Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Показання для госпіталізації хворих на шигельоз Клінічні • тяжкий і середньотяжкий пе- ребіг хвороби • наявність тяжких супровід- них захворювань • вік хворого діти до 3 років, похилий і старечий Епідеміологічні • хворий чи члени його сім’ї на- лежать до декретованих груп населення • проживання з дітьми, які відвіду- ють дитячі дошкільні заклади • відсутність вдома умов для підтримання протиепідемічно- го режиму • проживання в гуртожитку МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 118 Дієта має бути повноцінною, але механічно і хімічно щад- ною. Спочатку призначають дієту № 4, після нормалізації випо- рожнень – дієту № 2 або № 15. У харчуванні основне місце посідають слизові супи, протерті каші, м’ясні страви, що добре подрібнені й приготовані на парі, білі сухарі. Оскільки у більшості хворих розвивається дисахаридазна недостатність тонкої кишки, доцільно виключити молоко. З етіотропних засобів застосовують ампіцилін, ципрофлок- сацин, ніфуроксазид, фуразолідон та ін. Курс лікування триває 3- 5 днів. Для дезінтоксикації і поповнення втрат рідини доцільно малими порціями (100-150 мл) давати пити розчин глюкосолану, регідрону, відвар сушених яблук, родзинок. Хорошими дезінток- сикаційними середниками є ентеросорбенти, зокрема карбосфер, поліфепан, силлард П (див. розділ “Сальмонельоз”). При тяжкому стані хворого дезінтоксикацію проводять шляхом внутрішньо- венного введення реополіглюкіну, полііонних розчинів (квартасіль, трисіль, лактасіль тощо), розчину Рінгера-Локка, 0,85 % розчину натрію хлориду чи 5 % – глюкози. При частій дефекації ефек- тивним є обпилення слизової оболонки товстої кишки силлар- дом П дозою 2-4 г (1-3 процедури). Для поліпшення травлення доцільно застосовувати ферментні препарати (мезим-форте, фестал, ензистал, солізим тощо). Щоб усунути дисбактеріоз кишок, після курсу антибіотикотерапії при- значають бактерійні препарати (біфі-форм, бактисубтил, колібак- терин, біфідумбактерин). Антимікробну і протизапальну дію мають лікарські рослини, що застосовуються у вигляді напару: петрушка городня, селера пахуча, кріп городній, нагідки лікарські, ромашка лікарська, мате- ринка звичайна, деревій звичайний, шавлія лікарська, подорожник великий, мята перцева, цмин пісковий, звіробій звичайний тощо. При наявності крові в калі ефективним є збір з кореневища пер- стача прямостоячого, трави грициків звичайних, трави звіробою. Для пришвидшення загоювання виразок на слизовій обо- лонці прямої кишки в лікувальних клізмах застосовують відвари і соки лікарських рослин, масло шипшини, 0,5 % розчин колар- голу 119 Шигельоз Реконвалесцентів виписують із лікарні після клінічного оду- жання, не раніше ніж через 3 дні після нормалізації випорож- нень і температури тіла. Перед виписуванням у недекретованих осіб з бактеріологічним підтвердженням діагнозу проводять од- норазове бактеріологічне дослідження випорожнень. Працівни- кам харчових підприємств і особам, які до них прирівнюються, дітям, котрі відвідують дитячі дошкільні заклади, школи-інтерна- ти, оздоровчі заклади, перед виписуванням проводять дворазове бактеріологічне обстеження через 1-2 дні після закінчення анти- бактерійного лікування. У разі виділення шигел лікування про- довжують. Якщо повторний курс лікування не допоміг, встанов- люють диспансерне спостереження з тимчасовим переведенням на роботу, не пов’язану з виробництвом, зберіганням і реаліза- цією харчових продуктів. Диспансеризація. Осіб, які хворіли на шигельоз, допуска- ють до роботи відразу після виписування зі стаціонару чи ліку- вання вдома. Робітники харчових підприємств і особи, які при- рівняні до них, повинні мати довідку про одужання і від’ємний результат