Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Епідеміологія. Джерело збудника – дикі гризуни (полівки, миші, щури, зайці), а також коти, собаки, рогата худоба, свині, кролі, птахи (кури, індики, голуби, прісноводні риби, при кишковому єрсиніозі – щей хворий чи бактеріоносій. Важливою умовою підтримання епізоотичного процесу є здатність єрсиній розмно- жуватися в довкіллі, що можна пояснити їх психрофільністю і високою стійкістю до несприятливих умов. Механізм зараження фекально-оральний. Людина найчасті- ше інфікується при вживанні забруднених збудниками харчових продуктів (овочів, коренеплодів, фруктів, молокам яса тощо), що не пройшли термічної обробки. Водний шлях зараження має другорядне значення. На єрсиніози частіше хворіють жителі міста, діти віком від до 14 років, а також особи похилого і старечого віку. Кишковий єрсиніоз має осінньо-зимову сезонність, псевдотуберкульоз – зи- 189 Єрсиніози мово-весняну. Захворюваність знижується в напрямі до еквато- ра, а в зоні субтропіків і тропіків практично не реєструється. Виявляються як спорадичні випадки єрсиніозів, так і групові захворювання, наприклад, у сім’ях. Описані значні спалахи в яс- лах і дитячих садках, школах, училищах, військових частинах. Патогенез. Потрапивши з їжею або водою в травний канал, єрсинії розмножуються в скупченнях лімфоїдної тканини, пере- важно в ілеоцекальній ділянці. Внаслідок цього виникають апен- дицит, ілеїт, мезаденіт. Рідше вхідними воротами є слизова обо- лонка ротоглотки, при цьому розвиваються фарингіт, тонзиліт і шийний лімфаденіт. Прорвавши лімфатичний бар’єр, бактерії по- трапляють у кров. Частина їх гине, вивільнюючи ендотоксин, решта осідає в різних органах (печінка, селезінка, нирки, мозок), спричи- нюючи їх ураження. У патологічному процесі суттєву роль відігра- ють алергічні та автоімунні реакції. Імунітет формується повільно, слабкий. Клінічні прояви. Кишковий єрсиніоз характеризується різноманітністю симптомів і форм. У цілому він перебігає тяжче, ніж псевдотуберкульоз, однак досить часто спостерігаються легкі й стерті форми. Інкубаційний період триває від 1-2 до 15 діб, частіше 2-3 доби. Хвороба розпочинається гостро з ознобу, болю голови, ломоти в суглобах, відчуття болю і дряпання в горлі. Температура тіла підвищується до 38-39 С, рідше – субфебрильна. Можуть вини- кати біль у животі, нудота, блювання, пронос. У перші дні обличчя хворого червоне або бліде. Судини склер розширені, кон’юнктиви запалені. Слизова оболонка м’я- кого піднебіння, мигдаликів, задньої стінки глотки гіперемійована, набрякла, може розвитись гострий тонзиліт у поєднанні з ший- ним лімфаденітом. У третини хворих з’являється жовтяниця, у кожного четвертого – висипка на шкірі (дрібноплямиста, папу- льозна, розеольозна, вузлувата або геморагічна). Висипання частіше виникають на всьому тілі, тримаються близько тижня. Пульс спо- вільнений або частий, артеріальний тиск знижений. Тони серця ослаблені. Часто виникають риніт, назофарингіт, бронхіт, рідше – МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 190 вогнищева пневмонія. Язик вкритий нальотом. Живіт при паль- пації болючий. У хворих збільшена печінка, у кожного четвертого щей селезінка. Зрідка виникають ознаки токсичного нефриту або пієлонефриту. Біохімічний аналіз крові часто виявляє підвищення рівня білірубіну, активності АлАТ, позитивну тимоло- ву пробу. Хвороба має схильність до хвилеподібного перебігу. Захворювання триває 1-3 тиж. Зрідка виникають загострення і рецидиви. Найчастіше кишковий єрсиніоз перебігає у вигляді гастро- ентериту чи ентероколіту. Єрсиніозний гастроентерит нагадує картину харчової токсикоінфекції, ентероколіт подібний до ди- зентерії. В 1-6 % випадків спостерігаються ознаки апендициту: біль і напруження м’язів у правій