Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Профілактичні заходи Ветеринарна служба систематично виявляє і веде облік неблагополучних щодо сибірки пунктів, поширює санітарні знання серед населення. Працівників ферм, підприємств з переробки шерсті та шкіри, м’ясокомбінатів імунізують живою сибірковою вакциною (одно- разово нашкірно або підшкірно і ревакцинація через 1 рік). За особами, які контактували з хворими на сибірку тваринами, спо- стерігають протягом 2 тиж. У випадку ймовірного зараження проводять екстрену профілактику антибіотиками пеніцилінового або тетрациклінового ряду по 2 г на добу протягом 5 днів або протисибірковим імуноглобуліном дозою 20-25 мл внутрішньо- м’язово. За особами, які були в контакті з хворою людиною чи твари- ною, спостерігають протягом 2 тиж. Питання для самоконтролю. Дайте характеристику збудника сибірки. 2. Як можна заразитися сибіркою? 3. Основні клінічні прояви шкірної форми сибірки. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 338 4. Як проявляється генералізована форма сибірки? 5. Які ускладнення дає сибірка? 6. Як підтвердити діагноз сибірки? 7. Техніка проведення шкірної алергічної проби з антраксином. 8. Особливості догляду за хворими. 9. Які медикаментозні засоби застосовують у лікуванні хворих? 10. Як запобігти виникненню сибірки? Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть перелік питань для з’ясування епіданамнезу у хворого на сибірку. 2. Напишіть тези санітарно-освітньої бесіди про профілактику сибірки. 3. Хворому з підозрою на шкірну форму сибірки лікар призначив бакте- ріологічне дослідження. Заберіть у хворого відповідний матеріал і оформіть його відправлення в лабораторію. 4. Хворій з підозрою на сибірку зроблено шкірну алергічну пробу з антраксином. Через 24-48 годна місці введення антраксину з’явились гіперемія та інфільтрат діаметром 15 мм. Оцініть результати проби. 5. В інфекційне відділення доставили зоотехніка зі скаргами на гарячку, біль голови, наявність виразки на правій руці. Температура тіла 37,8 °С. На тильній поверхні правої кисті значний набряк, у центрі якого виразка з кров’янистими виділеннями і припухлими краями. Довкола виразки є декілька пухирчиків, заповнених жовтою рідиною. Яке за- хворювання можна запідозрити? Ваші дії? 6. Хворому на сибірку лікар призначив ввести 20 мл протисибіркового імуноглобуліну. Як це зробити? ПРАВЕЦЬ Правець ( tetanus) – одна з найтяжчих iнфекцiйних хво- роб, що спричинюється анаеробним збудником – правцевою паличкою. Характеризується ураженням нервової системи з розвитком тонiчних і тетанічних судом скелетної мускулату- ри, які призводять до асфiксiї. Етіологія. Збудник правця – Clostridium tetani – грам- позитивнi крупні палички з заокругленими кiнцями. Важливою властивістю збудника є здатнiсть до спороутворення, анаеробiозу 339 Правець (розмноження без доступу повітря) i токсиноутворення. На кінцях палички утворюються кругл спори бiльшого дiаметру за неї, i тому мікроб має вигляд барабанної палички. Спори надзви- чайно стiйкi до дiї фiзичних i хiмiчних чинників довкiлля. У ?рунтi, висушених випорожненнях, на предметах, захищених вiд соняч- них променiв, вони залишаються життєздатними навiть десятки рокiв. В умовах анаеробіозу при температурі 37 С і достатній вологості спори проростають у вегетативну форму. Вона мало стійка в довкіллі. Продукує екзотоксин – тетанотоксин, який є однiєю з найсильнiших бiологiчних отрут i за силою дiї посту- пається лише ботулiнiчному токсину. Епідеміологія. Джерело збудника – травоїдні тварини і гризуни. Правцева паличка є в кишках багатьох видiв тварин (конi, корови, вiвцi, кози, свинi, мишi, щури тощо) i людей яку виглядi спор, так i у вегетативнiй форм, що виділяє токсин. Травнi ферменти не руйнують токсин, однак вiн, на щастя, не всмоктуєть- ся слизовою оболонкою травного каналу. З випорожненнями правцеві палички потрапляють у довкiлля i, перетворюючись у спори, довго зберігаються. Найбiльш забрудненi C. tetani чор- ноземнi, багатi органiчними речовинами ?