бактеріологічного аналізу калу. Дітей у школах-інтер- натах і літніх оздоровчих закладах протягом місяця після пере- несеного захворювання не допускають до чергувань на харчо- блоці. Реконвалесцентів після важкої форми хвороби необхідно на 2-3 тиж. звільнити від тяжкої фізичної роботи. Працівники харчових підприємств і особи, які прирівняні до них, підлягають диспансерному нагляду протягом 1 міс. з дворазовим бактеріо- логічним обстеженням наприкінці спостереження з інтервалом 2-3 дні. Діти, які відвідують дошкільні заклади, школи-інтернати, крім цього, підлягають клінічному спостереженню протягом 1 міс. з щоденним оглядом випорожнень. Зазначені терміни диспансери- зації в окремих випадках можуть збільшуватись з урахуванням епідеміологічної ситуації. Профілактичні заходи передбачають раннє виявлення хворих на шигельоз, особливо зі стертими і безсимптомними формами хвороби. При цьому доцільно використовувати комплекс МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 120 бактеріологічних, імунологічних та інструментальних методів. В осередку шигельозу проводять епідеміологічне обстеження і за- ключну дезінфекцію. Якщо хворого не госпіталізовано, у його квартирі проводять поточну дезінфекцію. За особами, які були в контакті з хворими, спостерігають 7 днів. Якщо вони належать до декретованих груп, то підлягають бактеріологічному обсте- женню і до отримання результату не допускаються до роботи. У профілактиці шигельозу важливе значення надається за- гальносанітарним заходам і санітарно-освітній роботі серед насе- лення, дотриманню санітарно-гігієнічного режиму на харчових підприємствах, у магазинах і на ринках, епіднагляду за водопоста- чанням населення, очищенню населених пунктів від сміття, боротьбі з мухами та їх виплодом. При виявленні шигел Флекснера необ- хідно насамперед посилити заходи щодо нейтралізації водного шляху передачі, шигел Зонне – харчового, особливо через молоко і молочні продукти, бактерій Григор’єва-Шига – побутового шляху. Специфічну профілактику не застосовують. Випробовують живі ентеральні вакцини. В епідемічному осередку рекоменду- ють використовувати шигельозний бактеріофаг. Питання для самоконтролю. Які мікроорганізми спричинюють шигельоз? 2. При яких обставинах може захворіти людина? 3. Основні клінічні прояви колітної форми хвороби. 4. Як проявляється гастроентероколітна форма шигельозу? 5. Як підтверджують діагноз шигельозу? 6. Особливості догляду за хворими. 7. Які засоби використовують у лікуванні хворих? 8. Умови виписки реконвалесцентів зі стаціонару. 9. Особливості диспансеризації перехворілих. 10. Як вберегтися від захворювання? Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть перелік питань для з’ясування епіданамнезу у хворого на шигельоз. 121 Сальмонельоз 2. Лікар призначив хворому з підозрою на шигельоз бактеріологічне і серологічне дослідження. Заберіть у хворого відповідний матеріал і оформіть його відправлення в лабораторію. 3. Запишіть у температурний листок результати огляду випорожнень хворого на шигельоз. 4. У хворого на шигельоз частота випорожнень досягає 30 разів на добу. Температура тіла піднялась до 39 С. На запитання відповідає мляво. Дайте оцінку тяжкості стану хворого. Організуйте догляд за ним. Хворий на шигельоз отримує курс антибіотикотерапії. На четвертий день лікування стан його значно покращав, випорожнення стали нор- мальної консистенції. Проте через день відновився пронос. Що могло спричинити погіршання стану До яких заходів треба вдатися? 