Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Догляд і лікування хворих. Хворі на генералізовані фор- ми менінгококової хвороби підлягають негайній госпіталізації в інфекційний стаціонар, при її тяжкому перебігу – у палату інтен- сивної терапії. Застереження! Персонал, який здійснює догляд за хво- рими та проводить забір матеріалів для лабораторного дослід- ження, повинен працювати в масках. Лікування повинно мати невідкладний характер, бути комп- лексним. З етіотропних препаратів найефективнішими є антибіо- тики пеніцилінового ряду. Після встановлення діагнозу або навіть при підозрі на одну з генералізованих форм негайно признача- 257 Менінгококова хвороба ють бензилпеніцилін з розрахунку 200 000-500 000 ОД на 1 кг маси тіла на добу. Його вводять з інтервалом 4 года дітям віком до 2 міс. – кожні 3 год внутрішньом’язово. У разі підвищення чутливості до пеніциліну замість нього призначають левоміцети- ну сукцинат або тетрациклін. При тяжкому перебігу хвороби обов’язковими є глюкокортикоїди (преднізолон, гідрокортизон, дексаметазон) з розрахунку 2-5 мг/кг маси тіла на добу, а при інфекційно-токсичному шоку – до 20-30 мг/кг, протисудомні за- соби (седуксен, натрію оксибутират, реланіум). З метою боротьби з токсикозом вводять достатню кількість рідини (глюкозо-сольові розчини, реополіглюкін, кріоплазма, аль- бумін), вітамінів, використовують оксигенотерапію. При загрозі набряку мозку застосовують донорський альбумін, кріоплазму, а також сечогінні (фуросемід, лазикс, маніт, сечовина). Для усунен- ня ацидозу призначають 4 % розчин натрію гідрокарбонату внут- рішньовенно. При менінгококовому сепсисі та загрозі розвитку синдрому ДВЗ показані гепарин, інгібітори протеаз (контрикал, гордокс, тра- силол), свіжозаморожена плазма. Хворі повинні дотримуватись ліжкового режиму. Їм призна- чають дієту № 15 з легкозасвоюваною і вітамінізованою їжею. Тяжкість стану хворого вимагає від середнього медичного персоналу старанного догляду за шкірою, порожниною рота, очима. Необхідно слідкувати за випорожненням і сечовипусканням, при їх затримці проводять очисну клізму і катетеризацію сечового міхура. Регулярно здійснюють профілактику пролежнів. Носіїв менінгокока і хворих на менінгококовий назофарингіт достатньо ізолювати в домашніх умовах. Для санації використо- вують антибіотики (ампіцилін, рифампіцин, левоміцетин) впродовж 4-5 діб, полоскання антисептичними розчинами (0,1 % розчин калію перманганату, 0,02 % розчин фурациліну, 2 % розчин на- трію гідрокарбонату). Додатково при стійкому носійстві призна- чають УФО, ультразвук, імуноглобулін, десенсибілізувальні засо- би, полівітаміни. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 258 Реконвалесцентів виписують зі стаціонару після повного клінічного одужання, без обов’язкового попереднього бактеріо- логічного дослідження на носійство. У колектив допускають після одноразового бактеріологічного дослідження слизу із носоглотки, зробленого через 5 днів після виписки. Профілактичні заходи На кожний випадок менінгоко- кової хвороби чи носійства необхідно подати термінове повідом- лення до санепідемстанції, про групові захворювання (5 випадків і більше) повідомляють Міністерство охорони здоров’я. При групових захворюваннях і в закритих колективах на- кладають 10-денний карантин, контактним щоденно вимірюють температуру тіла, їх оглядає отоларинголог, беруть для бактеріо- логічного дослідження слиз із носоглотки (у дітей – 2 рази, у дорослих – 1). Виявлені носії та хворі на менінгококовий назо- фарингіт підлягають санації, їх не допускають у дитячі заклади. В епідемічному осередку проводять вологе прибирання з використанням дезінфекційних розчинів, провітрювання, кварцу- вання приміщень, кип’ятіння посуду. Заключну дезінфекцію не роблять. Специфічну профілактику проводять за епідемічними пока- заннями менінгококовою вакциною серогруп А, В і С. Важливе значення має санітарно-освітня робота серед населення. Питання для самоконтролю. Дайте характеристику збудника менінгококової хвороби. 