здухвинній ділянці, симптом Блюмберга. В ослаблених осіб може розвинутися септична форма, яка перебігає з тяжкою гарячкою, повторним ознобом, рясним потінням, збільшенням печінки і селезінки, жовтяницею. У крові наростають лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом і ШОЕ. Ле- тальність коливається від 10 до 50 У 6-9 % хворих спостерігається єрсиніозний гепатит, по- єднуючись з ураженням інших органів, зокрема, підшлункової залози, може перебігати з жовтяницею. Частка кишкового єрсиніозу в етіологічній структурі арт- ритів досягає 18-20 %. Частіше уражаються гомілковостопові, ліктьові, променезап’ясткові та дрібні суглоби стопи і кисті. Зрідка виникають єрсиніозний гломерулонефрит, пневмонія, менінгіт або енцефаліт. Інкубаційний період при псевдотуберкульозі коливається від 3 до 18 діб, частіше – 7-10 діб. Початковий період триває 1- 5 днів. Проявляється загальною слабістю, ознобом, болем голови, болями ум язах і животі, диспепсичними і катаральними явища- ми. У період розпалу температура тіла підвищується до 38-39 °С і вище. Гарячковий період триває 1-2 тиж., зрідка – 2-3 міс. На й день хвороби на шкірі в місцях згинання рук, на бокових поверхнях грудної клітки, стегнах, гомілках з’являється 191 Єрсиніози висипка. Вона дрібноплямиста, точкова, папульозна, розеольозна або геморагічна (мал. 9, вкл.). Висипка значно густіша в природних складках і навколо суглобів (мал. 10, вкл.), а на голові відсутня. Може супроводжуватись свербінням. У більшості хворих спостерігається яскрава гіперемія обличчя, шиї, долонь і ступнів (симптоми “капту- ра”, “рукавичок”, “шкарпеток”). Утримується висипка до 1-2 тиж., на її місці виникають пігментація і лущення: висівкоподібне – на тулубі, пластинчасте – на долонях (мал. 11, вкл.) і підошвах. Обличчя червоне та одутле, носогубний трикутник блідий, спостерігаються кон’юнктивіт, склерит, нерідко жовтяниця. Часто відзначаються гіперемія і припухлість дрібних і великих су- глобів, обмеження рухів у них. Слизова оболонка м’якого підне- біння, піднебінних дужок і язичка гіперемійована, спостерігають- ся явища тонзиліту з підщелепним лімфаденітом. Язик вкритий білим нальотом; очищуючись до го дня, він набуває вигляду “малинового” (мал. 12, вкл.). Пульс частий або сповільнений, тони серця ослаблені. Зрідка розвивається інфекційно-токсичний міокардит. Ураження органів дихання проявляється кашлем, болем у грудях, рідко – вологими хрипами. Хворі скаржаться на біль у животі, зумовлений розвитком термінального ілеїту, мезентеріального лімфаденіту. Може вини- кати пронос. Зрідка приєднується гострий апендицит. Мезаденіт частіше спостерігається в початковий період і розпал хвороби, червоподібний відросток може уражатись у різні періоди, гос- трий термінальний ілеїт переважно виникає під час рецидиву чи ремісії хвороби. Інтоксикація організму супроводжується ознаками уражен- ня центральної нервової системи. У третини хворих свідомість потьмарюється. Розрізняють різні клінічні форми хвороби. При скарлатино- подібній формі, на яку припадає до 40 % усіх випадків, спостері- гаються вказані вище типові прояви хвороби. Септична форма виникає переважно в осіб похилого віку, з тяжкими супровідни- МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 192 ми захворюваннями. Характеризується поєднанням проявів сепсису і гострого гастроентериту, артриту, вузлуватої еритеми. Для абдомінальної форми характерний розвиток мезаденіту, терміналь- ного ілеїту, апендициту. Гостра респіраторна форма супрово- джується гарячкою і катаральними явищами. Згасання висипання та іншої клінічної симптоматики свідчить про настання ремісії або видужання. Цей період триває 1-4 тиж. У половини реконвалесцентів виникають рецидиви і загострення, що частіше супроводжуються вогнищевими змінами