6. Хворому на шигельоз з дому принесли передачу відбивну, картопля- не пюре, яблука, пляшку мінеральної води. Які з продуктів можна йому передати? САЛЬМОНЕЛЬОЗ Сальмонельоз ( salmonellosis) — гостра зоонозна киш- кова інфекційна хвороба, що спричинюється бактеріями з роду і проявляється переважно явищами гастроентери- ту, інтоксикації та зневоднення. Етіологія. Збудниками сальмонельозу є кишкові бактерії родини Enterobacteriaceae, роду Salmonella. Сальмонели мають вигляд дрібних паличок із заокругленими кінцями. Вони грамне- гативні, спор і капсул не утворюють. Відомо понад 2 200 серо- варів сальмонел, що відрізняються за О- і Н-антигенами. Сальмо- нели мають найрізноманітніші назви: це назви хвороби, що вони спричинюють, назви тварин, від яких їх виділили, назви країн чи міст, де їх виділили тощо. Кількість відкритих збудників щороку збільшується, однак до 70 % захворювань спричиняють 10-12 домінуючих штамів. В Україні це – S. enteritidis, S. typhimurium, S. е suis, S. newport, S. haifa. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 122 Сальмонели досить стійкі до дії фізичних і хімічних фак- торів довкілля. Вони можуть зберігати життєздатність у воді до міс., у кормах тварин – до 1,5 року, ум ясі та яйцях – до 7 міс., у заморожених продуктах – до 2 років. Епідеміологія. Джерелом збудника найчастіше є велика рогата худоба, свині, свійська водоплавна птиця, кури, у кишках яких можуть бути різні серовари сальмонел. Нерідко ними за- бруднюються яйця птахів. Тварини можуть виділяти збудника з сечею, калом, молоком, слиною, носовим слизом. Бактеріоносій- ство часом триває багато місяців і навіть років. Рідше джерелом збудника є хворі на сальмонельоз люди або здорові носії. Най- більшу небезпеку становлять хворі з легкими і стертими формами хвороби. Механізм передачі збудника – фекально-оральний. Заражен- ня відбувається аліментарним, водним і побутовим шляхами. Меха- нічно переносити сальмонели можуть мухи, таргани. У 96-98 % випадків інфікування пов’язане зі споживанням забрудненої їжі. У харчових продуктах, особливо в напівфабрикатах, сальмонели не лише зберігаються, але й швидко розмножуються. Контактно- побутове зараження відзначається переважно серед дітей раннього віку, осіб похилого і старечого віку та дуже ослаблених, часто веде до внутрішньолікарняних спалахів хвороби. У дітей сприйнятливість до інфекції значно більша, ніж у дорослих. Епідеміологічними особливостями сальмонельозу є раптовість, масовість захворювань і літня сезонність. Однак часті- ше реєструються спорадичні випадки. Патогенез. Для розвитку хвороби необхідно, щоб в організм проникли живі сальмонели та їх токсини. Основні клінічні прояви пов’язані з дією ендотоксинів, що вивільнюються при руйну- ванні бактерій у травному каналі. Частина токсинів всмоктуєть- ся у кров, спричинюючи інтоксикацію організму. Під впливом токсинів підвищується проникність слизової оболонки кишок, внаслідок чого в їх просвіт надходить велика кількість рідини і солей, які виводяться з організму під час блювання й проносу. Порушуються водно-електролітний баланс і кислотно-лужна рівно- 123 Сальмонельоз вага, розвивається зневоднення. При тяжкій інтоксикації може розвинутись інфекційно-токсичний шок. Клінічні прояви Інкубаційний період коливається від 2- 6 год до 2-3 діб, при внутрішньолікарняних спалахах може подо- вжуватись до 4-7 діб. Розрізняють шлунково-кишкову гастрит, гастроентерит, га- строентероколіт, ентероколіт), тифоподібну і септичну форми сальмонельозу, а також субклінічну форму (бактеріоносійство – гостре, хронічне). Шлунково-кишкова форма відзначається найчастіше – у 72- 97 % хворих. Проявляється вона інтоксикаційним синдромом, ураженням травного каналу і розвитком зневоднення, що най- більше виражене при гастроентериті. Початок захворювання го- стрий, ознаки інтоксикації виникають раніше, ніж диспепсичні явища. Після короткого періоду дискомфорту (відчуття розби- тості, здуття і вурчання в животі) з’являються озноб зі