Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Профілактичні заходи. Важливого значення надають ранньому виявленню та ізоляції хворих й осіб із безсимптомним перебігом інфекції. Усі випадки вірусного гепатиту реєструють у територіальній санепідемстанції, на адресу якої надсилають термі- нові повідомлення. За контактними в епідемічному осередку гепатитів А та Е протягом 35 днів після ізоляції останнього хворого ведуть систе- матичний медичний нагляд: щотижня опитування, термометрія, клінічний огляд з визначенням розмірів печінки і селезінки та оцінкою кольору склер, шкіри й сечі; дворазове визначення ак- тивності АлАТ у сироватці крові та реакції сечі на білірубін. Дітям і вагітним у перші 7-10 днів контакту вводять донорський імуноглобулін або дають мефенамінову кислоту, які підвищують опірність організму до вірусу. Проводять поточну і заключну дезінфекцію. Враховуючи фекально-оральний механізм заражен- ня, домагаються поліпшення благоустрою населених пунктів, по- силюють контроль за громадським харчуванням і водопостачан- ням, боротьбу з мухами, пропаганду особистої гігієни. За контактними по гепатитах B, C, D і G спостерігають про- тягом 6 міс. з дня роз’єднання. Особливу увагу приділяють клініко-епідеміологічному і лабораторному обстеженню донорів крові та органів, зокрема, вияв- ленню у них маркерів збудника. Для запобігання парентеральному зараженню необхідно користуватись лише шприцами та системами одноразового використання, суворо стежити за достерилізаційною обробкою й стерилізацією медичного колю- чого та ріжучого інструментарію. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 180 Для специфічної профілактики гепатитів А, В та Е запропоно- вані високоефективні вакцини. Внесення їх у календар обов’язко- вих щеплень дає змогу суттєво знизити рівень захворюваності. Питання для самоконтролю. Охарактеризуйте збудників вірусних гепатитів. 2. Епідеміологічні особливості гепатитів А та Е. Епідеміологічні особливості гепатитів В, С і D. 4. Основні патологічні зміни в печінці при гепатитах. Чим відрізняється патогенез гепатитів В і С. Клінічна класифікація вірусних гепатитів. 7. Клінічні прояви початкового періоду вірусного гепатиту. Клініка жовтяничного періоду хвороби. 9. Перерахуйте передвісники печінкової коми. Що сприяє хронізації вірусних гепатитів? 11. Назвіть основні методи лабораторної діагностики. 12. Режим і дієта при вірусних гепатитах. Лікування препаратами інтерферону. 14. Засоби патогенетичного лікування вірусних гепатитів. 15. Тактика при загрозі розвитку печінкової коми. Особливості диспансеризації реконвалесцентів. 17. Заходи в епідемічному осередку гепатитів А та Е. Профілактика гепатитів В, С і D. Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть перелік питань для з’ясування епіданамнезу у хворого на гепатити А та Е. Складіть перелік питань для з’ясування епіданамнезу у хворого на гепатити В, С і D. 3. Заберіть кров для біохімічного дослідження у хворого на вірусний гепатит. Складіть меню хворому на вірусний гепатит середньої тяжкості. 5. Хворий з тяжким перебігом вірусного гепатиту вночі погано спав. Вранці у нього з’явились повторне блювання, носова кровотеча. Температура тіла 37,5 С, пульс 86 за 1 хв. Ваша тактика. Хворого з інтенсивною жовтяницею турбує сильне свербіння шкіри. Яку допомогу можна йому надати? 