Конспект по инфекционным болезням. Общее об инфекциях и эпидемиологии
 Скачать 2.42 Mb.
|
|
СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
   ГЕПАТИТ А (болезнь Боткина) О: острая циклическая вирусная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся нарушением функции печени и нередко желтухой ЭТИОЛОГИЯ РНК-вирус рода Enterovirus семейства Picornoviridae Устойчив во внешней среде (сохраняется в течение нескольких месяцев при комнатной температуре) Гепатотропен, обладает высокой иммуногенностью и прямым цитопатическим действием Устойчив во внешней среде (несколько недель или месяцев при комнатной температуре) Инактивируется при кипячении, УФ-облучении, дезинфекции ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Антропонозная кишечная инфекция Источник возбудителя: больные субклиническими и манифестными формами заболевания (выделяет вирус с фекалиями 2-3 недели: с конца инкубационного периода до первых дней желтухи) Механизм передачи: фекально-оральный Пути передачи: водный, пищевой, контактно-бытовой Повышение заболеваемости в летне-осенний период Восприимчивость всеобщая, но чаще болеют дет 3-13 лет (до 1 года не болеют, т.к. есть пассивный иммунитет) ПАТОГЕНЕЗ Проникновение вируса в организм => первичная репликация в эндотелии с/о тонкой кишки => накапливается в мезентериальных л.у. (инкубационный период) => попадает в кровь - вирусемия => интоксикационный синдром – начальный (продромальный) период болезни => попадание в печень => прямое цитопатическое действие – цитолиз и дистрофия гепатоцитов => с желчью попадает в кишечник => выделяется с фекалиями КЛАССИФИКАЦИЯ Субклиническая, манифестная, классическая, желтушная, безжелтушная и стертая (находят при вспышке, анализ на анти-HAB IgG) КЛИНИКА Инкубационный период: 14-50 дней Продромальный/преджелтушный период (7-10 дней) - гриппоподобный (лихорадочный синдром) - диспепсический (тошнота, рвота, послабление стула, дискомфорт в эпигастрии) - астеновегетативный (ломота, слабость) - смешанный - латентный Гепатомегалия, потемнение мочи (цвет пива, чая) Может быть заразен! Назначают БХ крови и смотрят АлАТ Период разгара (2-3 недели) - развивается желтуха (на с/о рта, склерах, коже). У тучных менее выражено, т.к. вирус не тропен к жировой ткани - улучшение самочувствия и нормализация температуры тела (забывают о диете! => выздоровление может затянуться) - сохраняются диспепсические симптомы - ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области и в правом подреберье, усиливающееся после приема пищи, тошнота, рвота - печень увеличена и может быть болезненна Период реконвалесценции (от 1 до 12 месяцев) - восстанавливается аппетит, угасают синдромы, нормализуются размеры печени Остаточные явления: - астеновегетативный синдром - гепатофиброз - манифестация синдрома Жильбера (наследственный пигментный гепатоз) ОСЛОЖНЕНИЯ Дискинезия и воспаления желчевыводящих путей ДИАГНОСТИКА Диагностически значимые признаки (интоксикационный, диспепсический синдромы, гепатомегалия, ахолия кала) Эпидемиологический анамнез, молодой возраст КАК (лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедление СОЭ) Увеличение АлАТ в 10 и более раз (400 и более) Уробилиноген, желчные пигменты в моче (обуславливают потемнение) Повышение билирубина в крови Серологическое обследование: - в продромальный период и период разгара: анти-HAV IgM методом ИФА крови - в период реконвалесценции, поствакцинальный: анти-HAV IgG методом ИФА крови ПЦР кала (РНК HAV) УЗИ брюшной полости для оценки структуры ткани печени ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Грипп и другие ОРВИ, тифо-паратифозные заболевания, малярия, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, псевдотуберкулез, желтая лихорадка, неинфекционные желтухи ЛЕЧЕНИЕ Этиотропной терапии нет! Стол №5 (все на пару или отварное), постельный режим Дезинтоксикационная терапия (в/в р-ры Рингера, глюкозы до 1 л в день) Витамины группы А, В, С, Е Ферменты (панкреатин 1-3 