Конспект по инфекционным болезням. Общее об инфекциях и эпидемиологии
 Скачать 2.42 Mb.
|
|
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В При сохранении клинико-биохимических проявлений заболевания в течение 6 месяцев и более Преимущественно малосимптомное течение (астеновегетативный и диспепсический синдромы) Лабораторные признаки: повышение активности АлАТ, маркеры вирусы ГВ Гепатомегалия и уплотнение печени Внепеченочные знаки при прогрессировании: телеангиэктазии, пальмарная эритема ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Распространенный фиброз с узловой перестройкой паренхимы печени, нарушением дольковой структуры и образованием внутрипеченочных анастомозов Астенический, диспепсический и геморрагический синдромы, синдромы интоксикации и желтухи, похудание, гормональные расстройства, длительный субфебрилитет ОСЛОЖНЕНИЯ При острой форме: острая печеночная недостаточность, острая печеночная энцефалопатия (прекома I и II, кома, глубокая кома с арефлексией), массивный геморрагический синдром, отечно-асцитический синдром, суперинфекция При хронической форме: ОПН, портальная гипертензия, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, присоединение бактериальной инфекции, гепатокарцинома ДИАГНОСТИКА Маркеры вируса ГВ в крови: HBsAg (австралийский, поверхностный)/анти-HBs, Aнти-HBc IgM/IgG, HBeAg/анти-HBe (РПГ, РНГА, ВИЭФ, РИА, ИФА): HBsAg – в острый период HBeAg – активная репликация вируса в острую фазу или обострение хронической инфекции HBcAg – в крови нет, при биопсии печени HBsAB – переболел или вакцинировался HBeAB – в период реконвалесценции Анти-HBcor IgM – обострение хронического процесса, при остром процессе Анти-HBcor IgG – хронизация Если положительный HbsAg => антитела к гепатиту D (HDVAB) HBeAg-негативные штаммы (выход из-под иммунного контроля, хронизация инфекций, устойчивость к интерферонтерапии, фульминантный гепатит) ДНК HBV (ПЦР) Пункционная биопсия печени – обнаружение вирионов HBV, HBcAg и др.антигены (метод иммунофлюоресценции) Радиоизотопное и УЗИ-сканирование печени ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Гастроэнтерологические заболевания, ревматические и др. полиартриты, аллергозы, токсическое поражение печени В желтушном периоде: лептоспироз, иерсиниоз, псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, сепсис, гемолитические и обтурационные желтухи ЛЕЧЕНИЕ Диета №5 Дезинтоксикационные методы: обильный прием воды, энтеросорбентов, инфузия р-ров глюкозы, Рингера, гемодеза (от 1 до 2,5 л в/в) Метаболическая терапия: аскорбиновая кислота, витамины группы В, Е и А, рибоксин В период реконвалесценции: эссенциале, гепатопротекторы (легалон, карсил, силибор) Противовирусные при хронической форме: - альфа-интерферон парентерально (умеренная иммуномодулирующая функция, резистентность к лечению отсутствует, но частые побочные эффекты) - пигилированные интерфероны (1 раз в неделю) - аналоги нуклеозидов (перорально, принимаются годы, выраженная противовирусная активность, 0,25% развитие резистентности, побочные эффекты реже) Иммуносупрессанты при аутоиммунном компоненте: преднизолон, азатиоприн, хингамин Биохимический ответ: по АлАТ Серологический ответ: элиминация HBe-ag с сероконверсией в HBe-антитела; не менее года после окончания терапии нет этого антигена Вирусологический ответ: концентрация ДНК вируса гепатита В меньше 2000 (оценивается на 6 месяц лечения) Полный ответ: все вместе Побочные эффекты на лечение интерферонов: анорексия, депрессия, выпадение волос, эндокринная патология (тиреоидит, СД), угнетение гемопоэза, гриппоподобный синдром Противопоказания: декомпенсированный цирроз, тяжелые сопутствующие заболевания, злоупотребление алкоголя, потребление наркотических средств, аутоиммунный гепатит, тромбоциты меньше 100 000, психические заболевания, судорожный синдром ПРОГНОЗ При острой форме: благоприятный При хронической форме: серьезный или неблагоприятный ПРОФИЛАКТИКА Специфическая - генно-инженерные вакцины (введена в календарь прививок) - вакцинация групп риска (подростки, медицинские работники) - экстренная профилактика в течение 48 часов после экспозиции – иммуноглобулин против гепатита В 0,05 мл/кг в/м Неспецифическая На источник инфекции: - раннее выявление, изоляция и лечение больных На механизм заражения: - контроль за использованием донорской крови и ее препаратов, одноразовые инструменты для манипуляций, тщательная стерилизация многоразовых, перчатки На восприимчивый организм: - сан.