Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
методи специфічної діагностики дозволяють встановити етіологію інфекційної хвороби на підставі виявлення збудника чи імунологічних або алергічних зрушень, які виникли в організмі внаслідок його дії. До специфічних методів діагностики належать такі: „мікроскопічний; „мікробіологічний; 29 Основи діагностики інфекційних хвороб „біологічний; „імунологічний (серологічний); „алергологічний; „молекулярно-біологічний. Перед виконанням будь-якої маніпуляції, у тому числі й забором матеріалу для дослідження, медична сестра повинна привітатись із хворим, назвати себе, пояснити необхідність її проведення. Застереження! В умовах стрімкого розповсюдження ВІЛ- інфекції серед населення кожен, хто звертається за медичною допомогою, повинен розглядатись як потенційний носій вірусу імунодефіциту людини. Тому медичний персонал при заборі ма- теріалу для дослідження зобов’язаний працювати, дотримуючись заходів профілактики інфікування. Зокрема: • кожне робоче місце забезпечується інструктивно-методич- ними документами, засобами попередження передачі вірусу (див. розділ ВІЛ-інфекція/СНІД); • при маніпуляціях, які супроводжуються порушенням цілісності шкіри і слизових оболонок, лабораторних досліджен- нях слід користуватись засобами індивідуального захисту – хірургічними халатами, гумовими рукавичками, масками, а в разі потреби – захисним екраном, непромокальними фартухами, нарукавниками, окулярами; • не можна використовувати для взяття крові та інших біо- логічних рідин скляні предмети з відбитими краями; • будь-які ємкості з кров’ю, іншими біологічними рідинами, біоматеріалами (тканинами, шматочками органів) відразу на місці взяття необхідно щільно закривати гумовими або пластмасови- ми корками. Мікроскопічний метод дає змогу виявити збудника без- посередньо в матеріалі від хворого, користуючись світловим мікро- скопом. На підставі аналізу морфологічних особливостей мікро- ба часом можна досить точно визначити його вид. Матеріалом для дослідження можуть бути кров, кістковий мозок, мазки чи МА. Андрейчин, О.Л. Івахів змиви зі слизових оболонок порожнини рота і носа, сеча, виділен- ня з уретри, випорожнення, спинномозкова рідина, слина, харко- тиння, гній з карбункулів чи фурункулів тощо. У бактеріологічну лабораторію матеріал подають разом з письмовим направленням (мал. 2). У ньому вказують прізвище, ім’я, по батькові пацієнта, ймовірний діагноз, дату захворювання, назву матеріалу, дату і час забору матеріалу, дату і час відправ- лення йогов лабораторію. Цю інформацію завіряє підписом ме- дичний працівник, який проводив забір матеріалу. Для мікроскопії крові готують мазок чи товсту краплю. Беруть обов’язково периферичну кров з дотриманням правил асептики – з го пальця лівої (у лівшів – правої) кисті (мал. 3) або з мочки вуха. Першу краплю крові, що виступила, витирають сухою ватою, далі палець повертають місцем проколу вниз і до другої краплі, що з’явилася, доторкаються предметним склом (не можна торкатися самого пальця). Крапля крові повинна матине більше 2-2,5 мм у діаметрі, оскільки надлишок крові перешкод- Назва лікувального закладу НАПРАВЛЕННЯ НА БАКТЕРІОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ Матеріал: П.І.П. хворого Адреса Вік Відділ закладу Діагноз Дата захворювання Дата звернення Дата і час забору матеріалу Прізвище лікаря Дата і час доставки матеріалу Мал. 2. Взірець направлення в бактеріологічну лабораторію. 31 Основи діагностики інфекційних хвороб жає отриманню якісного мазка. Мазок роблять предметним скель- цем зі шліфованим краєм. Воно повинно бути дещо вужчим від того скла, на якому готується мазок. Шліфоване скельце ставлять перед краплею крові під кутом 45 °, обережно просувають до сти- кання з нею, і, коли кров рівномірно розійдеться між обома скель- цями, швидким рухом вперед роблять мазок. Товщина мазка має бути такою, щоб крізь нього можна було читати газетний шрифт. Правильно виконаний мазок не доходить до кінця предметного скла і має “мітлу”, в якій зосереджена більшість лейкоцитів. Для приготування товстої краплі на предметне скло нано- сять краплю крові діаметром близько 5 мм (мал. 4). Її розмазу- ють голкою чи кутом іншого предметного скла так, щоб утворив- ся диск діаметром 10-15 мм. Звичайно на одне скельце наносять 2-3 краплі, на його зворотній стороні спеціальним олівцем (скло- граф) вказують прізвище хворого. Практикується також нане- сення краплі на скельце з підсохлим мазком крові того ж хворого. Не варто робити краплю занадто товстою, бо після висихання вона може потріскатись і відстати від скла. Наносити товсту Мал. 3. Приготування мазка крові. Мал. 4. Приготування товстої краплі крові. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів краплю зручніше на вологий мазок крові, бо тоді вона краще утримується, ніж безпосередньо на скельці. Зі слизових оболонок порожнини рота і носа матеріал забирають стерильним сухим чи вологим (змоченим фізіологіч- ним розчином натрію хлориду) ватним тампоном, краще з найбільш уражених ділянок. Застереження! Перед забором матеріалу пацієнту що- найменше 2 год не можна їсти, пити чи полоскати рот. Шпателем, який тримають у лівій руці, притискають корінь язика вниз і вперед, а правою рукою обережно вводять у порож- нину рота тампон і беруть мазок на межі ураженої ділянки, де патогенних мікробів, як правило, найбільше (мал. 5). Застереження! Не можна торкатись тампоном слизо- вих оболонок рота, язика, зубів, щоб уникнути контакту зі сли- ною. Лізоцим слини згубно діє на мікробів, тому ймовірність висіву зменшується. Перед взяттям слизу з носа необхідно очистити ніс сухими ватними гнотиками і видалити кірки. Тампон вводять у кожну ніздрю, притискуючи усіма його боками до стінок і перегородки носа (мал. Мал. 5. Забір матеріалу на досліджен- ня з ротоглотки. Мал. 6. Забір матеріалу на досліджен- ня з носа 33 Основи діагностики інфекційних хвороб Після взяття матеріалу тампоном роблять відбиток насухо- му чистому знежиреному скельці. Межі відбитку обводять скло- графом. Сечу збирають катетером у стерильний посуд (див. Мікробіо- логічне дослідження). Дослідженню підлягає осад сечі, який утво- рився після її відстоювання протягом 2-3 год чи центрифугування. Виділення з уретри забирають вранці, до сечовипускання. Перед цим зовнішні статеві органи обмивають мильним розчи- ном і полощуть фізіологічним розчином натрію хлориду чи кипяченою водою. У чоловіків виділення забирають видавлюванням, у жінок – за допомогою катетера. Матеріал наносять на предмет- не скло і роблять рівномірний тонкий мазок. Спинномозкову рідину беруть під час люмбальної пункції в стерильну пробірку. Її відстоюють чи центрифугують, а далі до- сліджують осад. Приготовлені препарати вивчають нативними та фарбовани- ми. У першому випадку мікроби залишаються непошкодженими. Препарат готують у вигляді висячої чи “роздавленої” краплі, коли матеріал розміщується між покривним і предметним скельцями. Мікроскопію таких препаратів проводять в темному полі зору або за допомогою фазового контрасту, що дає змогу виявити рухомість збудника, а також вивчити структуру крупних форм (найпростіші, гриби). Щоб приготувати фарбований мазок, його спочатку висушу- ють, потім фіксують і фарбують. Для цього застосовують різні барвники. Здебільшого користуються фуксином, метиленовою синькою чи використовують складніші методики – за Грамом, Нейссером, Цілем-Нільсеном тощо. Мікроскопічний метод дає змогу діагностувати малярію, лей- шманіоз, лямбліоз, гельмінтози та інші інфекційні захворювання. У клінічній практиці застосовується також метод електрон- ної мікроскопії, яким діагностують ротавірусну, цитомегаловірус- ну інфекцію та інші хвороби. Мікробіологічне (бактеріологічне чи вірусологічне) дослідження є найбільш випробуваним і достовірним методом МА. Андрейчин, О.Л. Івахів діагностики інфекційних хвороб. Залежно від клінічних проявів хвороби, досліджують випорожнення хворого, блювотиння, про- мивні води шлунка, жовч, сечу, кров, спинномозкову рідину, виді- лення з ран, мазки зі слизових оболонок, а також матеріал, отри- маний під час операції чи секції (шматочки печінки, селезінки, кишки, мезентеріального лімфовузла, червоподібного відростка, вміст кишок, залишки продуктів харчування, що були ймовірни- ми факторами передачі збудника. Бактеріологічне дослідження проводять також для контролю ефективності лікування хворого, виявлення реконвалесцентного бактеріоносійства, джерела збуд- ника хвороби в епідемічному осередку, обстеження осіб, які нале- жать до декретованих груп (працівники підприємств харчової промисловості, громадського харчування, дитячих дошкільних закладів тощо). Правила забору матеріалу • біологічний матеріал необхідно брати якомога раніше, до призначення