7. Після ін’єкції лаферону у хворого з’явились біль голови, ломота ум язах, суглобах. Температура тіла підвищилась до 37,8 С. Ваші дії? 181 Лептоспіроз ЛЕПТОСПІРОЗ Лептоспіроз ( leptospirosis) – гостра інфекційна хвороба з групи зоонозів, що спричинюється патогенними лептоспіра- ми та супроводжується гарячкою, болями в м’язах, геморагіч- ним синдромом, ураженням нирок і печінки. Етіологія. Збудник – патогенні лептоспіри, яких відомо по- над 200 сероварів. Найбільше епідеміологічне значення мають: L. icterohaemorrhagiae, L. grippotyphosa, L. canicola, L. pomona. Мікроби здатні тривалий час зберігати життєздатність у водоймах і вологому ?рунті, стійкі до дії низької температури та заморожу- вання. На продуктах харчування виживають декілька діб. При дії кислот, високої температури, дезінфекційних засобів, ультрафіолето- вого опромінення швидко гинуть. Лептоспіри виділяють токсини. Епідеміологія. Джерелом збудника є щури, миші, велика рогата худоба, свині, собаки. Вони забруднюють довкілля, виділя- ючи лептоспіри з сечею. Хвора людина не становить епідемічної небезпеки для оточуючих. Збудник передається аліментарним або рановим шляхом. Людина може заразитися під час купання у водоймі, на рибо- ловлі, полюванні, косовиці, при догляді за тваринами, вживанні забруднених продуктів і води. Лептоспіри проникають в організм через ушкоджену шкіру і слизові оболонки. Найчастіше хворіють жителі села, а також працівники м’я- сокомбінатів, дератизатори, мисливці, рибалки. Лептоспіроз нале- жить до природно-осередкових інфекційних хвороб. Найвища захворюваність реєструється у серпні-вересні. Патогенез. Проникнувши в організм, лептоспіри з кров’ю і лімфою потрапляють у різні органи і тканини, де активно розмно- жуються. Згодом лептоспіри знову з’являються у крові, спричи- нюючи інтоксикацію з гарячкою, ураження кровоносних судин (капілярів) із крововиливами в шкіру, слизові оболонки, внутрішні органи. Можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку. Уш- кодження нирок призводить до гострої ниркової недостатності, а ураження печінки – до гострої печінкової недостатності та жов- тяниці, часто уражуються мозкові оболонки. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 182 Після перенесеної хвороби залишається стійкий типоспеци- фічний імунітет. Клінічні прояви. Інкубаційний період триває 4-14 діб. Роз- різняють безжовтяничну і жовтяничну форми лептоспірозу. Початок хвороби здебільшого раптовий (хворі можуть вка- зати навіть годину доби). З’являється інтенсивний озноб, температура тіла підвищується до 39-40 С і вище, виникають сильний біль голови, запаморочення, нудота, повторне блювання, загальна слабість, безсоння. Можливе порушення свідомості, марення. Дуже характерні болі в м’язах, особливо литкових, а також ум язах спини, шиї, стегон. Вони часто нестерпні, турбують у спокої і посилюються при рухах і дотику. Біль у ділянці живота може симулювати гостре хірургічне захворювання. У частини хворих з’являється біль у суглобах. Лице хворого червоне, одутле. Очі нагадують кролячі через виражене розширення судин склер, червоні кон’юнктиви. Часто виникають герпетичні висипання на губах. Шкіра на дотик воло- га, періодично вкрита рясним потом. З перших днів на тулубі і кінцівках може з’явитися дрібна, рідше – плямиста або уртикарна висипка. При тяжкому пере- бігу виникають крововиливи в шкіру, кон’юнктиву, місця ін’єкцій (мал. 8, вкл.), носові, легеневі, маткові, кишкові кровотечі. У перші дні тахікардія, пізніше – брадикардія, знижений артеріальний тиск, ослаблені тони серця, систолічний шумна верхівці, аритмія. Зміни в загальному аналізі крові: нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, зменшення вмісту еритроцитів, гемоглобіну. Хвороба нерідко перебігає з жовтяницею. Інтенсивність і тривалість жовтяниці різна: від короткочасного жовтуватого за- барвлення склер і шкіри до яскравого з червоним відтінком, що зберігається декілька