Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
– це четверта специфічна ознака інфекційної хвороби. У широкому розумінні термін “імунітет” означає захист організму від живих тіл і речовин, що несуть чужу генетичну інформацію. Саме носіями такої інформації є збудники інфекційних хвороб. Імунна відповідь людського організму буває двох типів: „ клітинна, яку здійснюють Т-лімфоцити та макрофаги гуморальна, тобто за допомогою антитіл, що синтезують- ся В-лімфоцитами. Клітинний імунітет частіше формується при вірусних хво- робах, гуморальний – при бактерійних. Наявність тривалого імунітету після перенесеної інфекцій- ної хвороби пов’язують з утворенням клону Т- і В-клітин пам’я- ті. Вони спроможні запустити синтез антитіл і клітинні реакції до антигенів збудника, який проник повторно в організм. Постінфекційний імунітет буває природжений і набутий схема. Природжений передається від організму вагітної, що колись ???????? ????????? ??????????? ??????? ??????????? ???????????????? ?????????? ???????????? Схема 1. Види імунітету після перенесеної інфекції. 15 Вчення про інфекційні хвороби перенесла інфекційну хворобу, до плода. Він формується внаслі- док передачі готових антитіл, що є в організмі матері, через плаценту, а після пологів – з грудним молоком. Такий імунітет триває 3-6 міс. Значно довше, іноді пожиттєво, зберігається набу- тий самим організмом імунітет внаслідок перенесеної хвороби (в явній або прихованій формі). Він ділиться на стерильний і несте- рильний. Стерильний імунітет свідчить про повне звільнення організму від збудника. Нестерильний підтримується наявністю в організмі живого збудника. Він формується при небагатьох хворобах (туберкульоз, малярія, гельмінтози та деякі інші) і обері- гає організм від розвитку хвороби після повторного зараження. У зв’язку з великим числом інфекційних хвороб було немало спроб їх класифікації. Вище було наведено групування інфек- ційних хвороб за етіологією (табл. Для організації боротьби з інфекційними хворобами особ- ливу цінність становить класифікація їх за епідеміологічними да- ними, яку запропонував видатний український вчений Л.В. Гро- машевський. В основу цієї класифікації автор поклав механізм передачі збудника та його локалізацію в організмі людини чи тварини. Класифікація інфекційних хвороб за Л.В. Громашевським • кишкові інфекції • інфекції дихальних шляхів • кров’яні інфекції • інфекції зовнішніх покривів При кишкових інфекціях збудник перебуває у травному ка- налі, найчастіше в кишках, і з випорожненнями виводиться назовні, забруднюючи ?рунт, воду, різні предмети довкілля. Зараження лю- дини відбувається шляхом занесення збудника в рот з їжею, водою чи брудними руками. До цієї групи належать холера, сальмо- нельоз, шигельоз, черевний тиф, гепатит А та багато інших хвороб. При інфекціях дихальних шляхів збудник перебуває на сли- зових оболонках носоглотки, гортані, рідше – трахеї і бронхів. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів Під час кашлю, чхання, розмови він із частинками слизу потрап- ляє в повітря і з ним у дихальні шляхи іншої людини. Так пере- даються грип, кір, вітряна віспа тощо. Стійкі до висушування мікро- би можуть переноситись з пилом (паличка туберкульозу). Для кров’яних інфекцій характерно перебування збудника у крові. Його передачу від хворої людини до здорової здійсню- ють кровосисні комахи (воші, блохи, кліщі, москіти, комарі). Прикладом є висипний тиф, малярія, чума, кліщовий енцефаліт та ін. При інфекціях зовнішніх покривів збудник потрапляє на шкіру або слизову оболонку завдяки прямому чи непрямому контакту. Прямий контакт відбувається при укусі тварини (наприклад, сказ), статевих зв’язках (венеричні хвороби, ВІЛ-інфекція). Непрямий контакт реалізується через побутові речі – гребінець, постіль, по- суд (наприклад, мікози), іноді під час медичних маніпуляцій (гепатит В. Із вхідних воріт (шкіра, слизова оболонка) збудник може заноситись в інші органи, спричиняючи їх ураження. Наведена класифікація, спираючись на локалізацію збудни- ка в організмі, визначає органи, які найчастіше вражаються при тій чи іншій хворобі, тобто має певне клінічне значення. Але основна цінність класифікації полягає в тому, що вона вказує на головні шляхи розповсюдження інфекційних хвороб і об?