Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Патогенез. Збудник проникає в організм з водою чи їжею. Частина вібріонів гине в кислому вмісті шлунка, решта – потрап- ляє в кишки, де починає інтенсивно розмножуватися. Ентероток- син-холероген, який мікроби виділяють, активізує ферментні сис- Холера теми ентероцитів, що зумовлює різке збільшення секреції елект- ролітів і води у просвіт кишок. Вони виводяться з організму при проносі і блюванні. Внаслідок цього різко зменшується об’єм циркулюючої крові, відбувається її згущення, зневоднення організму, настає дефіцит електролітів, зокрема, втрати калію можуть стано- вити третину його вмісту в організмі, розвивається метаболічний ацидоз. Втрати рідини за час хвороби можуть бути надзвичайно великими – перевищувати масу тіла хворого. На тлі нестачі солей та ацидозу з’являються часті корчі м’язів кінцівок. Розви- вається дегідратаційний шок, що в разі ненадання допомоги закін- чується смертю хворого. Клінічні прояви Інкубаційний період триває від декіль- кох годин до 5 діб, частіше 2-3 доби. Хвороба, як правило, розпо- чинається з проносу, що з’являється вночі чи під ранок. Пронос не супроводжується болем у животі, часом можуть бути відчут- тя дискомфорту в ділянці епігастрію, бурчання, плескіт. Уже після 2-3 дефекацій випорожнення набувають вигляду, що нагадує ри- совий відвар (мутновато-біла рідина з плаваючими пластівцями). Вони часті, рясні. У тяжких випадках частота дефекації досягає 30 разів на добу і більше. При легкому перебігу хвороби випо- рожнення можуть бути кашкоподібними і не втрачати калового вигляду протягом усієї хвороби. З розвитком хвороби приєднується багаторазове блювання без нудоти, нерідко “фонтаном”. Температура тіла в пахвинній ямці нормальна, при значному зневодненні знижується до 36,0-34,5 Су порожнині рота чи прямій кишці – завжди нормальна чи підвищена. Втрата великої кількості рідини з блювотинням і випорож- неннями зумовлює виникнення зневоднення. Розрізняють 4 сту- пені зневоднення організму: „І – втрата рідини складає 1-3 % маси тіла; „II – 4-6 %; „III – 7-9 %; „IV – 10 % маси тіла і більше. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 148 Залежно від цього, холера може мати легкий, середньої тяж- кості, тяжкий і дуже тяжкий перебіг. При легкому перебігу хвороби (І ступінь зневоднення) у половини хворих частота дефекації становить до 5 разів за добу. Випорожнення рясні, спочатку калові, потім водянисті, однак мо- жуть бути і кашкоподібними. У третини хворих спостерігається одно-дворазове блювання. З’являються спрага, легке запаморо- чення. Слизова порожнини рота сухувата, язик з нальотом. Про- нос триває лише 2-3 доби. При середньотяжкому перебігу (ІІ ступінь зневоднен- ня) частота дефекації досягає 15-20 разів за добу, хоча в трети- ни хворих не перевищує 10 разів. Випорожнення рясні, набува- ють вигляду рисового відвару. Рано приєднується блювання. Відзначаються блідість і сухість шкіри, легкий ціаноз губ. Слизова порожнини рота суха. Голос ослаблений. Тургор шкіри дещо знижується. Наростає м’язова слабкість, з’являються ко- роткочасні посмикування литкових м’язів, ступнів, кистей. Пульс частішає доза хв, систолічний артеріальний тиск крові знижується до 100 мм рт. ст. Зменшується діурез. У загальному аналізі крові часто відзначається незначний лейкоцитоз із па- личкоядерним зсувом. Електролітний склад крові змінюється мало. Тяжкий перебіг (III ступінь зневоднення) притаманний бурхливому розвитку холери. Частота дефекації понад 15 разів за добу, часто не піддається підрахунку, випорожнення майже одразу водянисті, рясні. Блювання понад 10 разів. Хворих турбують різка загальна слабість, тягнучий біль і судоми в м’язах кінцівок і живота, сильна спрага. Часто вони збуджені. Випита рідина провокує блювання фонтаном. Відзначається ціаноз носогубного трикутника