2. Як можна заразитися менінгококовою хворобою. Основні клінічні форми. 4. Клінічні прояви менінгококового назофарингіту. 5. Які прояви менінгококового сепсису. Опишіть клініку менінгіту та енцефаліту. 7. Як потрібно брати матеріал для бактеріологічного дослідження? 8. Особливості догляду за хворим. 9. Які засоби використовують для лікування хворого. Основні профілактичні заходи 259 Ангіна Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть план з’ясування епідеміологічного анамнезу при підозрі на менінгококову хворобу. Напишіть тези санітарно-освітньої бесіди про профілактику менінго- кокової хвороби. 3. Хворому на менінгококову хворобу лікар призначив бактеріологічне і серологічне дослідження. Заберіть у хворого відповідний матеріал і оформіть його відправлення в лабораторію. 4. Хворого М. доставлено в лікарню в дуже тяжкому стані. Вранці з’я- вився сильний біль голови, підвищилась температура тіла до 40 °С, виникло блювання фонтаном без нудоти. Ввечері втратив свідомість, розвинулись судоми. Виражені ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського. Яке захворювання можна запідозрити? Ваші дії? 5. З наведеного переліку ускладнень інфекційних хвороб виберіть ті, що можуть виникнути у хворого на генералізовану форму менінгококо- вої хвороби: гостра печінкова недостатність, інфекційно-токсичний шок, гостра недостатність надниркових залоз, перитоніт, набухання і набряк головного мозку? 6. У хворого Т. менінгококовий сепсис. Маса тіла пацієнта 70 кг. Яка повинна бути добова доза пеніциліну? Організуйте догляд за хворим. ТЕМИ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ОПРАЦЮВАННЯ АНГІНА Ангіна (а) – гостра інфекційна хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, що спричинюється переважно бета- гемолітичним стрептококом, рідше – стафілококом. Характе- ризується гарячкою, інтоксикацією, запальними змінами підне- бінних мигдаликів і регіонарних лімфатичних вузлів. Етіологія. У більшості випадків ангіну спричинюють бета- гемолітичні стрептококи – Streptococcus pyogenes групи А. Це грампозитивні кулясті бактерії. Під мікроскопом видно, що в пре- параті вони розміщуються попарно чи у вигляді ланцюжка. Мікро- би дуже чутливі до більшості антибіотиків, особливо до бензил МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 260 пеніциліну. Рідше збудниками ангіни є стафілококи чи стафіло- коки разом зі стрептококами. Окремо розрізняють ангіну Сима- новського-Плаута-Венсана, яку зумовлюють веретеноподібна па- личка (Вас fusiformis) і спірохета порожнини рота (Spiro- cheta buccalis) у сукупності. Епідеміологія. Джерелом збудника є людина, хвора на ан- гіну чи іншу стрептококову або стафілококову інфекцію, рекон- валесцент, рідше – здоровий носій гемолітичного стрептокока чи стафілокока. Передача збудників здійснюється переважно за до- помогою краплинного шляху. У зв’язку зі здатністю мікробів розмножуватись на деяких харчових продуктах (молоко, сметана, сир, салати тощо) можливе зараження аліментарним шляхом. Хворіють найчастіше особи молодого віку. Ангіна не виникає в немовлят, дуже рідко спостерігається в осіб після 40 років. За- хворюваність зростає в холодну пору року. У нещодавно сфор- мованих колективах (студентські гуртожитки, військові підрозді- ли, дитячі заклади) захворюваність значно вища. Спостерігають- ся як спорадичні захворювання, так і епідемічні спалахи. Патогенез. Збудник осідає на піднебінних мигдаликах та інших скупченнях лімфоїдної тканини