швидким підвищенням температури тіла, біль голови і запаморочення, за- гальна слабість, біль ум язах, суглобах і попереку, можливі судо- ми. У наступні години або наприкінці доби приєднуються нудота, блювання, біль у животі. Іноді хвороба розпочинається з катару верхніх дихальних шляхів. Висота і тривалість гарячки переважно відповідають тяж- кості хвороби. Вона супроводжується сильними повторними оз- нобами і потінням. Блювання переважно багаторазове, на початку залишками їжі, а далі блювотиння стає водянистим, зелену- ватого кольору. Біль у животі гострий, постійний або переймистий, локалізується здебільшого в епігастральній та ілеоцекальній ділян- ках, біля пупка (так званий сальмонельозний трикутник), поси- люється перед блюванням і дефекацією. Далі приєднується про- нос. Випорожнення рясні, смердючі, досить швидко стають водя- нистими, з домішками слизу і зеленуватим відтінком, часто нагадують жабуриння чи баговиння. Повторне рясне блювання і часті рідкої консистенції випо- рожнення зумовлюють розвиток зневоднення. Частіше воно І-ІІ ступеня, однак можливе і більш виражене – ІІІ ступеня і навіть МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 124 ІV, як при холері. Хворих турбують сухість у роті, спрага, нарос- таюча м’язова слабкість, судоми литкових м’язів. Лице бліде, зрідка червоне, з ін’єкцією судин склер і кон’юнк- тив. Еластичність шкіри, тургор м’яких тканин знижені. Слизові оболонки губ і порожнини рота сухі, на губах герпетична висип- ка. Пульс частий, артеріальний тиск знижений. Тони серця ос- лаблені, іноді систолічний шумна верхівці. Живіт здутий, при пальпації болючий, бурчить. У третини хворих збільшена печінка, у 20-25 % – селезінка. Зміни в загальному аналізі крові: нейтрофільний лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом формули; у копрограмі: наявність неперетравлених залишків їжі, м’язових волокон, зерен крохма- лю, слизу, лейкоцитів, зрідка еритроцитів. Сальмонельозний гастрит зустрічається рідко – у 2-10 % хворих. Характеризується помірною загальною інтоксикацією, неприємними відчуттями і болем в епігастрії. Нудота і блювання короткочасні, проносу немає. Гастроентероколіт починається як гастроентерит, але пізніше приєднується синдром коліту. Біль з верхніх відділів живота пе- реміщується в ліву здухвинну ділянку, виникає частіше перед дефекацією, відзначаються відчуття неповного випорожнення після дефекації, можливі несправжні позиви на низ, тенезми. Випорож- нення, спочатку рясні, пінисті, згодом стають мізерними, містять домішки слизу і крові, у тяжких випадках – безкалові. Сигмопо- дібна кишка ущільнена, різко спазмована і болюча. Ентероколіт виникає рідко – у 4-10 % випадків. У хворих поряд із загальнотоксичними явищами відзначаються симптоми коліту, але немає болю в епігастрії, випорожнення містять пато- логічні домішки, зневоднення практично відсутнє. Тифоподібна і септична форми зустрічаються рідко – у 0,5- 2 % хворих на сальмонельоз. Починаються з ознобу, підвищен- ня температури тіла і симптомів гастроентериту. Через 1-2 дні останні затихають, а гарячка і явища інтоксикації наростають. Подальший перебіг нагадує черевний тиф або сепсис 125 Сальмонельоз Бактеріоносійство може бути гострим, коли виділення саль- монел після клінічного одужання триває до 3 міс., і хронічним – понад 3 міс. Ускладнення. Розвиваються переважно в дітей першого року життя, літніх осіб, а також при тяжкій фоновій патології. Одними з найгрізніших ускладнень є септичний та гіповолеміч- ний (дуже рідко) шоки. Часом виникають колапс, гостра ниркова недостатність, пневмонія, гостре порушення мозкового кровообі- гу, інфаркт міокарда, ендо- чи міокардит. Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами: ? бактеріологічним – кінцевий результат можна отримати на й день. Правила забору і посіву матеріалу Для дослідження беруть кров хворого, кал (останні рідкіші порції – 3-5 г, сечу, блювотиння і промивні води шлунка (50- 100 мл першої порції, коли шлунок промивали без застосуван- ня розчину перманганату калію чи соди), залишки їжі. Матері- ал слід забирати до призначення етіотропного лікування. Посі- ви роблять на щільні диференціальні середовища – вісмут-сульфіт агар, середовища Ендо, Плоскірєва і середовища збагачення. Можна також використати жовчний і звичайний м’ясо-пептон- ний бульйон. При обстеженні осіб на носійство сальмонел забирати ма- теріал ректальними тампонами недоцільно. Випорожнення необхідно брати після дефекації, спровокованої прийомом сольо- вого послаблюючого (25-30 г магнію сульфату або 10-15 г глау- берової солі); ? серологічним – частіше використовують РНГА з групо- вим сальмонельозним діагностикумом і РА (Відаля) з парними сироватками крові, які беруть наприкінці го тижня і через 7- 10 днів. Вдруге кров забирають, як правило, після стаціонарного лікування, тобто в КІЗі. Мінімальний діагностичний титр – 1:160. Переконливішим є зростання титру антитіл у динаміці хвороби. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 126 Частота позитивних результатів досягає 75 % і більше. З метою експрес-діагностики в останні роки застосовують імунофлуорес- центний метод, реакцію коаглютинації, реакцію О-агрегатгемаглю- тинації. Догляд і лікування хворих. Хворих, залежно від клінічних та епідеміологічних показань, лікують вдома чи в стаціонарі. По- казання для госпіталізації хворого такі ж, як при шигельозі. Треба якомога раніше, ще до госпіталізації, промити шлунок перевареною водою за допомогою зонда чи простіше – дати ви- пити воду хворому, а потім спровокувати блювання. Це запобі- жить подальшому всмоктуванню токсинів зі шлунка, звільнить його від збудника. Зволікання з цією маніпуляцією навіть на декілька годин сприятиме погіршанню стану хворого. Промиван- ня проводять до появи чистих промивних вод, використовуючи не менше як 5-7 л рідини. У тяжких випадках шлунок промива- ють у лежачому положенні хворого (мал. 32). Застереження! Якщо у хворого внаслідок зневоднення виник шок, його потрібно вивести з цього стану (внутрішньо- венним введенням сольових розчинів), і лише після цього про- мивають шлунок. Після промивання необхідно ввести всереди- ну будь-який ентеросор- бент. Застосовувати мож- на вуглецеві сорбенти (карбосфер, СВГС, СКН) по 15-20 г 3 рази на день, поліфепан – по 1 столовій ложці (в 1 склянці води), смекту – по 1-2 пакетики (в 1 склянці води) або сил- лард П – по 1 столовій ложці (в 1 склянці води) тричі надень. Ентеро- Мал. 32. Промивання шлунка хворому в лежа- чому положенні. 127 Сальмонельоз сорбційну терапію продовжують 3-5 днів, залежно від тяжкості перебігу хвороби. Слід пам’ятати, що ентеросорбенти застосову- ють за 1,5 год до чи після прийому їжі та медикаментів. При незначній дегідратації застосовують регідратаційні роз- чини, які вводять через рот. Хворому дають пити розведений на воді глюкосол, регідрон чи цитроглюкосолан. Крім них, можна застосовувати щей теплий неміцний чай, відвар сушених яблук, родзинок, напар звіробою, м’яти, меліси. У разі вираженого зневоднення для регідратації хворому потрібно 2-3 л розчину. Рекомендують пити розчини по 100-200 мл кожні 10-15 хв, при блюванні їх можна вводити через зонд після промивання шлунка. При виражених інтоксикації та зневодненні, тяжкому стані хворого дезінтоксикацію проводять шляхом внутрішньовенного введення полііонних розчинів квартасіль, трисіль, лактасіль, ацесіль. При відсутності їх допускається введення розчину Рінгера-Лок- ка, 0,85 % натрію хлориду чи 5 % глюкози. |