та фалангів пальців. Шкіра суха, на слизових оболонках тріщини, риси облич- чя загострені, очі й щоки запалі. Голос ослаблений, часто аж до афонії. Тургор шкіри значно знижений, на кистях рук вона змор- шкувата, суха (руки пралі», мал. 33). Клонічні судоми змінюють- ся на тонічні. Пульс прискорений доза хв, слабкого наповнення і напруження, часом ниткоподібний. Артеріальний Холера тиск нижче 80 і 50 мм рт. ст. Часом спостерігається задишка. Діурез ще менший. У крові ви- являють лейкоцитоз, нейтрофі- льоз зі зсувом формули вліво, згущення крові, збільшення в ній вмісту білка, зменшення – ка- лію і хлору. Дуже тяжкий перебіг (IV ступінь зневоднення) призво- дить до розвитку дегідратаційно- го шоку. Хвороба розвивається бурхливо. Стан хворих надзви- чайно тяжкий. Пронос і блюван- ня спостерігаються значно рідше або й припиняються. Хворі зне- воднені, риси обличчя загострені, очі глибоко запалі, закочені догори, повіки напіввідкриті. Навко- ло очей з’являються синюшність (“симптом окулярів”), на обличчі вираз страждання, благання до- помогти (мал. 34). Шкіра сіро- синюшна. Кінчик носа, вушні раковини, фаланги пальців, губи фіолетового кольору. Тіло вкри- вається холодним, липким потом. Шкіра легко збирається у складки, які не розправляються. Голос зникає. Судоми охоплюють усі групи м’язів. Пульс ниткоподібний, може не визначатись. Арте- ріальний тиск дуже низький, часто не визначається. Тони серця глухі. Наростає задишка (до 50-60 дихальних рухів за 1 хв). Живіт запалий. Анурія. Температура тіла в пахвинній ямці 35,0-34,5 °С. Якщо не провести інтенсивного лікування, настає смерть. Мал. 33. Рука пралі у хворого на холеру. Мал. 34. Обличчя хворого на холеру МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 150 Останнім часом тяжкий і дуже тяжкий перебіг хвороби зу- стрічається в 20-25 % випадків. Почастішали легкі і стерті фор- ми, при яких більшість типових симптомів холери відсутні. За- гальна картина хвороби нагадує неспецифічний гастроентерит зі слабкими ознаками зневоднення. Тривалість вібріононосійствау реконвалесцентів рідко пе- ревищує 2-4 тиж., у здорових осіб – до 2 тиж. Ускладнення при своєчасній і адекватній терапії виника- ють рідко. Найбільш вразливими в цьому плані є діти раннього віку, ослаблені хворі та особи похилого віку. У них можуть розви- ватися колапс, гостра ниркова недостатність, пневмонія, пролежні, абсцеси і флегмони, бешиха, дуже рідко – холерний тифоїд. Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами: ? бактеріологічним (основний метод. Дослідження прово- дяться в спеціальних лабораторіях і вимагають дотримання правил роботи як при особливо небезпечних інфекціях. Бактеріоло- гічний метод дозволяє виділити з матеріалу чисту культуру холерного вібріона, встановити його підвид і серовар. Позитивний результат можна отримати через 18-24 год, негативний – через год. Правила забору і відправки матеріалу У хворого забирають випорожнення і блювотиння, ау вібріо- ноносіїв – кал і дуоденальний вміст. Клінічний матеріал заби- рає медичний працівник, який виявив хворого, до початку ліку- вання антибіотиками. Від померлих беруть відрізки тонкої кишки і жовчний міхур. Матеріал забирають у стерильний посуд зі середовищем збагачення (лужна 1 % пептонна вода або 1% пептонна вода з телуритом калію) безпосередньо біля ліжка хворого за допомо- гою стерильної ложечки, дотримуючись правил роботи, як при особливо небезпечних інфекціях. Кількість матеріалу, що необ- хідно взяти на дослідження, залежить від клінічних проявів хво- роби. Як правило, беруть 10-20 мл матеріалу на 50 мл пептонної Холера води. При дослідженні на вібріононосійство доцільно дати паці- єнту сольове послаблююче (25-30 г сірчанокислої магнезії), щоб отримати рідкі випорожнення з верхніх відділів кишок. Матері- ал від хворих на холеру і при підозрі на цю хворобу