Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Застереження! Розчини реополіглюкіну, свіжозаморо- женої плазми, альбуміну можна вводити лише при незначному зневодненні чи після відновлення об’єму циркулюючої крові сольовими розчинами. У випадках тяжкого перебігу сальмонельозу з розвитком септичного шоку призначають глюкокортикоїди (преднізолон 60- 90 мг, гідрокортизон 125-250 мг). Для відновлення нормальної мікрофлори кишок, яка пору- шується практично в усіх хворих, доцільно призначати бактерійні біологічні препарати: біфі-форм по 1-2 капсули 2 рази надень, бак- тисубтил по 1-2 капсули 3 рази надень, біоспорин по 1 дозі 2 рази надень або біфідумбактерин по 5 доз 2-3 рази надень. Курс лікування триває 1-2 тиж. Хворі з тяжким і середньотяжким перебігом сальмонельозу в гострий період повинні дотримуватися ліжкового режиму. Вони потребують ретельного догляду. Важкохворим необхідно декілька разів протягом дня підмивати сідниці, промежину теплою водою МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 128 з милом. У разі ознобу їх треба зігрівати, обклавши теплими грілками, поїти теплим чаєм. Важливе значення в лікуванні має раціональне харчування. У гострому періоді хвороби призначають дієту № 4, яка полягає в обмеженні жирів і вуглеводів до нижньої фізіологічної межі на тлі звичайної кількості білка. Забороняються продукти і страви, що здатні хімічно чи фізично подразнювати слизову оболонку шлунка і кишок, посилюють у них процеси бродіння і гниття. Усі страви варять чи готують на пару, перетирають. Їжу вживають малими порціями 6 разів задень. При затиханні проявів хвороби пацієнта переводять на дієту № 13, а ще через 1-2 дні – на дієту № 2. Вони більш різноманітні та калорійні, проте також не містять продуктів і страв, що мають грубу рослинну клітковину, молоко, прянощі. За 1-2 дні до виписування зі стаціонару хворому при- значають фізіологічно повноцінну їжу (дієта № 15). Реконвалес- центу не рекомендують вживати свіже молоко, жирні та гострі страви, а також будь-які алкогольні напої протягом місяця. Для покращання травлення при розширенні дієти хворим призначають ферментні препарати (ензистал, фестал, мезим-фор- те або сомілазу) по 1-2 драже 3 рази надень перед їдою чи під час їди протягом 5-10 днів. Призначати антибактерійні препарати при сальмонельозі не лише не доцільно, але й шкідливо, так як вони збільшують три- валість проносу, посилюють дисбактеріоз кишок, затримують звільнення організму від збудника. Показані вони лише при домі- нуючих ознаках дистального коліту, розвитку ускладнень чи за- гостренні супровідних захворювань бактерійної етіології, особам з ослабленим імунітетом, а також при тифоподібній і септичній формах. Перевагу слід віддавати левоміцетину, ампіциліну, гента- міцину, цефалоспоринам ІІІ покоління, ципрофлоксацину та іншим фторхінолонам. Нові препарати варто застосовувати лише як антибіотики резерву, щоб запобігти поширенню стійких до них штамів. Поточну дезінфекцію здійснюють так само, як при інших кишкових інфекціях. 129 Сальмонельоз Виписати зі стаціонару можна після повного клінічного оду- жання, не чекаючи результатів контрольного бактеріологічного дослідження. Посіви калу і сечі роблять після закінчення етіо- тропної терапії. Працівникам харчових підприємств і особам, які прирівняні до них, роблять дворазове (з перервою 1-2 дні) дослі- дження випорожнень і одноразове – жовчі. Якщо висіяли саль- монели, спостереження (і при потребі – лікування) здійснюють амбулаторно. Реконвалесцентів після одужання допускають до роботи. Бактеріоносіїв, які працюють на харчових підприємствах, до ро- боти за фахом не допускають, їх лікують. Профілактичні заходи В Україні здійснюється держав- ний санітарний нагляд за харчовими підприємствами. Він перед- бачає систематичний контроль виготовлення, зберігання, транс- портування і реалізації продуктів. Важливо досягти максималь- ної автоматизації і механізації технологічних процесів, не допустити стикання сирої і готової продукції на всіх етапах ви- робництва, забезпечити якісну термічну обробку, використання холодильних камер для зберігання продуктів, які швидко псу- ються. Категорично заборонено надходження качачих і гусячих яєць у торгову мережу і використання їх на підприємствах гро- мадського харчування. Ветеринарна служба має забезпечити су- ворий санітарний контроль забою худоби і птиці. В епідемічному осередку виявляють і знешкоджують джере- ло збудника, бактеріологічно досліджують харчові продукти, об- стежують осіб, які їх приготували чи спожили. Після госпіталі- зації хворого роблять заключну дезінфекцію, якщо ж він залишив- ся вдома – поточну. За осередком спостерігають протягом 1 тиж. Питання для самоконтролю. Який збудник спричинює сальмонельоз, його мікробіологічна характеристика. Джерело збудника при сальмонельозі. 