Инфектология. О. Л. ІвахівТернопільУкрмедкнига2002медсестринство
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Профілактичні заходи. Основним профiлактичним заходом є широке ознайомлення населення з шляхами передач збуд- ника. Типов ознаки ВІЛ-інфекції/СНIДу повинно знати все до- росле населення. При будь-яких пiдозрах слiд звертатись у кабiнети анонiмного обстеження, що функцiонують у великих містах. МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 328 Оскiльки статевий шлях зараження є головним у розповсю- дженнi ВIЛу, дуже важливого значення слiд надавати навчанню населення безпечнiй статевiй поведiнцi. Треба радити обмежити кiлькiсть статевих партнерiв i для iндивiдуальної профiлактики застосовувати презервативи. Останнi знижують вiрогiднiсть за- раження вiд ВIЛ-iнфiкованого в 200-500 разiв. Один з важливих засобiв профiлактики зараження – правильна стерилiзацiя медичного колючого i рiжучого iнструментарiю, широке застосування одноразових шприцiв i голок. У деяких країнах добре зарекомендувала себе практика безкоштовної видачi наркоманам таких шприцiв i голок. Для запобігання парентеральному зараженню ВIЛом, необ- хідно звузити застосування методiв обстеження i лiкування, що спричиняють порушення цiлостi шкiри та слизових оболонок. У професійній роботі медичні працівники повинні керува- тись “Інструкцією з профілактики внутрішньолікарняного та про- фесійного зараження ВІЛ-інфекцією”, що затверджена Міністер- ством охорони здоров’я України (див. додаток № 3). Ця інструк- ція передбачає здійснення конкретних заходів при пораненнях, контактах з кров’ю, іншими біологічними матеріалами ВІЛ-інфіко- ваного чи хворого на СНІД. У всіх лікувально-профілактичних закладах ведеться Журнал реєстрації аварій при наданні медич- ної допомоги ВІЛ-інфікованим і роботі з ВІЛ-інфікованим матеріа- лом (див. додатки № 4, 5, 6). Застереження! Практикуючi лiкарi хiрургiчних спецiаль- ностей, медичнi сестри, лаборанти, як контактують з кров’ю та iншими бiологiчними рiдинами пацiєнтiв, зобов’язанi користува- тись iндивiдуальними засобами захисту, зокрема спецодягом, пластиковим фартухом, подвiйними рукавицями, захисними окулярами чи екраном, масками тощо. Використання двох пар ру- кавиць на 60-80 % знижує частоту порушення цiлостi внут- рiшньої рукавиц та вiрогiднiсть її забруднення кров’ю. Медичні працівники з травмами, ранами на руках, ексуда- тивними ураженнями шкіри, які неможливо закрити повязкою 329 ВІЛ-інфекція/СНІД повинні звільнятись на період захворювання від медичного об- слуговування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД й контакту з предметами догляду за ними. Безпека донорської кров залишається однiєю з централь- них проблем боротьби з СНIДом. Згiдно з наказом Мiнiстерства охорони здоров’я, ус донори кров та органiв обов’язково обсте- жуються на ВIЛ-iнфекцiю. Алене завжди однократне обстежен- ня майбутнього донора дає достовiрнi результати. Зрiдка трапля- ються випадки, коли людина недавно заразилась i вже становить небезпеку для iнших, але антитiла якийсь час ще не визначають- ся (“імунологічне вікно”). Тому кров та її препарати можна ви- користовувати тiльки пiсля повторного (через 3 мс) лабораторного обстеження на ВIЛ донора. У нашій країнi боротьбу з ВIЛ-iнфекцiєю координує Україн- ський центр з профілактики та боротьби зі СНIДом. Розроблено нацiональну програму профiлактики СНIДу. Правове забезпе- чення цiєї програми передбачає вiдхід вiд полiтики примусового обстеження певних груп населення i впровадження тестування на основ добровільної згоди. Основним документом, що визначає порядок правового ре- гулювання питань довкола ВIЛ-iнфекцiї, є