рунти в умовах жаркого i вологого клiмату. Механізм передачі збудника рановий. Він може здійснитись при пораненнях, опіках, відмороженнях, укусах, абортах, пологах, оперативних втручаннях тощо. Факторами передачі можуть бути будь-які забруднені мікробом предмети, що спричинили травму. Здебільшого хвороба виникає пiсля травм із забрудненням рани ?рунтом. Безпосередньо від хворої людини або тварини правець не передається. Сприйнятливість до хвороби висока, але завдяки масовій іму- нізації реєструються лише поодинокі випадки. У деяких тропіч- них країнах, де незадовiльне надання акушерської допомоги i не проводять щеплення, спостерігається високий вiдсоток правця в новонароджених дiтей i жiнок. Відносно частіше хворіють ін’єкційні наркомани. У мирний час більшість випадкiв правця припадає на сiльських жителiв. Городяни інфікуються здебіль- шого під час роботи на дачних ділянках. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 340 У помiрних широтах i субтропiках захворюванiсть на пра- вець виявляє сезонність з найвищими показниками у весняно- лiтнiй перiод, у тропках – однакова протягом року. Патогенез. Вхiдними воротами для збудника переважно є колотi рани чи садна на ногах i руках, рідко – пошкоджені сли- зові оболонки. Часто правець розвивається пiсля банальних по- шкоджень шкіри, що не потрапляють у поле зору медичного працівника. У рані, в умовах анаеробіозу, спора перетворюється у вегета- тивну форму, що виробляє токсин. Останній по волокнах пери- феричних нервiв i через кров поступає в спинний i довгастий мозок. Під впливом тетанотоксину усувається гальмування, яке здійснюють вставні нейрони нервових дуг, що призводить до по- стійного тонічного напруження м’язів. Періодичні судоми прово- куються неспецифічними подразниками (звуковими, світловими, тактильними та іншими). Безпосередньо токсин уражає центр дихання, ядра блукаючого нерва, інші вищі мозкові центри. Внаслiдок судомного синдрому розвивається метаболiчний ацидоз, порушується гемодинаміка. Хворі гинуть від паралічу дихан- ня чи серцевої діяльності. Iмунiтет пiсля хвороби не формується, лише активна iмунiзацiя правцевим анатоксином зумовлює його вироблення. Клінічні прояви Iнкубацiйний перiод частiше триває 5- 14 дiб, у деяких випадках вiн укорочується до 1 доби чи продов- жується до 1 мс. Чим коротший iнкубацiйний перiод, тим тяж- чий перебiг хвороби i вища смертнiсть. Найчастіше розвивається загальний (генералізований) правець. Хвороба починається переважно гостро. У частини хво- рих з’являються продромальнi явища, так як нездужання, тягну- чий бiль у ділянці рани (часто до цього часу рана загоюється), незначні посмикування м’язiв навколо неї, бiль голови, пiтливiсть, пiдвищена дратівливiсть. Ще наприкінці інкубації можна викли- кати рефлекс жувальних м’язів. Для цього хворому пропонують напіввідкрити рот і обережно постукують вказівним пальцем по 341 Правець його обличчю над жувальним м’язом (мала. Виникають судомні скорочення жувальних м’язів і рот закривається. Цей рефлекс можна викликати щей так при напіввідкритому роті хворому покласти шпатель на нижні зуби і, притримуючи шпатель однією рукою, злегка постукати по ньому пальцем іншої руки (мал. 55, б). Одним з перших характер- них симптомiв хвороби є тризм – напруження i судомне скоро- чення жувальних м’язiв, що зат- руднює вiдкривання рота. У тяжких випадках зуби зацiпленi, рот розтулити неможливо. Майже одночасно, внаслідок напружен- ня мiмiчних м’язiв, з’являється застигла “сардонiчна посмiшка” лоб хворого у зморшках, очнi щiлини звуженi, рот розтягну- тий, яку