Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть перелік питань для з’ясування епіданамнезу у хворого на харчову токсикоінфекцію. 2. З наведеного переліку ускладнень інфекційних хвороб виберіть ті, що можуть виникнути у хворого на харчову токсикоінфекцію: гнійний менінгіт, інфекційно-токсичний шок, гостра серцево-судинна недостатність, гостра печінкова недостатність, гостра ниркова недостатність, гнійний отит, сухий плеврит, сепсис 137 Ботулізм 3. При бактеріологічному дослідженні з випорожнень хворого на харчо- ву токсикоінфекцію виділено кишкову паличку в кількості 10 3 в 1 г. Чи можна вважати цього мікроба збудником захворювання? Яким чином можна з’ясувати етіологію захворювання? 4. У хворого К. через 2 год після вживання сметани виникли запаморо- чення, багаторазове блювання, сильні різі в епігастральній ділянці. Температура тіла 37,3 С, губи і кінчики пальців синюшні. Яке захво- рювання можна запідозрити? Надайте допомогу. 5. У хворого М. з харчовою токсикоінфекцією і зневодненням І-ІІ ступе- ня після промивання шлунка блювання припинилось. Організуйте проведення регідратаційної терапії. БОТУЛІЗМ Ботулізм ( botulismus) – гостра кишкова інфекційна хвороба, що спричинюється ботулотоксином, характеризується тяжким ураженням нервової системи, порушенням зору, ков- тання, моторики кишок. Етіологія. Збудник – С botulinum (клостридія ботулізму) – анаеробна, здатна до спороутворення грампозитив- на бактерія. Вегетативна форма має вигляд рухомих паличок, продукує екзотоксин – ботулотоксин, що є найсильнішою біоло- гічною отрутою. Спори дуже стійкі в довкіллі: при температурі 100 С вони гинуть лише через 4 год, при 120 С – за 30 хв. Під час кип’ятіння екзотоксин руйнується протягом 10 хв. Відомо 7 серотипів клостридій ботулізму (А, які мають антигенні відмінності. Захворювання в людей здебільшого спричиняє боту- лотоксин типів А, В, зрідка – Е. Епідеміологія. Основним резервуаром збудника є травоїдні тварини. Потрапляючи в довкілля з випорожненнями тварин, ве- гетативні форми перетворюються вспори, які в ?рунті не втрача- ють життєздатності роками. Разом з частинками ?рунту спори можуть потрапити на продукти харчування. За сприятливих умов (без доступу повітря, при достатній температурі) спори пророс- тають у вегетативні форми, які продукують ботулотоксин. Захво- МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 138 рювання найчастіше пов’язане з вживанням продуктів домашнього консервування (гриби, мясо, риба, салати, овочі). Зрідка ботулізм виникає після споживання забрудненої спорами ковбаси чи шинки. Продукти, що містять ботулотоксин, частіше нічим не відрізня- ються від незабруднених за виглядом, запахом і смаком. Дуже рідко ботулізм має ранове походження, виникає в немовлят. Мож- ливі групові захворювання. Патогенез. Ботулотоксин з їжею потрапляє в шлунок і кишки, де не руйнується травними ферментами. Всмоктавшись у кров, він уражає нервову систему, зокрема, рухові нейрони довгас- того і спинного мозку. Токсин блокує передачу збудження з нервових закінчень нам язові волокна. Внаслідок цього виника- ють паралічі різних м’язів. Розлади ковтання і дихання нерідко призводять до аспіраційної пневмонії, асфіксії і смерті. Хворий на ботулізм не становить небезпеки щодо зараження інших людей. Клінічні прояви Інкубаційний період триває від 2-3 год до 10 діб, у середньому – 12-24 год. Захворювання починається, як правило, гостро. У 40-60 % хворих спочатку відзначається шлунково-кишковий синдром, що проявляється болем у животі, нудотою, блюванням і проносом. Біль постійний або переймопо- дібний, локалізується в епігастральній ділянці. Нудота і блюван- ня продовжуються не більше доби, блювання не часте, не приносить полегшення. Випорожнення рідкі або напіврідкі, до 5-10 разів за добу. Температура тіла нормальна, іноді субфебрильна. Відзна- чаються нездужання, біль голови, що наростає, м’язова слабкість. Через декілька годин, рідше 