Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Мал. 58. Поїльник з ?умовою трубкою МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 348 Профілактичні заходи Розрізняють заходи неспецифіч- ної і специфічної профілактики правця. Неспецифічна профі- лактика полягає в попередженні травматизму, дотриманні техні- ки безпеки на виробництві, а також гігієнічних заходів у побуті (ходити взутим, особливо під час роботи на городі, дачі, у саду, користуватись рукавицями). Суттєве значення має санітарно-про- світницька робота. Люди повинні знати про необхідність звер- нення за медичною допомогою при отриманні травм, навіть не- значних, особливо при забрудненні рани землею, а також при укусах тваринами. Обов’язковою є хірургічна обробка рани, ви- далення сторонніх тіл, промивання її розчином перекису водню, дезінфікувальними розчинами. Специфічну профілактику правця проводять планово та екс- тренно – після отримання травми. Здійснюють її шляхом актив- ної чи пасивної імунізації. Для планової профілактики застосовують такі препарати: – адсорбовану кашлючно-дифтерійно-правцеву вакцину (АКДП-вакцина), що містить 20 одиниць зв’язування правцевого анатоксину в мл адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин зі зменше- ною концентрацією антигена (АДП-М-анатоксин), що містить 10 одиниць зв’язування правцевого анатоксину в 1 мл адсорбований правцевий анатоксин (АП-анатоксин) очи- щений – концентрований препарат, що містить 20 одиниць зв’я- зування в 1 мл. Для екстреної профілактики правця застосовують: – протиправцевий людський імуноглобулін, що отримано з крові активно імунізованих людей. Одна профілактична доза скла- дає 250 МО; – протиправцеву сироватку, виготовлену з крові гіперімуні- зованих коней. Одна профілактична доза складає 3 000 МО; – адсорбований правцевий анатоксин (АП-анатоксин) очи- щений. Планову профілактику проводять згідно з календарем про- філактичних щеплень, що затверджений наказом МОЗ України 349 Правець № 276 від 31.10.2000 р. (додаток 2). Імунізації підлягають усі особи, які не мають протипоказань. Вакцинацію дітям проводять АКДП-вакциною у віці 3 міс. триразово з інтервалом у 30 днів. Першу ревакцинацію проводять одноразово у 18 міс., другу – АДП-анатоксином у 6 років, третю – в 11 років, наступні – в 14 і років. Планові ревакцинації дорослих проводять АДП-М-ана- токсином з інтервалом 10 років. Показання для проведення екстреної профілактики • травми з порушенням цілості шкіри і слизових оболонок • обмороження та опіки II, III, IV ступенів • позалікарняні аборти • пологи поза лікувальними закладами • гангрена чи некроз тканин будь-якого походження, абсцеси • укуси тварин • проникаючі пошкодження травного каналу Екстрену профілактику розпочинають з первинної хірургіч- ної обробки рани. Далі, якщо необхідно, проводять імунопрофі- лактику. Протипоказаннями для її проведення є підвищена чутливість до відповідного препарату вагітність: у першій половині протипоказане введення ад- сорбованого правцевого анатоксину і сироватки, у другій – сиро- ватки. Таким жінкам уводять протиправцевий людський імуно- глобулін. Введення імунних препаратів залежить від наявності даних про попереднє щеплення. При документальному підтвердженні повного курсу планових щеплень імунні препарати не вводять. Якщо було зроблено 3 щеплення понад 2 роки тому, вводять 0,5 мл анатоксину, при наявності 2 щеплень, зроблених понад 5 років, – вводять 1 мл анатоксину. Нещепленим і якщо немає даних про щеплення проводять активно-пасивну імунізацію: вводять 0,5 мл анатоксину, 250 МО протиправцевого імуноглобуліну чи 3 000 МО протиправцевої сироватки за методом Безредки. Протиепідемічні заходи в осередку не проводяться. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 350 Питання для самоконтролю. Дайте характеристику збудника правця. 2. Як можна захворіти на правець? 3. Ранні клінічні прояви правця. 4. Що таке тризм, сардонічна посмішка, дисфагія? 5. Які ускладнення можуть виникати у хворих? 