Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
ПАРАТИФИ А І В Паратифи А та В ( paratyphus A et B) – гострі кишкові інфекційні хвороби, що спричинюються відповідними сальмо- нелами, за перебігом нагадують черевний тиф. Етіологія. Збудник паратифу А – Salmonella paratyphi А, паратифу В – Salmonella paratyphi В. Морфологічні ознаки їх такі ж, як і сальмонели черевного тифу як і черевнотифозна бактерія, вони мають О- і Н-антигени, але не мають антигену МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 168 Відрізняються ці три сальмонели між собою за ферментативною і антигенною активністю, аглютинуються в чистій культурі лише специфічними сироватками. Епідеміологія. Джерело збудника при паратифах А та В, механізм зараження, сприйнятливість такі ж, як і при черевному тифі. Варто зазначити, що паратиф А зустрічається значно рідше, ніж черевний тиф і паратиф В, здебільшого в країнах з жарким кліматом. Патогенез паратифів А та В суттєво не відрізняється від патогенезу черевного тифу. Клінічні прояви. Паратиф А.Інкубаційний період становить діб. Захворювання починається гостро. Виникає озноб, підвищується температура тіла, з’являються ознаки, що нагадують простуду нежить, сухий кашель. При огляді відзначаються гіпере- мія обличчя (при черевному тифі воно бліде), кон’юнктив, слизової оболонки задньої стінки глотки, м’якого піднебіння, ін’єковані су- дини склер, герпетичні висипання на губах, навколо носа. Гарячка супроводжується сильним потінням. Інтоксикація виражена по- мірно. Рано, на й день хвороби, збільшується селезінка, а потім і печінка. На й день хвороби з’являється рясна розеольозна, короподібна чи петехіальна висипка, можливі повторні висипання. Здебільшого хвороба має середньотяжкий перебіг, тифоз- ний стан відсутній, рецидиви виникають рідко. Однак можливий і тяжкий перебіг з розвитком ускладнень. Паратиф В Інкубаційний період триває 5-10 діб, зрідка дов- ше. Хвороба часто починається з нудоти, блювання, проносу (га- строентерит) і лише згодом приєднуються симптоми, подібні до клінічних проявів черевного тифу. Гарячка часто хвилеподібна, з великими добовими розмахами, що супроводжуються сильним ознобом, болями в м’язах, потінням. Прояви інтоксикації швидко (через 3-5 діб) зменшуються. На у добу з’являється рясна висипка, частіше розеольозна, збільшуються печінка і селезінка. Паратиф В перебігає легше, ніж черевний тиф, хоча трапляється і септична форма з гнійними ускладненнями. Підтверджують діагноз паратифів А та В здебільшого бактеріологічним методом – виділенням збудника. Серологічні 169 Паратифи А та В реакції менш інформативні, їх необхідно проводити в динаміці захворювання. Лікування, догляд за хворим, профілактичні заходи такі ж, як і при черевному тифі. Питання для самоконтролю. Назвіть збудників черевного тифу та паратифів А, В. Як розповсюджуються ці хвороби? 3. Основні клінічні прояви черевного тифу. Назвіть специфічні ускладнення. 5. Які ознаки рецидиву. Клінічні відмінності паратифів А та В. Діагностичні критерії черевного тифу. Правила забору матеріалу для бактеріологічного дослідження. 9. Особливості догляду за хворими. 10. Умови виписування реконвалесцентів зі стаціонару. 11. Особливості диспансерного нагляду. 12. Яка робота проводиться в епідемічному осередку? Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть перелік питань для з’ясування епіданамнезу у хворого на черевний тиф. Зобразіть на температурному листку зміни температури тіла і часто- ти пульсу при кишковій кровотечі у хворого на черевний тиф. У чоловіка, який 2 тиж. тому перехворів черевним тифом, з’явились субфебрильна температура тіла, розеоли на тулубі. Пульс став часті- шим, пальпується збільшена селезінка. Що могло спричинити по- гіршання стану Що необхідно зробити? 