|
|
Определение патофизиологии как науки. Предмет, цели, задачи и структура патофизиологии. Связь с другими медицинскими
Этиология, патогенез, основные клинические проявления и показатели КШС газового и метаболического алкалоза.ГАЗОВЫЙ (респираторный) АЛКАЛОЗ: повышение выведения рСО2. Характерны увеличение рН и снижение рСО2.При: длительной гипервентиляции легких: горная болезнь, наркоз, невроз, истерия, повреждения мозга, гипотиреоз, лихорадка, почечная недостаточность, гипертермия. Патогенез: нарушения центральной и периферической гемодинамики: результат повышения тонуса артериол мозга с ишемией и снижения тонуса артериол тканей с ишемией – к гипотензии, депонированию крови, снижению ОЦК и венозного давления – снижению МОК и углубление гипоксии (гемодинамический порочный круг); гипоксия: результат недостаточности кровоснабжения и повышения сродства Нв к О2, нарушения карбоксилирования пировиноградной кислоты – метаболический ацидоз, угнетения окисления глюкозы при гипоксии – энергодефицит; гипоК+-эмия: результат входа К+ в клетки в обмен на Н+ при ацидозе – ведет к мышечной слабости, парезу кишечника, нарушениям ритма; снижение К+ и Са2+в межклеточной жидкости: повышение связы-вания альбумином тканей при алкалозе – ведет к мышечной тета-нии. Механизмы компенсации: Срочная: снижение альвеолярной венти-ляции, активация внутриклеточных БС с выходом Н+ из тканей в кровь (в обмен на К+ и Na+); активация гликолиза с метаболическим закислением молочной и ПВК; выход из клеток более активного Cl- в обмен на НСО3- снижает гидрокарбонаты и рН; внеклеточные БС имеют малую емкость по генерации Н+ и задействуются мало. Долговременная: почками – торможение ацидогенеза, активация К+ уреза и фосфатов (Na2HPO4), торможение аммониогенеза (снижение образования глутамина в митохондриях при энергодефиците и сни-жение активности глутаминазы при алкалозе). Обычно - длительно компенсирован – понижение возбудимости дыхательного центра, буферы крови, сокращение реабсорбции бикарбонатов в почках. Перерегуляция приводит к развитию метаболического ацидоза.Газовый состав крови: основной патогенетический фактор – сниже-ние рСО2 крови, что ведет к повышению рН и компенсаторному снижению НСО3-, перерегуляция – к метаболическому ацидозу. При компенсированном – снижение рСО2, истощение SB и ВЕ (-), АВ ниже SB. Декомпенсированный (газовый + метаболический): повышение рН и снижение рСО2, истощение SB и ВЕ(-), АВ ниже SB.
Патофизиология опухолевого роста
Определение понятия «злокачественная опухоль». Основные факторы, обуславливающие рост злокачественных новообразований в общей структуре заболеваемости человека.Злокачественная опухоль - это патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением клеточных элементов без явлений их созревания. «плюс рост, минус дифференцировка». Критерии отличия злокачественных и доброкачественных опухолей:1. Характер роста: экспансивный инфильтрующий (деструктивный)2. Способность к развитию метастазов3. Способность к развитию кахексии.Биологические особенности злокачественных новообразований:1. Относительная автономность и нерегулируемость роста (рост не подчиняется регуляторным механизмам).- отсутствуют лимит клеточного деления Хейблига- ослаблены межклеточные контакты- понижены механизмы контактного торможения- расстройство рецепторной поверхности клеток- нарушены синтез и чувствительность к кейлонам. Этапы метастазирования:1. Отрыв опухолевых клеток от тканей опухоли2. Транспортировка клеток по кровеносному или лимфатическому руслу, Фиксация клетки к стенке сосуда. Если вызвать повреждение стенки сосуда, то фиксируется 85-90% клеток. Опухоли влияют на эндокринный статус: на гипофиз, щитовид-ную, кору надпочечников, отмечено, что хронические стрессы пред-располагают к опухолямГормоны влияют на опухоли: повышение через 5-7 лет частоты первично-множественных опухолей на порядок при гипотиреозе; Нервные влияния: нервные окончания в ткани опухоли; повыше-ние частоты опухолей при повреждениях мозга; хронические стрессы предрасполагают к опухолям.