тижнів. Печінка збільшена майже в усіх хворих, селезінка – у кожного другого. Нирки при лептоспірозі вражаються завжди. Про це свідчать болі в попереку, що поси- люються при постукуванні по цій ділянці (симптом Пастернаць- кого, зменшення діурезу аж до припинення сечовиділення, зміни 183 Лептоспіроз в сечі (поява у значній кількості білка, циліндрів, клітин нирково- го епітелію, рідше еритроцитів і лейкоцитів). При біохімічному дослідженні крові виявляють підвищений вміст сечовини, креати- ніну, а при жовтяничній формі – білірубіну, на тлі майже нор- мальних показників активності АлАТ. За рахунок уробіліну сеча набуває червоного (цегляного) кольору. При вираженій жовтяниці кал стає світлим. Лептоспі- роз із жовтяницею має тяжчий перебіг, ніж безжовтяничний. У 10-40 % пацієнтів спостерігається менінгізм або менінгіт, що проявляється різким болем голови, повторним блюванням, збудженням. Виражені ригідність м’язів потилиці та інші ознаки подразнення мозкових оболонок (симптоми Керніга, Брудзинсько- го. Зрідка виникають менінгоенцефаліт, полірадикулоневрит, мо- ноневрити, мієліт. Гарячка триває 5-10 діб. Можливі повторні хвилі гарячки, але менш тривалі. У більшості випадків перебіг хвороби сприятливий, триває 2-6 тиж. У 30 % реконвалесцентів виникають рецидиви. Ле- тальність коливається від 2-3 % до 30 %. Ускладнення. Незважаючи на великий арсенал сучасних методів лікування, ускладнення, особливо при тяжкому перебігу лептоспірозу, виникають досить часто. Найбільшу небезпеку ста- новлять гостра ниркова або нирково-печінкова недостатність, кровотечі, інфекційно-токсичний шок, гостра серцево-судинна не- достатність. Можуть розвинутись міокардит, іридоцикліт, набряк мозку, пієлонефрит. Лабораторна діагностика. Дослідження проводять у ла- бораторії особливо небезпечних інфекційних хвороб. Діагноз підтверджують такими методами: ? бактеріоскопічним (експрес-метод). У перші дні хвороби проводять мікроскопію крові в темному полі, аз го дня – мікроскопію сечі. У випадку смерті хворого досліджують шма- точки печінки, нирок, кров. Лептоспіри вдається виявити рідко, бо чутливість методу низька; МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 184 ? серологічним (основний метод. Дуже чутлива реакція мікроаглютинації (РМА) з парними сироватками крові, взятими на 1-му тижні хвороби і через 7-10 днів. Діагностичне значення має наростання титру антитіл у 4 рази і більше. Іноді антитіла з’являються навіть через 1 міс. і пізніше. Для РМА беруть 3- 4 мл крові звени. Вельми перспективні імуноферментний і радіо- імунний методи; ? за допомогою полімеразної ланцюгової реакції можна вия- вити лептоспіри з перших днів хвороби, навіть якщо їх кількість мізерна; ? бактеріологічним (додатковий метод. Висівають кров, сечу, спинномозкову рідину на спеціальні середовища (Уленгута, Тер- ських та інші). Однак лептоспіри ростуть довго – протягом 30 діб, а частота виділення їх невелика; ? біологічним (додатковий метод. Гвінейським свинкам або молодим золотистим хомякам внутрішньочеревно вводять чина скарифіковану рану наносять кров хворого, сечу або ліквор; при наявності лептоспір захворювання розвивається приблизно через тиждень. Догляд і лікування хворих. Хворого обов’язково гос- піталізують в інфекційній стаціонар, а при тяжкому перебігу леп- тоспірозу – у палату чи відділення інтенсивної терапії. У період гарячки показаний ліжковий режим. Необхідно контролювати функцію нирок – сечу збирають у мірний посуд для визначення діурезу. У листку інтенсивного спостереження реєструють об’єм усіх втрат рідини за добу (діурез, блювотиння, випорожнення). Необхідно регулярно проводити