3. Механізм передачі збудника. 4. Основні клінічні форми сальмонельозу, їх прояви МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 130 5. Діагностичні критерії сальмонельозу. 6. Правила забору й відправки матеріалу для бактеріологічного дослі- дження. 7. Особливості медичного догляду за хворими. 8. Принципи медикаментозного лікування хворих на сальмонельоз. 9. Особливості харчування хворих. 10. Умови виписування хворих зі стаціонару. 11. Протиепідемічна робота в осередку сальмонельозу. Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть перелік питань для з’ясування епіданамнезу у хворого на сальмонельоз. 2. Напишіть тези санітарно-освітньої бесіди про профілактику сальмоне- льозу. 3. Пацієнт К. був у контакті з хворим на сальмонельоз. Жодних проявів хвороби немає. Як забрати матеріал на бактеріологічне дослідженння? 4. Хворий С. госпіталізований в інфекційне відділення зі скаргами на гарячку (39 С, загальну слабість, біль ум язах, попереку, багаторазо- ве блювання, біль у животі, часті рясні смердючі випорожнення зі зеленкуватим відтінком. Захворів гостро через 5 год після вживання недостатньо запеченої качки. Яке захворювання можна запідозрити? Надайте допомогу, організуйте догляд за хворим. 5. У хворого на сальмонельоз відзначаються ознаки зневоднення ІІ-ІІІ ступеня. Які з розчинів необхідно ввести йому внутрішньовенно: квар- тасіль, 10 % розчин альбуміну, лактасіль, 5 % розчин глюкози, реопо- ліглюкін, ацесіль? ХАРЧОВІ ТОКСИКОІНФЕКЦІЇ Харчові токсикоінфекції ( toxicoinfectiones alimentariae) – група гострих кишкових інфекцій, що виникають внаслідок вживання в їжу продуктів, які містять умовно-патогенні мікро- бита їх ентеротоксини. Характеризуються короткотривалими проявами загальної інтоксикації та гострого гастриту чи гаст- роентериту. 131 Харчові токсикоінфекції Етіологія . Харчові токсикоінфекції спричинюються бакте- ріями, які виробляють ентеротоксини. Найчастіше захворювання зумовлені клебсієлами, протеями, цитробактерами, кишковими паличками, стрептококами, стафілококами, галофільними вібріо- нами, клостридіями. Більшість із них досить стійкі в довкіллі, здатні розмножува- тись у харчових продуктах. Епідеміологія. Джерелом збудника найчастіше є люди, які займаються приготуванням їжі, інколи тварини і птахи – хворі або здорові бактеріоносії. Вони виділяють збудників у довкілля з випорожненнями. Оскільки вказані бактерії дуже поширені в природі, джерело їх походження встановити часто не вдається. За деяких обставин ним можуть бути особи, які мають гноячкові захворювання шкіри, ангіну, бактерійний ринофарингіт, пневмо- нію. Механізм передачі збудника фекально-оральний. Найчасті- ше він реалізується харчовим шляхом, рідше – водним, певне значення має мушиний фактор. Харчові продукти забруднюють- ся внаслідок порушення санітарних умов їх приготування і збері- гання. Особливо небезпечне забруднення продуктів, що не об- робляються термічно безпосередньо перед вживанням (холодець, салат, заливне, сметана, торт тощо). Сприйнятливість до захворювання не висока. Вважають, що хворіють здебільшого люди, які мають хронічну патологію органів травлення (гастрит, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипа- лої кишки, холецистит, коліт тощо), і, як наслідок цього, знижений місцевий імунітет. Для харчових токсикоінфекцій характерні рап- товість і групове захворювання осіб, які вживали ту саму їжу. Вони можуть виникати в різні пори року, але частіше літом і восени. Патогенез. Захворювання виникає при потраплянні в організм людини значної кількості бактерійних ентеротоксинів. Тому важливою умовою виникнення харчової токсикоінфекції є попереднє інтенсивне розмножування бактерій в харчовому про- дукті. Маючи тропізм до ентероцитів, токсини спричинюють за- палення слизової оболонки шлунка й кишок, стимулюють синтез МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 132 біологічно активних речовин, моторику травного каналу. Це при- зводить до виникнення блювання і проносу, втрати рідини, що мо- жуть спричинити зневоднення. Розвиваються також загальноток- сичний синдром зі змінами серцево-судинної і нервової систем. Клінічні прояви Харчові токсикоінфекції, спричинені різними збудниками, мають подібну симптоматику. Інкубаційний період