етіотропного лікування (антибіотиками, іншими хіміотерапевтичними препаратами, специфічними імуноглобулі- нами тощо) • посуд повинен бути стерильним (стерилізувати сухою парою чи ошпарюванням окропом) і чистим, не містити щонай- меншої кількості дезінфекційних речовин • при взятті матеріалу суворо дотримуватися стерильності • забраний матеріал відразу засівати на живильні середови- ща. Якщо це неможливо протягом найближчих 2 год, для збері- гання застосовують спеціальні консервувальні суміші, наприк- лад, для випорожнень – гліцерин з фізіологічним розчином на- трію хлориду. До відправлення в бактеріологічну лабораторію матеріал зберігають при температурі +4 Су холодильнику чина льоду в темному місці. Випорожнення для дослідження необхідно брати відразу після дефекації. Забір проводять із пелюшки, судна, горщика, спеці- ального лотка чи іншого посуду, які ретельно продезінфіковано фізичним методом чи, у крайньому випадку, освітленим розчином 35 Основи діагностики інфекційних хвороб хлорного вапна і багаторазово промито гарячою водою для пов- ного видалення залишків цієї речовини. У пробу доцільно брати патологічні домішки (слиз, фібринові плівки). Забір матеріалу проводять стерильним дерев’яним шпателем чи скляною палич- кою. Якщо немає дефекації, матеріал забирають безпосе- редньо з прямої кишки ват- ним або ватно-марлевим тампоном, закріпленим на дере- в’яній паличці чи дротяній петлі (мал. 7). Ректальний тампон вводять у пряму кишку на глибину 8-10 см. Заби- рати матеріал для досліджен- ня можна і під час ректоро- маноскопії. Для отримання калу акт дефекації можна спровокувати ректальним введенням гумовою грушею см повітря. Застереження! Для дослідження відбирають пробу калу, що не містить домішок крові та гною, бо вони згубно діють на патогенні мікроорганізми і зменшують частоту їх висіву. Якість гліцеринового консерванта при тривалому зберіганні доцільно контролювати внесенням до його складу двоколірного індикатору (метиловий червоний). За зміною забарвлення його реєструють зсув рН суміші в неприйнятну кислу зону. Позитивні результати отримано при консервації буферним розчином фос- фатних солей (рН 8,0). При цілеспрямованому обстеженні на на- явність єрсиній потрібно використовувати саме фосфатний буфер, оскільки у присутності гліцерину ці бактерії швидко гинуть. Випорожнення, що поміщають у рідину-консервант, не по- винні перевищувати 1/3 її об’єму. У деяких випадках для пере- везення випорожнень у бактеріологічну лабораторію використо- вують накопичувальні середовища (селенітове, магнієве, жовчний Мал. 7. Забір матеріалу на дослідження з прямої кишки 2 МА. Андрейчин, О.Л. Івахів бульйон та інші). Забрана проба неповинна перевищувати 1/5 об’єму середовища. Блювотиння і промивні води шлунка (50-100 мл) збира- ють у стерильні банки з додержанням вказаних вище вимог й відразу відправляють у лабораторію. Для бактеріологічного до- слідження використовують перші порції вод, отриманих при про- миванні без використання дезінфекційних засобів. Блювотиння нейтралізують 10 % розчином натрію гідрокарбонату. Жовч(дуоденальний вміст) досліджують для виявлення бактеріоносіїв, а також з діагностичною метою при наявності відповідних клінічних показань. Беруть матеріал при дуоденальному зондуванні. В окремі стерильні пробірки збирають дуоде- нальний вміст, міхурову жовч і печінкову жовч (жовчних про- токів). Слід звертати увагу на зовнішній вигляд отриманого ма- теріалу і перевіряти його рН за допомогою індикаторних папірців. Застереження! Кисла реакція порції жовчі, білуватий відтінок рідини, наявність пластівців, що свідчать про домішок шлункового соку, роблять матеріал непридатним для дослід- ження на наявність ентеробактерій. Сеча підлягає бактеріологічному дослідженню при захво- рюваннях, що супроводжуються бактеріємією чи ураженням ни- рок і сечовивідних шляхів. Після миття з милом зовнішніх стате- вих органів і ополіскування стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду чи кипяченою водою ділянку зовнішнього отво- ру уретри висушують стерильним марлевим тампоном або сер- веткою, випускають першу порцію сечі, а середню (10-20 мл) зби- рають у стерильну баночку (флакон. У жінок сечу краще заби- рати за допомогою катетера. Кров для бактеріологічного дослідження беруть стерильним шприцом у кількості 5-10 мл і відразу вносять у флакон із сере- довищем. Забір