6. Особливості догляду за хворими. 7. Як вводити протиправцеву сироватку? 8. Неспецифічна профілактика правця. 9. Специфічна профілактика правця. Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть перелік питань для з’ясування епіданамнезу у хворого на правець. 2. Напишіть тези санітарно-освітньої бесіди про профілактику правця. 3. Викличіть рефлекс жувальних м’язів у хворого з підозрою на правець. 4. У медпункт звернувся фермер, який під час робити в полі поранив руку. Надайте йому допомогу і пораду щодо профілактики правця. 5. У лікарню госпіталізовано хворого на правець. Організуйте догляд за ним. Хворому на правець лікар призначив ввести 100 тис. МО протиправ- цевої сироватки. Яким чином необхідно ввести препарат? СКАЗ Сказ ( rabies) – гостра вірусна хвороба, що виникає після укусу чи ослинення зараженою твариною і характеризується розвитком смертельного енцефаліту. Етіологія. Збудник – вірус сказу, що містить РНК, – нале- жить до родини рабдовірусів. Розрiзняють його 2 варiанти: ву- личний, чи дикий, i фіксований. Вуличний вірус циркулює у природних умовах серед тварин, спричинюючи у них і людей сказ. Він не стійкий у довкіллі. Згубно діють на вірус пряме сонячне проміння та ультрафіолетове опромінення, а також висихання. При кип’ятінні, у розчинах лізолу та хлораміну гине за декілька Сказ хвилин, вiдносно стiйкий до фенолу i йоду. Добре зберiгається при низькiй температур, заморожуваннi. Фiксований вiрус вперше отримав Луї Пастер при багатора- зових внутрiшньомозкових зараженнях кролів. Він назавжди втратив патогеннiсть, однак стiйко зберiгає антигеннi та імуно- генні властивостi, завдяки чому застосовується для виготовлення вакцини. Епідеміологія. Джерелом збудника здебільшого є собаки, вовки, лисиці, коти, борсуки, куниці, дуже рідко – травоїдні твари- ни, у деяких регiонах – кажани. У слині зараженої тварини вірус з’являється за 10 днів доперших клінічних проявів сказу і пере- буває в ній протягом усієї хвороби. Хвора на сказ людина, як правило, епiдемiологiчного значення не має. Збудник передається через слину зараженої тварини при укусах, ослиненні, подряпанні, потраплянні її на ушкоджену шкіру чи слизові оболонки. Сприйнятливiсть людей до сказу залежить вiд локалiзацiї укусу. Згiдно з узагальненими даними, внаслідок укусів обличчя скаженою твариною хвороба виникала в 90 % нещеплених осіб, у разі укусів кистей – у 63 %, проксимальних дiлянок рук i нiг – лише в 23 % випадкiв. Особливо небезпечні глибокі та мно- жинні рани. Частіше хворіють жителі сільської місцевості. Спо- стерігається деяка літньо-осіння сезонність. Зараз ця небезпечна хвороба реєструється в бiльшостi країн свiту, за винятком Великої Британiї, скандинавських країн, Австралiї, Нової Зеландiї. У свiтi щорiчно вiд сказу вмирає бiля 50 тис. людей i понад 1 млн рiзних тварин. Близько 10 млн людей щоро- ку отримують курс профілактичних щеплень. В Українi щороку від сказу гинуть до 3 осіб. Патогенез. З місця проникнення вірус сказу по нервових волокнах досягає головного і спинного мозку, де розмножується і нагромаджується в нейронах. Виникають вогнищеві зміни моз- кової тканини з набряком, крововиливами, дегенерацією клітин. При гістологічному дослідженні знаходять специфічні внутріш- ньоклітинні включення – тільця Бабеша-Негрі, які містять вірус. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 352 По відцентрових нервових шляхах вірус потрапляє в слинні залози і виділяється зі слиною. Внаслідок ураження центральної нервової системи підвищується її рефлекторна збудливість і зго- дом розвиваються паралічі. Клінічні прояви Інкубаційний період триває від 7 діб до року. Тривалість його залежить від різних чинників: локалі- зації укусу (при пошкодженні голови він короткий, нижніх кінцівок – довгий), віку вкушеного (у дітей інкубаційний період коротший, ніж у дорослих), реактивності організму (в ослабле- них осіб він коротший), кількості збудника, що потрапила в