Закон України Про запобiгання захворювання на СНIД та соцiальний захист насе- лення”, прийнятий 12 грудня 1991 року, а також Закон України “Про внесення змiн i доповнень до Кримiнального i Кримiнально- процесуального кодексiв”. Закон передбачає соцiальний захист заражених на ВIЛ- iнфекцiю: право на гуманне ставлення суспiльства, збереження таємницi, вiдшкодування збиткiв за розголошення даних обсте- ження, право на безкоштовне лiкування, iзольовану квартиру. Згiдно Закону України, зараження ВIЛом медичних працiв- никiв при виконаннi ними службових обов’язкiв належить до професiйних захворювань. Тому працiвники, зайнятi наданням медичної допомоги населенню, проведенням лабораторних i нау- кових дослiджень з проблем ВIЛ-iнфекцiї i виробництвом вiрусних МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 330 препаратiв, пiдлягають обов’язковому страхуванню на випадок зараження, настання у зв’язку з цим iнвалiдностi або смертi. Для специфічної профілактики створені вакцини, які потре- бують тривалого випробування і вдосконалення. Питання для самоконтролю. Який збудник спричинює ВІЛ-інфекцію? Наведіть його характеристику. Джерело збудника при ВІЛ-інфекції. 3. Шляхи передачі збудника. 4. Назвіть групи підвищеного ризику інфікування ВІЛом. 5. Стадії розвитку ВІЛ-інфекції/СНІДу. 6. Основні клінічні прояви стадії гострого захворювання. 7. Прояви персистуючої генералізованої лімфаденопатії. 8. Які ознаки СНІД-асоційованого комплексу. Основні прояви власне СНІДу. 10. Як підтвердити діагноз ВІЛ-інфекції/СНІДу лабораторними методами. Правила забору й відправки матеріалу для серологічного дослідження. 12. Особливості медичного догляду за хворими. 13. Принципи медикаментозного лікування хворих на СНІД. 14. Як запобігти зараженню ВІЛом медичних працівників? 15. Профілактика ВІЛ-інфекції/СНІДу. 16. Назвіть головну установу і документи, що регулюють боротьбу зі СНІДом. Завдання і ситуаційні задачі 1. Складіть план з’ясування епідеміологічного анамнезу при підозрі на ВІЛ-інфекцію/СНІД. 2. Напишіть тези санітарно-освітньої бесіди про профілактику ВІЛ-інфекції. 3. Хворому з підозрою на ВІЛ-інфекцію лікар призначив серологічне дослідження. Заберіть у хворого відповідний матеріал і оформіть його відправлення в лабораторію. 4. В інфекційне відділення доставили хворого у тяжкому стані зі скарга- мина тривалу гарячку, нічну пітливість, періодично виникаючий про- нос, значне схуднення. З анамнезу відомо, що він ін’єкційний наркоман. Яке захворювання можна запідозрити? Як медичній сестрі вбе- регти себе від зараження? 331 Сибірка 5. З наведеного переліку ознак виберіть характерні для преСНІДу: не- стримне блювання, системне збільшення лімфовузлів, зменшення маси тіла на 10 % і більше, лейкоцитоз, пронос, що триває понад 1 міс., ригідність м’язів потилиці, жовтяниця. 6. У лікарню госпіталізовано хворого на CНІД. Організуйте догляд за ним. Під час надання допомоги хворому на СНІД у медичної сестри розір- валась гумова рукавичка і кров хворого потрапила їй на руку. Що необхідно зробити для запобігання інфікування ВІЛом? СИБІРКА Сибірка (а) – гостра зоонозна хвороба, що спричи- нюється сибірковою паличкою і перебігає з інтоксикацією, се- розно-геморагічним запаленням шкіри та лімфатичних вузлів, рідше – у генералізованій формі. Етіологія. Збудником є Bacillus anthracis. Це нерухома, крупна грампозитивна паличка з ніби обрубаними кінцями, здат- на утворювати капсулу і спори. Вегетативні форми продукують сильний екзотоксин. Вони чутливі до дії дезінфекційних засобів, при кип’ятінні гинуть через 1-2 хв. Спори дуже стійкі: витриму- ють автоклавування при температурі 110 С протягом 40 хв, су- хий жар при температурі 120-140 С – 1-3 году дезінфекційних розчинах гинуть через 1 год і пізніше, у ?