без загаль- ної інтоксикації і гарячки. Поряд із висипанням, яке характерне для періоду розпалу, з’являється вузлувата еритема. Рецидивів може бути від 1 до 4 і більше. Ускладнення при єрсиніозах виникають відносно рідко, в основному при важкому перебігу хвороби, внаслідок пізньої гос- піталізації хворого і пізно розпочатого і неправильного лікуван- ня, при недотриманні режиму, в ослаблених осіб (діти раннього віку, хворі з тяжкою супровідною патологією, старечого віку). Найгрізнішим ускладненням є інфекційно-токсичний шок, можуть виникати міокардит, менінгіт, холецистит, панкреатит, спайкова непрохідність кишок, гостра ниркова недостатність. В останні роки доведена роль єрсиній у розвитку таких захворювань, як ревматизм, ревматоїдний артрит, інсулінозалежний діабет, хронічні захворювання кишок і печінки. Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами: ? серологічним (основний). Специфічні антитіла в сироватці крові хворого виявляють з го дня хвороби. Застосовують переважно РНГА. Діагностичний титр 1:160 і вище. В останні роки все частіше вдаються до імуноферментного методу. Серо- логічний метод приблизно у 2 рази чутливіший, ніж бактеріоло- гічний; ? бактеріологічним. Кінцевий результат можна одержати лише через 16-17 днів від початку дослідження, а той пізніше, тому метод має ретроспективне значення; 193 Єрсиніози Правила забору матеріалу Основним матеріалом є кал, рідше забирають сечу, жовч, харкотиння, змиви зі слизової оболонки носоглотки, кров, спин- номозкову рідину, а також матеріал, отриманий під час опе- рації (мезентеріальні лімфатичні вузли, апендикс, резекована ділянка тонкої кишки тощо). Матеріал необхідно брати яко- мога раніше, до призначення антибіотиків. Змиви з ротоглотки забирають у перші дні хвороби, сечу – на першому тижні, кал – протягом усього захворювання, під час рецидивів. Змиви бе- руть вранці натще стерильним тампоном, змоченим ізотоніч- ним розчином натрію хлориду. Матеріал поміщають в окре- мий стерильний посуд із кришкою: калу беруть 2-3 г стерильною дерев’яною лопаткою, сечі – 20-30 мл, крові – 3-5 мл. Оформляють направлення для лабораторного дослідження і матеріал негайно відправляють у лабораторію. Його засівають на середовище підрощування – стандартний фосфатно-буфер- ний розчин або 1 % пептонну воду з 0,5 % розчином глюко- зи і фенолом червоним (рН 7,4-7,6). Посіви витримують про- тягом 2-3 тиж. у холодильнику при температурі +4...+6 °С, причому кожні 3-4 дні роблять висіви з верхнього шару ріди- ни на щільне живильне середовище (Ендо чи Сєрова) з по- дальшим вирощуванням їх у термостаті при 25-26 °С. ? алергологічним (тільки при псевдотуберкульозі). Внутріш- ньошкірно у внутрішню поверхню середньої третини передпліч- чя вводять 0,1 мл алергену. Результат враховують через 24 год. Він вважається позитивним, коли папула і гіперемія більші за 10 мм. Проба стає позитивною на й день захворювання; позитивна реакція зберігається до 2-5 років; ? біологічним (рідко). Заражають білих мишей або гвіней- ських свинок. Догляд і лікування хворих. Хворі на псевдотуберкульоз і кишковий єрсиніоз підлягають госпіталізації в інфекційні відділен- ня. У випадку легкого перебігу хвороби, що частіше спостері- гається при гострій респіраторній і скарлатиноподібній формах МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 194 лікування можна проводити вдома. Необхідно дотримуватись належного протиепідемічного режиму, регулярно проводити во- логе прибирання. Випорожнення і сечу хворого знезаражують 10 % розчином хлорного вапна протягом 2 год, тільки після цього їх можна викидати в каналізацію чи вигрібну яму. Показана дієта № 4. З етіотропних засобів найефективніші левоміцетин або тетрациклін, гентаміцин. Препаратами вибору можуть бути