ответы на экзам вопросы МК 4 курс. Общая характеристика чрезвычайных ситуаций мирного времени
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
ВОПРОС 82 Поражающие факторы ядерного оружия ВОПРОС 38 Термо-ингаляционная травма. Наибольшее клиническое значение имеют сочетания ожогов кожи с ТИТ (ожогами верхних и нижних дыхательных путей). ТИТ, независимо от степени и площади поражения слизистой оболочки, причём даже изолированная ТИТ, без ожогов кожи, утяжеляет состояние пострадавших, потому что она представляет значительную угрозу для жизни. При сочетании ТИТ с распространенными ожогами кожи летальность у обожжённых значительно повышается. Особенно опасны ТИТ, которые распространяются на подсвязочное пространство гортани. ТИТ обычно обусловлены вдыханием пострадавшими пламени, горячего воздуха, пара, дыма, разогретой угольной пыли - при шахтных травмах (рис. 7 из Приложения №2). ТИТ нередко сочетается с отравлением токсичными химическими веществами, которые выделяются во время горения бытовых приборов (их изготавливают преимущественно из пластмассовых компонентов, из красок, из синтетики). В состав дыма входят многие компоненты, которые отличаются значительной токсичностью: монооксид углерода, синильная кислота, разные соединения углерода и серы, органические альдегиды и др. При неполном сжигании разных веществ возникает большое количество соединений углерода и водорода, токсичность которых химически обусловлена множеством боковых свободных связей. Поскольку ТИТ почти всегда сочетается с ожогами кожи и значительно ухудшает их прогноз, своевременная диагностика ингаляционных ожогов очень важна. Для этого необходимо, прежде всего, диагностировать саму возможность ТИТ. Наиболее достоверно предположить наличие ТИТ при ожогах пламенем, особенно когда они получены в закрытом помещении, когда есть ожоги головы, шеи. Диагностика ТИТ основывается на таких клинических признаках и симптомах: обожженные волосы в носу; наличие ожогов носа, губ, языка, твердого и мягкого неба, задней стенки глотки; признаки воспаления ротоглотки; осиплость или афония; сухой кашель; одышка в покое и акроцианоз (часто с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, крыльев носа); сжимающая боль вдоль грудины; выделения мокроты с примесями сажи, копоти; бронхорея; при аускультации над легкими сухие или влажные хрипы. Наиболее полно диагностические признаки ТИТ оказываются при осмотре отоларингологом, а еще лучше - при ФБС трахеобронхиального дерева. При ФБС выделяют ТИТ трех степеней: легкой ст. - умеренный отек и гиперемия слизистой верхних отделов трахеобронхиального дерева до карины бифуркации трахеи, незначительное количество легко удаляемой копоти, явления катарального эндобронхита (рис. 8 из Приложения №2); средней ст. тяжести - отек и гиперемия слизистой до сегментарных бронхов включительно, наличие острых эрозий размером до 1-2 мм, отделенные отложения продуктов горения, которые трудно удаляются при санации, то есть явления эрозивного эндобронхита (рис. 9 из Приложения №2); тяжелой ст. - значительный отек и гиперемия слизистой во всех отделах трахеобронхиального дерева, наличие сужения просвета бронхов, очаги некротических изменений, большое количество участков тяжело удаляемой копоти, продуктов горения, большое количество эрозий (рис. 7 из Приложения №2). Важное место в диагностике ТИТ имеет и в/в вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия Xenon-133, что позволяет идентифицировать области ателектаза и в комплексе с ФБС поставить точный диагноз почти в 100% случаев. Однако далеко не все ожоговые центры могут использовать этот метод. Тогда большую помощь в диагностике бронхолегочных повреждений оказывает рентгенография органов грудной клетки. При этом определяется усиление бронхиального и сосудистого рисунка на рентгенограмме, в тяжелых случаях - признаки шокового легкого, как при синдроме острого легочного повреждения. При ТИТ легкой ст. респираторных нарушений чаще всего нет, при ТИТ средней ст. - они возникают в ближайшие 12 часов, при ТИТ тяжелой ст. - признаки острой дыхательной недостаточности возникают сразу же после ожога. Клиническая симптоматика ТИТ в ранний период (в первые 8 часов) чаще всего ограничивается спазмом мышц гортани, а позже - отеком и воспалением слизистой оболочки дыхательных путей, которые и обусловливают нарушение проходимости дыхательных путей и дыхания. Тяжелая ТИТ часто проходит три клинические фазы: острую легочную недостаточность, легочный отек, бронхопневмонию. Острая легочная недостаточность обычно развивается в сроки до 36 часов после травмы вследствие острой гипоксии, отравления монооксидом углерода, бронхоспазма, обструкции верхних дыхательных путей, повреждения паренхимы