рунті можуть зберігати життєздатність десятиліттями. Епідеміологія. Основним джерелом збудника для людини є хворі травоїдні сільськогосподарські (кози, вівці, корови, коні, верблюди) і дикі тварини. Зараження людини відбувається пере- важно контактним шляхом – через подряпини, порізи, садна при догляді за хворими тваринами, їх забоєві, зніманні шкіри, розби- ранні туші, при виконанні земляних робіт. Харчовий шлях реалі- зується при вживанні недостатньо термічно обробленого зара- женого мяса. Можливе аерогенне інфікування – при вдиханні пилу, на якому є збудники, наприклад, під час стрижки овець, обробки зараженої вовни. Трапляється зараження при укусі му- МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 332 хою-жигалкою, гедзем, які можуть переносити збудника від хво- рих тварин. Сприйнятливість до сибірки висока. Частіше хворіють сільські жителі. Розрізняють побутову і професійну захворюваність на сибірку. Більший ризик зараження є в пастухів, чабанів, доярок, зоотехніків, працівників боєнь, м’ясокомбінатів тощо. Для сибір- ки характерна літньо-осіння сезонність. На території України існує понад 10 000 неблагополучних щодо сибірки пунктів, що зумовлює постійну небезпеку виник- нення епізоотій серед свійських тварин і поширення хвороби серед людей. Так, у 1994 р. в АР Крим, у 1997 р. в Донецькій області, урна Волині, урна Київщині були зареєст- ровані випадки сибірки в людей. Патогенез. Збудник проникає в організм через ушкодже- ну шкіру, зрідка – слизові оболонки травного каналу чи дихаль- них шляхів. Відповідно розвиваються шкірна, кишкова і легенева форми сибірки. При шкірній формі на місці проникнення мікробів виникає серозно-геморагічне запалення з некрозом у вигляді карбункула. По лімфатичних судинах збудник потрапляє в найближчі лімфатичні вузли, спричинюючи їх запалення. Зараження через слизові оболонки призводить до розвитку сибіркового сепсису з ураженням внутрішніх органів і тяжкими ускладненнями, що можуть призвести до загибелі хворого. Після хвороби залишається слабкий імунітет, тому можливе повторне захворювання. Клінічні прояви Інкубаційний період триває від 2 до 14 діб, частіше 2-3 доби. Виділяють локалізовану ігенералізовану формисибірки. Найчастіше спостерігається локалізована (шкірна) форма з ураженням відкритих ділянок тіла – щік, повік, лоба, шиї, кисті, передпліччя. На місці проникнення збудника виникає щільна чер- воно-синюшна плямка, що швидко перетворюється у вузлик (папулу. Наростають відчуття печії і свербіння. Швидко, у межах однієї доби, папула перетворюється в пухирчик (везикулу, що за- повнюється жовтою (потім кровянистою) рідиною і тріскає. Вна- 333 Сибірка слідок цього утворюється виразка з темно-коричневим дном, при- пухлими краями і кров’янистими виділеннями. По краях виразки виникають вторинні (дочірні) пухирчики, за рахунок яких відбу- вається розширення виразки. Через 1-2 тиж. у центрі виразки утворюється чорний, щільний струп, що нагадує вуглинку, оточе- ний запальним багряно-синюшним валиком. Характерно, що струп і навколишній набряк зовсім не болять і не чутливі навіть до глибоких уколів голкою, проте відчуття дотику збережене. Таким чином, формується карбункул, діаметр якого може досягати 8- 10 см (мал. 54). Карбункул не нагноюється. Довкола нього поши- рюється виражений набряк, особливо в місцях, де є пухка підшкірна клітковина (на обличчі). Дуже не- безпечний набряк на губах, оскіль- ки він може поширитись на гортань і спричинити асфіксію. Вищеописані зміни зумовлюють характерний для сибірки симптом зональності. При