посмiшцi (мал. Мал. 55. Перевірка рефлекса жувальних м’язів при правці: а – перший спосіб; б – другий спосіб. а б Мал. 56. “Сардонічна посмішка” МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 342 Невдовзi або одночасно виникає дисфагiя – затруднене ковтання внаслiдок спазму м’язiв глотки. Поєднання цих трьох симптомiв є характерною ранньою ознакою правця. Незабаром з’являється тонiчне напруження м’язiв потилицi (ригідність), що поширюєть- ся на спину, живiт, кiнцiвки. Воно супроводжується болем. За- лежно вiд переважного напруження тих чи iнших м’язiв тiло хворого набуває рiзноманiтних поз. Частiше тiло хворого виги- нається: вiн лежить із закинутою назад головою і дещо піднятою над ліжком поперековою ділянкою. Пiд поперек можна вiльно просунути руку. Такий стан зветься опiстотонусом (мал. Характерно, що тонiчного напруження зазнають лише велик гру- пи м’язiв кiнцiвок; м’язи ступнів і кистей не бувають напружени- ми. Якщо в процес втягуються мiжреберні м’язи та діафрагма, дихальна екскурсiя обмежується і дихання стає поверхневим, при- скореним. Затруднен сечовипускання i дефекацiя. Самовiльного, навiть тимчасового розслаблення м’язiв не буває. На тлi постiйного гiпертонусу м’язiв раптово виникають дуже болючi загальнi тетанiчнi (клонічні) судоми, що тривають вiд кiлькох секунд до 1-2 хв. Під час них обличчя хворого синiє, на ньому вiдбиваються сильнi страждання, опiстотонус стає вира- женішим: тіло дотикається до ліжка лише потилицею, плечима, сідницями і пятами, чітко вимальовуються контури напружених м’язів шиї, тулуба, кінцівок. Шкiра покривається краплями поту. Хворий стогне, скрикує вiд сильного болю. Судоми міжреберних м’язiв, голосової щiлини i дiафрагми рiзко порушують дихання Мал. 57. Опістотонус. 343 Правець можуть призвести до смертi. Пiд час судоми може прикуситись язик. Свiдомiсть хворого завжди зберiгається, що посилює його страждання. Частота тетанічних судом може коливатись вiд декiлькох разів за добу до багатьох на годину. Правець, як правило, супроводжується пiдвищенням темпе- ратури тiла i рясним потінням. Відзначається тахiкардiя, іноді пульс такий частий, що його не можна порахувати. Розлади дихання, серцевої дiяльності можуть призвести до їх зупинки і смерті хворого. Аналіз крові виявляє нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом формули вліво внаслідок згущення крові і виникнення усклад- нень, частіше бронхіту і пневмонії. Період розпалу захворювання триває 2-4 тиж., процес виду- жання затягується до 2 міс. Крiм типового загального правця можуть виникати його атиповi форми. Однiєю з найтяжчих є бульбарний правець, що перебiгає з переважним ураженням м’язiв обличчя, шиї, глотки, дiафрагми i мiжреберних м’язiв. Блискавичний правець виникає пiсля короткого iнкубацiйного перiоду – 1-4 доби, характери- зується нападами судом більшості м’язiв, що слідують однi за одними. Через 1-2 доби настають паралiч серця, асфiксiя і смерть. У разі iнфiкування новонародженого через залишок пупо- вини (при пологах вдома без дотримання правил антисептики) хвороба розвивається в першi 6-8 дiб пiсля народження і перебiгає надзвичайно тяжко. Особливостями клiнiчних проявiв правця є непостiйнiсть таких типових ознак, як тризм і сардонiчна посмiшка. Дiти неспокiйнi, не можуть смоктати груди матерi, за- щемлюють сосок між деснами. Під час судом руки зігнуті в ліктях і притиснуті до тулуба, а кисті стиснені в кулачки, ноги підібгані і перехрещені, може зупинитись дихання. Дуже рiдко зустрiчається мiсцевий правець, який проявляється напруженням м’язiв i болем навколо рани, потiм з’являються тетанiчнi судоми окремих груп м’язiв. Перебігає в легкій формі. Ускладнення. Виникають досить часто, особливо при тяжкому і дуже тяжкому перебігу хвороби, в осіб похилого віку і в МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 344 немовлят. Розрізняють раннi та пiзнi ускладнення. До ранніх належать трахеобронхiт, пневмонiя, сепсис, розрив м’язiв i сухожилкiв, переломи кiсток, вивихи, асфiксiя, інфаркт мiокарда, паралiч серця, мiокардит, паралiтична кишкова непрохiднiсть, анафiлактичний шок, сироваткова хвороба. Пізні ускладнення – міокардіодистрофія, астеноневротичний синдром, контрактури м’язів і суглобів, паралічі черепних нервів, компресійна деформа- ція хребта, хронічні неспецифічні захворювання легень. Лабораторна діагностика. Основне значення в діагнос- тиці правця мають клінічні й анамнестичні дані. З лабораторних методів застосовують: ? бактерiологiчний. Досліджують матерiал з ран i запаль- них вогнищ – імовірних вхідних воріт для правцевої палички. Збудника вирощують в анаеробних умовах. Токсигеннiсть видiле- них культур визначають на білих мишах або гвінейських свинках. Однак C. tetani вдається виділити з рани лише в 30 % випадків, часто її знаходять у ранах хворих без ознак правця; ? серологічний. Цей метод діагностики розроблений недо- статньо. Виявлення протиправцевих антитіл у РПГА з правцевим діагностикумом вказує лишена ступінь напруження антитоксич- ного імунітету. Чим титр протиправцевих антитоксичних антитіл вищий, тим імовірність виникнення правця при потраплянні C. tetani в рану менша. Застереження! Кров звени мл) для серологічного дослідження необхідно брати до введення протиправцевої си- роватки. Догляд і лікування хворих. Хворих обов’язково госпіта- лізують у відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Пере- возять їх спеціальні бригади в складі інфекціоніста, анестезіолога і медичної сестри, у розпорядженні яких є санітарний транспорт, обладнаний необхідною апаратурою для керованого дихання та медикаментами. З метою запобігання судомам хворому вводять хлоралгідрат або нейроплегічну суміш. 345 Правець У стаціонарі створюють умови, при яких максимально змен- шується або виключається вплив зовнішніх подразників (шум, яскраве світло тощо), що провокують напади судом. Хворого роз- міщують в окремій палаті, боксі чи напівбоксі. Вікна і двері заві- шують занавісками. Персонал повинен носити м’яке взуття. Роз- мовляти в палаті необхідно пошепки, не робити різких рухів. Постійно проводять профілактику пролежнів, застійної пневмонії: хворого кладуть на протипролежневий матрац, регулярно міня- ють білизну (підвищена пітливість), часто повертають у ліжку тощо. Робити це треба обережно, без зусиль самого хворого. Обов’язковим є індивідуальний пост медичної сестри і постійне спостереження лікаря. У випадку затримки сечовипускання про- водять катетеризацію сечового міхура, при запорі ставлять очисні клізми, при метеоризмі – газовивідну трубку. Наявність постій- ного катетера в сечовому міхурі вимагає попередження висхідної інфекції. Для цього міхур двічі надень промивають теплим 2 % розчином борної кислоти або розчином фурациліну 1:5 Порядок проведення лікувальних заходів залежить від стану хворого. Спочатку доцільно провести хірургічну обробку рани і ввести протиправцеву сироватку. Наявність судом диктує не- обхідність негайного проведення протисудомного лікування. При легкому і середньотяжкому перебігу хвороби вводять хлоралгід- рат у клізмах (по 50-100 мл 2 % розчину на 1 клізму) 3-4 рази за добу, а також – внутрішньом’язово нейроплегічну суміш, що складається з 2 мл 2,5 % розчину аміназину, 1 мл 2 % розчину промедолу, 2 мл 1 % розчину димедролу і 0,5 мл 0,05 % розчину скополаміну гідроброміду. Доцільно хлоралгідрат і нейроплегіч- ну суміш вводити почергово кожні 3-3,5 год. Досить ефективним є внутрішньом’язове введення діазепаму (седуксен, сибазон) по г 3-4 рази за добу окремо чи в поєднанні з фенобар- біталом або барбіталом. При дуже тяжкому перебігу правця