Объекты и методы экспериментального моделирования злокачественного роста. Клинико-эпидемиологические доказательства биологического, химического и радиоционного канцерогенеза.Этапы метастазирования:1. Отрыв опухолевых клеток от тканей опухоли2. Транспортировка клеток по кровеносному или лимфатическому руслу, Лишь 9-11? переходит в 3 стадию.3. Фиксация клетки к стенке сосуда. Если вызвать повреждение стенки сосуда, то фиксируется 85-90% клеток (атеросклеротическое; дистрофическое поражение стенки сосуда).Дремлющие клетки не проявляют своей активности до воздействия определенных агентов.4. Пролиферация при действии факторов:гормональные нарушениянейродистрофические изменения хирургические вмешательства5. Способность к инвазивному и деструктивному росту.6. Прогрессия опухоли (Фулис) - способность опухоли в процессе ее эволюции менять биологические свойства. Опухоль становится все более и более злокачественной.7. Системное действие опухоли на организм.
Этиология злокачественного роста. Роль производственных факторов в его возникновении (мпф). Особенности возникновения злокачественных опухолей в период новорожденности и раннем детском возрасте (п/ф).Злокачественные (незрелые, гетерологичные) опухоли состоят из умеренно- и малодифференцированных клеток. Они могут утратить сходство с тканью, из которой они исходят. Для злокачественных опухолей характерен быстрый, чаще инфильтрирующий, рост, метастазирование и рецидивирование, наличие общего влияния на организм. Для злокачественных опухолей характерен как клеточный (утолщение и атипизм базальной мембраны, изменение соотношения объемов цитоплазмы и ядра, изменение ядерной оболочки, увеличение объема, а иногда и числа ядрышек, увеличение числа фигур митоза, атипизм митоза и др.), так и тканевой атипизм (нарушение пространственных и количественных соотношений между компонентами ткани, например, стромой и паренхимой, сосудами и стромой и т. д.). Этиология опухолей изучена не до конца. В данный момент ведущей считается мутационная теория канцерогенеза. Ниже перечислены основные исторически сложившиеся теории.Вирусно-генетическая теория решающую роль в развитии опухолей отводит онкогенным вирусам, к которым относят: герпесоподобный вирус Эпштейна-Барр (лимфома Беркитта), вирус герпеса (лимфогранулематоз, саркома Капоши, опухоли головного мозга), папилломавирус (рак шейки матки, бородавки обыкновенные и ларингеальные), ретровирус (хронический лимфолейкоз), вирусы гепатитов B и C (рак печени). Согласно вирусно-генетической теории интеграция генома вируса с генетическим аппаратом клетки может привести к опухолевой трансформации клетки. При дальнейшем росте и размножении опухолевых клеток вирус перестает играть существенную роль.Физико-химическая теория основной причиной развития опухолей считает воздействие различных физических и химических факторов на клетки организма (рентгеновское и гамма-излучение, канцерогенные вещества), что приводит к их онкотрансформации. Помимо экзогенных химических канцерогенов рассматривается роль в возникновении опухолей эндогенных канцерогенов (в частности, метаболитов триптофана и тирозина) путем активации этими веществами протоонкогенов, которые посредством синтеза онкобелков приводят к трансформации клетки в опухолевую.Теория дисгормонального канцерогенеза рассматривает в качестве причины возникновения опухолей различные нарушения гормонального равновесия в организме.Дизонтогенетическая теория причиной развития опухолей считает нарушения эмбриогенеза тканей, что под действием провоцирующих факторов может привести к онкотрансформации клеток ткани.Теория четырёхстадийного канцерогенеза объединяет все вышеперечисленные теории