проводять при захворюваннях, що супроводжу- ються бактеріємією або клінічними ознаками генералізації інфекції. Чим раніше здійснюється посів, тим більша ймовірність отримати позитивний результат. Для підвищення частоти виділення гемо- 37 Основи діагностики інфекційних хвороб культури доцільно проводити повторні посіви крові протягом усього періоду гарячки. Спинномозкову рідину (ліквор)досліджують при явищах менінгіту та енцефаліту. Отримують її за допомогою люмбальної пункції, яку здійснює досвідчений лікар. Для цього хворого вкла- дають на бік на рівне тверде ліжко чи кушетку (мал. 8). Для запобігання бокового вигинання хребта під поперек кладуть спеці- альний валик або подушку. Спину розміщують вертикально по краю кушетки, ноги згинають у колінних сугло- бах і підтягують до живота, а голову нагинають до грудей; при цьому спина вигинаєть- ся дугою і збільшується від- стань між хребцями для проколу. Медсестра утримує хворого саме в такому поло- женні. Пункцію лікар проводить спеціальною (біров- ською) голкою з мандреном, здебільшого між остистими відростками ІІІ-ІV поперекових хребців. Орієнтиром є умовна лінія, що проходить через задні верхні гребені здухвинних кісток. Місце, намічене для проколу, обширно знезаражують йодонатом, потім 0,5 % спиртовим розчином хлоргексидину біглюконату. Місцеве знеболення проводять 0,5 % розчином новокаїну. 3-5 мл ліквору вносять у стерильну пробірку і відразу на- правляють у лабораторію. Транспортувати необхідно в термосі при температурі 37 Сабо за пазухою, щоб попередити охолод- ження матеріалу. Після забору ліквору для проведення аналізів уголку встав- ляють мандрен і її поволі витягують. Місце проколу обробляють 0,5 % розчином хлоргексидину біглюконату і накладають сте- рильну суху серветку, яку фіксують лейкопластиром. Мал. 8. Техніка проведення люмбальної функції. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів Після проведення люмбальної пункції хворий повинен без подушки лежати на животі протягом 2 год, не вставати з ліжка до наступного дня. Медична сестра уважно стежить за станом хворого, тому що після люмбальної пункції можуть виникнути ускладнення (колапс, кровотеча, біль голови). Вирощувати та ідентифікувати віруси значно важче, ніж бак- терії. Насамперед цепов язано з тим, що віруси розмножуються лише всередині живих клітин. Тому такі дослідження проводять у спеціальних вірусологічних лабораторіях, використовуючи замість живильних середовищ культури різних клітин: курячі ембріони, клітини тканин людини чи тварин тощо. Біологічний метод полягаєувідтворенні інфекційної хво- роби на тваринах. Для цього матеріалом від хворого найчастіше заражають білих мишей, гвінейських (морських) свинок (мал. 9). Оскільки хвороби людини повністю дуже рідко відтворюють- ся на експериментальних тваринах, вивчають спе- цифічні зміни в певних органах, що спричинені дією мікроба, вірусу чи токсину. Застосовують цей метод здебільшого для підтвердження діагно- зу ботулізму, правця, сказу тощо. Імунологічний (серологічний) метод дослідження. Завдяки досягненням імунології значно розширились можливості діагностики інфекційних хвороб за допомогою методів, заснова- них на специфічній взаємодії антигену з антитілом. Окрім тради- ційних серологічних реакцій, які застосовують для встановлення класифікаційної належності мікроба і виявлення антитіл до його антигенів у сироватці крові, широко впроваджуються методи ви- Мал. 9. Введення матеріалу від хворого білій миші. 39 Основи діагностики інфекційних хвороб явлення антигенів збудника в різних біологічних субстратах хворого (копрофільтрат, кров, сеча, слина). Виявлення в організмі хворих специфічних антигенів рівноцінне виділенню самого збуд- ника. Сучасні методи індикації антигенів збудника дають мож- ливість встановити етіологію захворювання протягом кількох годин чи навіть хвилин. Кров для дослідження беруть звени в об’ємі 3-5 мл у сухі стерильні пробірки. Сироватку крові після відстоювання чи цен- трифугування переносять в іншу пробірку і зберігають при тем- пературі +4 СУ сироватці визначають вид і рівень антитіл. Застереження! Для запобігання руйнуванню еритроцитів (гемоліз) насмоктувати кров шприцом недоцільно. Краще ввести у вену голку з достатнім просвітом і збирати в пробірку кров, яка сама витікає під тиском. Для виявлення антитіл до збудника в сироватці крові пацієн- та як антигени