постукуванні перкусійним молоточком по ділянці набряку відзначаєть- ся драглисте тремтіння (симптом Стефанського). Згодом набряк зменшується, струп відпадає. На його місці утворюється виразка, що повільно епітелізується і рубцюєть- ся. При локалізації карбункула на повіках, шиї, передній поверхні груд- ної клітки внаслідок різкого набря- ку може розвинутись вторинний некроз. Розвиток карбункула супроводжується запаленням лімфовузлів. Шкірна форма сибірки супроводжується загальною слабі- стю, болем голови, розбитістю, підвищенням температури тіла. Аналіз крові виявляє нейтрофільний лейкоцитоз із паличкоядер- ним зсувом, збільшену ШОЕ. Ступінь цих змін залежить від тяж- кості перебігу хвороби. Мал. 54. Сибірковий карбункул МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 334 Генералізована (септична) форма може розвинутись пер- винно або як наслідок локалізованої форми. Вона характери- зується дуже тяжким перебігом. Починається хвороба гостро з гарячки, болю голови, слабості, блювання. З’являються відчуття стиснення за грудиною, задишка, біль у грудях при диханні, сухий кашель із серозним або кров’янистим харкотинням. При огляді привертають увагу блідість шкіри, ціаноз губ, задишка. У нижніх відділах легень виявляють притуплення перкуторного звуку, во- логі хрипи. Пульс частий, аритмічний. При рентгенологічному дослідженні можна виявити двобічний плеврит. У декотрих хво- рих з’являються ріжучий біль у животі, рідкі кров’янисті випо- рожнення, блювання, парез кишок. Прогноз при шкірній формі хвороби, якщо вчасно розпоча- ти лікування, сприятливий, при генералізованій формі – неспри- ятливий. Ускладнення. Присибірці завжди існує загроза розвитку ускладнень, більшість з яких становлять безпосередню загрозу життю хворого. При виникненні карбункула на губі набряк часом поширюється на слизові оболонки порожнини рота, дихаль- них шляхів і призводить до асфіксії і смерті хворого. За відсут- ності адекватного лікування шкірна форма сибірки може перейти в генералізовану. Найчастіше ускладнення спостерігаються при генералізованій формі, насамперед це септичний шок, дихаль- на недостатність, кишкова кровотеча, перитоніт, набряк головного мозку. Лабораторна діагностика. Дослідження проводяться в лабораторіях особливо небезпечних інфекцій санепідемстанцій. Правила забору і відправки матеріалу Матеріал беруть у стерильний посуд безпосередньо біля ліжка хворого, дотримуючись правил роботи з особливо небез- печними інфекціями. Вміст пухирців, виділення з виразок, з-під струпа забирають пастерівською піпеткою, яку негайно запаю- ють. За відсутності піпетки користуються стерильним тампоном чи попередньо прокип’яченою звичайною ниткою, яку про 335 Сибірка сякають вмістом пухирців або виразок і поміщують у пробірку або невеликий скляний флакон. При відповідних показаннях у стерильний посуд забирають кров, харкотиння. Матеріал транс- портують у лабораторію з додержанням правил безпеки. Посуд з матеріалом додатково ретельно пакують у бікси чи дерев’яні ящики і пломбують. У супровідному направленні вказують пас- портні дані хворого, основні епідеміологічні дані, попередній діагноз, вид матеріалу, дату і час його забору та відправки. У лабора- торії матеріал засівають нам ясо-пептонний агар і бульйон, желатин, згорнуту сироватку крові. Застосовують такі лабораторні методи дослідження: ? бактеріологічний (основний метод. Виділяють культуру збудника з вмісту пухирців, випоту з-під струпа, при септичній формі – з харкотиння, блювотиння, крові, спинномозкової рідини, калу, сечі; ? бактеріоскопічний (орієнтовний метод. Проводять мікро- скопію мазка, пофарбованого за Грамом чи розчином