Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Питання для самоконтролю. Дайте мікробіологічну характеристику збудника холери. 2. Хто може бути джерелом збудника? 3. Механізм передачі збудника. 4. Чому у хворих виникає пронос? 5. Початкові ознаки хвороби. 6. Клінічна картина при різних ступенях зневоднення. 7. Діагностичні критерії холери. 8. Правила забору й відправки матеріалу для бактеріологічного дослідження. 9. Особливості медичного догляду за хворими. 10. Регідратаційні заходи при холері. 11. Умови виписки хворих і вібріононосіїв зі стаціонару. 12. Диспансеризація реконвалесцентів і осіб, які були вібріононосіями. 13. Протиепідемічна робота в осередку холери. 14. Засоби індивідуального захисту медичного персоналу. Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть перелік питань для з’ясування епіданамнезу у хворого на холеру. Хворому з підозрою на холеру лікар призначив бактеріологічне дослі- дження. Заберіть у хворого відповідний матеріал і оформіть його відправ- лення в лабораторію. 3. Розділіть вказані препарати на засоби для оральної та внутрішньовен- ної регідратації: трисіль, ораліт, регідрон, дисіль, лактосіль, ОРС-200, ацесіль. 4. В інфекційне відділення поступив хворий у край важкому стані. Риси обличчя загострені, очі глибоко запалі, темні кола навколо них. Шкіра легко збирається в складки, які не розправляються. Періодично вини- кають загальні судоми. Голос відсутній. Температура тіла в пахвовій ямці 35,3 С. Пульс на периферичних судинах, артеріальний тиск не визначаються. Яке захворювання можна запідозрити? Організуйте на- дання невідкладної допомоги. 5. Розрахуйте об’єм сольового розчину, який необхідний для хворого на холеру з ІІ степенем зневоднення. Маса пацієнта 70 кг. Як здійснити регідратаційну терапію? 6. Під час проведення внутрішньовенної інфузії сольових розчинів у хворого на холеру раптово з’явився озноб, температура тіла підвищи- лась до 39 С, обличчя почервоніло. Про що це свідчить? Ваші дії? МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 158 ЧЕРЕВНИЙ ТИФ Черевний тиф ( typhus abdominalis) – гостра кишкова інфекційна хвороба, що спричинюється черевнотифозною па- личкою. Характеризується переважним ураженням лімфатич- них утворів тонкої кишки і бактеріємією, супроводжується ви- раженою інтоксикацією, гарячкою, збільшенням печінки і се- лезінки, розеольозною висипкою. Етіологія. Збудник – Salmonella typhi – грамнегативна рухома паличка. Має соматичний (О, джгутиковий (Н) і поверх- невий (Vi) антигени. При руйнуванні мікроба вивільнюється ендо- токсин. Черевнотифозні палички добре ростуть на штучних жи- вильних середовищах, що містять жовч, досить стійкі в довкіллі, проте швидко гинуть при нагріванні, під дією дезінфекційних за- собів. На харчових продуктах здатні розмножуватись. Епідеміологія. Джерелом збудника є лише людина: хво- рий або здоровий бактеріоносій, які виділяють збудника з калом і сечею, рідше – зі слиною. У матерів, які годують грудьми, збуд- ника можна виявити в молоці. Особливо небезпечні в епідеміоло- гічному відношенні хронічні носії черевнотифозної палички, оскіль- ки вони не мають проявів хвороби і рідко виявляються. Передача збудника відбувається за допомогою фекально- орального механізму – водним, харчовим і контактним (через забруднені руки) шляхами. У розповсюдженні черевнотифозних паличок певну роль відіграють мухи. Сприйнятливість до інфекції висока, частіше хворіють люди віком від 15 до 30 років. Найвища захворюваність у літньо-осінні місяці. Поряд зі спорадичними випадками трапляються групові захворювання, особливо в регіонах з жарким кліматом і незадовіль- ним водопостачанням. Патогенез. Зараження відбувається через рот. Потрапив- ши в травний канал, сальмонели черевного тифу проникають у лімфатичні утвори тонкої кишки та мезентеріальні лімфовузли, де розмножуються і викликають запалення. Далі вони потрапля- ють