рунто- вує адекватні способи їх попередження. У світовому масштабі все більше впроваджується Міжна- родна статистична класифікація хвороб, травм і причин смерті (МКХ). Кожні 10 років її переглядають експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я, які вносять у класифікацію зміни з врахуванням нових досягнень медицини. Міжнародна класифікація інфекційних і паразитарних за- хворювань, що є частиною МКХ, складається з трьохзначних рубрик хвороб та їх чотиризначних підрубрик. Нижче наведено де- кілька прикладів, що ілюструють структуру цієї класифікації. А00 Холера А00.0 Холера, викликана холерним вібріоном 01, біовар cholerае 17 Вчення про інфекційні хвороби А00.1 Холера, викликана холерним вібріоном 01, біовар А Холера неуточнена А27 Лептоспіроз А27.0 Лептоспіроз жовтянично-геморагічний А27.8 Інші форми лептоспірозу А27.9 Лептоспіроз неуточнений В15 Гострий гепатит А В15.0 Гепатит Аз печінковою комою В15.9 Гепатит А без печінкової коми Уведенння МКХ слугує уніфікації методичних підходів до діагностики поширених інфекційних хвороб, їх статистичного обліку та аналізу в різних країнах. Питання для самоконтролю. У чому полягає актуальність інфекційних хвороб? 2. Що розуміють під терміном “інфекція”? 3. Форми взаємодії людського організму та збудника інфекційної хвороби. 4. Назвіть відмінні ознаки інфекційних хвороб. 5. Класифікація інфекційних хвороб за етіологією. 6. Види постінфекційного імунітету. 7. Епідеміологічна класифікація інфекційних хвороб. 8. Міжнародна класифікація інфекційних і паразитарних хвороб та її практичне значення. Завдання і ситуаційні задачі 1. Розподіліть грип, сказ, черевний тиф, малярію відповідно до класифі- кації інфекційних хвороб Л.В. Громашевського. 2. Закодуйте холеру, викликану холерним вібріоном 01, біoвар eltor, та жовтянично-геморагічний лептоспіроз згідно з Міжнародною статис- тичною класифікацією хвороб, травм і причин смерті (МКХ). 3. Хворий скаржиться на біль голови, нежить і відчуття жару. Такі ж ознаки хвороби з’явились у його жінки і дочки. Чи можна вважати захворювання інфекційним? Якщо так, то чому? 4. У працівника їдальні під час обстеження виявили збудника дизентерії у випорожненнях. Жодних клінічних ознак хвороби немає. Яка це форма взаємодії мікро- і макроорганізму? МА. Андрейчин, О.Л. Івахів ОСНОВИ ДІАГНОСТИКИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ Сучасна діагностика інфекційних хвороб, попри свої тра- диційні риси, характеризується безперервним удосконаленням уже відомих прийомів і методів їх розпізнання та пошуком нових, ефективніших, у тому числі швидких (експресних). Необхідність подальшої розробки методів діагностики інфек- ційних хвороб зумовлена рядом причин. Насамперед, з плином часу помітно змінюється патогенез і клінічна картина інфекцій- них хвороб. Відзначається тенденція до збільшення кількості як стертих, так і тяжких, а також атипових форм інфекційних хво- роб із затяжним перебігом. Збільшується кількість змішаних захворювань, спричинених одночасно декількома видами бактерій, вірусів, найпростіших чи грибів. Виявлено нові, раніше невідомі інфекційні хвороби, такі як ВІЛ-інфекція/СНІД, синдром хроніч- ної втоми, пріонові хвороби. Значення діагностики як процесу розпізнання інфекційної хвороби полягає в наступному: „є основою для проведення раціонального та ефективного лікування хворого; „дозволяє в більшості випадків передбачити можливі варі- анти подальшого перебігу захворювання та його наслідків; „дає змогу провести своєчасні та адекватні протиепідемічні й профілактичні заходи. Діагностика інфекційних хвороб ?