легких. Легочный отек обычно развивается в срок до 72 часов, бронхопневмония - обычно через 2-3 дня. Отравление монооксидом углерода. Важное значение имеет также своевременная диагностика при ожогах сочетанного с ними и с ТИТ отравления монооксдом углерода, которое наступает при его вдыхании. Монооксид углерода содержится в шахтных, печных газах, появляется при неполном сгорании органических веществ, при недостатке кислорода во время пожаров, при взрывах боеприпасов. Механизм его поражающего действия обусловлен способностью окиси углерода образовывать крепкие связи с Hb, в результате чего образуется карбоксигемоглобин, который в 3,5 тысячи раз медленнее, чем оксигемоглобин диссоциирует и который не способен транспортировать кислород тканям. Вследствие этого возникает гемическая гипоксия. Кроме того, монооксид углерода соединяется с двувалентным железом тканевых дыхательных ферментов, в результате чего возникает еще и тканевая гипоксия. Наиболее ранние и выраженные клинические изменения появляются со стороны ЦНС, особенно чувствительной к недостатку кислорода. Выделяют 3 степени отравления монооксидом углерода: легкой ст. (концентрация карбоксигемоглобина в крови 20-30%, головная боль, чувство головокружения, возбуждение, тошнота, рвота, тахикардия); средней ст. тяжести (карбоксигемоглобин в крови 30-60%, кратковременная потеря сознания, головная боль, заторможенность сознания, амнезия, галлюцинации, резкая мышечная слабость, тошнота, многократная рвота, нарушение координации, повышение АД, тахикардия, на ЭКГ - признаки ишемии миокарда); тяжелой ст. (карбоксигемоглобин в крови более чем 60%, шок, угнетение дыхания или учащенное поверхностное дыхание, гипоксическая кома, расширение зрачков с вялой реакцией на свет, приступы судорог, резкое напряжение мышц (ригидность), гипертермия, тошнота, многократное рвота, нестабильный АД, на ЭКГ - признаки инфаркта миокарда). Смерть чаще всего наступает при остановке дыхания и сердечной деятельности. Вопрос 34 Первая медицинская помощь обожженным на месте происшествия осуществляется в порядке само- и взаимопомощи или прибывшими на место происшествия медицинскими работниками. ПМП заключается в прекращении действия поражающего фактора. При ожогах пламенем она осуществляется путем тушения горящей одежды и выноса пострадавшего из опасной зоны (задымленных помещений, возможных обвалов и взрывов емкостей с огне- и взрывоопасными веществами). В опасной зоне данная работа выполняется спасателями, пожарными, работниками аварийных служб. При ожогах горячими жидкостями и агрессивными химическими веществами необходимо срочно снять промокшую одежду и при химических ожогах немедленно в течение 10-15 минут обмывать поврежденные участки кожи проточной водой. При электротравме, пострадавших находящихся под напряжением, необходимо обесточить, обеспечив предварительно собственную безопасность. Доврачебная помощь и первая врачебная помощь: оценка витальных функций (сознание, ЧСС, АД, частота дыхания). Hуждающимся необходимо срочное проведение сердечно-легочной реанимации: восстановление проходимости дыхательных путей, по показаниям закрытый массаж сердца , проведение искусственного дыхания " изо рта в рот". Реанимация проводиться пострадавшим с ограниченными ожогами, у которых остановка сердечной деятельности и дыхания наступила в результате непроходимости дыхательных путей, травмы грудной клетки, черепно-мозговой травме, электротравме и др. Обезболивание проводиться введением наркотических и ненаркотических аналгетиков в обычной дозировке желательно внутривенно.При ожоге свыше 15% - инфузионная терапия (физиологический раствор). Первичная хирургическая обработка раны зависит от типа ожога. Термические ожоги - ожоговую поверхность покрыть чистой сухой простыней. Предпочтение отдается ожоговым ватно-марлевым повязкам. Это предупреждает соприкосновение с воздухом и уменьшает боль. Электротравма. Электрический ток, проходя через ткани может вызвать глубокое поражение. Следует заметить, что при незначительной видимой поверхности ожога, возможно поражение глубжележащих тканей. Химические ожоги. Химический агент должен быть немедленно смыт большим количеством воды в течении не менее получаса. Транспортировка. Пострадавшим, находящимся в состоянии ожогового шока, необходимо немедленно начать проведение инфузионной терапии. При параметрах гемодинамики ( АД < 90 мм.рт.ст., ЧСС > 120 уд.