туалет порожнини рота, очей, шкіри, при підвищеній пітливості своєчасно змінювати білизну. Важливо стежити за серцево-судинною діяльністю – рахувати пульс і вимірювати артеріальний тиск, особливо при падінні тем- ператури тіла. Розвиток гострої серцево-судинної недостатності вимагає негайного введення серцевих засобів (за призначенням лікаря). Їжа повинна бути легкозасвоюваною, багатою білками, вуг- леводами, жирами рослинного походження і вітамінами. Призна- 185 Лептоспіроз чають дієту № 5, а при ураженні нирок – № 7, що передбачає різке обмеження вживання солі, переважання в раціоні молоч- них і рослинних продуктів. З етіотропних засобів ефективні антибіотики. Частіше вико- ристовують бензилпеніцилін, тетрациклін, еритроміцин, цефотак- сим. Залежно від тяжкості перебігу, добова доза пеніциліну скла- дає 3-12 млн ОД внутрішньом’язово, а при наявності менінгіту – 20 млн ОД і більше. Застереження! При розвитку інфекційно-токсичного шоку або токсичного набряку легень перші 3-5 ін’єкцій роб- лять у половинній дозі, щоб не посилити токсикозу зв’язку з масовою загибеллю лептоспір. Тетрациклін протипоказаний при порушенні функції печін- ки, нирковій недостатності. При тяжкому перебігу хвороби анти- біотикотерапію комбінують з введенням специфічних імуногло- булінів. Гетерогенний (воловий) протилептоспірозний імуноглобулін вводять, залежно від тяжкості хвороби, дорослим по 5-10 мл 3 дні підряд, дітям – по 3 мл (за методом Безредка). Застереження! Дітям до 8 років воловий протилепто- спірозний імуноглобулін не призначають. Можливі алергічні реакції, навіть анафілактичний шок. Краще застосовувати людський протилептоспірозний іму- ноглобулін, виготовлений із плазми донорів, внутрішньом’язово по 1-2 дози 1-2 рази, бажано якомога раніше від початку захво- рювання. Він позбавлений недоліків гетерогенного препарату. З метою дезінтоксикації і покращання мікроциркуляції при- значають 5-10 % розчин глюкози, реополіглюкін, реоглюман, со- льові розчини, аскорбінову кислоту. Хороший детоксикаційний ефект дають препарати, що нейтралізують аміак, – орніцетил, глютаргін. Обсяг інфузії визначають з урахуванням об’єму втра- ченої рідини (сеча, випорожнення, блювотиння, а також з потом і видихуваним повітрям) під контролем артеріального і центрального МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 186 венозного тиску. Одночасно призначають ентеросорбенти, при тяжкому перебігу – глюкокортикоїди коротким курсом (пред- нізолон, дексазон, гідрокортизон), швидко зменшуючи дозу з на- станням клінічного покращання. У випадку сильних м’язових болей дають аналгін, парацетамол, застосовують грілки. У випадку кровотечі місцево застосовують холод і тампонаду, внутрішньовенно вводять кальцію хлорид, дицинон, 5 % роз- чин епсилон-амінокапронової кислоти в дозі до 150-200 мл на добу, при значній крововтраті – донорську кров, плазму, еритро- масу. При наростанні гострої недостатності нирок і печінки здійсню- ють інтенсивну терапію (форсований діурез, гемодіаліз, гемосорб- цію, плазмаферез), промивання шлунка і кишок 2-4 % розчином натрію гідрокарбонату. За клінічними показаннями призначають серцево-судинні засоби. Диспансерний нагляд реконвалесцентів здійснюють впро- довж 6 міс. зобов язковим оглядом окуліста, невропатолога, нефролога, терапевта. Один раз на два місяці повторюють загаль- ний аналіз крові та сечі, а після жовтяничної форми – біохіміч- ний аналіз крові. Спостереження проводить лікар кабінету інфекційних захворювань поліклініки, при наявності стійких за- лишкових явищ – відповідний спеціаліст. Профілактичні заходи. Основне значення мають захист джерел