Ребігера за Пєшковим; ? люмінесцентно-мікроскопічний (експрес-метод). Мазки об- робляють люмінесцентною сироваткою і дивляться в ультрафіо- летових променях люмінесцентного мікроскопа; ? біологічний. Заражають досліджуваним матеріалом лабо- раторних тварин – мишей і гвінейських свинок; ? шкірну алергічну пробу з антраксином (гідролізат сибір- кових бацил). На внутрішній поверхні передпліччя внутрішньошкірно вво- дять 0,1 мл антраксину, на іншому передпліччі обов’язково ставиться контрольна проба – внутрішньошкірно вводять 0,1 мл фізіологічного розчину натрію хлориду. Реакція вважається позитивною, якщо через 24-48 году місці введення антраксину з’являються гіперемія та інфільтрат діамет- ром не менше ніж 8 мм, а на іншому передпліччі їх немає. Проба стає позитивною наприкінці го тижня захворювання майже в усіх хворих. У них вона залишається такою протягом багатьох МА. Андрейчин, О.Л. Івахів 336 наступних років. Треба врахувати, що позитивна реакція на ант- раксин спостерігається також в імунізованих осіб; ? застосовують реакцію термопреципітації Асколі для дослі- дження матеріалу від тварин і трупів. Для цього витяжку, отри- ману шляхом кип’ятіння шматочків шкіри, вовни чи іншого ймо- вірно забрудненого збудником матеріалу, вносять у вузьку про- бірку. На цю рідину нашаровують специфічну сироватку, що містить антитіла до сибіркових бактерій. Якщо у витяжці є їх антигени, на межі двох рідин утворюється мутний шар преципіта- ту. Реакція чутлива і специфічна. Догляд і лікування хворих. При підозрі на сибірку хво- рий підлягає негайній госпіталізації в інфекційний відділ в окре- му палату чи бокс. Йому виділяють індивідуальні предмети до- гляду, посуд. Застереження! Медичний персонал повинен працювати в спеціально виділених халатах, гумових рукавицях, а при гене- ралізованій формі – щей у ватно-марлевій масці чи респіра- торі та захисних окулярах. Використаний перев’язувальний матеріал збирають у спеціальний посуд і негайно спалюють, виділення хворого (харкотиння, блювотиння, кал, сечу) змішу- ють з хлорним вапном чи з двотретьоосновною сіллю кальцію гіпохлориту в співвідношенні 1:2, для сечі – 1:10-1:20 і ретель- но перемішують. Дезінфекція повинна тривати не менше ніж 2 год. Посуд хворого кип’ятять у 2 % розчині соди протягом 1 год. Білизну в хлорній тарі відправляють у спеціальний дез- інфекційний пункт чи знезаражують на місці, спочатку замо- чуючи в 1 % розчині соди, а потім кип’ятять протягом 1 год. З етіотропних препаратів хворому призначають антибіоти- ки – бензилпеніцилін по 6-24 млн ОД на добу чи цефалоспорини по 4-6 г на добу, левоміцетину сукцинат по 3-4 г, гентаміцин по мг на добу до зникнення проявів хвороби (не менше 7- 8 діб). Антибіотики краще поєднувати з введенням гетерогенного протисибіркового імуноглобуліну в дозі від 20 до 40-80 мл залежно від тяжкості хвороби. 337 Сибірка Застереження! Протисибірковий імуноглобулін вводять після попередньої гіпосенсибілізації за методом Безредка. З патогенетичних засобів призначають внутрішньовенно глю- козо-сольові розчини, реополіглюкін, при тяжкому перебігу хво- роби – преднізолон. Застереження! Місцеве лікування при шкірній формі сибірки не доцільне. Будь-які хірургічні втручання категорично протипоказані, так як можуть спричинити генералізацію патологічного процесу. Реконвалесцента виписують після повного клінічного оду- жання. У випадку генералізованої форми сибірки треба отрима- ти два негативні результати дослідження харкотиння, крові, випо- рожнень, сечі на наявність збудника, виконаних з інтервалом у 5 днів. Після виписки хворого в палаті, де він знаходився, проводиться ретельна заключна дезінфекція. |