в мин.) производиться струйное введение кристаллоидов до 1,5 - 2,0л растворов. Обязательным является проведение кислородотерапии. Обезболивание во время транспортировки предпочтительнее проводить наркотическими аналгетиками с обязательным учетом параметров гемодинамики ( морфин 4мg внутривенно через 1-2часа). Пострадавшие в состоянии шока госпитализируются в реанимационное отделение ближайшего лечебного учрежедения. Специализированная медицинская помощь. Показания для госпитализации в реанимационное отделение: - пострадавшие всех возрастных групп с площадью поражения больше 15%, - дети до 10 лет с площадью поражения больше 10%, - пострадавшие с глубокими ожогами свыше 5 % всех возрастных групп, - пострадавшие с ингаляционной травмой, - при поражении электрическим током независимо от площади для динамического наблюдения, - химические ожоги лица, рук, ног, независимо от площади, - ожоги у больных с тяжелым преморбитным фоном, пациенты с конкурентной травмой. Показания для госпитализации в стационар: - дети до года независимо от площади ожога, - пострадавшие с ожогами лица, кистей, стоп, гениталий независимо от площади, - все пострадавшие с глубокими ожогами независимо от площади любой локализации для решения вопроса о ранней некрэктомии. Всем пострадавшим с ожогами вводиться противостолбнячная сыворотка или анатоксин. Транспортировка пострадавшего Транспортировка осуществляется только в сопровождении реаниматолога после предварительной консультации с сотрудником кафедры. Во время транспортировки должны быть обеспечены следующие условия: 1. Адекватная респираторная поддержка. Верхние дыхательные пути должны быть свободны. Обязательным является назначение 100% кислорода через носовые катетеры. При необходимости ( тяжелая ингаляционная травма) больной должен быть интубирован. 2. Гемодинамическая поддержка. Непрерывное проведение в пыти инфузионной терапии. Обязательным является постановка мочевого катетера и контроль почасового диуреза ( не менее 50/ мл в час у взрослого и 2 мл/ кг в час у детей). 3. Обезболивание. Необходимо назначение наркотических аналгетиков при условии адекватной респираторной поддержки. 4. Уход за ранами. Раны должны быть покрыты противоожоговыми повязками, либо стерильными простынями. 5. Документация. В сопроводительном листе должны быть отмечены паспорные данные, краткая история болезни, сведения об иммунизации, описание протокола лечения в первые сутки, аллергии, особенности состояния во время транспортировки. Обязательно должны быть указаны Ф.И.О. лечащего врача, а также сопровождающего. Лечение ожогового шока Инфузионная терапия В период ожогового шока целью инфузионной терапии является восстановление ОЦК, восстановление периферического кровотока, ликвидация метаболического ацидоза. Важной задачей в этот период является - избежать чрезмерной гипергидратации тканей. Отек, который формируется в поврежденных и мертвых тканях достигает максимума на 2-е сутки. Тем не менее, правильная по качеству и количеству ИТ сопровождается уменьшением отека в поврежденных тканях и достаточной экскрецией жидкости с мочой. Чрезмерная водная нагрузка приводит к увеличению отека и дальнейшей ишемизации тканей. Увеличенная сосудистая проницаемость, наблюдаемая немедленно после получения ожоговой травмы уменьшается на фоне адекватной по качеству и количеству ИТ. Обязательным правилом для лечения тяжелообожженных является "правило трех катетеров": 1. Катетер в центральную вену - для постоянного гемодинамического мониторинга. 2. Катетер в мочевой пузырь - для учета почасового диуреза. 3. Назогастральный зонд - для разгрузки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Обязательным лечебным мероприятием, относящимся к категории экстренных является некротомия ( продольное рассечение некротического струпа) при циркулярных глубоких ожогах конечностей или отдельных сегментов шеи, грудной клетки для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов, улучшения экскурсии грудной клетки. Контрольный лист лечебной тактики при поступлении: - обеспечение адекватной вентиляции, - гарантированный мониторинг ( ЭКГ, АД, ЧСС, пульсоксиметрия), - продленная инфузия, - обезболивание, - хирургическая обработка раны под общим обезболиванием, - выполнение некротомий и фасциотомий по показаниям. Терапевтические цели первых дней лечения: - систолическое АД более 100 мм.рт.ст. - частота сердечных сокращений менее 120 в1мин. - диурез не менее 50 мл/ч, - гематокрит не более 45%, - натриемия в пределах 135 - 150 ммоль/л. Критерии выхода из шока Критерии выхода пострадавшего из шока: - повышение температуры тела, - нормализация показателей центральной гемодинамики, - нормальные значения уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, - нормализация показателей КЩС и газового состава крови, - диурез > 50 мл /кг/час Продолжительность ожогового шока в среднем от 1 до 3х суток. По истечению указанного срока, при восстановлении основных параметров гомеостаза больные могут быть готовы к транспортировке в специализированное учреждение. |