4. У хворого на черевний тиф після надсадного кашлю зблідло обличчя, шкіра вкрилась потом, з’явились незначні болі в животі. Пульс час- тий. Що можна запідозрити? Ваші дії? 5. Хворому з підозрою на черевний тиф лікар призначив бактеріологіч- не і серологічне дослідження. Заберіть у хворого відповідний матеріал і оформіть його відправлення в лабораторію. 6. Хворому на черевний тиф з дому принесли передачу рисовий суп, картопляне пюре, салат зі свіжої капусти, жарену котлету, пляшку кефіру, свіжоспечену булочку. Які з продуктів можна йому передати? МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 170 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ Вірусні гепатити ( hepatites virosae) – група інфекційних хвороб печінки з фекально-оральним і рановим механізмами за- раження, що перебігають з інтоксикацією, збільшенням печінки, порушенням її функції та жовтяницею або безсимптомно. Етіологія. На сьогодні відомо 8 збудників вірусних гепа- титів, які позначаються літерами А, ВСЕ і ТТV. Вони належать до різних родин вірусів; збудники гепатитів B, G і TTV свій генетичний матеріал містять у ДНК, решта вірусів – у РНК. Вірус гепатиту А малих розмірів, має один (головний) антиген. Інактивується при кип’ятінні (100 С) за 5 хв, під впливом ультрафіолетового проміння і в дезінфекційних розчинах – про- тягом декількох хвилин. Вірус гепатиту В найбільших розмірів, складної антигенної будови. Особливої уваги заслуговує його поверхневий антиген (HВsAg), тому що виявлення його у крові хворих має важливе діагностичне значення. Цей вірус дуже стійкий у довкіллі, при кип’ятінні втрачає інфективність лише через 45 хв, у сухожа- ровій шафі (160 С) – через 2 год, більш стійкий, ніж вірус гепатиту А, до дезінфекційних розчинів. Вірус гепатиту D належить до дефектних вірусів, тому що зовнішню оболонку утворює не з власного матеріалу, аз поверх- невого антигену вірусу гепатиту В. Тому він може існувати в організмі людини тільки разом з вірусом гепатиту В. Збудники гепатитів C, E, F, G і TTV мають просту антигенну будову і за стійкістю до фізичних та хімічних факторів близькі до вірусу гепатиту A. Віруси гепатитів F, G і TTV досліджені ще слабо. Епідеміологія. Гепатити А та Е належать до типових киш- кових інфекцій, оскільки передаються за допомогою фекально- орального механізму. Джерелом збудника є хворі на будь-яку клінічну форму цих гепатитів. Найбільша їх заразливість припа- дає на початковий період хвороби, з появою жовтяниці виділен- ня вірусу хворим припиняється. Здорове вірусоносійство не відзна- 171 Вірусні гепатити чається. Основними факторами передачі збудників є вода і хар- чові продукти. Описано чимало водних і харчових епідемій. Сприйнятливість до гепатиту А, очевидно, більша, ніж доге- патиту Е. Тому наперший хворіють переважно діти віком від до 14 років, на другий – особи у віці 15-30 років. При обох гепатитах відзначається осінньо-зимова сезонність захворюва- ності. Після перенесеної хвороби залишається стійкий імунітет. Гепатити В, С, D і G належать до групи інфекцій зовнішніх покривів, бо передаються за допомогою ранового механізму. Джерелом збудника є хворі та носії вірусу. Заразний період у хворих досить тривалий: при гепатиті В припадає на останні тижні інкубації і перші 3-4 тиж. хвороби, при гепатиті С – ще довший. Розрізняють дві категорії вірусоносіїв: „реконвалесценти, які перенесли гепатит; „особи, котрі в минулому не хворіли. Частота вірусоносійства у декілька разів перевищує число хворих. Строки його можуть коливатись від кількох тижнів до декількох років і навіть десятків