можна збирати і в стерильну скляну банку з широким горлом і кор- ком, що щільно закриває її. Банки після закриття обробляють дезінфекційним розчином і обгортають пергаментним папером. Доставити матеріал у лабораторію необхідно швидко, не пізніше ніж через 3 год після забору, оскільки холерний вібріон швидко гине, особливо в спеку. Матеріал транспортують у лабораторію з дотриманням правил безпеки. Пробірки та інший лабораторний посуд з матеріа- лом додатково ретельно пакують у бікси чи дерев’яні ящики і пломбують. У супровідному направленні вказують паспортні дані хворого, основні епідеміологічні дані, попередній діагноз, вид мате- ріалу, дату і час його забору й відправлення. ? серологічним. З метою ретроспективної діагностики виз- начають титр антитіл до вібріонів у РА. Орієнтовними є прискорені способи діагностики: іммобілізації вібріонів протихолерною О-сироваткою (дослідження займає де- кілька хвилин) та імунофлуоресцентний (відповідь через 2 год). Догляд і лікуван- ня хворих. Хворі на холеру підлягають обо- в’язковій госпіталізації в холерні відділення. При транспортуванні тяж- кохворого з проносом доцільно використову- вати спеціальні ноші з клейонкою, які мають отвір і кишеню для судна та фіксатор зі штативом системи для інфу- зій (мал. Мал. 35. Ноші для транспортування хворого на холеру МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 152 Лікування необхідно розпочинати ще на догоспітальному етапі. Головним у терапії є призначення патогенетичних препа- ратів з метою компенсації втрат рідини, електролітів і корекції метаболічних зрушень. Гостре зневоднення ліквідовують введен- ням сольових розчинів у два етапи. На першому етапі ліквідову- ють дефіцит рідини і солей, який уже є (первинна регідратація), на другому – поповнюють втрати, що продовжуються (компенсатор- на регідратація). Необхідно починати відновлювати втрати рідини і солей ще вдома і під час транспортування хворого в стаціонар. Регідратацію проводять шляхом орального чи внутрішньо- венного введення сольових розчинів. Перший шлях є фізіологіч- ним, не супроводжується розвитком пірогенних реакцій, а також флебітів на місці введення голки чи заходом вени. Клінічний ефект від застосування оральної регідратації глюкозо-сольовими розчинами практично однаковий порівняно з внутрішньовенною інфузією. Для оральної регідратації застосовують глюкозо-со- льові розчини: глюкосолан, ораліт, регідрон, ОРС-200 та ін. Оральна регідратація показана при дегідратації І-ІІ ступеня, у поєднанні з інфузійною терапією – при зневодненні ІІІ-ІV сту- пеня. Об’єм рідини, введеної через рот, при І ступені зневоднення повинен складати 30-50 мл/кг маси тіла хворого, при ІІ ступені – 40-80 мл/кг. Оральну регідратацію дорослим проводять зі швид- кістю 1 000-1 500 мл/год. Хворим призначають розчини по 100- 200 мл кожні 10-15 хв, при блю- ванні їх можна вводити через назогастральний зонд. При зневодненні ІІІ-ІV сту- пеня і розвитку шоку лікування необхідно проводити негайно. Хворого госпіталізують упала- ту інтенсивної терапії, поміщають на спеціальне (“холерне”) ліжко з отвором у матраці і поліетиле- новим рукавом, по якому в судно чи відро стікають рідкі випо- рожнення (мал. 36). Лікування Мал. 36. Холерне ліжко. Холера розпочинають з внутрішньовенного струминного введення сольо- вих розчинів (квартасіль, трисіль, ацесіль, хлосіль, лактосіль), попе- редньо підігрітих до 38-40 С, одночасно в периферичні вени двох- трьох кінцівок. Протягом перших 20-30 хв регідратацію проводять зі швидкістю 100-120 мл/хв, потім повільніше – 30-60 мл/хв. Застереження! При великій швидкості введення в організм сольових розчинів є загроза виникнення гострої ліво- шлуночкової недостатності, набряку головного мозку. Первинну регідратацію необхідно завершити протягом 1- 1,5 год. Кількість рідини, яку вводять, повинна відповідати