Молекулярно-генетические механизмы бластной трансформации клетки. Онкогенная теория опухолевого роста. Протоонкогены, промоторы и онкобелки. Физиологическая роль онкогенов. Понятие об антионкогенах.Несмотря на большое число канцерогенных агентов и разнообразие клинических форм опухолевого роста очевидно, что на уровне клетки происходит общее закономерное изменение — трансформация нормальной генетической программы в программу формирования опухолевого атипизма.В основе опухолевой трансформации лежат стойкие изменения ДНК. При этом программа опухолевого роста становится фрагментом общей реализуемой клеткой программы, закодированной в её геноме.Единый конечный результат действия канцерогенов различной природы (химической, биологической, физической) на клетки и как результат — их опухолевая трансформация, обеспечивается нарушением взаимодействия в клеточном геноме онкогенов и антионкогенов. Вирусные онкогены и контролирующие клеточный цикл и пролиферацию клеточные гены имеют как сходство, так и важные отличия. В связи с этим говорят о протоонкогенах и онкогенах.Протоонкоген — ген нормального генома человека; участвует в регуляции пролиферации клеток. Продукты экспрессии протоонкогенов во многих случаях важны для нормальной дифференцировки клеток и межклеточных взаимодействий. В результате соматических мутаций протоонкоген может стать онкогенным. В этом случае к имени протоонкогена может быть добавлена приставка с- (от cellular — клеточный), вирусные гомологи маркируют приставкой v- (от viral — вирусный). Онкоген — один из генов, в обычных условиях (т.е. в качестве протоонкогена) кодирующий белок, обеспечивающий пролиферацию и дифференцировку клеточных популяций (протеинкиназы, ГТФазы, ядерные белки, факторы роста). Так, ген с-еrb В кодирует рецептор фактора роста эпидермиса, а ген еrb А — рецептор стероидных гормонов. У опухолевых ДНК-вирусов онкогены кодируют нормальные вирусные белки; онкогены, однако, могут спровоцировать — в случае их мутаций или активации ретровирусами — злокачественный рост. Идентифицировано множество онкогенов (например, ras [опухоли мочевого пузыря]); р53, мутантный ген хромосомы 17 (нормально принимает участие в репарации вызванных ультрафиолетом генных дефектов). Мутации р53 ответственны за развитие рака молочной железы, шейки матки, яичника, лёгкого; RET важен для морфогенетических процессов в эмбриогенезе, экспрессируется в озлокачествлённых С-клетках (продуцирующих кальцитонин) щитовидной железы, клетках феохромоцито-мы. Малигнизирующие эффекты онкогенов могут быть усилены ретровирусами, так называемыми прыгающими генами, мутациями. • Онкогены найдены в некоторых ДНКовых опухолевых вирусах. Они необходимы для репликации вируса (трансформирующий ген). • К онкогенам относятся также гены вируса или ретровируса, вызывающие злокачественное перерождение клетки-хозяина, но необязательные для репликации вируса.
Биологические особенности опухолевых клеток (отличие от нормальных клеток). Анаплазия опухолей (биохимическая, физико-химическая, функциональная и др.).Морфологический атипизм - клеточный и тканевой – форма и строение клеток, возврат к примитивной эмбриональной организации, большая величина клеток, другая форма, большие ядра с изрезанными границами и неравномерным хроматином, многоядерные клетки, изменение числа хромосом и мутации генов; глубокие изменения клеточных мембран; нарушение соотношения паренхимы и стромы; изменения органелл, ферментов и пр. Метаболический атипизм: преобладание эволюционно старого пути обмена – гликолиза, отмена эффекта Пастера, преобладание пластических процессов роста (по организму – раковая кахексия); усиление липолиза в организме с активацией ПОЛ; обеднение опу-холей ионами Са2+ и накопление К+, повышение - воды. Атипизм функций: обычно гипофункция, но и гиперфункция – феохромоцитома, альдостерома, инсулома, кортикостерома и др. Дисфункция – синтез других белков (рак легкого – гормоны адено-гипофиза) – экспрессия неспецифических для данной ткани генов.Изменение межтканевой регуляции: кейлонной – регуляторы об-ратной связи клеточного деления (тканеспецифичны, G1 и G2-М точки приложения эффекта) – снижение их количества и снижение чувствительности к ним; изменение функции Т-лимфоцитов-регуляторов клеточного роста (см. лекцию по иммунологии) – могут как помогать пролиферации клеток, так и снижать ее.