років. Тривале носійство, як правило, свідчить про розвиток хронічного гепатиту. Найчастіше зараження вірусами гепатитів B, C, D, F і G відбу- вається парентеральним шляхом при внутрішньовенному введенні наркотиків, під час діагностичних і лікувальних процедур пере- ливанні інфікованої донорської крові, виконанні операцій, ін’єкцій ліків, інструментальних досліджень, що супроводжуються пору- шенням цілості шкіри або слизових оболонок пацієнта. Можли- ва передача вірусу побутовим шляхом (наприклад, через прилад для гоління, зубну щітку, при татуюванні), з менструальною кров ю (частіше в сім’ях), статевим шляхом. Трапляється внутрішньо- утробне зараження плода від інфікованих матерів і зараження дитини під час пологів. Резервуаром вірусу гепатиту D служать переважно хронічні носії вірусу гепатиту B. Гепатит С вражає понад 50 % осіб, які вводять собі наркотики внутрішньовенно. Нерідко гепатити В, C, D, F і G поєднуються із ВІЛ-інфекцією чи сифілісом. Сезонність нехарактерна МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 172 Щодо вірусу гепатиту TTV, то спочатку вважали, що він передається лише при переливанні крові, однак зараз встановле- на можливість інфікування людини при вживанні зараженої сви- нини. У світі реєструються сотні мільйонів хворих на вірусні гепа- тити. Патогенез. Центральне місце в патогенезі вірусних гепа- титів займають ураження печінки, які складаються з цитолітич- ного, мезенхімально-запального і холестатичного синдромів. Цитолітичний синдром полягає в пошкодженні та руйну- ванні печінкових клітин. Їх вміст потрапляє у кров’яне русло і в сироватці крові збільшується активність ферменту АлАТ, яка до- сить чітко відображає інтенсивність цитолізу. Масивне руйну- вання печінкових клітин веде до розвитку гострої печінкової не- достатності й навіть печінкової коми. Про мезенхімальне запалення свідчать проліферація сполуч- ної тканини у печінці, що супроводжується збільшенням вмісту грубодисперсних білків у сироватці крові, особливо гаммагло- булінів, і високий показник тимолової проби. Холестатичний синдром вказує на порушення відтоку жовчі з печінки внаслідок набряку цього органа і закупорення жовч- них капілярів продуктами запального процесу. Компоненти жовчі, яка продовжує вироблятись, потрапляють у кров. У сироватці крові збільшується вміст білірубіну (за рахунок прямої фракції), холестерину, жовчних кислот і лужної фосфатази. Розвиток жовтяниці зумовлений ураженням печінкових клітин і холестазом. Вона свідчить протяжке дифузне уражен- ня печінки. Патогенез різних видів вірусних гепатитів має певні відмінності. Так, при гепатиті В геном вірусу вбудовується в геном печінкової клітини і тому власні Т-лімфоцити сприймають їх як чужорідні та руйнують. Такі автоімунні процеси зумовлюють тяжкий перебіг гепатиту В і його схильність до хронізації. Ще частіше до хронічного запалення печінки призводить гострий гепатит С. Але зумовлено це великою мінливістю вірусу. У про 173 Вірусні гепатити цесі хвороби він часто змінює свої антигени і завдяки цьому уникає впливу імунної системи. Більшість хворих не може поз- бутись такого вірусу, і формується хронічний гепатит. Клінічні прояви. Інкубаційний період вірусних гепатитів коливається від 3-6 тиж. до 3-6 міс. Варіантів клінічного перебігу хвороби багато. Найчастіше патологічні зміни в печінці не супроводжуються жодними клінічни- ми проявами. Це так звана субклінічна форма вірусного гепатиту. Рідше виявляється безжовтянична форма, при якій хворі скаржаться на стан здоров’я, у них виявляють збільшення печін- ки і порушення її функції, але немає жовтяниці. Ще рідше гепатит перебігає з жовтяницею. Але саме хворі з жовтяничною формою