Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Застереження! Перш ніж призначити будь-який препарат, треба розпитати хворого, чине лікувався він ним раніше і як переносив. Повторне лікування препаратом, на яке в минуло- му була побічна реакція, забороняється. Перед застосуванням будь-якого антибактерійного препарату парентерально (незалежно від того, чи раніше хворий прий- мав його, чи ні) необхідно виконати проби на чутливість організму до нього. Нашкірна проба • помити руки двічі під проточною водою з милом, висуши- ти рушником і обробити спиртом • розвести антибіотик ізотонічним розчином натрію хлориду з розрахунку 1 мл розчинника наг ОД) анти- біотика • набрати у шприц 0,9 мл розчинника (ізотонічний розчин натрію хлориду) • добрати в шприц 0,1 мл отриманого розчину антибіотика • протерти ватною кулькою, змоченою в спирті, нижню тре- тину долонної поверхні передпліччя • нанести одну краплю розведеного антибіотика на шкіру МА. Андрейчин, О.Л. Івахів Читання проби Якщо через 30 хв на місці нанесення розчину буде почер- воніння, припухлість і свербіння шкіри, реакцію треба вважати позитивною. Антибіотик вводити не можна. Якщо проба негативна, то через 30 хв приступайте до скарифікаційної проби. Скарифікаційна проба • помити руки двічі під проточною водою з милом, висуши- ти рушником і обробити спиртом • розвести антибіотик ізотонічним розчином натрію хлориду • набрати у шприц 0,9 мл розчинника (ізотонічний розчин натрію хлориду) • добрати у шприц 0,1 мл отриманого розчину антибіотика • протерти ватною кулькою, змоченою в спирті, нижню тре- тину долонної поверхні передпліччя • зробити на шкірі голкою два надрізи, але не до крові • нанести на надрізи дві краплі розведеного антибіотика Читання проби Відзначте 30 хв і прочитайте пробу. Якщо на місці нанесен- ня розчину буде почервоніння, припухлість і свербіння шкіри – реакція позитивна, антибіотик вводити не можна. Якщо проба негативна через 30 хв, приступайте до внутрішньошкірної проби. Вутрішньошкірна проба • помити руки двічі під проточною водою з милом, висуши- ти рушником і обробити спиртом • розвести антибіотик ізотонічним розчином натрію хлориду • набрати у шприц 0,9 мл розчинника (ізотонічний розчин натрію хлориду) • добрати у шприц 0,1 мл отриманого розчину антибіотика • протерти ватною кулькою, змоченою в спирті, нижню тре- тину долонної поверхні передпліччя • ввести 0,1 мл розчину антибіотика внутрішньошкірно • відзначити час і читати пробу через 20 хв, 1 год, 2 год, далі через кожні 2 год від початку проведення проби 65 Принципи і методи лікування інфекційних хворих Читання проби Якщо на місці введення розчину буде почервоніння, при- пухлість і свербіння шкіри – реакція позитивна. Антибіотик вво- дити не можна! Отримані результати занести в історію хвороби. Серед хіміотерапевтичних засобів чимало препаратів із протигрибковою, антипротозойною і протигельмінтною дією. Важче з вірусними хворобами. Попри дуже широке їх розповсю- дження і подальше зростання захворюваності, існує мало про- тивірусних препаратів і ефективність їх значно менша, ніж анти- біотиків при бактерійних хворобах. Так, при грипі застосовується ремантадин, при герпесі – ацикловір, при СНІДі – азидотимідин, ламівудин, криксиван. Пошук нових противірусних та інших препаратів триває. В останні роки спостерігається значний поступ в інтерферо- нотерапії вірусних хвороб. Інтерферони – неспецифічні білки, які пригнічують реплікацію вірусів, а також поліпшують імунні реакції організму. Препарати інтерферонів отримують із лейко- цитів і методом генної інженерії. Саме з останнім зв’язаний успіх у розробці нових препаратів. Він полягає в тому, що кишковій паличці або іншій бактерії вводять ген, який кодує синтез інтер- феронів, і цей мікроб перетворюється у своєрідну біологічну фабрику. Отриманий продукт ретельно очищають від баластних ре- човин, титрують і фасують у стерильні ампули. Фармацевтичні фірми випускають такі вже добре знані препарати: лаферон, інтрон А, реаферон, роферон. Застосовують не лише препарати інтерферону, які вводять хворому, ай засоби для стимулювання вироблення організмом власних інтерферонів. Було доведено, що синтез інтерферонів підсилюють настоянки женьшеню, китайського лимоннику, елеу- терококу, а також ряд синтетичних ліків – мефенамінова кислота, аміксин, циклоферон тощо. Лікування препаратами інтерфе- ронів та їх стимуляторами застосовується при вірусних гепатитах, енцефалітах, герпесах, грипі. Тривалість етіотропної терапії залежить від етіології та клінічної форми хвороби. Іноді вона затягується, що потребує МА. Андрейчин, О.