і надзвичайно інтенсив- них судомах призначають м’язові релаксанти (тубарин, дипла- цин) зобов язковим переводом хворого на керовану вентиляцію легень, часом на 2-3 тиж. У цих випадках роблять щей трахео- МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 346 стомію. Хворі з трахеостомою потребують особливого догляду. Необхідно уважно стежити за прохідністю дихальних шляхів, регулярно видаляти з них слиз і харкотиння. При проведенні аспірації треба дотримуватись правил асептики, користуватись стерильними інструментами і рукавичками. Хірургічну обробку рани проводять завжди, навіть тоді, коли зовні рана загоїлася. Досвід свідчить, що при розкритті такої рани знаходять гній, змертвілі тканини, які сприяють утворенню тетанотоксину. Трапляються випадки, коли хворому після трав- ми проводили хірургічну обробку рани, однак правець виник. Це є свідченням того, що маніпуляцію виконали неправильно і її необхідно повторити. Хірургічну обробку рани проводять під знеболюванням, краще загальним. Широко розкривають рану (щоб збільшити проникнення атмосферного кисню), висікають змертвілі тканини, видаляють сторонні тіла, промивають розчином переки- су водню. Бажано рану попередньо обколоти протиправцевою сироваткою дозою 10 000 МО. Застереження! Протиправцева сироватка гетерологічна. Вводять її після попередньої десенсибілізації за методом Без- редка. Необхідно якомога раніше ввести протиправцеву конячу сироватку, а ще краще протиправцевий людський імуноглобулін. Сироватку призначають одноразово внутрішньом’язово в дозах для дорослих – 100 000-150 000 МО, для дітей – 80 000-100 000 МО, для новонароджених – 1 500-2 000 МО на 1 кг маси тіла. Перед введенням сироватку необхідно підігріти до 37 °С. Застереження! При застосуванні протиправцевої сиро- ватки можливе виникнення анафілактичного шоку, тому треба мати напоготові протишоковий набір, у який входять адреналін, преднізолон, гідрокортизон, супрастин, еуфілін, корглікон, лазикс. Гомологічний протиправцевий імуноглобулін застосовують у дозі 900 МО (6 мл. Протипоказань для його введення немає, побічні реакції не розвиваються. 347 Правець Щоб створити активний антитоксичний імунітет, хворим у період реконвалесценції вводять адсорбований правцевий анатоксин внутрішньом’язово триразово в дозі 1,0 мл з інтервалами 3- 5 днів. Для підтримання серцево-судинної діяльності призначають вазопресорні препарати (кордіамін, мезатон, дофамін), середники, що покращують метаболізм у серцевому м’язі (рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза), за показаннями – серцеві глікозиди. Для адекватної вентиляції легень необхідно постійно підтри- мувати прохідність дихальних шляхів, запобігати аспірації слини, їжі. Кисень хворому подають лише зволоженим. Корекція водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги проводиться сольовими розчинами (трисіль, квартасіль, ацесіль), при вираженому метаболічному ацидозі застосовують 4 % розчин гідрокарбонату натрію, трисамін. Показані білкові препарати: одногрупна кріоплазма, альбумін, розчини амінокис- лот – альвезин, аміносол-600, аміносол КЕ тощо. При гіпертерміїї застосовують жарознижувальні препарати парацетамол, внутрішньом’язово розчин анальгіну чи ацелізину. Призначають антибіотики, частіше напівсинтетичні пеніци- ліни (ампіцилін, амоксацилін, карбеніцилін), цефалоспорини, тет- рацикліни. Їжа повинна бути рідкою або напіврідкою, калорійною (2000 ккал за добу), багатою вітамінами. Годувати хворого до- цільно через поїльник, на носик якого надягнута ?умова трубка (мал. 58). Це запобігає трав- муванню хворого, якщо в нього під час їди виникнуть судоми. При тяжкому пере- бігу правця хворого годують через зонд. Необхідно за- стосовувати ентеральні хар- чові суміші, що збалансовані за вмістом білків, жирів і вуг- леводів. |