короткий, частіше 5-6 год, інколи скоро- чується до 1 год чи подовжується до однієї доби. Клінічну картину зумовлюють ураження травного каналу у вигляді гастриту, гастроентериту чи, зрідка, гастроентероколіту, інтоксикація та зневоднення. Ознаки хвороби виникають раптово і швидко наро- стають. З’являються мерзлякуватість, переймоподібний біль у животі, частіше в епігастрії і навколо пупка. Слідом за ним вини- кають нудота і повторне блювання, що приносить полегшення хворому. Згодом приєднується пронос. Випорожнення рідкі або водянисті, смердючі, до 10 разів на добу і більше, іноді з домішка- ми слизу. Позиви на дефекацію здебільшого мають імперативний характер. Температура тіла частіше субфебрильна чи нормальна, рідко підвищується до високих цифр. Шкіра бліда, суха, при тяжкому перебігу спостерігається синюшність губ і кінчиків пальців. Язик вкритий білим або сірим нальотом. Пульс частий, артеріаль- ний тиск низький. При багаторазовому блюванні та проносі з’яв- ляються симптоми зневоднення: сухість і зниження тургору шкіри, зменшення діурезу, судоми в м’язах кінцівок, тахікардія, гіпото- нія. Зміни в загальному аналізі крові: помірний нейтрофільний лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом формули. Тривалість хвороби 1-4 доби, поліпшення загального стану настає відразу після промивання шлунка і кишок. Встановити етіологію харчової токсикоінфекції на підставі клінічних проявів не можна, однак захворювання, спричинені пев- ними збудниками, мають свої особливості. При клебсієльозній харчовій токсикоінфекції температура тіла частіше фебрильна, блювання повторне, випорожнення водянисті, у третини хворих збільшується печінка. 133 Харчові токсикоінфекції У клініці протейної токсикоінфекції провідними є інтенсив- ний розлитий біль у животі, нудота, блювання, рясні рідкі смердючі випорожнення, у третини хворих зеленуваті, інколи подібні нам ясніпомиї, гарячка відзначається рідше, ніж при клебсієльозі. При стафілококовій інтоксикації інкубаційний період най- коротший (до 2-6 год. Хвороба проявляється болем голови, ну- дотою, нестримним блюванням, сильними різями у верхній поло- вині живота, швидким розвитком симптомів зневоднення. Проно- су може і не бути. Гарячка рідко буває високою. У важких випадках можуть розвинутись ціаноз, корчі, колапс. Проте вже через добу настає швидке поліпшення. У разі стрептококової токсикоінфекції у хворих, крім симп- томів ураження шлунка і кишок, часто виникає біль у горлі вна- слідок розвитку катарального фарингіту чи тонзиліту. Хворі на клостридійну харчову токсикоінфекцію скаржать- ся на різкий біль в епігастрії, навколо пупка, іноді оперізуваль- ний. Нудота незначна, блювання частіше немає. Випорожнення рясні, водянисті, з бульбашками газу, можуть бути з домішками крові. Температура тіла здебільшого нормальна. В ослаблених осіб і дітей часом розвивається гострий анаеробний сепсис, не- кротичний ентерит, що можуть призвести до смерті. Ускладнення. Захворювання відзначаються короткочас- ним, здебільшого неускладненим перебігом зі сприятливим на- слідком. Ускладнення виникають при тяжкому перебігу хвороби, переважно в осіб похилого і старечого віку з тяжкою супровід- ною патологією. Можуть розвинутись інфекційно-токсичний шок, гіповолемічний шок, гостра серцево-судинна недостатність, гос- тра ниркова недостатність, сепсис. Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами: ? бактеріологічним. Для дослідження беруть блювотиння, промивні води шлунка (перші порції), кал, залишки їжі, а при підозрі на сепсис – також кров, сечу. Матеріал забирають до початку лікування протимікробними препаратами. Посіви роб- лять на щільні диференціальні середовища – агар Ендо чи Левіна, Плоскірєва. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 134 При виділенні культури необхідно врахувати, що умовно- патогенні бактерії можуть бути в кишках практично здорових людей. Етіологічний діагноз можна підтвердити таким чином: „виділенням того самого збудника від хворих та із залишків підозрілого продукту; „одержанням ідентичних штамів бактерій у декількох хво- рих, які споживали ту саму їжу; „виділенням одного і того ж штаму з різних матеріалів (промивні води шлунка, блювотиння, кал) водного хворого в кількості не менше ніж 10 6 в г та зменшенням цього показника в процесі одужання; ? серологічними. Позитивна РА або інші імунологічні реакції з автоштамом ймовірного збудника, зростання титру антитіл в рази і більше в динаміці захворювання в парних сироватках крові, що беруть при госпіталізації хворого і через 