого легким перебігом. Температура тіла не вища за 38-38,5 С. Висипка розеольозна або відсутня. Ускладнення виникають рідко. Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують: ? серологічним методом. З го дня хвороби в сироватці крові з’являються антитіла до рикетсій Провацека, які виявля- ють за допомогою РЗК, РНГА. У динаміці захворювання титр антитіл зростає. Догляд і лікування хворих . Хворого з підозрою на ви- сипний тиф обов’язково госпіталізують в інфекційне відділен- ня. Призначають антибіотики (тетрациклін, левоміцетин), дез- інтоксикаційні засоби (глюкозо-сольові розчини, реополіглюкін), вітаміни, при збудженні – заспокійливі середники (аміназин, фенобарбітал, оксибутират натрію). Для підвищення тонусу сер- цево-судинної системи застосовують кордіамін, ефедрину гідро- хлорид. При розвитку колапсу призначають внутрішньовенне введення реополіглюкіну, глюкокортикоїдів, вазопресорних серед- ників (мезатон, норадреналін), серцевих глікозидів (строфантин, корглюкон) на фізіологічному розчині натрію хлориду. При тяжкому перебігу хвороби застосовують глюкокортикоїди. Важливе місце в комплексному лікуванні хворих займає дог- ляд і харчування. Призначають дієту № 2. Хворий повинен до- тримуватися ліжкового режиму до го дня нормальної темпе- ратури тіла. За ним необхідний постійний нагляд, бо в будь-який час, особливо вночі, може виникнути сильне збудження чи делірій (марення, галюцинації), колапс. Якщо у хворого розвивається психоз, встановлюють індивідуальний пост. Для профілактики пнев- монії хворого необхідно регулярно повертати в ліжку, робити дихальну гімнастику. Потрібно слідкувати за чистотою слизових МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 284 оболонок і шкіри. Порожнину рота треба полоскати водою чи, краще, 0,5-2,0 % розчином борної кислоти, змазувати вазеліном губи. Щоденно обтирають шкіру водою з одеколоном і витирають насухо. Після кожного сечовипускання і дефекації обмивають ділян- ку промежини. У випадку парезу сечового міхура і затримки сечо- випускання на ділянку міхура кладуть грілку з теплою водою, при потребі вводять катетер. З го дня нормальної температури тіла хворого поступово піднімають з ліжка, дозволяють ходити попа- латі. Рухову активність дозволяють збільшувати обережно, особливо особам похилого і старечого віку. Виписують хворого зі стаціонару за умови повного клінічного одужання, але не раніше як на й день нормальної температури. Диспансерний нагляд здійснюють за реконвалесцентами згідно з клінічними показаннями (несприятливі залишкові яви- ща, ускладнення). Вони допускаються до роботи не раніше, ніж через 10 днів після виписки зі стаціонару. Після тяжкого перебігу висипного тифу показане реабілітаційне лікування в профілакторіях, будинках відпочинку, санаторіях загального типу. Профілактичні заходи Важливе значення в запобіганні захворювання мають виявлення і ліквідація вошивості серед на- селення, проведення дезінсекції та санітарна обробка в епідеміч- ному осередку. Хворих з гарячкою необхідно щоденно спостерігати, вимі- рювати температуру тіла, оглядати на педикульоз. Не пізніше 5- го дня від початку хвороби вони мають бути проконсультовані лікарем КІЗу. Про кожен випадок підозри на висипний тиф чи хворобу Брілла сповіщають санепідемстанцію з поданням до неї термінового повідомлення. Хворі з гарячкою і підозрою на висипний тиф або з невста- новленим до го дня хвороби діагнозом підлягають негайній гос- піталізації в інфекційне відділення. Якщо попередній діагноз не виключає висипний тиф і гарячка продовжується понад 5 днів, здійснюють обов’язкове дворазове серологічне обстеження з інтер- валом 3-5 днів. 285 Висипний тиф і хвороба Брілла Хворого госпіталізують санітарним транспортом у тому одязі і білизні, в яких він був вдома. Санітарний транспорт після цього підлягає дезінфекційній обробці, одяг – камерній дезінсекції. До числа контактних осіб при висипному тифі належать: члени сім’ї хворого і всі інші особи, які проживають з ним ті, хто відвідував хворого в останні 2 дні до захворювання і в період хвороби до госпіталізації; ті, які спілкувались з хворим за місцем роботи, навчання, у дитячому закладі. За контактними особами спостерігають протягом 25 днів зі щоденною термометрією та обов’язковим оглядом на педикульоз. При виявленні вошей або при наявності в осередку осіб, які перенесли протягом останніх 3 міс. будь-які гарячкові захворювання, проводять серологічне обстеження (РЗК, РНГА з рикетсіями Провацека). Якщо в контактних осіб підвищилась температура тіла, їх госпіталізують. Хворого при вступі в стаціонар оглядають на педикульоз. Важливим профілактичним заходом є виявлення і реєстра- ція осіб з педикульозом при проведенні медичних оглядів в органі- зованих колективах (дитячі ясла і садки, школи-інтернати, літні табори, військові колективи тощо). Специфічні щеплення роблять за епідпоказаннями. Висип- нотифозну вакцину вводять одноразово. Питання для самоконтролю. Дайте характеристику збудника висипного тифу. Як можна заразитися висипним тифом. Основні клінічні прояви хвороби. 4. Особливості висипки при висипному тифі. 5. Що таке хвороба Брілла та які її прояви. Як підтвердити діагноз висипного тифу. Особливості догляду за хворими. 9. Які медикаментозні засоби використовують у лікуванні хворих? 10. Які протиепідемічні заходи необхідно провести в осередку висипного тифу. Як запобігти виникненню висипного тифу МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 286 Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть перелік питань для з’ясування епіданамнезу у хворого на висипний тиф і хворобу Брілла. 2. Зобразіть на температурному листку температуру тіла у хворого на висипний тиф. Хворому з підозрою на висипний тиф лікар призначив серологічне дослідження. Заберіть у хворого відповідний матеріал і оформіть його відправлення в лабораторію. 4. Пацієнтка К, 70 років, захворіла поступово. Гарячка триває 8 діб, температура тіла не перевищує 38,3 ° С. Лице гіперемійоване, судини склер ін’єковані. На бокових поверхнях тулуба поодинокі розеоли. Язик тремтить при висуванні, ніби “спотикається” до нижніх зубів. Печінка і селезінка збільшені. У дитинстві хворіла ни висипний тиф. Яке захворювання можна запідозрити? Організуйте догляд за нею. У хворого на висипний тиф температура тіла підвищилась до 40 °С. Він дезорієнтований у часі та просторі, збуджений, зіскакує з ліжка, намагається кудись бігти, агресивний. Дайте оцінку тяжкості стану хворого. Організуйте догляд за ним. З наведеного переліку антибіотиків виберіть ті, що застосовують у лікуванні хворих на висипний тиф пеніцилін, тетрациклін, еритромі- цин, левоміцетин. |