рану. У перебігу хвороби розрізняють 3 стадії: передвісників, збуд- ження і паралічів. У стадії передвісників, що триває 1-3 доби, у місці укусу з’являються неприємні відчуття (біль, печія, занімін- ня, свербіння), почервоніння і набряк (хоча рана здебільшого давно зарубцювалась). Провідним у цей час є симптомокомплекс неспокою: відчуття туги і страху смерті, похмурі думки, занепо- коєння. У зв’язку з цим хворий пригнічений, відмовляється від їжі, погано спить, прагне усамітнитись. Стадія збудження характеризується розвитком приступів гідрофобії (водобоязні) – дуже болючих спазмів глотки та гор- тані з шумним диханням і навіть його короткочасною зупинкою. Вони вини- кають при спробі пиття, а згодом навіть при погляді на склянку з водою або слові вода. Внаслідок реф- лекторної збудливості судома розви- вається у відповідь на посилений рух повітря, яскраве світло, голосний звук. Можуть приєднуватися слухові та зорові галюцинації. Періодично вини- кають приступи психомоторного збуд- ження, під час яких хворий зриваєть- ся з ліжка, кричить, може проявити агресивність. Обличчя його виражає жах (мал. 59). Хворий виділяє дуже багато слини. Шкіра волога, вкрита Мал. 59. Обличчя хворого на сказ Сказ краплями поту. Пульс досягає 140-160 за 1 хв. Дихання поверх- неве, часте. Приєднуються гикавка і блювання. Через 2-3 дні стадія збудження змінюється на стадію па- ралічів. Тривалість її 12-20 года іноді менше. Хворий нерухомо лежить у ліжку, бурмоче незв’язані слова. Настає зловісне за- спокоєння. Дихання стає спокійним. Падає артеріальний тиск. Можлива гіпертермія (до 42-43 С. Зазвичай паралічі почина- ються з нижніх кінцівок або із сечового міхура, після чого вони розповсюджуються вгору (на обличчя, язик). Смерть настає від зупинки дихання і серцевої діяльності. Загалом хвороба триває 3-7 діб. Іноді сказ починається без передвісників, зі збудження або відразу з паралічів, може перебігати з вираженими ознаками уш- кодження довгастого мозку і мозочка. Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами: ? вірусологічним (дуже рідко). За життя хворого виділити вірус зі слини чи слізної рідини важко. Заражають внутрішньо- мозково новонароджених білих мишей. Лабораторна робота з вірусом сказу і зараженими тваринами повинна проводитись з дотриманням режиму, передбаченого для збудників особливо не- безпечних інфекційних хвороб; ? серологічним. Частіше застосовують метод флуоресціюю- чих антитіл. Прижиттєво можна виявити антигени збудника у відбитках рогівки, посмертно – щей уголовному мозку, слинних залозах чи антитіла до вірусу в сироватці крові; ? гістологічним. У довгастому мозку та амоновому рогу по- мерлих знаходять тільця Бабеша-Негрі. Догляд і лікування хворих. Специфічна терапія сказу не розроблена. Лікування спрямоване на полегшання страждань. Хворого обов’язково госпіталізують у бокс чи напівбокс. Необ- хідно максимально обмежити вплив будь-яких зовнішніх подраз- ників, оскільки вони можуть спричинити напади судом, що поси- люють страждання. Для цього затіняють вікна і двері, розмовля- ють у палаті пошепки, категорично забороняється відкривати МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 354 водопровідні крани чи користуватися водою в полі зору хворого. Медичний персонал повинен працювати в ?умових рукавичках. Для вгамування спраги хворому можна запропонувати посмок- тати кусочки льоду чи марлю, змочену у воді. У разі сильного збудження хворого накривають сіткою, яку міцно фіксують до ліжка. Систематично вводять снодійні, болезаспокійливі та проти- судомні засоби. Застереження! Необхідно флакони з розчинами накри- вати непрозорою тканиною, щоб їх вигляд не провокував нападу гідрофобії. Прогноз несприятливий, усі хворі гинуть. Профілактичні заходи. Полягають у боротьбі з епізоо- тіями і запобіганні захворюванням людей. У природних осеред- ках необхідно регулювати чисельність лисиць і вовків. У містах і селах систематично відловлюють бродячих собак і котів, імунізу- ють