рунтується на використанні клінічних і параклінічних методів (схема 2). Доперших належать: „анамнестичний метод, що включає скарги хворого, анамнез захворювання, анамнез життя та епідеміологічний анамнез; „об’єктивне обстеження органів і систем хворого. До параклінічних відносяться методи специфічної та струк- турно-функціональної діагностики. 19 Основи діагностики інфекційних хвороб Схема 2. Методи діагностики інфекційних хвороб. ? ?????? ??????????? ???????????? ???????? ??????????? ????????- ???????? ??????? ??????? ????? ??????? ??????? ?????? ???????- ????? ??’??????? ?????????? ??????? ? ?????? ????? ????????? ???????? ???????- ????? ?????- ????????? ??????- ?????- ????????- ??? ??????- ???????? ???????- ?????? (??????- ??????) ????????- ???????? (??????- ????????) ?????- ?????? ???????- ???? ????????- ??? ????????- ???????? ?????- ????? ????????? ?????? ????? ????????? ?????? ???? ????????- ??? ?????? ????? ???????- ????? ?????????- ????? ??????????- ??? ??????????- ??? ??????????- ?????? ?????????- ?????? МА. Андрейчин, О.Л. Івахів Скарги хворого потрібно збирати ретельно, бо це в бага- тьох випадках дає змогу запідозрити тучи іншу інфекційну хворобу. При наявності диспепсичних проявів (нудота, блювання, пронос) необхідно з’ясувати, з чим повязано їх виникнення, частоту блювання чи випорожнення, їх характер, об’єм, наявність патологічних домішок. Розпитують про місце та інтенсивність болю (голови, у животі, м’язах, суглобах), порушення сну тощо. Так, при дизентерії біль здебільшого локалізується в лівій здух- винній ділянці, посилюється перед випорожненням; при стафіло- коковому харчовому отруєнні – в епігастрії, інтенсивний, ріжучо- го характеру. Анамнез хвороби необхідно збирати детальной активно. Не можна обмежитись лише розповіддю хворого, треба додатко- во розпитати його. При цьому потрібно з’ясувати особливості початку хвороби, що допомагає в її розпізнанні. Наприклад, гос- трий початок частіше спостерігається при грипі, генералізованій формі менінгококової хвороби, лептоспірозі, септичній формі си- бірки; поступовий – при гепатитах В і С, амебіазі. Треба дізна- тись, яку подальшому розвивалась хвороба, в якій послідовності і коли з’являлись основні ознаки хвороби. Обов’язково з’ясову- ють, яке лікування хворий отримував у домашніх умовах, тому що воно могло суттєво змінити клінічну картину. Особливе значення в розпізнанні інфекційної хвороби має епідеміологічний анамнез, з допомогою якого можна встано- вити можливе джерело збудника, шлях зараження та ймовірну сприйнятливість людини, яка захворіла. З’ясовують можливі кон- такти з хворими з подібними клінічними ознаками: вдома, на ро- боті чи під час навчання, перебування у відрядженні, за кордоном, спілкування з особами, які прибули з епідемічно несприятливої місцевості. Оскільки багато інфекційних хвороб належать до зоо- нозів, виясняють можливі контакти з тваринами (догляд за свійськими тваринами та випадки захворювання серед них, на- явність щурів і мишей тощо). Намагаються отримати відомості про споживання харчових продуктів, з якими міг передатися збуд- ник хвороби (при кишкових інфекціях). Необхідно встановити, 21 Основи діагностики інфекційних хвороб коли і де вони були придбані, як давно і в яких умовах зберіга- лись, які страви з них були приготовані, час і місце споживання, хто ще вживав сумнівні продукти і яке в них самопочуття. З’ясо- вують умови водопостачання, якість