водопостачання і харчових продуктів від забруднення сечею диких і домашніх тварин, періодичне проведення дерати- зації. Забороняється вживати сиру воду з відкритих водойм. При догляді за хворими тваринами або роботі з їх сировиною необхідно користуватись захисним одягом, гумовими рукавицями і взуттям. Спецодяг повинні носити також особи, які працюють у шахтах, рудниках, на земляних роботах, сінокосі тощо. Продукти від хворих тварин (мясо, молоко) можна використовувати після відповідної термічної обробки. Робітників ферм, неблагополучних щодо лептоспірозу, м’я- сокомбінатів, системи каналізації, за епідпоказаннями – все насе- лення імунізують вбитою лептоспірозною вакциною 187 Лептоспіроз Щеплення роблять дорослим і дітям з 7-річного віку. Препарат вводять підшкірно двічі з інтервалом 5-7 днів, ревакцинація через рік одноразово. Імунізація не попереджує захворювання у разі зараження, але перебіг лептоспірозу у вакцинованих легший, летальних наслідків немає. В епідемічних осередках проводять дератизацію, обов’язково лабораторно обстежують усіх хворих з гарячкою і тих, які пере- хворіли протягом останнього місяця. Воду і харчові продукти з осередку можна вживати тільки після кип’ятіння. Проводять сані- тарно-освітню роботу. Питання для самоконтролю. Дайте характеристику збудника лептоспірозу. 2. Як можна заразитися лептоспірозом? 3. Які органи найчастіше уражені? 4. Клінічні прояви хвороби. 5. Як підтвердити діагноз лептоспірозу? 6. Особливості догляду за хворими та їх харчування. 7. Основні медикаментозні засоби. 8. Як здійснюється диспансеризація перехворілих? 9. Як вберегтися від захворювання на лептоспіроз? Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть план з’ясування епідеміологічного анамнезу при підозрі на лептоспіроз. 2. Напишіть тези санітарно-освітньої бесіди про профілактику лептоспірозу. 3. Відмітьте в листку інтенсивного спостереження за хворим на лепто- спіроз об’єм втрат рідини за добу. 4. Хворий Ш, 25 років, доставлений у стаціонар машиною швидкої допо- моги на третій день хвороби з високою гарячкою (40 С. Турбують сильний біль у литкових м’язах, поперековій ділянці, біль голови, за- гальна слабість. Шкіра і склери жовті, лице одутле, склерит, кон’юнк- тивіт, тахікардія, печінка і селезінка побільшені. Захворів гостро через днів після купання в річці. Яке захворювання можна запідозрити? Організуйте догляд за хворим. 5. Хворому на лептоспіроз лікар призначив 10 мл протилептоспірозно- го волового імуноглобуліну. Яким чином потрібно ввести препарат МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 188 ТЕМИ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ОПРАЦЮВАННЯ ЄРСИНІОЗИ До єрсиніозів ( yersiniosis) належать 2 зоонозні інфекції – кишковий єрсиніоз і псевдотуберкульоз, що супроводжують- ся бактеріємією і переважним ураженням травного каналу, пе- чінки, опорно-рухового апарату та шкіри. Етіологія. Збудники кишкового єрсиніозу ( Yersinia enterocolitica) і псевдотуберкульозу (Y. р) – грамнегативні палички з джгутиками. Єрсинії псевдотуберкульо- зу мають капсулу. Захворювання у людей здебільшого спричи- няють кишкові єрсинії сероварів 03, 09, В, 08. Майже 80 % штамів збудника псевдотуберкульозу, що ізольовані від людей, належать до серовару І. Біологічна особливість єрсиній – здатність рости і розмножуватись при низьких (+4...+8 С) температурах (психрофільність). Бактерії можуть довго перебувати в ?рунті, на овочах та інших продуктах у підвалах, холодильниках, складах, де розмножуються і нагромаджуються. У дезінфекційних розчинах (хлорамін, кальцію гіпохлорит) вони гинуть за кілька хвилин, при кип’ятінні – відразу. |