ступе- ню зневоднення. При III–IV ступенях вона складає коло 10 % маси тіла. Точніше кількість сольового розчину можна визначи- ти за допомогою спеціальних формул із врахуванням відносної щільності плазми і концентрації калію в ній. Компенсаторну регідратацію проводять згідно з втратами рідини, що тривають. Тому необхідно налагодити підрахування втрат з блювотинням, випорожненнями і сечею. Для цього виді- лення треба збирати в посуд зоб ємними поділками. Кожні 2 год ці втрати заносять у лист регідратації. У наступні 2 год вводять ту кількість рідини, яку втратив хворий протягом попередніх 2 год. Швидкість введення розчинів повинна бути меншою, ніж напер- шому етапі регідратації, – орієнтовно 5-15 мл/хв. При введенні великої кількості калійвмісних сольових роз- чинів може виникнути гіперкаліємія. Про її появу свідчать паре- стезія, біль у ділянці серця, брадикардія, високий зубець Т і роз- ширення шлуночкового комплексу на ЕКГ. У цих випадках пере- ходять на введення розчину дисіль (не містить іонів калію) з тією ж швидкістю і в тому ж об’ємі, що й попередній розчин. Після зникнення ознак гіперкаліємії знову вводять калійвмісні інфузійні середники. Застереження! Оскільки у хворих з тяжким перебігом холери розвивається згущення крові, призначення кордіаміну, кофеїну, адреналіну, серцевих глікозидів протипоказане. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 154 Можливі ускладнення, пов’язані з внутрішньовенним вве- денням великого об’єму сольових розчинів. Найчастіше виника- ють пірогенні реакції, флебіти і тромбофлебіти. Пірогенні реакції з’являються здебільшого через 4-5 год від початку регідратації. Причинами їх є наявність пірогенних речовин у трансфузійному розчині, системі чи вливання не підігрітих розчинів. Реакція по- чинається з ознобу, наростання ціанозу. Температура тіла стрімко підвищується до 38-39 С і вище, що супроводжується почервонін- ням обличчя і потінням. Хворі дещо збуджені, пульс частий, арте- ріальний тиск підвищений, посилюється задишка, частішають чи відновлюються судоми. Для зняття пірогенних реакцій внутрішньовенно вводять супрастин, піпольфен, димедрол, 60-90 мг преднізолону чи його аналогу і заміняють розчин. З антибіотиків при холері використовують левоміцетин про- тягом 5 днів, можна застосовувати еритроміцин, фурагін, ципро- флоксацин. У перші дні необхідна щадна дієта, після припинення блю- вання і проносу хворих переводять на дієту № 15. Необхідно забезпечити добрий догляд, зокрема зігрівання (грілки, тепла палата, бо хворі скаржаться на мерзлякуватість. Перехворілих виписують після отримання від’ємних резуль- татів бактеріологічного дослідження, що проводиться через 24- 36 год після закінчення антибіотикотерапії. Випорожнення до- сліджують тричі (три дні поспіль), а в декретованих осіб – також порції В і С жовчі одноразово. Диспансеризація. Особи, які перехворіли на холеру або були вібріононосіями і виписані зі стаціонару, підлягають диспансеризації згідно з інструкцією Міністерства охорони здоров’я. Нагляду підля- гають також усі особи з осередку холери, які перенесли будь-які гострі кишкові розлади невстановленої етіології, і носії НАГ-вібріонів. Облік ведеться санепідемстанцією і в КІЗах поліклінік. Після випи- сування зі стаціонару цих осіб відразу допускають до роботи або навчання, незалежно від професії. Накожного складають карту і встановлюють спостереження на термін до 3 міс. 155 Холера Диспансеризацію проводять у КІЗі. При його відсутності спо- стереження здійснює дільничний лікар (терапевт, педіатр) під контролем завідуючого терапевтичним (педіатричним) відділенням. Осіб, які перенесли холеру або вібріононосійство, знімають з диспансерного обліку, якщо протягом всього періоду спостере- ження не знайдено холерних вібріонів у калі. Це робить комісія у складі головного лікаря поліклініки, інфекціоніста