1-2 доби або із самого початку розвиваються типові прояви ботулізму. Характерні скарги на виражену сухість у роті, нечітке бачення близьких предметів, туман або “сітку” перед очима, двоїння предметів. Рано з’являють- ся порушення ковтання (поперхування під час їди, виливання рідкої їжі через ніс) і мови (сиплість, носовий відтінок голосу, нечіткість вимови, іноді афонія). Виникають метеоризм, закреп. Часто з’являється парез мімічних м’язів, внаслідок чого об- личчя стає маскоподібним. Відзначаються сухість слизової обо- лонки порожнини рота, біло-жовтий або коричневий наліт на 139 Ботулізм язиці (мал. 1, вкл.), явища фарингіту. Типовим є розвиток офтальмо- плегічного синдрому, що проявляється частковим або повним опу- щенням верхніх повік (птоз, мал. 2, вкл.), розширенням зіниць (мідріаз, мал. 3, вкл.), ністагмом, зниженням або відсутністю ре- акції на світло, косоокістю (страбізм), обмеженням рухів очних яблук аж до повної нерухомості (парез погляду), може бути різною величина зіниць (анізокорія). Пульс частий, артеріальний тиск знижений, тони серця ослаблені. Відзначаються дихальні розлади: відчуття стиснення грудної клітки, нестачі повітря, зник- нення кашльового рефлексу, дихання стає поверхневим, може зу- пинитись. Живіт здутий, гази відходять погано. У периферичній крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз і появу юних форм. У ряді випадків хвороба одразу може починатись з дихаль- них розладів. Це найтяжчий варіант перебігу, оскільки раптово може настати зупинка дихання чи параліч серця і хворий поми- рає. Гостра дихальна недостатність при ботулізмі може розвива- тись поступово чи гостро, протягом декількох хвилин. Застереження! При появі у хворого скарг на затрудне- не дихання, відчуття стиснення в грудях, нестачі повітря необ- хідно негайно викликати лікаря. Видужання настає повільно, протягом місяця і довше, асте- нія зберігається коло півроку. Ускладнення виникають здебільшого при тяжкому і се- редньотяжкому перебігу хвороби. Найчастіше це гостра пневмо- нія, бронхіт, токсичний міокардит, неврит, сироваткова хвороба. Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами: ? біологічна проба. Дозволяє виявити токсину досліджува- ному матеріалі й встановити його тип. Дослідження проводять на х білих мишах чи гвінейських свинках. Двом з них внутріш- ньочеревно вводять по 0,5-0,8 мл крові хворого або фільтрату іншого матеріалу, двом іншим той же матеріал вводять разом зі сумішшю протиботулінічних сироваток. Якщо миші, яким ввели матеріал без сироватки, гинуть, то діагноз ботулізму вважають МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 140 підтвердженим. Відповідь про наявність токсину в крові можна отримати вже на й, про його тип – на й день від початку дослідження. ? бактеріологічний метод. Матеріал (кал, блювотиння, про- мивні води шлунка, залишки їжі) засівають на живильні середо- вища Кітта-Тароцці, бульйон Хотінгера, пепсин-пептон і культиву- ють в анаеробних умовах. Правила забору матеріалу Матеріал для дослідження забирають до введення сирова- ток. Кров звени мл) поміщають у стерильну пробірку з мл 4 % розчину натрію цитрату блювотиння і промивні води (по 50-60 мл, кал (50-60 г, сечу (100 мл, залишки їжі (100 г з різних місць) – у стерильні скляні банки, що закрива- ються. На кожну банку наклеюють відповідну етикетку. У проби не можна додавати консерванти, їх необхідно негайно відправити в лабораторію. Якщо цене можливо – покласти в холодильник, оскільки ботулотоксин при низькій температурі зберігається довше. Догляд і лікування хворих. Хворого негайно госпіталі- зують в інфекційний стаціонар, а при тяжкому перебігу хвороби, розладах дихання – у палату інтенсивної терапії чи відділення анестезіології та реанімації. До цього (вдома чи там, де виявили хворого) необхідно ретельно промити шлунок і кишки спочатку чистою водою (для забору промивних вод для дослідження), а потім 5 % розчином натрію