Л. Івахів призначення повторних курсів іншими препаратами. Зі збільшен- ням добової дози препарату й тривалості його застосування зро- стає ризик побічних шкідливих дій та ускладнень. Вони можуть з’явитись у будь-яку пору добитому необхідно вести за хворим постійне спостереження. Відомі три види ускладнень хіміотерапії: алергічні реакції, ендотоксинові реакції та дисбактеріоз. Алергічні реакції найчасті- ше бувають у формі почервоніння і набряку слизових оболонок, висипки на шкірі, рідше перебігають з ураженням серця, легень, печінки. Трапляється дуже небезпечне ускладнення – анафілак- тичний шок, частіше після введення пеніциліну. Зненацька з’яв- ляються блідість і синюха, відчуття стиснення грудей, свербіння, падає артеріальний тиск, хворий починає часто дихати, може при- єднатись блювання. Якщо не надати термінову допомогу, то хво- рий втрачає свідомість, зупиняються дихання і діяльність серця. При перших ознаках анафілактичного шоку медична сестра чи фельдшер зобов’язані вжити негайних лікувальних заходів, не чекаючи приходу лікаря, тому що доля хворого вирішується за лічені хвилини. Невідкладна допомога при анафілактичному шоку • припинити введення препарату, що спричинив шок • накласти джгут на кінцівку вище місця введення препарату і холодна це місце (пухир з льодом) • якщо алерген потрапив в око або ніс, промити їх проточною водою, закапати судинозвужувальні краплі та 1 % розчин гідрокортизону. У випадку попадання алергену в шлунок – про- мити останній, якщо дозволяє стан хворого • підняти головний кінець тіла і забезпечити доступ свіжо- го повітря, по можливості подати кисень через носовий катетер • увести 0,5 мл 1 % розчину адреналіну підшкірно або внут- рішньовенно, краще обколоти ним місце ін’єкції • налагодити крапельне внутрішньовенне введення 60-90 мг преднізолону, 2 мл 0,2 % розчину норадреналіну і 2-4 мл 1 % розчину димедролу на ізотонічному розчині хлориду натрію 67 Принципи і методи лікування інфекційних хворих • при появі ядухи внутрішньовенно ввести 10 мл 2,4 % розчину еуфіліну, почати штучне дихання • якщо шок зумовлений пеніциліном, негайно внутрішньо- венно ввести 1 млн ОД пеніцилінази Деякі препарати можуть проявити пряму токсичну дію на різні органи. Відомі випадки появи гепатиту з жовтяницею у хворих, яких лікували тетрацикліном. При тривалому застосу- ванні стрептоміцину та гентаміцину може розвинутись глухота, гентаміцин також токсично впливає на нирки. Левоміцетин при- гнічує кістковомозкове кровотворення. Зовсім іншу групу антимікробних засобів становлять бакте- ріофаги – паразити бактерій, які вибірково зумовлюють їх лізис (розчинення). У лікуванні хворих знайшли застосування стафіло- коковий, сальмонельозний, черевнотифозний та деякі інші бактеріо- фаги. Їх призначають всередину, у клізмі, підшкірно, у гнійні по- рожнини, зрошують рани. Проте ефективність бактеріофагів низь- ка, вони застосовуються як допоміжний лікувальний засіб. Специфічні імуноглобуліни та сироватки містять антитіла до збудників інфекційних хвороб. Препарати готують із крові до- норів, які раніше перенесли захворювання і зберігають імунітет, або після штучної імунізації людей і тварин. Відповідно розрізня- ють гомологічні (людські) та гетерологічні (чужорідні) препара- ти. Імуноглобуліни більш ефективні, ніж сироватка чи плазма, тому що концентрація потрібних антитіл у них значно вища. На сьо- годні використовують