та епідеміолога. Профілактичні заходи Холера належить до карантин- них інфекцій, на які поширюється дія “Міжнародних медико-сані- тарних правил (ВООЗ, 1973). Первинні протиепідемічні заходи при виявленні хворого чи підозрілого на холеру в амбулаторно- поліклінічному закладі такі самі, як і при інших особливо небез- печних інфекціях. Про кожний випадок холери і вібріононосій- ства негайно повідомляють місцеву санепідемстанцію, управління охорони здоров’я обласної державної адміністрації і Міністер- ство охорони здоров’я. Локалізація і ліквідація осередку холери здійснюються під керівництвом надзвичайної протиепідемічної комісії. У виявленні хворих при щоденних подвірних обходах беруть участь праців- ники амбулаторій, поліклінік, лікарень, санітарний актив, студен- ти-медики. Для цього створюють бригади. До складу бригади входить 1 медичний працівник і 4–5 активістів або студентів. Кожна бригада опитує від 500 (сільська місцевість) до 1 000 жителів (у місті). Усі хворі з проносом, блюванням підлягають госпіталізації в холерне або діагностичне (провізорне) відділен- ня. Вібріононосіїв шукають серед контактних осіб, яких обсте- жують триразово бактеріологічно. Крім того, одноразовому бак- теріологічному обстеженню підлягають особи, які ведуть невпо- рядкований спосіб життя, хворі психіатричних і наркологічних закладів, працівники водоканалу. Ізолюють осіб, котрі були в тісно- му контакті з хворим або носієм. За ними здійснюють медичне спостереження протягом 5 днів і в й день 3 рази беруть кал для бактеріологічного дослідження. Особи, які були в контакті з хворим на холеру або вібріоно- носієм, підлягають запобіжному лікуванню антибіотиками – тетра- МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 156 цикліном у добовій дозі 1 г протягом 4 днів або доксицикліном по 0,1 г 1-2 рази на добу стільки ж днів, при нечутливості до них збудника – левоміцетином, еритроміцином чи ципрофлоксацином. Хворих, вібріононосіїв і контактних осіб госпіталізують транспортом дезінфекційної станції або відділу санепідемстанції, а та- кож бригадами “швидкої допомоги”. Силами дезінфекційної служ- би здійснюють профілактичну і заключну дезінфекцію в межах епідемічного осередку. Медичний персонал повинен дотримуватись протиепідеміч- ного режиму в холерному відділенні. Робота з хворими й підозрі- лими на холеру проводиться у костюмі, що складається з піжами, медичного халата, шапочки чи косинки, шкарпеток, легкого взут- тя. Перед проведенням туалету хворого медична сестра одягає ?умові рукавички та маску. У кінці зміни вона знімає костюму відведеній для цього кімнаті, ретельно миє руки теплою водою з милом і бере душ. Із дезінфекційних речовин для знезараження виділень хворого або вібріононосія використовують гіпохлорит кальцію (з експозицією 1-2 год або заливають виділення на 60 хв окропом (1:5). Посуд для виділень знезаражують 1 % проясненим розчи- ном хлорного вапна. Столовий посуд кип’ятять 15 хв в 2 % розчині натрію гідрокарбонату або витримують у 0,5 % розчині хлораміну або 0,5 % проясненому розчині хлорного вапна. Білиз- ну хворого кип’ятять у 2 % розчині мильного порошку або замочують у 0,5 % розчині хлораміну. Матраци, подушки, ковд- ри, верхній одяг дезінфікують у пароповітряних або пароформа- лінових камерах при 60-90 С з експозицією 20-45 хв. Місця загального користування дезінфікують так само, як і при кишко- вих інфекціях: 1 % розчином хлораміну, 1 % проясненим розчи- ном хлорного вапна. Специфічна профілактика холери в Україні не проводиться, оскільки запропоновані вакцини мають низьку ефективність. Важливого значення надають таким санітарно-гігієнічним заходам, як вживання доброякісної води та їжі, санітарне очищен- ня території, гігієнічний наглядна підприємствах громадського харчування, торгівлі, у дитячих і лікувальних закладах тощо. 157 Холера |