питної води і санітарний стан місцевості, де проживає хворий. Цікавляться, чи дотримується хворий правил особистої гігієни. Важливе значення для діагнос- тики мають: професія хворого, його вік, стан здоров’я до захво- рювання, пора року, географічні та кліматичні умови. Так, ветери- нарні та зоотехнічні працівники частіше хворіють на бруцельоз, сибірку; персонал станцій переливання крові, реанімаційних, хірур- гічних, гематологічних відділень – на гепатити В і С. Вказані епідеміологічні дані дозволяють не тільки запідоз- рити наявність тої чи іншої інфекційної хвороби, ай вирахувати тривалість інкубаційного періоду. Необхідно запитати хворого, на які інфекційні хвороби він хворів у минулому. Як відомо, після багатьох з них залишається різний за тривалістю і напруженістю імунітет. Іноді зберігається пожиттєвий імунітет, що виключає ймовірність повторного захво- рювання. Не меншу цінність становить інформація про профілак- тичні щеплення. Деякі вакцини повністю запобігають виникненню хвороби (кір, краснуха, натуральна віспа, поліомієліт), інші – лише полегшують перебіг хвороби (шигельоз, лептоспіроз тощо). Ретельно зібраний анамнез дає можливість виключити чи підтвердити ймовірність виникнення тієї чи іншої інфекційної хво- роби. Об’єктивне обстеження органів і систем хворого вклю- чає огляд, пальпацію, перкусію та аускультацію. Важливо оцінити загальний стан хворого, колір і еластичність шкіри, визначити тургор м’яких тканин, температуру тіла. Медич- на сестра, яка спостерігала за хворим до лікарського огляду, може надати лікарю додаткову цінну інформацію. При першому огляді необхідно одразу визначити тяжкість стану хворого. Залежно від ступеня зневоднення, інтоксикації, висоти гарячки, змін свідо- мості, загальний стан хворого може бути дещо порушеним (задо- вільним), середньої тяжкості, тяжким і навіть дуже тяжким (кри- тичним). МА. Андрейчин, О.Л. Івахів Важливе значення має з’ясування наявності ознобу, ступе- ня підвищення температури тіла. Гарячка є частим проявом ба- гатьох інфекційних хвороб. Розрізняють нормальну температуру тіла (36-37 Су пахвовій ямці), субфебрильну (37,1-37,9 °С), помірну гарячку (38-38,9 С, високу (39-40,9 С) і надвисоку (41 С і більше). Суттєве значення мають тривалість гарячки та коливання температури тіла протягом доби. Залежно від характеру температурної кривої, яку виводять на температурному листку, розрізняють такі типи гарячки: „постійна (febris continua) – коливання між ранковою і вечірньою температурами в межах 1 С (при черевному тифі, висипному тифі, чумі, кору) (мал. 1, а); „ремітивна, або послаблена (febris remittens), – добові ко- ливання не перевищують 1-2 С (при паратифі А, гарячці Ку) (мал. 1, б); „інтермітивна, або переміжна (febris intermittens), – добові коливання перевищують 2-3 С, причому ранкова температура тіла, як правило, знижується до норми (притри- і чотириденній малярії) (мал. 1, в); „септична (febris septica) – добові коливання перевищують 3 С (при сепсисі, бруцельозі, лейшманіозі) Цей тип супровод- жується ознобом і проливним потом (мал. 1, г); Дата День хвороби День перебування в стаціонарі Мал. 1. Основні типи температурних кривих: а – постійна гарячка. а 23 Основи діагностики інфекційних хвороб Мал. 1. Основні типи температурних кривих (продовження): б – ремітивна, або послаблена, гарячка; в – інтермітивна, або переміжна, гарячка. б в Дата День хвороби День перебування в стаціонарі Дата День хвороби День перебування в стаціонарі МА. Андрейчин, О.Л. Івахів Дата День хвороби День перебування в стаціонарі г Дата День хвороби День перебування в стаціонарі д Мал. 1. Основні типи температурних кривих (продовження): г – септична гарячка; д – хвилеподібна гарячка. 