глотки. Його токсини спри- чинюють місцеву запальну реакцію і загальну інтоксикацію з порушенням терморегуляції, токсичним ураженням серцево-су- динної та нервової систем, нирок, алергізацією організму. У ви- никненні ускладнень важливу роль відіграє перехресне інфіку- вання іншими серотипами гемолітичного стрептокока. Імунітет після перенесеної ангіни не формується, навпаки, спостерігається схильність до повторних захворювань, може сформуватися хро- нічний тонзиліт. Клінічні прояви Інкубаційний період триває від кількох годин до 2 діб. Хвороба розпочинається гостро, з болю голови, підвищення температури тіла, ломоти в суглобах, ознобу. Одно- часно (рідше наприкінці ї доби) з’являється біль у горлі – спочатку при ковтанні, а згодом постійний. Частий і ранній симптом ангіни – збільшення регіонарних (підщелепних) лімфовузлів, їх болючість. Обличчя гіперемійоване, часто з’являється герпе- тична висипка. Гарячковий період триває 3-5 днів. 261 Ангіна За характером змін мигдаликів розрізняють катаральну, фолікулярну, лакунарну і некротично-виразкову ангіну. Катаральна ангіна характеризується гіперемією і набряком мигдаликів, піднебінних дужок та язичка (мал. 17, вкл.). Нагноєн- ня лімфатичних фолікулів на поверхні мигдаликів, про що свідчить виникнення дещо піднятих підепітеліальних абсцесів жовто-біло- го кольору, є ознакою фолікулярної ангіни (мал. 18, вкл.). Якщо в лакунах піднебінних мигдаликів нагромаджується гній у виг- ляді жовто-білого нальоту, то говорять про лакунарну ангіну (мал, вкл.). Часто ці дві форми поєднуються. При некротично-ви- разковій ангіні на мигдаликах виявляють некротичні ділянки темно- сірого кольору, після відшарування яких утворюється глибокий дефект слизової оболонки з горбистим дном (мал. 20, вкл.). Крім піднебінних мигдаликів, можуть уражатись інші утворення лімфа- тичного кільця глотки – язиковий мигдалик, лімфоїдна тканина задньої стінки глотки (бокові валики) і гортані. Для діагностики ангін цієї локалізації вдаються до фарингоскопії або огляду за допомогою гортанного дзеркальця. З перших днів хвороби відзначають ознаки ураження серце- во-судинної системи: тахікардію, приглушені тони серця, гіпотонію, іноді загрудинний біль. На ЕКГ виявляють зміни, що свідчать про гіпоксію міокарда. Зміни в загальному аналізі крові: нейтрофіль- ний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, збільшена ШОЕ. Часто настає токсичне ураження нирок (мікрогематурія, протеїнурія). Як правило, зі зникненням інтоксикації ці явища минають. Для ангіни Симановського-Плаута-Венсана характерни- ми є слабка загальна інтоксикація, однобічний некротично-вираз- ковий тонзиліт. На помірно гіперемійованому і набряклому миг- далику виявляють дещо піднятий сірувато-білий наліт (мал. 21, вкл.). Він легко знімається шпателем, відкриваючи кровоточиву виразку з гладким дном. Наліт має схильність до поширення, досить швидко з’являється знову після зняття. З го дня від початку захворювання він самостійно відшаровується і відбу- вається поступова епітелізація виразкової поверхні. Хвороба три- ває від 7-10 днів до кількох тижнів. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 262 Ускладнення при ангіні досить різноманітні, частіше роз- виваються у хворих, які не лікувалися чи лікування було призна- чене пізно (після го дня хвороби).