цефалоридин, ампіцилін, карбеніцилін, бісептол. Курс лікування триває 2 тиж. При легкому перебігу єрсиніозу дають пити глюкозо-елек- тролітні розчини: глюкосол, регідрон, при тяжкому – внутрішньо- венно вводять 5 % розчин глюкози, реополіглюкін, стандартні полііонні розчини (Рингера, трисіль, лактосіль, ацесіль). При наяв- ності артралгій показані індометацин, ібупрофен, ацетилсаліцило- ва кислота. Тяжкий затяжний перебіг хвороби, розвиток вузлу- ватої еритеми диктують необхідність використання глюкокорти- коїдів. У випадку появи ознак гострого апендициту і перитоніту необхідне оперативне втручання. За клінічними показаннями призначають антигістамінні, знеболювальні, серцево-судинні, за- гальнозміцнювальні засоби. Реконвалесцентів виписують не раніше ніж на й день від початку захворювання, після клінічного одужання, нормалізації біохімічних показників крові, при негативних даних бактеріологіч- них досліджень калу. Вони підлягають диспансерному спосте- реженню протягом 3 міс. з проведенням через 1 і 3 міс. клінічного обстеження, біохімічного дослідження крові, бактеріологічного посіву калу. Особи, які перенесли хворобу в легкій і середньотяжкій формах, звільняються від роботи на 10 днів, після тяжкої форми (зі змінами в серці, печінці, суглобах) – до 30 днів. Профілактичні заходи Необхідний систематичний контроль за санітарно-гігієнічним станом продовольчих складів, холо- дильних камер, джерел водопостачання. Важливого значення на- дається дотриманню правил зберігання харчових продуктів, при- готування і реалізації їжі. Продукти треба зберігати в приміщеннях, 195 Єрсиніози що не доступні для гризунів. Особливої уваги надається запобі- ганню забруднення єрсиніями овочів і коренеплодів (звільнення сховищ для городини від старих овочів перед завантаженням, дезінфекція і побілка стін і підлоги, підсушування на сонці тари, якісне сортування та переробка овочів і коренеплодів). Притри- валому зберіганні овочів і фруктів їх періодично перебирають, гнилі викидають. Продукти, на яких знайдені сліди гризунів, перед вживанням підлягають термічній обробці. Систематично про- водять дератизаційні заходи. Реконвалесцентів з числа працівників харчових підприємств і прирівнюваних до них професій обстежують триразово бактеріо- логічно (кал) з інтервалом 20 днів. В епідемічному осередку роблять заключну дезінфекцію. Протягом 18 днів спостерігають за особами, які їли ті самі про- дукти; проводять бактеріологічні дослідження відловлених гри- зунів, овочесховищ та інших продовольчих складів, харчоблоків, джерел водопостачання; здійснюють дезінфекцію і позапланову дератизацію. Необхідно проводити роз’яснювальну роботу серед населення, радити вживати лише термічно оброблену їжу і пере- варену воду. Специфічну профілактику не розроблено. Питання для самоконтролю. Які хвороби належать до єрсиніозів? 2. Збудники єрсиніозів та їх характеристика. Джерела збудників єрсиніозів і шляхи зараження людини. 4. Основні ланки патогенезу єрсиніозів. 5. Прояви кишкового єрсиніозу. 6. Клінічні особливості псевдотуберкульозу. 7. Які ускладнення можуть спричинити єрсиніози? 8. Назвіть лабораторні методи діагностики єрсиніозів. 9. Принципи лікування хворих на єрсиніози. 10. Як запобігти захворюванню на єрсиніози? 11. Заходи в епідемічному осередку. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 196 Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть план з’ясування епідеміологічного анамнезу при підозрі на кишковий єрсиніоз і псевдотуберкульоз. 2. Напишіть тези санітарно-освітньої бесіди про профілактику єрсиніозів. 3. Хворому на гастроентеритну форму кишкового єрсиніозу лікар при- значив бактеріологічне і серологічне дослідження. Заберіть у хворого відповідний матеріал і оформіть його відправлення в лабораторію. 