просветительская работы ГЕПАТИТ С О: вирусное заболевание человека с гемоконтактным механизмом заражения, склонностью к хроническому длительному малосимптомному течению с исходом в цирроз печени ЭТИОЛОГИЯ РНК-вирус Нестойкий во внешней среде Обладает высокой изменчивостью (генотипы – 6; субтипы – А,В,С; квази-типы – разные варианты вируса у одного человека; в России чаще 3А и 1В) Обладает слабой иммуногенностью, прямым цитолитическим действием и способностью к внепеченочной репликацией (периферические мононуклеары, л.у., поджелудочная железа, костный мозг, селезенка, надпочечники, щ.ж.) ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник возбудителя: больной острой или хронической инфекцией Механизм заражения: гемоконтактный (парентеральный) Пути заражения: гемотрансфузионный («гепатит наркоманов») ПАТОГЕНЕЗ Место внедрения => репликация вирионов в печени => прямое поражение печени Квази-виды – генетически близкородственные варианты одного и того же изотипа, которые возникают в результате мутаций в ходе репликаций вируса в организме хозяина Биологическое значение: - неспособность организма элиминировать вирус на ранних стадиях инфицирования - ускользание от иммунного ответа - длительная персистенция вируса - резистентность к противовирусным препаратам Процессы хронизации гепатита С: - слабая иммуногенность - изменчивость вируса и большая скорость репродукции (реплицируется не только в гепатоцитах, но и в мононуклеарных клетках и клетках костного мозга) КЛИНИКА Инкубационный период: 6-8 недель ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ С (до 6 месяцев) В большинстве случаев протекает субклинически, а диагноз устанавливается в лаборатории: повышение активности АлАТ, анти-HCV и/или РНК вируса При манифестной форме: астеновегетативный, диспепсический, артралгический синдромы Протекает нетяжело, но у 85% переходит в хроническую фазу ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С (свыше 6 месяцев) Субклиническая (латентная) фаза - продолжается 15-20 лет (уменьшается при алкоголизме, наркомании, сопутствующих заболеваниях) - умеренное повышение АлАТ, анти-HCV, самочувствие не нарушается Фаза манифестации (реактивации) - последовательные признаки хронического гепатита, цирроза печени и гепатокарциномы - астеновегетативный, диспепсический синдромы - увеличение печени и (не всегда) селезенки - внепеченочные проявления ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕПАТИТА С 1. Эндокринные (гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, СД) 2. Гематологические (смешанная пеоглобулинеми, неходжкинская В-лимфома, идиопатическая тромбоцитопения) 3. Поражение слюнных желез и глаз (лимфоцитарный сиалоаденит, увеит) 4. Кожные проявления (узловатая эритема, красный плоский лишай, крапивница) 5. Нейромышечные и суставные (периферическая полинейропатия, синдром Гиена-Барре, миопатический синдром) 6. Почечные (гломерулонефрит) 7. Аутоиммунные (узелковый периартериит, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит) ДИАГНОСТИКА Анти-HCV М или G (ИФА крови) РНК HCV (ПЦР крови) Определение антител специфическим структурным белкам: Е1, Е2, NS4 и др. (метод иммуноблотинга; выявление анти-HCV NS4 говорит о хроническом течении) Пункционная биопсия печени при хроническом ГС Негативное серологическое окно может длится до 6 месяцев => поможет ПЦР крови ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Гепатиты А, В, Е, Д; гепатиты другой этиологии ЛЕЧЕНИЕ Диета №5 (вареное и пареное; дробное питание до 5 раз в день) Дезинтоксикационная терапия (от 1 до 2,5 л, в сочетании с фуросемидом; в/в кристаллоидные растворы: ацесоль, трисоль; глюкоза, препараты аминокислот: гепасол, солкасерил) Терапия холестаза (АБ – метронидазол 0,25 до 3 раз в день (хорошо желчь выводит)) Урсодезоксихолевая кислота (подавление секреции желчных кислот и снижение всасывания в тонкой кишке) Адеметионин (гептрал – 0,8 перорально 1 раз в сутки) – в норме сам синтезируется в ткани печени, при заболевании снижается Холелитики – разжижение желчи (препараты таурина) Лечение зуда (холистирамин 4,0 четыре раза в сутки; пероральные антагонисты опиатов – налтрексон 0,05 в сутки) Лечение асцита (диуретики, бессолевая диета, дневник по выпиваемой и выделяемой жидкости, лапароцентез) Альфа-интерферон А, реферон-А, пегилированные препараты интерферона в/в Противовирусные препараты: Доклатасавир + софусбуфир – лечение в течение 12 недель, генотипы 1, 3 и 4 Ледипасфир + софусбувир – 1,4,5,6,12 недель Софусбувир+-рибавирин – 2,3 генотип ПРОФИЛАКТИКА Неспецифическая На источник инфекции: - раннее выявление, изоляция и лечение больных На механизм заражения: - контроль за использованием донорской крови и ее препаратов, одноразовые инструменты для манипуляций, тщательная стерилизация многоразовых, перчатки На восприимчивый организм: - сан.просветительская работы ГЕПАТИТ D О: вирусная инфекция человека с гемоконтактным механизмом инфицирования, протекающая исключительно в виде ко- или суперинфекции при ГВ, со склонностью к тяжелому и хроническому течению Ко-инфекция – когда одновременно попадают вирусы гепатита В и D, протекает относительно лучше, так как вирусы конкурируют Суперинфекция – когда вирус гепатита D попадает после заражением гепатитом B ЭТИОЛОГИЯ РНК-вирус дефектный без оболочки Устойчив во внешней среде к высоким температурам, кислотам и УФ-излучению ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник заражения: больные острым и хроническим ГD в любой форме Пути передачи: гемотрансфузии, контаминированные кровью инструменты для парентеральных вмешательств, вертикальный путь ПАТОГЕНЕЗ Чаще всего вирус внедряется в уже инфицированные вирусом гепатита В гепатоциты => вирус реплицируется и оказывает цитотоксическое действие КЛИНИКА Инкубационный период: 20-40 дней Преджелтушный период - лихорадка - боли в суставах Период разгара - желтуха - самочувствие не улучшается: нарастает интоксикаци, энцефалопатия, геморрагический синдром, гепатоспленомегалия ОСЛОЖНЕНИЯ Гепатоцеллюлярная карцинома ДИАГНОСТИКА Анти-HDV антитела (методом ИФА) РНК-HDV (методом ПЦР) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Гепатиты другой этиологии ЛЕЧЕНИЕ См.гепатит В ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ О: ретровирусное антропонозное заболевание с преимущественно кровяным нетрансмиссивным, или гемоконтактным, механизмом заражения, характеризующееся хроническим течением и прогрессирующим поражением нервной, иммунной и других систем с развитием иммунодефицита, проявляющегося оппортунистическими инфекциями, опухолевыми заболеваниями и иммунопатологическими процессами ЭТИОЛОГИЯ Вирусы ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (в Африке) – РНК-вирусы из семейства Retroviridae. Поражает клетки с CD4-рецептором (Т-хелперы, МФ и пр.) В наибольшем количестве находится в крови, сперме, влагалищном секрете, грудном молоке и в меньшей дозе в слюне, слезной жидкости и секрете половых желез Нестойкий во внешней среде Особенность репликации – обратная транскрипция ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник и резервуар возбудителей – зараженный ВИЧ человек в любой фазе инфекционного процесса Механизм заражения: преимущественно нетрансмиссивный (гемоконтактный) Пути заражения: половым путем, от матери к ребенку (вертикальный путь), через кровь (трансмиссивно) ПАТОГЕНЕЗ В начальном периоде происходит диссеминация вируса в различные органы и ткани