застосовують діагностикуми – завис живих чи вбитих мікробів, екстракти цих мікробів, окремі фракції екстрактів чи очищені антигени. Переконливі дані можна отримати пере- важно при дослідженні парних сироваток, взятих у перші дні хвороби і через деякий час (7-10 днів і більше). Діагностичне значення має чотириразове і більше підвищення титру антитіл у другій пробі і наступних. В осіб зі зниженою імунологічною ре- активністю діагностичні можливості цього методу гірші. Антигени збудника виявляють у біологічному матеріалі за допомогою імунних сироваток. Останні повинні мати високий вміст відповідних антитіл і володіти специфічністю. Однією зі старих і випробуваних методик виявлення антитіл є реакція аглютинації(РА). В основу її покладена взаємодія антитіл, що містяться в сироватці крові хворого, зі специфічними стандартними груповими ОН- і К-антигенами або живими (вби- тими) культурами збудника, виділеними від хворого. РА для діаг- ностики черевного тифу називається реакцією Відаля, для діагно- стики бруцельозу – реакцією Райта (на честь вчених, які їх за- пропонували). МА. Андрейчин, О.Л. Івахів Із старих методів застосовують також реакцію зв’язування комплементу (РЗК). У ній використовується здатність комплексу антиген-антитіло міцно утримувати комплемент, про що свідчить цілість еритроцитів після додавання гемолітичної сироватки. При відсутності антигену або антитіла еритроцити руйнуються гемолі- тичною сироваткою в присутності вільного комплементу, при цьо- му вміст пробірки рівномірно забарвлюється в червоний колір. Більш чутливими і специфічними є реакція непрямої (па- сивної) гемаглютинації (РНГА, РПГА) та її модифікації: реак- ція нейтралізації антигену (РНАг) або антитіл (РНАт), реакція гальмування гемаглютинації (РГГА). За допомогою цих серологічних реакцій можна виявити як антитіла, так і анти- гени. РНГА ?рунтується на тому, що нативні або формалінізовані еритроцити людини здатні адсорбувати на своїй поверхні поліса- харидні антигени бактерій, а оброблені таніном еритроцити – білкові антигени; після цього вони аглютинуються при взаємодії з антибактерійною сироваткою. У реакції коаглютинації (РКОА) використовується золо- тистий стафілокок. На поверхні цього мікроба знаходиться білок А, який з’єднують з необхідними для діагностики антитілами. Якщо у досліджуваному матеріалі присутні відповідні антигени збудни- ка інфекційної хвороби, то вони зчеплюються з вказаними анти- тілами. Настає аглютинація стафілококів, яку видно неозброєним оком. Протягом останніх років у медицину широко впроваджено імуноферментний метод, що дозволяє визначити кількість різних бактерійних і вірусних антигенів. Його суть полягає у тому, що біологічний матеріал обробляють специфічними імуно- глобулінами чи антигенами, які зв’язані з пероксидазою або іншим ферментом. Якщо в ньому присутні відповідні (гомологічні) ан- тигени чи антитіла, то вони з’єднуються, і при цьому звільняється фермент. Індикатором є зміна кольору доданого субстрату, на який діє вивільнений фермент. Завдяки простоті виконання і де- шевизні, метод є найбільш перспективним для серологічної діаг- ностики інфекційних хвороб (мал. 10). 41 Основи діагностики інфекційних хвороб Останнім часом для виявлення збудника і специфічної серокон- версії в сироватці крові інфекційних хворих впроваджено радіоімун- ний метод. Вперше його застосували для ідентифікації антигену, що належить вірусу гепатиту В. Введення радіоактивної мітки в склад одного з компо- нентів імунної системи (антиген-антитіло) дозволяє за допомо- гою гамма-лічильника проводити підрахунок кількості комплексів, що утворились при взаємодії мічених І антигенів чи антитіл, різко підвищити чутливість аналізу. Широко застосовують у діагностиці інфекційних хвороб ме- тоди експрес-діагностики, які дозволяють швидко виявити збуд- ника в крові, копрофільтратах, блювотинні та іншому матеріалі від хворих або зоб єктів довкілля. Одним з найкращих є метод флуоресціюючих антитіл (МФА) чи люмінесцентно-сероло- гічний з використанням люмінесцентних барвників або флуоро- хромів (родамін, флуоросцеїн та інші), ковалентно з’єднаних з молекулами глобулінів. ?рунтується метод на специфічній взаємодії флуоресціюючих антитіл і гомологічного антигену. Утворений комплекс “антиген-антитіло” легко виявляють за характерним світінням у синьо-фіолетових променях люмінесцентного мікроскопа. |