3. Хворому з підозрою на псевдотуберкульоз проведено шкірну алергічну пробу. Через 24 годна місці введення алергену утворились папула і гіперемія діаметром 15 мм. Оцініть результати проби. 4. Хворого Г. госпіталізовано в інфекційне відділення зі скаргами на гарячку (38,5 С, ломоту в суглобах, дряпання в горлі, біль у животі, блювання, пронос. Обличчя гіперемійоване, кон’юнктиви запалені. Живіт при пальпації болючий у правій здухвинній ділянці. Печінка збільшена. Яке захворювання можна запідозрити? 5. Хвора Н, 30 років, доставлена у стаціонар машиною швидкої допомоги на третій день хвороби з високою гарячкою (40 С. Турбують біль голови, біль у животі, суглобах, пронос, загальна слабість. Яскрава гіпер- емія обличчя, шиї, долонь і ступнів. Носогубний трикутник блідий, кон- ’юнктивіт, склерит. Дрібноплямиста висипка в місцях згинання рук, на бокових поверхнях грудної клітки, стегнах, гомілках. Живіт при паль- пації болючий навколо пупка. Гіперемія і припухлість дрібних і великих суглобів. Яке захворювання можна запідозрити? 6. З наведеного переліку антибіотиків виберіть ті, що застосовуються для лікування хворих на єрсиніози: левоміцетин, пеніцилін, ампіцилін, моно- міцин, тетрациклін, гентаміцин, еритроміцин? БРУЦЕЛЬОЗ Бруцельоз ( brucellosis) – гостра бактерійна хвороба з групи зоонозів, яка супроводжується ураженням опорно-ру- хової, нервової, серцево-судинної та сечостатевої систем організ- му і має схильність до хронічного перебігу. Етіологія. Збудник належить до роду Brucella. Це дрібні нерухомі грамнегативні кокобактерії. Для людини патогенні 3 види бруцел: 1) Br. melitensis (бруцели дрібної рогатої худоби); 197 Бруцельоз 2) Br. abortus (бруцели великої рогатої худоби; 3) Br. suis (бру- цели свиней. На живильних середовищах (печінковий, кров’я- ний або картопляний агар) бруцели ростуть повільно, характери- зуються значною мінливістю. Усі види бруцел досить стійкі в довкіллі: у молоці та молоч- них продуктах зберігаються від 10 діб до 1-2 міс., шкірі та вовні – 2-4 міс., воді – до 5 міс., ?рунті – 3 міс. і більше. При температурі 60 Сгинуть через 30 хв, при кип’ятінні – миттєво. Розчини хлорного вапна і хлораміну в концентраціях, що використову- ються для дезінфекції, вбивають їх протягом декількох хвилин. Епідеміологія. Бруцельоз – типовий зооноз. Його осеред- ки підтримуються за рахунок циркуляції збудника серед тварин. Людина заражається переважно від овець, інфікованих Br. me- litensis, значно рідше – від великої рогатої худоби і свиней. Хворі тварини виділяють бруцели з калом, сечею і молоком, а під час пологів і абортів – у великій кількості з плодом, навколоплідною рідиною, плацентою, іншими виділеннями з матки і піхви. Більшість тварин з часом видужують, але багато з них продовжують виді- ляти бактерії. Від заражених тварин бруцели потрапляють на підстилку, корму ?рунт і воду. Зараження людей відбувається переважно контактним і алі- ментарним шляхами, частіше під час догляду за тваринами або допомоги їм при окоті та отеленні. Основними факторами пере- дачі інфекції є сире молоко, бринза, кумис, мясо, вовна, шкіра. Інфікування можливе при забої тварини і розробці туші, транс- портуванні сировини та її обробці. У зв’язку з цим частіше хво- ріють чабани, доярки, зоотехніки, ветеринари, робітники м’ясоком- бінатів і боєн, підприємств з переробки тваринницької сировини. Максимальна захворюваність людей (сезонність) припадає на другу половину зими і весну, співпадаючи з періодом отелення, окоту і опоросу тварин. Завдяки планомірному оздоровленню господарств бруцельоз людей останнім часом в Україні не реєструється. Алене виключе- на можливість занесення хвороби з інших країн і активізації інфекції серед сільськогосподарських тварин. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 198 |