у кров, розвивається бактеріємія, що зумовлює появу 159 Черевний тиф клінічних симптомів. Загибель частини бактерій супроводжується вивільненням ендотоксину, який спричинює інтоксикацію, судинні та трофічні порушення в слизовій оболонці й лімфатичних утво- рах тонкої кишки. З плином крові мікроби заносяться в печінку, селезінку, нирки, кістковий мозок, де розвиваються вогнищеві ура- ження. Одночасно відбувається часткове звільнення організму від збудника зі сечею, калом, слиною, потом. Потрапивши знову в тонку кишку, частина бактерій проникає в сенсибілізовані рані- ше лімфатичні утвори, спричинюючи алергічне запалення з некрозом і виразкуванням. Утворення глибоких виразок на сли- зовій оболонці тонкої кишки може призвести до кровотечі та прорив у стінки. Завдяки формуванню імунітету (появі антитіл), організм поступово звільняється від збудника, зникають прояви хвороби. При недостатній імунній відповіді виникають рецидиви, формується хронічне бактеріоносійство. Клінічні прояви Інкубаційний період триває від 3 до 25 діб (частіше 10-14 діб). Хвороба починається з наростаючого болю голови, безсоння, втрати апетиту. Температура тіла східцеподібно підвищується протягом першого тижня хвороби, далі утримується приблизно на одному рівні (39-40 С) 10-14 діб, а пізніше поступо- во знижується до норми. Гарячка може бути різних типів. При тяжкому перебігу частіше реєструють трапецієподібну темпера- турну криву (мала, при середньотяжкому – хвилеподібну Мал. 37. Типи температурних кривих при черевному тифі: а – трапецієподібна. а Д Н І ХВОРО БИТ С 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 160 Мал. 37. Типи температурних кривих при черевному тифі (продовження): б – хвилеподібна; в – трикутникоподібна; г – переміжна. г в б (мал. 37, б, у багатьох хворих при лікуванні антибіотиками – три- кутникоподібну (мал. 37, в, в осіб, які перехворіли на черевний тиф раніше, – переміжну (мал. 37, г. У старих і виснажених людей Д Н І ХВОРО БИТ °С 41 40 36 37 38 39 Д Н І ХВОРО Б И 0 2 9 2 8 2 7 2 6 2 5 2 4 2 3 2 2 2 1 2 0 1 9 1 8 1 7 1 6 1 5 1 4 1 3 1 2 1 1 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 3 1 3 3 3 2 3 0 2 9 2 8 2 7 2 6 2 5 2 4 2 3 2 2 2 1 2 0 1 9 1 8 1 7 1 6 1 5 1 4 1 3 1 2 1 1 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 3 1 3 3 3 ДН І ХВОРО БИТ СТ С 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 161 Черевний тиф може спостерігатись тривалий субфебрилітет. При неефективно- му лікуванні гарячковий період затягується понад місяць. Випорожнення спочатку 2-4 рази на добу, рідкі, нагадують гороховий супу подальшому розвиваються запор і метеоризм. При огляді привертає увагу загальмованість, байдужість хворого до оточення. Обличчя і слизові оболонки бліді. Шкіра суха, гаряча. Характерні відносна брадикардія (частота пульсу відстає від рівня температури тіла), знижений артеріальний тиск. Тони серця ослаблені. У легенях вислуховуються бронхіальне дихан- ня, сухі розсіяні хрипи. Язик сухий із сіро-коричневим нальотом, краї і кінчик червоні, з відбитками зубів (черевнотифозний). Живіт здутий, часто відзначається укорочення перкуторного звуку в правій здухвинній ділянці, зумовлене мезаденітом (симптом Па- далки). З го дня пальпується помірно збільшена селезінка. Часто побільшена й печінка. Зміни в загальному аналізі крові: лейкопенія, ан- чи гіпоеозинофілія, відносний лімфоцитоз, помірне збільшення ШОЕ. На у добу в половини хворих з’являється дрібна блідо- рожева висипка (розеоли), яка розташована переважно на жи- воті і бокових поверхнях тулуба, нерясна – 5-15 елементів (мал, вкл.), часом підсипає, може утримуватись довше гарячки. У хворих з тяжким перебігом тифу на 2-му тижні значно посилюються симптоми інтоксикації, що супроводжується потьма- ренням свідомості, інколи хворі марять (“тихе марення”) – роз- вивається тифоїдний стан ( status typhosus). Період видужання