домашніх і службових собак проти сказу, слідкують за до- триманням правил догляду за ними (обов’язкова реєстрація, но- сіння намордника, додержання заходів безпеки при перевезенні та вигулюванні). Рану від укусу негайно промивають водою з милом, оброб- ляють етиловим спиртом або розчином йоду спиртовим, переки- сом водню, накладають стерильну повязку. Антирабічну допомо- гу надають травматологічні пункти і хірургічні кабінети. Застереження! Відсікати краї рани і накладати шви в перші дні протипоказано, оскільки це може сприяти просуван- ню збудника внаслідок додаткового пошкодження нервових гілок. За показаннями проводять специфічну профілактику анти- рабічною вакциною та імуноглобуліном. При проведенні анти- рабічних щеплень слід суворо дотримуватись інструкції Міністер- ства охорони здоров’я. Накожного потерпілого від укусів за- повнюється Карта звернення за антирабічною допомогою” (форма № о 355 Сказ Вакцину вводять підшкірно в ділянку живота, що розміщена на 4-6 см від середньої лінії на рівні пупка чи нижче, пацієнт при цьому повинен лежати. Якщо на животі є рубці, вакцину вводять у підлопаткову ділянку. Безумовним показанням до щеплення є укус скаженою твариною або твариною, даних про яку немає. Постраждалого обов’язково госпіталізують. Йому вводять гете- рогенний антирабічний імуноглобулін за методом Безредки і при- значають повний курс ін’єкцій антирабічної вакцини, який скла- дається з 15-25 щеплень і додаткових введень, залежно від тяж- кості та локалізації укусів. Запропоновані нові вакцини, які дають змогу значно скоротити кратність і тривалість щеплення. Але препарати дуже дорогі, що стримує їх широке застосування. Якщо укус нанесений відомою здоровою твариною, за нею наглядають протягом 10 днів. У разі укусів у голову, кисті та множинних укусів потерпілому проводять щеплення за умовни- ми показаннями: вводять антирабічний імуноглобулін (0,25- 0,5 мл/кг маси тіла) або антирабічну вакцину в дозі 5 мл одно- разово. Сам антирабічний імуноглобулін замінити вакцину при безумовних показаннях не може, але він збільшує тривалість інкубаційного періоду сказу, і цим виграється час для створення достатнього імунітету. При поодиноких укусах у кінцівки, тулуб і сприятливих даних про тварину щеплення за умовними пока- заннями не проводять. Поряд з антирабічними заходами обов’язково здійснюють специфічну профілактику правця. Питання для самоконтролю. Яка різниця між вуличним і фіксованим вірусами сказу. Які тварини хворіють на сказ. Механізм зараження людини. 4. Від чого залежить тривалість інкубаційного періоду при сказі? 5. Назвіть клінічні передвісники сказу. Основні прояви стадії збудження. 7. На яких даних ?рунтується діагноз сказу. Як обробляють рану від укусу МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 356 9. Особливості догляду за хворим. 10. Показання до антирабічних щеплень. 11. Які препарати застосовують для імунізації? 12. Схема і техніка щеплень проти сказу за умовними та безумовними показаннями. Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть перелік питань для з’ясування епіданамнезу у хворого на сказ. Напишіть тези санітарно-освітньої бесіди про профілактику сказу. Громадянина покусав сусідський собака. Дайте пораду і допомогу постраждалому. 4. За медичною допомогою звернувся хворий зі скаргами на відчуття туги, страху смерті. Місяць тому його вкусив чужий собака, який одразу зник. Рана від укусу давно зарубцювалась, однак зараз в її ділянці відзначає біль і печію. Яке захворювання можна запідозрити? Ваші дії? 5. У лікарню госпіталізований хворий на сказ. Організуйте догляд за ним. Громадянці, яку покусала лисиця, лікар призначив курс ін’єкцій анти- рабічної вакцини. Яким чином необхідно вводити препарат? ТЕМИ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ОПРАЦЮВАННЯ БЕШИХА Бешиха (е) – інфекційно-алергічна хвороба лю- дини, що спричинюється бета-гемолітичним стрептококом і ха- рактеризується розвитком вогнищевого запалення шкіри з га- рячкою та іншими проявами інтоксикації. Етіологія. Збудником є численні серотипи бета-гемолітич- ного стрептокока – Streptococcus pyogenes – групи А. Це грам- позитивні мікроорганізми кулястої форми. Вони досить стійкі в довкіллі, чутливі до нагрівання і дії дезінфекційних розчинів. Епідеміологія. Джерело збудника – хворі на бешиху чи іншу стрептококову хворобу ангіну, скарлатину, фарингіт, отит, синусит, пневмонію, стрептодермію, а також здорові бактеріоносії. 