імуноглобуліни проти збудників грипу, кору, кліщового енцефаліту, лептоспірозу, стафілококової хвороби та ін. Застереження! Гетерологічні імуноглобуліни та сиро- ватки можна вводити хворому тільки після шкірної проби на чутливість до чужорідного білка і дробної десенсибілізації організму. Пробу на чутливість виконує лікар або медична сестра під наглядом лікаря. На введення гетерологічного імуноглобуліну і сироватки може наступити алергічна реакція організму у формі гарячки, сироват- кової хвороби і навіть анафілактичного шоку. Прояви сироватко- вої хвороби з’являються переважно на у добу після введення, МА. Андрейчин, О.Л. Івахів тому хворий протягом усього цього строку повинен бути під на- глядом медичного працівника. Ознаки анафілаксії звичайно вини- кають уже під час введення тваринного білка, і клінічні прояви не відрізняються від аналогічного ускладнення антибіотикотерапії. Методика введення гетерологічної сироватки мал. У внутрішню поверхню передпліччя внутрішньошкірно вво- дять 0,1 мл гетерологічної сироватки (імуноглобуліну), розведе- ної в 100 разів (ампула об’ємом 1 мл із червоним маркуванням), і спостерігають протягом 20 хв. У разі негативної проби, коли діа- метр набряку (папули) і гіперемії в місці введення не перевищує 1 см, уводять 0,1 мл нерозведеної сироватки (імуноглобуліну) (ампула зі синім маркуванням) підшкірно в середню третину зов- нішньої поверхні плеча. За відсутності реакції (діаметр папули і гіперемії не перевищує 1 см) через 30-60 хв внутрішньом’язово вводять нерозведену сироватку (імуноглобулін) у призначеній дозі, попередньо підігрівши препарат до температури 36-37 °С. Якщо шкірна проба позитивна або під час її виконання з’являється алергічна реакція, гетерологічну сироватку (імуно- глобулін) вводять тільки за життєвими показаннями разом з глюкокортикоїдними гормонамиі антигістамінними препаратамив присутності лі- каря-анестезіолога; необхідно підготувати належну апаратуру і засоби надання невідкладної до- помоги. Спочатку з інтервалом 20 хв роблять 3 ін’єкції розведе- ної сироватки в об’ємі 0,5, 2 і 5 мл, далі з тим же інтервалом вводять 0,1 мл і 1,0 мл нерозведеної си- роватки, при відсутності реакції через 60-90 хв – решту дози. Мал. 23. Методика введення гетеро- логічної сироватки. 69 Принципи і методи лікування інфекційних хворих Патогенетичне лікування складається з великого комплексу заходів, спрямованих на нормалізацію порушених функцій організму та послаблення інфекційного процесу. У широкому ро- зумінні до патогенетичної терапії треба відносити будь-який вплив на організм хворого режим, лікувальне харчування, дезінтокси- каційні та протизапальні засоби, відновлення водно-електролітно- го балансу, функцій серцево-судинної, дихальної систем, органів трав- лення, нирок, а також реанімаційні заходи. На відміну від етіотроп- ного лікування, яке спрямоване на конкретного збудника інфекційної хвороби, патогенетичне лікування вважається неспецифічним. У цьому розділі підручника ми розглянемо тільки деякі з його видів, про інші буде сказано при подальшому викладенні матеріалу. Дезінтоксикаційна терапія проводиться з метою нейтралі- зації, зменшення концентрації та виведення різних токсичних речо- вин. При легкому ступені інтоксикації можна обмежитись питтям великої кількості рідини (соки, компоти, чай, кефір, мінеральні води тощо). Якщо інтоксикація тяжкого ступеня, цього не досить і треба внутрішньовенно вводити 5-10 % розчин глюкози, 0,85 % розчин хлориду натрію, 10 % розчин донорського альбуміну, а в разі щей зниження артеріального тиску крові – колоїдні розчини (реополі- глюкін, желатиноль, реомакродекс тощо). Вказані розчини вводять краплинно, у випадку інфекційно-токсичного шоку – струминно до появи пульсу на променевій артерії, а потім переходять на краплин- не введення. Залежно від тяж- кості токсикозу і маси тіла хворого, у вену вводять від 500 мл дол рідини і більше за добу. При цьому слідкують за діурезом, щоб не допустити затримки зайвої кількості рідини в тканинах. Якщо необхідно здійсню- вати тривалу інтенсивну інфу- зійну терапію, проводять ка- тетеризацію підключичної вени (мал. Мал. 24. Катетеру правій підключичній вені. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів Правила догляду за підключичним катетером • суворо дотримуватись асептики • місце катетеризації закрити стерильною серветкою • катетер і серветку фіксувати лейкопластиром до шкіри • cистематично контролювати прохідність катетера (за на- явністю притоку крові до шприца) • на період тимчасового відключення системи для внутріш- ньовенного вливання ввести в катетер розчин гепарину (1 мл гепарину на 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) і пе- рекрити просвіт вільного кінця Якщо токсини потрапили з їжею (наприклад, при харчовій токсикоінфекції), намагаються якомога швидше промити шлунок перевареною водою або ізотонічним розчином хлориду натрію. Застереження! Застосовувати для промивання шлунка 1-2 % розчин натрію гідрокарбонату, розчин калію перманганату можна тільки після забору блювотиння чи промивних вод для бактеріологічного дослідження. Необхідно пам’ятати, що концентрація розчину калію перманганату неповинна пе- ревищувати 1:5 000 (світло-рожевий розчин), оскільки в більших концентраціях він може спричинити хімічне подразнення ура- женої слизової оболонки шлунка. Промивають шлунок беззондовим методом (хворому пропо- нують пити переварену воду великими ковтками, а потім прово- кувати блювання подразненням задньої стінки глотки пальцями) чи за допомогою шлункового зонда. При останньому методі шлу- нок краще очищається від збудників і їх токсинів. Техніка промивання шлунка за допомогою зонда мал. 25) • підготувати систему для промивання шлунка із х шлунко- вих зондів, з’єднаних скляною трубкою, і лійки ємкістю 0,5-1 л чи горняти Есмарха • пояснити хворому необхідність проведення процедури та її безпечність 71 Принципи і методи лікування інфекційних хворих • надіти на хворого і на себе непромокальні фартухи, поса- дити хворого на кушетку • визначити відстань, на яку необхідно ввести зонд (виміряв- ши зондом відстань від нижніх різців до пупка) • покласти зонд хворому на корінь язика і попросити робити ковтальні рухи, обережно просуваючи при цьому зонду шлунок Застереження! Поява у хворого кашлю, затруднення ди- хання, ціанозу свідчить про те, що зонд потрапив у трахею. Не- гайно витягнути зонд! • після потрапляння зонда в шлунок налити в лійку перева- рену воду • підняти лійку до рівня голови хворого так, щоб трохи води залишалось у лійці • опустити лійку нижче колін хворого і вилити промивні води в таз чи відро • повторити вказані дії до відходження чистих промивних вод Після промивання шлунка застосовують через рот сорбент – речовину, що має велику поглинальну здатність (мікросферичне активоване вугілля, карбосфер, силлард П, смекту, поліфепан). Деякі з них не тільки мають вира- жені дезінтоксикаційні вла- стивості, ай нейтралізують і видаляють з шлунково- кишкового тракту патогенні мікроорганізми (холерні вібріони, сальмонели, шигели, ротавіруси та ін.). Важливо зазначити, що сучасні енте- росорбенти не всмоктують- ся у кров, вони транзитом проходять травний канал і виводяться назовні. У дуже тяжких випад- ках вдаються до апаратних Мал. 25. Техніка промивання шлунка за допомогою зонда. б в а МА. Андрейчин, О.Л. Івахів методів очищення крові від токсинів (гемосорбція, плазмаферез, штучна нирка). Відновлення водно-електролітного балансу – надзвичайно важливий вид терапії при багатьох діарейних хворобах (холера, сальмонельоз, ешерихіоз, ротавірусна інфекція та ін.). Воно здійснюється залежно від характеру та ступеня зневоднення організму. Для орального поповнення організму водою та електроліта- ми застосовуються ораліт, регідрон, цитроглюкосолан, ОРС-200 (Hipp), які випускаються в порошку в пакетиках і розводяться водою безпосередньо перед вживанням. Внутрішньовенно засто- совуються стандартні полііонні розчини: трисіль, квартасіль, ацесіль, лактасіль, хлосіль. До