гідрокарбонату (має здатність нейтра- лізувати токсин. Зволікання з цією процедурою сприятиме даль- шому всмоктуванню токсину в кров і тяжчому перебігу хвороби. Застереження! Порушення дихання і ковтання, парез м’я- кого піднебіння і зниження блювотного рефлексу роблять про- мивання шлунка відповідальним заходом, нерідко пов’язаним з ризиком. Необережні маніпуляції можуть призвести до аспі- рації блювотиння і навіть до зупинки дихання, а парез надгор- танника – до потрапляння зонда в трахею. Тому виконувати цю процедуру треба, дотримуючись певних правил 141 Ботулізм „При легкому перебігу ботулізму у хворого спочатку про- вокують блювання механічним подразненням задньої стінки глотки, після чого ретельно промивають шлунок через звичайний шлун- ковий зонд; „при середньотяжкому і тяжкому перебігу хвороби шлу- нок промивають лише за допомогою носошлункового зонда. Механічне провокування блювання є недопустимим; „при виражених бульбарних і дихальних порушеннях треба пам’ятати, що введення носошлункового зонду до початку штучної вентиляції легенів є небезпечним заходом, тому що може призвести до ларингоспазму і зупинити дихання. Тому краще, щоб процедуру виконав досвідчений отоларинголог; „промивати шлунок треба значною кількістю дол % розчину натрію гідрокарбонату, навіть якщо промивні води чисті; „категорично забороняється провокувати блювання фар- макологічними засобами, бо швидкість наростання неврологічної симптоматики при ботулізмі буває досить значною і блювання може призвести до аспірації блювотиння. Промивання кишок також сприяє виведенню токсину з організ- му. Сифонну клізму ставлять зразу ж після промивання шлунка. Застереження! Призначати послаблювальні засоби не доцільно, оскільки їхня дія проявиться не відразу, а токсин продовжуватиме всмоктуватись у кров. Після промивання шлунково-кишкового тракту необхідно ввести всередину вуглецевий, полімерний або кремнієвий сорбент. У подальшому ентеросорбенти приймають протягом 5-7 днів. При рановому ботулізмі промивання шлунка і кишок недо- цільне. Проводять ретельну ревізію і хірургічну обробку рани, розкривають гнійні кишені, висікають некротизовані тканини. Рану обробляють антисептиком. Основним методом лікування є раннє введення специфічних протиботулінічних сироваток. Доз ясування типу збудника вво- дять сироватки типів А та Е по 10 000 МО і типу В 5 000 МО, після встановлення типу – відповідну моновалентну. При тяжкому МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 142 перебігу хвороби відразу вводять 2-4 дози сироватки, половину з них внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині натрію хлориду чи 5 % розчині глюкози, а через 12-24 год введення повторюють. У наступні дні добову дозу сироватки зменшують. Курс серотерапії триває протягом 2-4 днів. Застереження! Протиботулінічнасироватка гетероген- на, виготовлена з крові гіперімунних коней. Тому її застосову- ють за методом Безредка. Спочатку вводять 0,1 мл сироватки, розведеної в 100 разів (ампула об’ємом 1 мл із червоним мар- куванням), внутрішньошкірно в середню третину внутрішньої поверхні передпліччя. За відсутності реакції (папула і гіпере- мія не перевищують 1 см) через 20-30 хв вводять 0,1 мл не- розведеної сироватки (ампули об’ємом 5-10 мл із синім марку- ванням) підшкірно в середню третину зовнішньої поверхні плеча. За відсутності реакції через 30-40 хв внутрішньом’язо- во вводять усю дозу суміші сироваток, попередньо підігрітих до температури 36-37 °С. З метою попередження утворення токсину вегетативними формами збудника в кишках обов’язково призначають антибіо- тики (левоміцетин, ампіцилін) через рот протягом 5-7 днів, а при порушенні ковтання – внутрішньом’язово. Показані також дезінтоксикаційні (5 % розчин глюкози, неокомпенсан) і серцево-судинні засоби, при тяжкому перебігу хвороби – глюкокортикоїди добовою дозою 30-60 мг у перера- хунку на преднізолон, гіпербарична оксигенація. Для корекції порушень нервової системи призначають АТФ, кокарбоксилазу, вітаміни групи В, прозерин. При розладах дихання хворого пере- водять на кероване апаратне дихання. Важливим елементом комплексного лікування хворих на ботулізм є догляд. Хворий повинен дотримуватися ліжкового режиму протягом усього періоду, коли зберігаються прояви хво- роби. Необхідно регулярно проводити профілактику пролежнів, застійної пневмонії – повертати хворого з боку на бік, робити дихальну гімнастику, вібраційний масаж грудної клітки, обробля- 143 Ботулізм ти шкіру антисептичними рідинами, також здійснювати туалет порожнини рота (після прийому їжі обов’язково полоскати рот для видалення її залишків). Усім реконвалесцентам показаний комплекс вправ лікувальної фізкультури (особливо дихальні впра- ви), проте проводитись він повинен під наглядом досвідченого інструктора. Фізіотерапевтичні заходи ефективні при лікуванні різних ускладнень: для прискорення розсмоктування пневмонічних вогнищ, післяін’єкційних інфільтратів тощо. Їжа має бути висококалорійною, легко засвоюватись. При- значають дієту № 4. Приймати їжу хворий повинен у ліжку. При порушенні ковтання і відсутності застою в шлунку харчові суміші вводять через носошлунковий зонд. Застереження! Тривале перебування зонда в носоглотці може призвести до місцевих трофічних розладів, навіть до роз- витку пролежнів. Тому хворого з носошлунковим зондом не рідше 1 разу на 2 доби повинен оглядати отоларинголог. При наявності трофічних змін зонд необхідно видалити. У разі значного ослаблення моторики шлунка і наявності в ньому застою проводять парентеральне харчування. Необхідно слідкувати за регулярним звільненням кишечника й сечового міхура, у випадку затримки вдаються до клізм і катетеризації. За реконвалесцентами встановлюють диспансерний нагляд з обов’язковими оглядами неврологом і окулістом. Профілактичні заходи Необхідно неухильно дотриму- ватись санітарно-гігієнічних вимог щодо технології приготування консервованих продуктів. Їх стерилізують в автоклавах при тем- пературі 120 С. Ознакою забруднення консервів анаеробними мікробами і токсиноутворення може бути їх здуття і неприєм- ний запах. Банки з бомбажем бракують. Однак не завжди кон- серви здуваються і продукти міняють смакові властивості. Про- дукти харчування, які не підлягають термічній обробці (ковбаса, шинка, сало, солена й копчена риба), зберігають у холодильних камерах. Необхідно вести роз’яснювальну роботу серед населення, МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 144 особливо в період збирання овочів, фруктів і грибів, пояснювати небезпеку консервування їх без автоклавування. Особам, які разом з хворим вживали підозрілий продукт, про- мивають шлунок 2 % розчином натрію гідрокарбонату і з профі- лактичною метою вводять протиботулінічні сироватки типів А, В, Е по 1 000-2 000 МО внутрішньом’язово за методом Безредка. Медичне спостереження триває 10-12 днів. Усі підозрілі продук- ти вилучають і бактеріологічно досліджують. Питання для самоконтролю. Дайте характеристику збудника ботулізму. 2. Як можна захворіти на ботулізм? 3. На що діє ботулотоксин в організмі людини? 4. Основні клінічні прояви ботулізму. 5. Як підтвердити діагноз? 6. Яку допомогу треба надати хворому. Методика лікування протиботулінічними сироватками. 8. Особливості догляду за хворим. 9. Як попередити виникнення ботулізму? Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть перелік питань для з’ясування епіданамнезу у хворого на ботулізм. 2. В інфекційне відділення одночасно поступило 3 хворих з ознаками ботулізму, які вживали в їжу борщ, котлети, картопляне пюре, консер- вовані гриби, сметану, торт, компот. Який продукт, ймовірніше, міг спри- чинити захворювання? 3. Хворому з підозрою на ботулізм лікар призначив біопробу і бактеріо- логічне дослідження. Заберіть у хворого відповідний матеріал і оформіть його відправлення в лабораторію. 