7-10 днів. Достовірним етіологічний діагноз є тоді, коли підтвер- джений і бактеріологічним, і серологічним методами, а також виключено сальмонельоз, шигельоз, ешерихіоз, кампілобакте- ріоз, вірусні і протозойні діареї. Догляд і лікування хворих. Тактика щодо місця ліку- вання хворих така ж, як при сальмонельозі. Лікування має бути комплексним і переважно негайним. Застереження! Невідкладну допомогу тяжкохворому на- дають вдома і лише після цього його госпіталізують. Необхід- но якомога швидше промити шлунок і кишки з метою звільнен- ня від мікробів і токсинів. Промивають шлунок за допомогою шлункового зонда чи без- зондовим методом. Для промивання краще використовувати пере- варену воду або 2 % розчин натрію хлориду. Промивати потрібно до відходження чистої води. Перевагу надають промиванню зондом, тому що воно краще очищає шлунок. За допомогою сифонної клізми очищають кишечник. При колапсі негайно вводять глюко- кортикоїди і судинні препарати (кордіамін, мезатон). 135 Харчові токсикоінфекції Для подальшого виведення токсинів, що залишились у травному каналі, дають всередину сорбенти: силлард П по 2-3 г 3- 4 рази на добу, активоване мікросферичне вугілля марки СКН дозою г одноразово або 10-15 г на воді 3-4 рази на добу 2-3 дні підряд. Препаратом вибору може бути ентеродез, поліфепан. Раннє застосування ентеросорбентів сприяє швидкому поліпшенню са- мопочуття і зниженню інтоксикації, запобігає ускладненням. За клінічними показаннями проводять регідратаційну і дез- інтоксикаційну терапію. Для цього застосовують ізотонічний розчин натрію хлориду, трисіль, ацесіль внутрішньовенно. При вираженому зневодненні сольові розчини доцільно почати вво- дити внутрішньовенно ще на догоспітальному етапі. Якщо при- пинилось блювання, краще перейти на оральну регідратацію. Препаратами вибору для оральної регідратації є глюкосол і регідрон. Розчини дають пити підігрітими до 36-38 С по 50-100 мл кожні 10-15 хв, усього 2-5 л залежно від ступеня зневоднення. Можна застосовувати також відвар сушених яблук, родзинок. Антимікробну і протизапальну дію мають напари та відвари таких лікарських рослин, як петрушка городня, ромашка аптечна, м’ята перечна, звіробій звичайний, кріп городній та інші. Для нормалізації травлення в кишках можна застосувати ферментні препарати (фестал, ензистал, мезим-форте). Як правило, антибактерійну терапію при харчових токсико- інфекціях не застосовують, оскільки захворювання має схильність до самовиліковування, короткотривалий перебіг, частіше спричи- нюється мікробами, на які антибіотики і сульфаніламідні препа- рати діють слабо. Антимікробні препарати можуть посилити роз- виток дисбактеріозу. Лише при тяжких формах хвороби з ви- никненням коліту призначають фуразолідон або ніфуроксазид. Антибіотики дають у випадку виникнення сепсису. Після припи- нення блювання хворому призначають дієту № 4, аз нормаліза- цією випорожнень переводять на дієту № 2. Перед виписуван- ням зі стаціонару хворому призначають дієту № 15. Зі стаціонару виписують після нормалізації випорожнень і температури тіла. Працівників харчових об’єктів і осіб, які до МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 136 них прирівняні, виписують затих самих умов з одним негативним результатом посіву калу. Якщо призначались етіотропні серед- ники, кал на дослідження беруть через 2 дні після їх відміни. Диспансеризація не проводиться. Профілактичні заходи Профілактика передбачає дотри- мання санітарно-гігієнічних правил на підприємствах харчової промисловості і громадського харчування, зберігання продуктів, що швидко псуються. До роботи з продуктами харчування не допускають осіб, які мають гноячкові захворювання шкіри, ангіну, пронос. Потрібно забезпечити санітарний контроль за забоєм тварин, перевезенням і збереженням м’ясних продуктів. Важли- воне допустити забруднення харчових продуктів виділеннями домашніх тварин, гризунів, птахів, мухами. Необхідно пропагувати знання з харчової санітарії серед населення і навчити санітарно- гігієнічному мінімуму працівників продовольчих магазинів, підприємств громадського харчування і з переробки харчових продуктів. Питання для самоконтролю. Які мікроорганізми спричиняють харчову токсикоінфекцію? 2. За яких обставин може захворіти людина? 3. У чому полягає своєрідність патогенезу харчових токсикоінфекцій? 4. Основні клінічні прояви хвороби. 5. Як підтверджують етіологію харчової токсикоінфекції? 6. Яку допомогу треба надати хворому. Умови виписки реконвалесцентів зі стаціонару. 8. Основні профілактичні заходи. |