357 Бешиха Основний механізм зараження – контактний. Частіше хворіють жінки, особи похилого віку. Сприяють виникненню бешихи су- провідні захворювання шкіри, розлади крово- і лімфообігу. Вияв- лено індивідуальну схильність до бешихи. Контагіозність незнач- на, однак хворі можуть бути джерелом збудника також інших стрептококових захворювань. Захворюваність підвищується в літньо-осінній період. Патогенез. Зараження відбувається через ушкоджену шкіру або слизові оболонки (садно, намуляне місце, подряпина, укол тощо). У хворих із хронічною стрептококовою інфекцією можливе гема- тогенне і лімфогенне занесення збудника, переважно при реци- дивній формі бешихи. Виникненню бешихи сприяє індивідуальна схильність до цієї хвороби, підвищена чутливість організму доге- молітичного стрептокока. Хронічна беши- ха зумовлена існуванням вогнища стреп- тококової інфекції в шкірі та інших органах, алергічною перебудовою організму. Імунітет не формується. Клінічні прояви Інкубаційний період триває від кількох годин до 3-5 діб. Захворювання здебільшого починається гостро з ознобу і підвищення темпера- тури тіла до 38-40 С, що нерідко супро- воджується блюванням, сильним болем голови. На місці майбутнього ураження шкіри виникає відчуття розпирання і болю, часто – печіння. Через 1-2 доби від початку захворювання з’являються міс- цеві ураження шкіри (частіше на обличчі, нижніх кінцівках, рідше – на інших ділян- ках тіла (рис. 60). Зміни в загальному аналізі крові: нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, збільшення ШОЕ. Мал. 60. Типова локаліза- ція уражень при бешисі. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 358 Розрізняють первинну, повторну і рецидивну бешиху. Під первинною бешихою розуміють захворювання, що виникло впер- ше. Повторна бешиха спостерігається більш ніж через 2 роки після першого захворювання і з ним не повязана. Клінічна картина цих видів бешихи подібна. Рецидивна бешиха характери- зується повторними проявами хвороби з тим самим місцем запального процесу, що виникає в найближчі 2 роки після першого захворювання. Рецидиви властиві бешисі нижніх кінцівок. Залежно від місцевих проявів розрізняють еритематозну, бульозну, геморагічну. При еритематозній формі на шкірі спочатку з’являється чер- вона пляма, що швидко поширюється і перетворюється верите- му. Ураження шкіри яскраво-червоного кольору з нерівними межами (наче язики полум’я) і валиком по периферії (мал. 30, 31, вкл.). Уражена шкіра набрякла, напружена, гаряча на дотик, по- мірно болюча при пальпації (більше на периферії). Набряк по- ширюється за межі еритеми і найбільш виражений у місцях з розвинутою підшкірною клітковиною (повіки, губи, статеві орга- ни тощо). При розвитку бульозної та геморагічної форм бешихи на тлі еритеми з’являються відповідно пухирі (були) або геморагії, а при розвитку бульозно-геморагічної форми у пухирях виявляють кров янистий вміст. Розміри бул коливаються від ледь помітних до великих звичайно їх буває декілька. При ушкодженні чи само- вільному розриві пухирів витікає ексудат і оголюється ерозивна поверхня. Характерним є розвиток місцевого лімфаденіту. При рецидивній бешисі явища інтоксикації слабко виражені або відсутні, гарячка може бути субфебрильною, коротшою. Ери- тема тьмяна, з незначним валиком по периферії. У період між рецидивами зберігаються залишкові явища хвороби: інфільтра- ція шкіри, набряк і регіонарний лімфаденіт. При частих рецидивах шкіра тоншає внаслідок атрофії. |