драже перорально 3 раза в сутки) Ослабленному пациенту можно давать АБ (метронидазол 0,25 перорально 3 раза в день – хорошо действует на желчевыводящие пути) Гепатопротекторы в реконвалесцентный период (эссенциале 2 капсулы перорально 3 раза в день; легалон) ПРОГНОЗ Благоприятный, не умирают Может длительно сохраняться астеновегетативный синдром ПРОФИЛАКТИКА Специфическая (для путешественников, для работников лабораторий, после ураганов) - иммунологическая профилактика донорским иммуноглобулином однократно в/м 1,5 мл Вакцины Геп-А-ин-Вак, Хаврикс, Аваксим Неспецифическая На источник инфекции: - ранее выявление, изоляция и лечение больных На механизм передачи: - соблюдение личной гигиены - дезинфекция - карантин на лиц при вспышке и активное наблюдение (АлАТ в динамике, анти-HAV IgG) На восприимчивый организм: - сан.просветительская работа ГЕПАТИТ Е (гепатит путешественников) О: острая вирусная циклическая инфекция с фекально-оральным механизмом заражения, склонная к эпидемическому распространению в основном в регионах с жарким климатом, отличающаяся большой частотой неблагоприятных исходов у беременных ЭТИОЛОГИЯ РНК-вирус Не очень устойчив во внешней среде и менее вирулентен, чем вирус ГА (инфицирующая доза в 2 раза выше) Обладает прямым цитопатическим действием ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник инфекции: больной человек (выделяет вирусы с фекалиями) Механизм передачи: фекально-оральный Путь заражения: (чаще всего), алиментарный (при употреблении моллюсков и ракообразных), контактно-бытовой (очень редко) Восприимчивость всеобщая, но преимущественно болеют взрослые 15-40 лет (чаще мужчины) Распространен в странах тропического и субтропического климата (отличие от А) Тяжелые формы чаще во второй половине беременности – чем больше срок, тем тяжелее протекает гепатит => развивается острая печеночная недостаточность, массивный геморрагический синдром, острая почечная недостаточность Возможны выкидыши, преждевременные роды, роды сопровождаются большой кровопотерей ПАТОГЕНЕЗ Совпадает с патогенезом гепатита А КЛИНИКА Инкубационный период: 20-65 дней Формы заболевания: субклиническая и манифестная Преджелтушный период (3-7 дней) - нарастающая общая слабость - диспепсический синдром - возможны боли в суставах, повышение температуры, диарея Разгар заболевания (2-3 недели) - желтуха кожных покровов и с/о - самочувствие не улучшается (отличие от А) - увеличение размеров печени Восстановительный период (протекает довольно медленно) ОСЛОЖНЕНИЯ Синдром острой печеночной недостаточности, геморрагический синдром, ОПН, ДВС-синдром у беременных Выкидыши, преждевременные роды ДИАГНОСТИКА Клинико-эпидемиологические данные с учетом географического анамнеза при исключении ГА, ГВ, ГС Наличие в крови анти-HEV IgM (методом ИФА) через 10-12 дней после начала, в течение 1-2 месяцев Наличие в крови, фекалиях РНК HEV (методом ПЦР) – уже не применяют ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Грипп и другие ОРВИ, тифо-паратифозные заболевания, малярия, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, псевдотуберкулез, желтая лихорадка, неинфекционные желтухи ЛЕЧЕНИЕ Этиотропной терапии нет! Стол №5 (все на пару или отварное), постельный режим Дезинтоксикационная терапия (в/в р-ры Рингера, глюкозы до 1 л в день) Витамины группы А, В, С, Е Ферменты (панкреатин 1-3 драже перорально 3 раза в сутки) Ослабленному пациенту можно давать АБ (метронидазол 0,25 перорально 3 раза в день – хорошо действует на желчевыводящие пути) Гепатопротекторы в реконвалесцентный период (эссенциале 2 капсулы перорально 3 раза в день; легалон) ПРОГНОЗ Благоприятный в общей популяции Неблагоприятный у беременных (летальность до 40%) ПРОФИЛАКТИКА На источник инфекции: - ранее выявление, изоляция и лечение больных На механизм передачи: - соблюдение личной гигиены - дезинфекция - карантин на лиц при вспышке и активное наблюдение (АлАТ в динамике, анти-HEV IgG) На восприимчивый организм: - сан.