4. Хворому на ботулізм треба ввести 25 тис. МО протиботулінічної сироватки. Яким чином це зробити? 5. У хворого на ботулізм під час введення зонда для промивання шлун- ка виник кашель, з’явилась синюшність шкіри. Про що це свідчить? Ваші дії? 145 Холера ХОЛЕРА Холера (с) – особливо небезпечна гостра кишкова інфекція, що спричинюється холерними вібріонами. Характе- ризується ураженням ферментних систем слизової оболонки тонкої кишки з виникненням проносу і блювання, внаслідок чого розвиваються зневоднення, демінералізація і розлади кро- вообігу. Етіологія. Збудником є холерний вібріон ( Vibrio cholerae) серогрупи О, яка складається з двох підвидів – класичного і Ель- Тор. Кожний підвид ділиться натри серовари: Огава, Інаба і Гіко- шима. В останні роки вважають, що між підвидами збудника суттє- вої різниці немає. Збудник холери грамнегативний, має вигляд ви- гнутої, як кома, чи прямої палички, рухається завдяки джгутику. З води і від людей іноді виділяються штами вібріонів, які не аглютинуються протихолерною О1-сироваткою, але можуть спри- чинити легке холероподібне захворювання (НАГ-вібріони). У довкіллі холерний вібріон здатний зберігати життєздатність досить довго, у воді відкритих водойм – декілька місяців, добре розмножується в м’ясі, молоці (некислому, навіть у воді з невеликою кількістю білка. Мікроби можуть тривалий час перебува- ти в рибі, молюсках, креветках, крабах, планктоні, добре переноси- ти низьку температуру й замерзання. Холерні вібріони швидко гинуть під дією сонячного проміння, при висушуванні, у кислому середовищі, при нагріванні (при кип’ятінні – відразу), дуже чутливі до кислої реакції (розчин соляної чи сірчаної кислоти 1:10 000 вбиває їх за декілька секунд). Епідеміологія. Холера – типовий антропоноз. Джерелом збудника є хвора людина, реконвалесцент і здоровий носій. Най- більшу епідемічну небезпеку становлять хворі. Вони виділяють дол випорожнень за добу, в 1 мл яких є 10 7 -10 10 високо вірулентних вібріонів. Небезпечні для оточуючих хворі на стерті та атипові форми холери, а також вібріононосії, які залишають- ся працездатними, мобільними і забруднюють довкілля. Саме вони переважно заносять збудника холери у населені пункти МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 146 та на нові території, найчастіше причетні до епідемічного спалаху холери. Механізм передачі фекально-оральний. Розрізняють водні, харчові та контактно-побутові спалахи холери. Найчастіше за- раження відбувається через воду відкритих водойм і рибні про- дукти (свіжі чи малосолоні). Факторами передачі збудника мо- жуть бути інші харчові продукти: переважно молоко і молоко- продукти, мясо, кондитерські вироби, а також овочі та фрукти, які поливали забрудненою холерними вібріонами водою з відкри- тих водойм. Харчові спалахи часом пов’язані з проведенням свят- кових і ритуальних подій (весілля, ювілеї, поминки, частіше в сільській місцевості. Певну роль у розповсюдженні холерних вібріонів відіграють мухи. Контактно-побутовий шлях частіше реалізується при поши- ренні збудника вібріононосіями, особливо при першому потрап- лянні збудника на нову територію (у населений пункта також при догляді за хворими. Сприйнятливість висока. Частіше хворіють особи, котрі не дотримуються правил гігієни, діти, люди похилого та старечого віку. На початку епідемії частіше захворюють алкоголіки, бомжі, безпритульні. Захворюваність має сезонні коливання: в ендемічних зонах пік припадає на березень-квітень, при заносних епідеміях – на червень-вересень. З давніх часів постійним осередком холери є Індія та Бангладеш, звідки вона періодично розповсюджується в інші країни. За період з 1817 по 1925 рр. людство пережило 6 пандемій холе- ри. У 1961 р. розпочалась 7-ма пандемія, яка вийшла з Індонезії й триває до сьогодні, охопивши багато країн. Крупні спалахи в Ук- раїні спостерігались у 1970 і 1994-1995 рр., переважно в півден- них областях і Криму, де зберігається загроза нових спалахів. |