гематогенно и внутри макрофагов и внедрение их в клетки с CD4-рецептором с помощью белка gp120 (gp 41 – якорь для белка gp120) Синтезируются вирус-специфические антитела (обнаруживаются спустя 1-3 месяца после заражения), увеличивается число цитотоксических Т8-лимфоцитов, которые пытаются уничтожить зараженные клетки, однако вирус слишком изменчив и легко ускользает от иммунной системы. Т8-ЛФ уничтожают обычные клетки с рецептором к CD4 Нарушение функций всех иммунокомпетентных клеток, развитие аутоиммунных реакций и ослабление иммунного ответа приводит к развитию оппортунистической инфекции. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ПОКРОВСКОМУ Стадия инкубации - от 3 недель до 3 месяцев (до 1 года) с момента заражения до клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител Стадия первичных проявлений А – бессимптомная Б – острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (лимфаденопатия, сыпь, диарея – через 7 дней выздоравливает) В – острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями (кандидоз, герпес, ангины) Латентная стадия - до 8-9 лет - 1:2:3 (увеличение л.у. до 1 см > 2 групп, > 3 лет) Стадия вторичных проявлений А – бактериальные, грибковые и вирусные поражения с/о и кожи, воспалительные заболевания ВДП (CD4=300-350) Б – СПИД, лихорадка>1 месяца, туберкулез легких, стойкие бактериальные и вирусные инфекции, саркома Капоши (CD4=200-300) В – поражение ЦНС, внелегочный туберкулез (CD4<200) Терминальная стадия Обострение вторичных заболеваний (CD4<50). Терапия не действует. КЛИНИКА Инкубационный период: от 2 недель до 2 месяцев Стадия инкубации/латентный период (до 15 лет) Человек является носителем (т.е. заразен), но признаков заболевания нет. Неспецифические проявления: увеличение интерферона, активность системы комплемента При электронной микроскопии можно увидеть изогнутые трубочки, везикулярные розетки после размножения вируса. Стадия первичных проявлений (3-5 лет) А. Острая лихорадочная фаза Б. Бессимптомная фаза В. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия Увеличение различных групп лимфатических узлов вследствие гиперреактивности В-клеток. После увеличения л.у. наступает инволюция лимфоидных фолликулов и их истощение. Стадия вторичных проявлений/стадия преСПИД (несколько лет) Поражаются белое вещество и подкорковые структуры с развитием подострого энцефалита. Происходит демиелинизация в головном мозге, он становится пористым, дырчатым. В сосудистых сплетениях мягких мозговых оболочек развивается склероз, нарушается лимфоотток => развивается водянка => ткань г/м атрофируется => деменция (слабоумие) Терминальная стадия/стадия СПИД Человек умирает от оппортунистических инфекций из-за иммунного дефицита: кандидозы пищевода, трахеи, бронхов и легких; кокцидиомикозы, криптококкозы, цитомегаловирусная инфекция, гистоплазмозы, ВИЧ-энцефалопатия ДИАГНОСТИКА Принадлежность пациента к высокой группе риска заражения СПИД-индикаторные заболевания (лихорадка 1 месяц и более, диарея более 1 месяца, необъяснимая потеря массы тела на 10% и более, затяжная и рецидивирующая пневмония, рецидивирующие вирусные, бактериальные и грибковые заболевания) ИФА: антитела к 4 и более белкам ВИЧ методом иммунофлуоресцентного анализа после 18 месяцев жизни (до этого ребенок получает антитела пассивно от матери) Метод иммуноблоттинга (антитела связываются с вирусными антигенами) * Дети, рожденные от ВИЧ-серопозитивных матерей всегда серопозитивны при рождении (неважно, инфицированы они или нет) Минимальный план обследования ВИЧ-инфицированного: ОАК (лйкопения, тромбоцитопения) БХ крови (АлАТ, АсАТ, глюкоза, креатинин, билирубин, ОАМ) Рентген Проба Манту HBsAg, HCVab Иммунограмма (CD4, CD8), вирусная нагрузка Женщинам: консультация гинеколога, с забором мазка шейки матки на атипию клеток IgM и IgG к ЦМФ, Эпштейн-Барр, токсоплазмозу Мазок из ротовой полости на грибы ПЦР ликвора (если есть нейросимптоматика) Биопсия л.у. (если подозрение на лимфому) |