найчастіше потрапляють у поле зору лікаря, тому що жовтий колір склер і шкіри привертають загальну увагу. Вона може бути різної тяжкості: легка, середньої тяжкості, тяжка і дуже тяжка. Безжовтянична форма вірусного гепатиту, як правило, перебігає легко. У перебігу гострого вірусного гепатиту розрізняють три пе- ріоди: „початковий, або продромальний; „розпалу, або жовтяничний; „видужання, чи реконвалесценції. Частіше захворювання розпочинається поступово або підго- стро. Початковий період триває в середньому 7-10 діб. Хворі можуть скаржитись на загальне нездужання, швидку втому, біль голови, зниження апетиту, порушення сну. Часто приєднуються нудота, блювання, пронос або закреп. Іноді підвищується температура тіла, з’являються незначний нежить і почервоніння кон’юнктив та ротоглотки, болі в суглобах без місцевих запаль- них змін. Уже з перших днів сеча червоного кольору, у сироватці крові підвищується активність АлАТ. Жовтяниця наростає поступово. Спочатку жовтіють склери і слизова твердого піднебіння, згодом – шкіра обличчя, тулуба і кін- цівок (мал. 5, вкл.). Більшість з наведених вище скарг зникає, але посилюються загальна слабість, може приєднуватись сверблячка. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 174 У період розпалу пульс сповільнений, артеріальний тиск крові знижений, тони серця ослаблені. Язик покритий нальо- том. Живіт дещо здутий. Печінка збільшена, її край закруглений, чутливий при пальпації. У кожного третього хворого збільшена селезінка. Сеча темно-коричневого кольору (мал. 6, вкл.), кал знебарвлений (мал. 7, вкл.). У загальному аналізі крові відзначаються лейкопенія, лімфо- цитоз і сповільнення ШОЕ. Біохімічне дослідження крові вияв- ляє збільшення концентрації білірубіну, переважно його прямої фракції, високу активність АлАТ, збільшення вмісту гаммаглобулінів, позитивні осадові проби (зокрема, тимолову). У сечі виявляють білірубін, у калі стеркобіліну може не бути. Середня тривалість жовтяничного періоду становить 2-4 тиж., з коливанням від декількох днів до кількох місяців. Період реконвалесценції характеризується повільним покра- щанням стану хворого з’являється апетит, зникає жовтяниця, світліє сеча, темніє кал, нормалізуються розміри печінки і селезін- ки. Але часто зберігаються астенія і відчуття тяжкості вправо- му підребер’ї, що посилюється після їди. Реконвалесценція про- довжується від 1-2 міс. до року і більше. За такий тривалий час настає видужання або формуються несприятливі наслідки. Можливі такі ускладнення гострого вірусного гепатиту: гостра печінкова енцефалопатія (печінкова кома, дискінезія та запалення жовчних шляхів і міхура, загострення і рецидиви (по- вернення хвороби). Особливої уваги заслуговує гостра печінкова енцефалопа- тія, яка виникає на тлі тяжкого або дуже тяжкого перебігу гепатиту і в більшості випадків закінчується смертю. Розвитку цього грізного ускладнення сприяють грубе порушення дієти і ліжко- вого режиму, психічна травма, тяжкі супровідні захворювання, вагітність. Постійний догляд за хворими дає змогу запримітити ознаки можливої печінкової коми та своєчасно вжити додаткових за- ходів, щоб попередити подальше прогресування хвороби. 175 Вірусні гепатити Передвісники печінкової коми • стрімке наростання інтенсивності жовтяниці • часте блювання • біль голови • провали в пам’яті • сонливість вдень і безсоння вночі • поява неспокою, болю в ділянці печінки (іноді настільки сильного, що дає підставу запідозрити гостру хірургічну патологію живота, психомоторне збудження • печінковий запах з рота • підвищення температури тіла • носові кровотечі та геморагії на шкірі • тахікардія • скорочення розмірів печінки • лейкоцитоз У подальшому хворий втрачає свідомість, лікування стає ма- лоефективним, летальність досягає 80 % і більше. У хронічну форму можуть перейти гострі гепатити B, C, D і, частіше безжовтянична і субклінічна форми або жовтянична форма легкого ступеня. Цьому сприяють алкоголізм, наркоманія, тривале вживання токсичних для печінки ліків, неякісне харчу- вання. Хронічний гепатит може трансформуватися у цироз печінки і рак. Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами: ? серологічним. Виявляють маркери збудника (антигени і антитіла) у сироватці крові за допомогою імуноферментного методу. Для дослідження з ліктьової вени беруть 2-3 мл крові в чисту пробірку; ? молекулярно-біологічним. Виявляють ДНК чи РНК вірусів у сироватці крові методом полімеразної ланцюгової реакції; ? біохімічним. У сироватці крові визначають концентрацію білірубіну і його фракцій, активність АлАТ й інших печінкових ферментів, вміст білків плазми та їх фракцій, тимолову пробу тощо; МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 176 із сечею проводять реакцію на білірубін і уробілін, з калом – реакцію на стеркобілін; Застереження! Для біохімічних досліджень потрібна прозора, негемолізована сироватка крові. Тому кров з ліктьо- вої вени (5-7 мл) беруть натще за допомогою товстої голки без шприца і вносять у суху, хімічно чисту пробірку. ? інструментальними дослідженнями печінки: УЗД, комп’ю- терна томографія, сцинтиграфія та ін.; ? гістологічним дослідженням біоптату печінки. Догляд і лікування хворих. Хворі повинні лікуватись переважно в інфекційних стаціонарах. При вірусних гепатитах з легким і середньотяжким перебігом показаний напівліжковий режим, з тяжким – ліжковий. Призначають дієтичне харчування: при легкому ступені хво- роби дієту № 5, при середній тяжкості та тяжкому ступені – дієту № а. Дієта № 5 містить 90-100 г білка, 80-100 г жирів, 350- 400 г вуглеводів, її калорійність 2 800-3 000 ккал. Дозволяють теплі варені та тушковані страви. Їжу доцільно приймати 4-5 разів на добу, тому що регулярне дробне харчування сприяє нормалі- зації жовчовиділення та усуненню застою в жовчовивідних шляхах. Щоб посилити дезінтоксикацію організму, добовий об’єм випитої рідини збільшують дол (солодкий чай, компот, свіжі фруктові соки). У дієті № а страви подають у протертому вигляді, кількість жирів зменшена дог, кухонної солі – дог. На дієту № 5 переводять після згасання жовтяниці та суттєвого поліпшен- ня загального стану. У реконвалесценції показана дієта до пов- ного одужання, не менше ніж 3-6 міс. після виписки з лікарні. Більшість білків раціону вводять з молочно-рослинними продуктами (свіжий сир, решту – у вигляді мяса (кріль, телятина, риба). З жирів показані тільки рослинні та вершкове масло. Вуг- леводів багато в білому хлібі, цукрі, вівсяній, гречаній та манній кашах, картоплі, меді, фруктах, варенні, компоті. Дуже корисні про- дукти з великим вмістом вітамінів АС, К, групи В 177 Вірусні гепатити Харчування реконвалесцентів має бути різноманітним і кількісно наближатись до фізіологічної норми. Однак треба всіля- ко запобігати переїданню, бо вживання надмірної кількості їжі, навіть дієтичної, є частою причиною загострення вірусного гепатиту та рецидиву. Застереження! Категорично заборонено споживати бульйони, рибну юшку, смажені та жирні страви, консерви, мясо водоплавної птиці, баранину, свинину, маринади, прянощі, шоколад, будь-які алкогольні напої. Медична сестра інфекційного стаціонару повинна уважно оглянути всі продукти, які приносять хворому з дому, щоб не допустити споживання неякісних і недозволених страв. Важливе місце в комплексній терапії належить противірус- ним препаратам із групи