характеризується нормалізацією темпера- тури тіла та поступовим зникненням інших ознак черевного тифу. У багатьох осіб тривалий час зберігається астенія (загальна слабість, швидка втома, дратівливість). Іноді захворювання навертається. В останні десятиріччя частіше спостерігається гострий початок хвороби з швидким підвищенням температури тіла, озноба- ми та рясними потами, короткий гарячковий період, симптоми інтоксикації виражені слабо. Дуже рідко реєструються замаско- вані форми, коли переважають прояви ураження того чи іншого органу. Хвороба може перебігати на кшталт пневмонії, менінгіту, гострого апендициту тощо. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 162 Ускладнення. При передчасній відміні антибіотиків, пору- шенні дієти, фізичних та емоційних навантаженнях захворюван- ня може відновитись. Передвісниками можливого рецидиву є три- вала субфебрильна гарячка, повторна поява розеольозної висип- ки, тахікардія, побільшення селезінки, анеозинофілія. Рецидив черевного тифу інколи розвивається через 1-2 міс. після нормалі- зації температури тіла. У гострий період хвороби особливої уваги заслуговують такі грізні ускладнення, як перфорація тонкої кишки і кишкова кро- вотеча. Слід зазначити, що вони можуть розвинутися не лише в разі тяжкого і середньотяжкого перебігу хвороби, але й легкого і стертого. Перфорація черевнотифозних виразок спостерігається у 0,5- 3 % хворих, переважно на 3-му тижні хвороби. Виникненню пер- форації сприяють порушення дієти чи ліжкового режиму, різкі рухи, кашель, метеоризм, груба пальпація живота. Виражена інток- сикація, тяжке виснаження хворого, знижена реактивність організ- му частіше маскують симптоми перфорації. Різкий раптовий біль відсутній, тому поява навіть незначного болю в животі у хворого повинна насторожити медсестру, необхідно негайно викликати лікаря. Об’єктивні симптоми перфорації також можуть бути мало виражені. Іноді єдиною ознакою перфорації є обмежене напру- ження м’язів у правій здухвинній ділянці. Важливим свідченням перфорації є позитивний симптом Блюмберга. Обличчя хворого стає блідим, шкіра вкривається холодним потом, пульс і дихання часті. Через декілька годин інтоксикація і гарячка посилюються, розвивається клінічна картина розлитого перитоніту (метеоризм, гикавка, блювання, лейкоцитоз). Кишкова кровотеча виникає в 1-8 % хворих, частіше на 2-3- му тижні хвороби. Вона може бути нерясною або масивною, одноразовою чи повторною. Прямою ознакою кровотечі є поява крові в калі, частіше зміненої, оскільки евакуація вмісту кишок сповільнена. Масивна кишкова кровотеча може провокувати акт дефекації, і тоді в судні буде багато незміненої крові. В інших 163 Черевний тиф випадках поява цієї прямої ознаки кровотечі запізнюється (у зв’язку із запором. Кишкова кровотеча супроводжується знач- ним зниженням температури тіла і почастішанням пульсу при графічному зображенні цих показників на температурному листку утворюється так званий “чортів хрест” (мал. 38). Свідомість хворих у цей час прояснюється, самопочуття покращується. Але через декілька годин знову посилюється інтоксикація, підвищуєть- ся температура тіла і з’являються характерні ознаки внутріш- ньої кровотечі: виражена слабість, блідість шкіри, холодний піт, тахікардія, гіпотонія, загострюються риси обличчя. У загальному аналізі крові – анемія. У тяжких випадках розвивається колапс, смерть може настати ще до появи крові у випорожненнях. Грізним ускладненням є інфекційно-токсичний шок, який характеризується різким падінням артеріального тиску й темпе- ратури тіла, пульс стає частим і ниткоподібним. Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами: ? бактеріологічним. Для більшої ймовірності виділення коп- рота уринокультури матеріал забирають кілька разів підряд з інтервалом 2-3 дні; Мал. 38. “Чортів хрест” при черевному тифі. Д Н І ХВОРО БИТ °С П 41 40 39 38 37 36 110 100 90 80 70 60 12 13 14 15 16 17 18 МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 164 Правила забору матеріалу Для дослідження беруть кров хворого, кал, сечу, жовч. Гемокультуру збудника можна виділити з першого дня хворо- би протягом усього гарячкового періоду. Кров звени вносять у флакон з жовчним бульйоном чи середовищем Раппопорта у співвідношенні 1:10. На 1-му тижні хвороби беруть 10 мл крові, на 2-му – 15 мл, на 3-му і пізніше – 20 мл. З го дня хвороби можна виділити копро- та уринокультуру. На й день нормальної температури роблять дуоденальне зондуван- ня, щоб отримати жовч для виділення білікультури. Кал, сечу чи жовч збирають у стерильні баночки і відправляють у бак- теріологічну лабораторію, де матеріал засівають на тверде жи- вильне середовище Плоскірева. ? серологічним (після го дня хвороби). Для дослідження беруть 2-3 мл крові з ліктьової вени. З го дня часто позитивна реакція непрямої гемаглютинації (РНГА) з ОН- і антигенами черевнотифозних сальмонел. Діагностичний титр з О- та Н- антигенами 1:200, антигеном – 1:40. Менше діагностичне зна- чення має реакція аглютинації Відаля, бо вона мало специфічна. Серологічні дослідження повторюють у динаміці захворювання, щоб виявити зростання титру антитіл. Для пошуку антигенів збудника у крові використовують також імунофлуоресцентний та імуноферментний методи. Догляд і лікування хворих. Хворого з підозрою на че- ревний тиф обов’язково госпіталізують в інфекційний стаціо- нар. У разі підтвердження діагнозу він повинен суворо дотри- муватись ліжкового режиму незалежно від тяжкості захворю- вання. У період видужання поступово збільшують фізичну активність. На й день після нормалізації температури тіла дозволяється сидіти в ліжку, на й – опускати ноги на підлогу, а далі – вставати біля ліжка, потрохи ходити по палаті, з кожним днем поступово збільшуючи навантаження. Спочат- ку в одужуючого може виникати запаморочення, тому його не- обхідно підтримувати. 165 Черевний тиф Призначається дієта № 2 чи 4. Їжа повинна бути механічно та хімічно щадною, у гарячковому періоді – перетертою, напіврідкою, багатою вітамінами, білками, легко засвоюватись. Доцільно вжи- вати нежирний кефір, йогурт, ряжанку, сир, вершкове і рослинне масло, супи овочеві, з рису, вівсянки з м’ясними фрикаделями, парові котлети з нежирної курки чи телятини, картопляне пюре, напіврідкі каші, свіжу відварну рибу, мелене мясо, білі сухарі або напівчерствий білий хліб, фруктово-ягідні киселі, натуральні ягідні та фруктові соки, неміцний чай. Годувати хворих треба 5-6 разів протягом дня, малими порціями. Забороняються продукти, які посилюють перистальтику кишок і бродіння в них. При кишковій кровотечі або загрозі перфорації кишки хво- рий повинен лежати на спині, не рухаючись у ліжку. Протягом 12 год він перебуває на голоді, лише дозволяється пити холодний чай чи смоктати кусочки льоду. У наступну добу можна випити трохи соку або з’їсти фруктового желе. Поступово, за 3-4 дні, дієту розширюють до тієї, що дозволена при черевному тифі. З ї доби нормальної температури харчовий раціон по- ступово розширюють. Перед виписуванням хворий споживає їжу із загальної дієти, однак виключаються страви, що мають значний фізичний чи хімічний подразнюючий вплив. Хворому необхідно забезпечити повний спокій, належні гігієнічні умови, оберігати його від будь-яких подразників, хвилю- вання. Для попередження виникнення пролежнів і застою в ле- генях, особливо в осіб похилого віку, хворого потрібно положити на протипролежневий матрац, протягом дня періодично поверта- ти йогов ліжку. Важливе значення має догляд за шкірою – її регулярно протирають водою з оцтом. Велику увагу необхідно приділяти догляду за порожниною рота регулярно полоскати її та чистити зуби, після очищення язика і губ м’якою серветкою змащувати їх гліцерином для запобігання утворенню тріщин. Доцільно періодично давати смоктати шматочки лимону чи інших цитрусових. Це сприяє виділенню слини, що протидіє приєднан- ню вторинної інфекції. Необхідно слідкувати за регулярністю випорожнення, при запорах робити очисну клізму. Виділення хворих (кал, сечу, блювотиння), посуд, білизну знезаражують. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 166 Обов’язковим є призначення антибіотиків. Перевагу відда- ють левоміцетину, рифампіцину або ампіциліну, можна застосову- вати препарати нітрофуранового ряду, бісептол. Патогенетична терапія проводиться залежно від тяжкості перебігу хвороби і наявності ускладнень. Для дезінтоксикації внутрішньовенно вво- дять фізіологічний розчин глюкози, натрію хлориду, реополіглюкін тощо. Показані полівітаміни. При перфорації кишки необхідна негайна хірургічна операція; при кишковій кровотечі – кровозу- пинні засоби. Реконвалесцентів виписують зі стаціонару на й день нор- мальної температури, за умови клінічного видужання і двох нега- тивних результатів бактеріологічного дослідження калу і сечі, що взяті на й і й дні з часу нормалізації температури. Профілактичні заходи На кожний випадок хвороби або виявленого бактеріоносійства подають термінове повідомлення в місцеву санепідемстанцію. Особи, які перехворіли на черевний тиф, підлягають спостереженню в КІЗі протягом 3 міс. і 2 роки перебу- вають на обліку в санепідемстанції. Впродовж першого місяця реконвалесценції термометрію проводять 1 раз на тиждень, пізніше – 1 раз на 2 тиж. У випадку підвищення температури тіла чи по- гіршення загального стану проводять клінічне і лабораторне об- стеження (загальний аналіз крові, посіви на гемо-, копро- та урино- культуру. Щомісячно проводять бактеріологічне дослідження калу і сечі, а в кінці терміну спостереження – жовчі. Диспансеризацію працівників харчових підприємств і при- рівняних до них осіб здійснюють згідно з нормативними документами Міністерства охорони здоров’я. Обстеженню на черевний тиф і паратифи А та В підлягають усі хворі з гарячкою незалежно від діагнозу, що триває 5 днів і більше. Таким пацієнтам проводять одноразове дослідження на гемокультуру, а при збереженні гарячки понад 10 днів ставлять РНГА або РА Відаля в динаміці. З метою активного виявлення бактеріоносіїв обстежують усіх, хто влаштовується на роботу на харчові і прирівнювані до них підприємства, а також контактних осіб з епідемічного осередку. Обстеженню підлягають також осо- 167 Паратифи А та В би з вперше виявленим хронічним захворюванням жовчо- і сечо- вивідних шляхів. В епідемічному осередку черевного тифу протягом 21 дня (при паратифах – впродовж 14 днів) здійснюють медичне спо- стереження за особами, що спілкувалися з хворим: проводять щоденну термометрію, одноразове бактеріологічне дослідження калу й сечі, ставлять реакцію Vi-гемаглютинації з сироваткою крові, а при наявності в анамнезі черевного тифу або паратифів, хронічних захворювань сечових і жовчних шляхів, довготривалої гарячки здійснюють дворазове бактеріологічне дослідження калу і сечі та одноразове – дуоденального вмісту. Підвищення темпе- ратури в контактних осіб або поява інших симптомів, властивих для черевного тифу, є підставою для негайної госпіталізації та обстеження в умовах стаціонару. В епідемічному осередку про- водять заключну дезінфекцію. З метою попередження виникнення хвороби у контактних осіб застосовують триразово черевнотифозний бактеріофаг по таблетки з триденним інтервалом. Специфічну профілактику проводять за епідемічними пока- заннями хімічною сорбованою черевнотифозною моновакциною. Важливе значення в профілактиці мають санітарно-гігієнічні заходи, спрямовані на покращення забезпечення населення доб- роякісною питною водою, очищення населених пунктів, знешкод- ження стічних вод, контроль за об’єктами громадського харчу- вання і торгівлею харчовими продуктами, знищенням мух і тар- ганів, а також санітарно-освітня робота серед населення. |