їх складу входять іони натрію, калію, хлору, бікарбонатний, лактатний або цитратний буфер. Крім цього, хлосіль містить солі кальцію і магнію. Стандартні полііонні розчини ізо- тонічні щодо плазми крові й завдяки цьому м’яко діють на організм, дають змогу швидко поповнити втрати та відновити вод- но-сольовий баланс в організмі. При тяжкому зневодненні со- льові розчини починають вводити внутрішньовенно струминно, потім поступово, у міру поліпшення стану хворого, переходять на їх крапельне введення. Завершують відновлення водно-електроліт- ного балансу за допомогою ораліту чи регідрону. Якщо під час проведення регідратації вказаними розчинами у хворого з’явились ознаки гіперкаліємії (сповільнення пульсу, зниження артеріального тиску, парестезії, зміни на ЕКГ – висо- кий зубець Т, розширення шлуночкового комплексу QRS), слід продовжувати регідратацію розчином, що не містить іонів калію (дисіль). Протилежним до регідратації є режим дегідратації, який за- стосовується для виведення з організму надмірної кількості ріди- ни, наприклад, при набряку мозку у хворого на менінгококовий менінгіт. Для дегідратації застосовують гіпертонічний (20 %) розчин глюкози, концентровану плазму та інші сечогінні засоби (фуросемід, лазикс, гіпотіазид, манітол, сорбітол тощо). 73 Принципи і методи лікування інфекційних хворих Широке застосування в лікуванні інфекційних хворих зна- йшли глюкокортикоїди (гідрокортизон, преднізолон, дексамета- зон. Вони мають виражену протизапальну та антиалергічну дію, тому показані при багатьох хворобах з надмірною запальною та алергічною реакцією організму (трихінельоз, бруцельоз, бешиха та ін.), а також при ускладненнях терапії (анафілактичний шок, сироваткова хвороба. Абсолютним показанням для призначен- ня цих гормональних препаратів є гостра недостатність наднир- кових залоз, що може розвинутись при менінгококовій хворобі, дифтерії, тифах. Поряд з цим, преднізолон та інші глюкокортикої- ди самі можуть спричинити тяжкі ускладнення (шлункову кро- вотечу, порушення обміну речовин, остеопороз, що обмежує їх застосування і вимагає уважного спостереження за хворим. З метою підвищення опірності організму до збудників інфек- ційних хвороб часто застосовуються такі неспецифічні засоби зміцнення захисних сил, як метилурацил, пентоксил, лізоцим, нук- леїнат натрію, прополіс, препарати вилочкової залози (тималін, тактивін, тимозин), а також вітаміни АС і групи В. Вітамін А вважається антиінфекційним. Треба, однак, зазначити, що вітаміни проявляють різноманітний вплив (протизапальний, дезінтоксика- ційний), є важливими учасниками обмінних процесів. При кишкових інфекціях, які часто супроводжуються дисбак- теріозом кишечника, показані колібактерин, біфідумбактерин, біфікол, біфі-форм, бактисубтил, лінекс та інші пробіотики, що виготовлені з представників нормальної мікрофлори людини. Вони мають ви- ражені антагоністичні властивості щодо патогенних бактерій. Окремої уваги заслуговує фітотерапія. Відвари і настої багатьох лікарських рослин виявляють протизапальну та анти- мікробну дію, зумовлюють потогінний, відхаркувальний, обволіку- вальний і в’яжучий ефект, усувають спазм гладких м’язових волокон, атому ефективні при багатьох інфекційних хворобах. Так, протимікробними та антисептичними властивостями володіють квіти календули, ромашки аптечної, трава звіробою і шалфею. Сильний потогінний вплив на організм мають напари квітів бузи МА. Андрейчин, О.Л. Івахів ни, липового цвіту, листя і плодів малини, тому у хворих на тяжкий грип вони зменшують інток- сикацію і запобігають перегріву організму. Широко застосовуються апаратні методи фізіотерапії (УВЧ, УФО, лазерне опромінен- ня). Доведено багатогранний вплив лазеротерапії: стимуляція імунної системи, протизапальна і знеболювальна дія (мал. 26). Хворі з тяжкою формою інфекційної хвороби, що загро- жує життю, мають перебувати у палаті чи відділенні інтенсивної терапії та анестезіології під ціло- добовим спостереженням лікарів і медичних сестер. |