25 Основи діагностики інфекційних хвороб „хвилеподібна (febris undulans) – за хвилею високої темпе- ратури йде хвиля нижчої; температура поступово підвищується і так само повільно знижується (при бруцельозі) (мал. 1, д). За тривалістю гарячка може бути: „гострою (до 2 тиж.); „підгострою або затяжною (від 2 до 6 тиж.); „хронічною (понад 6 тиж.). При багатьох інфекційних хворобах з’являється висипка. Якщо вона розміщена на шкірі, то це екзантема, якщо на слизо- вих оболонках – енантема. При описанні висипки, крім її характеру, необхідно з’ясувати час виникнення (день хвороби), по- слідовність появи і місце (анатомічна ділянка). Висипання можуть бути одним з опорних клінічних симп- томів, тобто таких об’єктивних ознак, на які можна опертись у діагностиці захворювання. Це зумовлено тим, що строки появи висипки, її характер і локалізація притаманні певній інфекційній хворобі. Розрізняють наступні елементи висипки. Розеола – цятка розміром до 5 мм, блідо-рожевого або чер- воного кольору, округлої форми, рідше – неправильної. При на- тискуванні пальцем, розтягуванні шкіри розеола зникає, а потім знову з’являється. Утворюються розеоли внаслідок розширення судин шкіри. Пляма – елемент висипки, подібний до розеоли за кольором і механізмом утворення, але більших розмірів – від 5 до 20 мм. Множинні розеоли діаметром до 1 мм утворюють точкову висипку; якщо діаметр елементів 5-10 мм – то це дрібноплямис- та висипка, якщо більші – крупноплямиста. Розеольозна висипка може виникати при черевному, висип- ному тифах, хворобі Брілла, паратифах А і В, псевдотуберкульозі, лептоспірозі; точкова – при скарлатині, стафілококовій інфекції, псевдотуберкульозі; дрібноплямиста – при краснусі; крупноплямис- та – при кору, інфекційному мононуклеозі, ентеровірусній хворобі. Еритема – ділянка гіперемійованої шкіри діаметром понад 20 мм з нерівними краями. Утворюється внаслідок злиття крупнопля- мистої висипки чи самостійно. Еритема відзначається при бешисі. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів Геморагії – плями різноманітної форми і розмірів, що утво- рюються внаслідок крововиливів у шкіру, не зникають при на- тискуванні. Точкові крововиливи називають петехіями. Колір ге- морагій спочатку червоний, пурпурний або фіолетовий, потім по- слідовно стає жовто-зеленим, світло-коричневим і сірим. Виникають геморагії при ушкодженні ендотелію судин або підви- щеній проникності та ламкості їх. Зникають безслідно, дрібні за декілька днів, великі – через 2-3 тиж. Геморагії можуть нашаро- вуватися на інші елементи висипки, що свідчить про тяжкий пе- ребіг інфекційної хвороби. Геморагічна висипка виявляється при менінгококовому сеп- сисі, висипному тифі, геморагічних гарячках, лептоспірозі. Папула – вузлик, що злегка піднімається над шкірою, має м’яку чи щільну консистенцію, розміри від 1 до 20 мм. Вона має рожевий або червоний колір, при натискуванні не зникає, часто залишає після себе пігментацію та лущення. Утворюються папу- ли внаслідок розширення судин і клітинної інфільтрації верхніх шарів шкіри. Папульозна висипка може бути при краснусі (червоничка), кліщових рикетсіозах; розеольозно-папульозна – при черевно- му тифі і паратифах; плямисто-папульозна – при кору. Горбик – обмежений, щільний елемент рожево-червоного кольору, що виступає над шкірою, має розміри від 3-5 до 20 мм. У наступному він некротизується, утворюючи виразку, або зали- шає після себе рубець. Горбкувата висипка буває при лейшманіозі, грибкових ура- женнях, туберкульозі. Вузол – щільний утвір, що знаходиться глибоко в шкірі або підшкірній клітковині, круглої або овальної форми, діаметром від 1 до 5-10 см. У процесі розвитку може виразкуватися і рубцюва- тися. Великі синьо-червоні вузли, болючі при пальпації, назива- ються вузлуватою еритемою. Утворюється вузол внаслідок