альфа-інтерферонів (лаферон, інтрон А, роферон, реаферон). Вони показані при гострих гепатитах В і D із затяжним перебігом і при будь-якій формі гепатиту Су зв’яз- ку з їх схильністю до хронізації. Оптимальна схема лікування передбачає призначення препарату альфа-інтерферону по 3-5 млн МО 3 рази на тиждень підшкірно або внутрішньом’язово протя- гом 1-3 міс. Завдяки такому лікуванню частота переходу гострих гепатитів В і Су хронічні зменшується в 3-5 разів. При хроніч- них гепатитах препарати альфа-інтерферонів призначаються по млн МО тричі на тиждень протягом 3-6 міс. і довше, залеж- но від виду збудника. Але ефект від лікування спостерігається тільки у третини хворих. Інтерферонотерапія часом тяжко переноситься хворими. У перші дні лікування часто виникає грипоподібний синдром (га- рячка, біль голови, ломота в м’язах і суглобах), рідше – нудота, пронос, сверблячка. Тому треба слідкувати за станом хворого. У випадку значного підвищення температури тіла призначають жарознижувальні засоби (парацетамол). Крім препаратів інтерферону, можна застосовувати засоби, які стимулюють вироблення організмом власного інтерферону – аміксин, циклоферон, мефенамінову кислоту, продигіозан, ібупро- МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 178 фен та ін. При затяжній реконвалесценції заслуговують на увагу такі імуностимулятори, як тималін, Т-активін, ізопринозин тощо. У разі значної інтоксикації вводять внутрішньовенно 5- 10 % розчин глюкози з додаванням аскорбінової кислоти, со- льові розчини (трисіль, квартасіль, хлосіль), 5-10 % розчин аль- буміну. Із ентеросорбентів найчастіше застосовують препарати вуглецю (різні марки СКН, СВГС, карбосфер) і кремнійорганічно- го ряду (ентеросгель, силлард П) або комбінованого типу (полі- карайя, карбосилан). Добре зарекомендували себе ферментні препарати (ензис- тал, мезим-форте, сомілаза), які заміщують дефіцит власних фер- ментів, усувають метеоризм, розлади випорожнення. У тяжкохворих може розвинутись геморагічний синдром внаслідок зниження згортання крові та підвищення ламкості кро- воносних судин. Тому ін’єкції їм треба робити обережно і в різні вени. Хворого може дуже непокоїти свербіння шкіри, яке супро- воджується втратою сну. З метою його зменшення медсестра змазує тіло ментоловим або камфорним спиртом, бороментолом, меновазином, згідно з призначенням лікаря вводить 5-10 % роз- чин кальцію хлориду (внутрішньовенно), дає димедрол, супрастин, метилтестостерон. Тимчасове полегшення приносить тепла ванна (з дозволу лікаря і під наглядом медичної сестри). У випадку загрози розвитку печінкової коми хворого пере- водять у палату інтенсивної терапії. Посилюють дезінтоксикацій- ну терапію, розчин глюкози вводять у складі поляризуючої суміші (на 1 л 5 % розчину глюкози 3,7 г калію хлориду і 12 ОД інсуліну). Призначають преднізолон по 300-500 мг на добу, дици- нон, 5 % розчин амінокапронової кислоти, сечогінні, антибіотики, очисні клізми, а також повторні сеанси гіпербаричної оксигенації, плазмаферез. Для постійних інфузій роблять катетеризацію підключичної вени. У реконвалесценції призначають гепатопротектори: силі- бор, карсил, легалон, при хронічних гепатитах – есенціале. Широко застосовують фітотерапію, лікувальну фізкультуру, санатор- не лікування. 179 Вірусні гепатити Особи, які перенесли гострий гепатит А та Е, підлягають диспансерному спостереженню 1-3 міс., а після гепатитів B, C, D і – до 12 міс. і довше. Їх звільняють на 3-6 міс. від тяжкої фізичної праці (дітей – від фізкультури) та профілактичних щеп- лень, періодично оглядає лікар. У цей час не бажані планові опе- рації, категорично протипоказані гепатотоксичні ліки та алко- гольні напої. |