Можуть виникатиабсцеси мигдаликів і глибших тканин, перитонзиліт, отит, запалення при- даткових пазух носа, гнійне запалення шийних лімфовузлів, хро- нічний тонзиліт, міокардит. Найгрізнішим ускладненням є сепсис (виникає дуже рідко). У подальшому можуть розвиватися ревматизм, гломерулонефрит, ревматоїдний артрит, геморагічний вас- куліт. Лабораторна діагностика. Для підтвердження діагнозу застосовують такі методи: ? бактеріологічний. Виділення зі слизової оболонки піднебі- нних мигдаликів гемолітичного стрептокока чи стафілокока ок- ремо або в поєднанні. Правила забору матеріалу Матеріал для дослідження забирають з піднебінних мигда- ликів до призначення етіотропних препаратів, не скоріше як через 2 год після їди чи пиття, спеціальним стерильним ватним тампоном, що закріплений на кінці дерев’яної палички чи дротя- ної петлі і зберігається в стерильній пробірці. Слід пам’ятати, що не можна торкатись тампоном до слизової оболонки щоки чи язика, бо контакт зі слиною, в якій є лізоцим, зменшує частоту висіву збудника. При виявленні мікробів доцільно визначити чутливість їх до антибіотиків. Однак наявність стрептококів чи стафілококів не є абсолютним підтвердженням діагнозу, оскільки носіями часто є й здорові люди; Одночасно необхідно також досліджувати мазки з рото- глотки на наявність коринебактерій дифтерії, тому що дифте- рія має подібну до ангіни клінічну картину. ? серологічний. Виявлення наростання титрів антитіл до стрептолізину-О, стрептокінази, стрептококового полісахариду в парних сироватках, взятих з інтервалом 7-9 днів. 263 Ангіна У переважній більшості випадків діагноз ангіни ?рунтується на клініко-анамнестичних даних при бактеріологічному виклю- ченні дифтерії. Догляд і лікування хворих. Хворі на ангіну, як правило, лікуються вдома. Хворого треба ізолювати в окрему кімнату або хоча б відгородити за допомогою ширми, йому необхідно виділи- ти посуд, рушник та інші побутові речі. До початку етіотропного лікування обов’язково забира- ють мазки зі слизової ротоглотки для дослідження на флору, наявність дифтерійної палички. Для цього завжди треба мати стерильні пробірки з тампонами. На весь час гарячки призначають ліжковий режим. У при- міщенні, в якому перебуває хворий, двічі надень проводять воло- ге прибирання і провітрювання. Рушники і посуд знезаражують кип’ятінням. Госпіталізацію в інфекційний стаціонар здійснюють за клінічними показаннями (виразково-некротична ангіна, усклад- нення, обтяжений преморбідний фон, обов’язковою вона є для хворих з гуртожитків, закритих колективів. У зв’язку з неспри- ятливою ситуацією щодо захворюваності на дифтерію зараз ба- жано госпіталізовувати всіх хворих на ангіну. Спеціальна дієта не потрібна. Для запобігання подразненню слизової оболонки піднебінних мигдаликів їжа неповинна бути надміру гарячою чи холодною (35-40 Сне слід вживати гострі й пряні страви. З метою дезінтоксикації рекомендується збільшити прийом рідини (теплий чай з малини, калини, компот, морс) дол на добу. З етіотропних засобів застосовують бензилпеніцилін по 000-1 000 000 ОД внутрішньом’язово 4-6 разів на добу, окса- цилін по 1 г 4 рази на добу, дурацеф по 0,5-1,0 г 1-2 рази на добу. Їх призначають протягом 5-7 днів. З метою запобігти рецидиву і розвитку ревматизму, нефриту та інших хвороб стрептококової етіології наприкінці лікування рекомендується ввести 600 000 ОД біциліну-3 або 1 500 000 ОД біциліну-5 одноразово внутрішньо- МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 264 м’язово. Ці препарати створюють депо бензилпеніциліну в організмі, завдяки чому його антибактерійна дія триває від 3 діб до 4 тиж. У випадку підвищеної чутливості до пеніциліну можна використати еритроміцин (по 0,5 г 4 рази на добу). Сульфаніл- амідні препарати, тетрациклін менш ефективні. Доцільним є полоскання горла теплим 2 % розчином нат- рію гідрокарбонату, напаром звіробою, шавлії, календули, ромашки почергово з розчином фурациліну 1:5000 3-4 рази надень після їди. Показані також антигістамінні препарати – димедрол, супрастин, діазолін, тавегіл, додаткове введення вітамінів, особливо аскорбінової кислоти, вітамінів групи В. При шийному лімфа- деніті ефективні компрес, УВЧ на уражені вузли (5-8 процедур). При паратонзилярному абсцесі необхідно терміново здійснити розтин (це робить ЛОР-лікар, а медична сестра допомагає). Реконвалесцентів допускають до роботи за умови клінічно- го одужання (після го дня нормальної температури тіла) і нор- малізації показників крові, сечі, ЕКГ. На наступні 5-7 днів їх бажа- но звільнити від тяжкої фізичної праці. Показане активне диспансерне спостереження протягом місяця після перенесеного захворювання (огляд лікаря не рідше 1 разу на тиждень), оскільки можливий розвиток різних ускладнень. Профілактичні заходи Хворих на ангіну необхідно ізо- лювати. Здійснюють вологе прибирання і систематичне провітрю- вання приміщення, кип’ятіння посуду. Доцільність санації носіїв гемолітичного стрептокока за допомогою антибіотиків пробле- матична. Якщо зареєстровано груповий спалах ангіни, проводять епі- деміологічне спостереження, домагаються розосередження людей і тимчасово (до 7 діб після останнього захворювання) забо- роняють організовувати колективні громадсько-культурні заходи. Ліквідація аліментарного спалаху ангіни передбачає виявлення і вилучення інфікованого продукту. З метою екстреної профі- лактики при груповому спалаху ангіни рішення про використан- ня біциліну, що є препаратом бензилпеніциліну з довготривалою дією, приймають дільничний лікар, інфекціоніст КІЗу та епідеміо- 265 Ангіна лог спільно. У закритих колективах роблять заключну дезінфек- цію 1 % розчином хлораміну або 0,5 % проясненим розчином хлорного вапна. Пильної уваги потребують особи зі зниженим місцевим імунітетом. Дорослим, які щороку багаторазово хворіють на ангі- ну, рекомендують тонзилектомію. Тим, хто хворіє 2 рази на рік і рідше, призначають консервативне лікування і радять зміцнюва- ти організм загальноприйнятими методами. У системі профілак- тики важливе місце посідає загартування. Питання для самоконтролю. Які збудники спричинюють ангіну, їх мікробіологічна характеристика. Як можна заразитися і захворіти на ангіну? 3. Основні клінічні прояви різних форм ангіни. 4. Особливості ангіни Симановського-Плаута-Венсана. 5. До яких ускладнень може призвести ангіна? 6. Правила забору й відправки матеріалу для бактеріологічного дослідження. 7. Основні медикаменти для лікування хворих. 8. Робота в епідемічному осередку. Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть план з’ясування епідеміологічного анамнезу при підозрі на ангіну. 2. Напишіть тези санітарно-освітньої бесіди про профілактику ангіни. 3. Хворому на ангіну лікар призначив бактеріологічне і серологічне дослідження. Заберіть у хворого відповідний матеріал і оформіть його відправлення в лабораторію. 4. Хворий Ф. звернувся за медичною допомогою зі скаргами на біль у горлі при ковтанні, гарячку. Температура тіла 38,7 С, підщелепні лімфовузли збільшені, помірно болючі. Піднебінні мигдалики збільшені, гіперемійовані, у лакунах гній жовто-білого кольору, що легко вида- ляється шпателем. Помірна тахікардія, тони серця дещо приглушені. Яке захворювання можна запідозрити? 5. У хворої М. відзначаються явища незначної інтоксикація, біль у горлі зліва при ковтанні. Лівий підщелепний лімфовузол збільшений і трохи болючий. Лівий піднебінний мигдалик помірно гіперемійований, на ньо- МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 266 му є сірувато-білий наліт, який легко знімається, відкриваючи кровото- чиву виразку з гладким дном. Яке захворювання можна запідозрити? 6. З наведеного переліку ускладнень інфекційних хвороб виберіть ті, що можуть виникнути у хворого на ангіну: інфекційно-токсичний шок, міокардит, сепсис, гнійний менінгіт, ревматизм, гостра печінкова недо- статність, радикулоневрит, перитоніт, кишкова кровотеча, перитонзиліт, гломерулонефрит, отит. |