просветительская работа ГЕПАТИТ В О: антропонозная вирусная инфекция с гемоконтактным механизмом заражения, протекающая с преимущественным поражением печени и многообразием проявлений от вирусоносительства до прогрессирующих форм гепатита с развитием острой печеночной недостаточности, цирроза печени и печеночно-клеточного рака ЭТИОЛОГИЯ ДНК-вирус Устойчив во внешней среде ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник инфекции: больные острыми и хроническими формами заболевания Механизм заражения: гемоконтактный (парентеральный) Пути заражения: А) естественные: половой; вертикальный (преимущественно во время родов); бытовой (ножницы, бритвы, зубные щетки) Б) искусственные: переливание крови и ее компонентов; хирургические, гинекологические и стоматологические операции Инфицирующая доза очень маленькая (85% вероятность заразиться после укола), вирус крайне стойкий в окружающей среде Взрослые чаще переносят острую инфекцию с формированием иммунитета; в хроническую форму переходит до 20% (у младенцев частота хронизации до 90%) ПАТОГЕНЕЗ Место внедрения => репликация вирионов в печени => иммуноопосредованное поражение печени (не обладает прямым цитопатическим действием!) Механизмы хронизации HBV-инфекции: - интеграция генома вируса в геном гепатоцитов - мутантные штаммы вируса - способность к внепеченочной репликации - ослабленный иммунный ответ - аутоиммунные механизмы КЛАССИФИКАЦИЯ Наиболее частая форма: острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ По тяжести заболевания: Легкая - легкая интоксикация, периодическая слабость, снижение аппетита умеренное, тошнота непостоянная, рвота нехарактерна - при повышении АлАТ и АсАТ белковая функция остается без изменений - легкая, неинтенсивная желтуха Среднетяжелая форма - интоксикационный синдром более выраженный, адинамия, выраженная тошнота без рвоты - АлАТ и АсАТ повышены, показатели белково-синтетической функции без именения, кроме ПТИ - снижение Тяжелая - нарастание интоксикации - заторможенность, мушки перед глазами, геморрагический синдром в местах инъекция и при чистке зубов, адинамия - печеночная-энцефалопатия: 1) сонливость 2) хлопающий тремор, провалы 3) нарушение сознания, 4) кома - диспротеинемия, повышение билирубина, но ферменты падают По форме заболевания: Циклические (самолимитирующиеся) формы: - стертая - субклиническая - безжелтушная - желтушная (с цитолитическм синдромом; с холестатическим синдромом; холестатическа) Ациклические формы: Фульминантная (молниеносная, злокачественная; у пациентов, которые не указывали на гепатит в прошлом) - нет предшествующего анамнеза по патологии печени - острое нарушение функции печени (ПТИ<40%) - может развиться энцефалопатия - чаще всего при гепатите В или В+D ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ Фазы: репликативная и интегративная Цирроз печени Гепатоцеллюлярная карцинома КЛИНИКА ОСТРОГО ГЕПАТИТА Инкубационный период: 50-180 дней Преджелтушный/продромальный период (4-10 дней) - гриппоподобный (лихорадочный синдром) - диспепсический (тошнота, рвота, послабление стула, дискомфорт в эпигастрии) - астеновегетативный (ломота, слабость) - артралгический - смешанный - возможна сыпь на коже (уртрикарная) - в конце: гепатоспленомегалия, потемнение мочи и обесцвечивание кала Желтушный период (2-6 недель) - желтуха на склерах, с/о рта, твердого неба и на уздечке языка, коже - синдром интоксикации - ощущение тяжести в эпигастрии и правом подреберье (особенно после еды) - зуд кожи (из-за холестаза) - гепатоспленомегалия, пальпация печени болезненна Период реконвалесценции (2-12 месяцев) - длительно сохраняется астеновегетативный синдром, ощущение дискомфорта в правом подреберье ОСТРЫЙ ГВ С ХОЛЕСТАТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Признаки цитолиза в сочетании с внутрипеченочным холестазом (зуд кожи, интегративная желтуха застойного характера, ахоличный кал, темная моча) Предрасполагающие факторы: алкоголь, гепатотоксичные лекарственные препараты |