скуп- чення клітин. Міхур – ексудативний елемент діаметром від 5 мм до 10 см і більше, що піднімається над шкірою, має круглу або овальну фор- 27 Основи діагностики інфекційних хвороб му, швидко з’являється і так само швидко зникає, не залишаючи після себе знаку. Колір спочатку рожево-червоний за рахунок розширення судин, потім білий, внаслідок їх стискання. Міхурі мають тенденцію до збільшення в розмірах і злиття між собою з утворенням гирлянд. Виникає міхур внаслідок гострого обме- женого набряку сосочкового шару шкіри. Міхурі утворюються при сироватковій хворобі, кропивниці, іноді при лептоспірозі, гельмінтозах. Пухир – піднятий над шкірою порожнистий утвір круглої чи овальної форми з чіткими краями, розмірами від 5 мм до 10 см і більше. Здебільшого однокамерний, однак при злитті окремих пухирів утворюються і багатокамерні. Оболонка пухиря може бути напруженою або вялою, вміст – серозним або серозно- геморагічним. Пухирі відзначаються при бешисі, багатоформній ексудативній еритемі, сироватковій хворобі. Пухирець (везикула) – дрібний півкруглий порожнистий од- нокамерний елемент розмірами від 1,5 до 5 мм, що піднімається над поверхнею шкіри чи слизової оболонки, заповнений сероз- ним або серозно-геморагічним вмістом. Оболонка його напружена, має вдавлення в центрі. При розкритті везикули поверхнева ерозія червоного кольору, але частіше пухирець підсихає з утво- ренням бурої або жовтуватої кірки. Розвивається внаслідок дис- трофії клітин епідермісу. Везикульозна висипка притаманна вітрянці, простому і опе- різувальному герпесам. Пустула – це пухирець з мутним гнійним вмістом на інфільтрованій основі. На місці пустули утворюється кірка, іноді рубчик. Пустула розвивається з везикули при вітряній віспі, іноді при стафілококовій інфекції. Наслідком вказаних елементів висипу можуть бути: „пігментація – за нагромадження пігменту меланіну в кліти- нах базального шару епідермісу або утворення кровяного пігменту гемосидерину. Має буре забарвлення різної інтенсивності; „лусочка – з’являється внаслідок відторгнення клітин рогового шару епідермісу. Лущення може бути висівкоподібне (роз МА. Андрейчин, О.Л. Івахів міри лусочок до 1 мм, пластинчасте (1-5 мм) або листоподібне (понад 5 мм. Лусочки мають блідо-жовтий або блідо-сірий колір. З’являється лущення в період видужання від кору, скарлатини, псевдотуберкульозу тощо; „кірка – утворюється при висиханні ексудату пухирців, пу- стул або виділень з виразок. Розрізняють кірки серозні, гнійні та геморагічні. Утворюються вони при вітрянці, герпесі; „виразка – глибокий дефект шкіри, що часом поширюється і на підлеглі тканини. Краї виразки можуть бути прямими, підри- тими, м’якими, кальозними тощо. Дно виразки – рівне, гладке, кратероподібне, із грануляціями. Загоюється завжди з утворен- ням рубця. Виразка розвивається внаслідок розпаду первинних інфільтративних елементів у глибоких шарах шкіри, здебільшого при туляремії, сибірці; „рубець – утворюється внаслідок розростання сполучної тканини на місці дефекту шкіри. Рубці мають різні розміри. Свіжі рубці рожево-червоні, блискучі, старі – депігментовані або гіпер- пігментовані. З інших клінічних проявів інфекційних хвороб варто назва- ти нежить, кашель, збільшення лімфатичних вузлів, печінки та селезінки, ознаки менінгіту тощо. Лімфовузли, слинні залози, м’язи досліджують за допомогою пальпації. Використовуючи перкусію, пальпацію й аускультацію, ретельно обстежують органи дихання, кровообігу, травлення. Після з’ясування анамнезу, скарг хворого і вивчення даних об’єктивного огляду формулюють попередній діагноз і склада- ють план обстеження. Для підтвердження діагнозу і встановлен- ня етіології захворювання вдаються до спеціальних лаборатор- них та інструментальних методів дослідження. Сучасні |