Иммунологический атипизм: появление новых АГ, аутоиммунитет противоопухолевый с Т-киллерами и Естественными киллерами- ЕК. Метастазирование: результат изменения прикрепления к подлож-ке (фосфорилирование микрофиламентов - адгезивных белков), снижения контактного торможения клеток, факторы стимулирую-щие движение клеток, увеличение электростатического отталкива-ния клеток, рыхлость стромы опухоли и прорастание в сосуды. Излюбленные места метастазирования – от расположения и типа опухоли: хорионэпителиома – в легкие, рак легких – в головной мозг. На новом месте опухоль из метастазов развивается при нали-чии благоприятных факторов: прорастание сосудов, межтканевые взаимодействия. Гематоэнцефалический барьер обычно препятству-ет метастазам в мозг и из него. Возможны опухолевые эмболии. А) Гематогенный путь: по кровеносным сосудам.Б) Лимфогенный – с задержкой в региональных и отдаленных лим-фоузлах, наиболее частый путь и естественный барьер распростра-нению опухолей.В) Тканевой – проростание в соседние ткани.Механизм метастиазирования: первичный очаг – новообразование сосудов – прорастание в сосуды ,эмболии – перенос в отдаленные ткани – задержка в капиллярах, прикрепление и экстравазация в ткани – адаптация к микроокруже-нию – пролиферация – новые метастазы
Проявление и механизм системного действия злокачественных новообразований на организм. Паранеопластические явления и их механизмы. Стадии онкогенеза. Понятие о предраковых состояниях.Шапот впервые обратил на это внимание.Неспецифическое действие:Опухоль - ловушка глюкозы, притекающая кровь отдает опухоли всю глюкозу - угроза гипогликемии - усиление синтеза глюкокортикоидов - усиление глюконеогенеза.Другие клетки испытывают недостаток белков, жиров, углеводов.Глюкокортикоиды угнетают иммунную систему (иммунодепрессирующий эффект).Опухоль - ловушка азотистых оснований, витаминов, предшественников нуклеиновых кислот. Конкуренция опухоли и тканей за жизненно необходимые метаболиты - развитие кахексии.Специфическое действие-перепрограммирование процессов в непораженных тканях в направлении, характерном для опухоли.
Роль реактивности организма в возникновении и развитии злокачественных опухолей. Механизмы и значения антибластной резистентности организма (иммунный надзор и неиммунные факторы резистентности).
Патофизиология красной крови
Посттеморрагический синдром. Стадии компенсации и декомпенсации.Наружное кровотечение возникает при внешних травмах, внутрен¬нее кровотечение—при повреждении внутренних органов. Чаще наблю¬даются желудочно-кишечные кровотечения (при язве, опухолях), легоч¬ные (рак, туберкулез), маточные (после родов) и другие кровотечения. Различают кровотечения артериальные, венозные и капиллярные.Наиболее опасными являются кровотечения артериальные.Основными звеньями патогенеза расстройств функций организма при кровопотере являются:уменьшение объема циркулирующей крови, падение артериального давления.гипоксемия, гипоксия орга-нов и тканей. К защитно-рефлекторным реакциям при кровопотере относятсяспазм периферических сосудов, выброс депонированной крови, перерас-пределение сосудистого тонуса, увеличение минутного объема сердца,;углубление и учащение дыхания. Все это способствует подъему снижен-, ного артериального давления и улучшению кровоснабжения мозга сердца. Объем циркулирующей крови восстанавливается не только за| счет перераспределения крови, но и за счет поступления в сосуды меж-|тканевой жидкости. Прекращение кровотечения связано с активацией свертывающей стемы крови. На 4—5-е сутки после кровопотери под влиянием эритро-1поэтинов стимулируется эритропоэз. Исход кровопотери зависит от величины потерянной крови, скорости ее истечения, от совершенства компенсаторных реакций, от пола возраста, реактивности организма и других факторов. Чувствительность.;;к кровопотере возрастает во время голодания, охлаждения, перегревания, при инфекционных заболеваниях, болевой и психической травме ив состоянии глубокого наркоза, Без опасности для жизни взрослый человек может потерять одно- jкратно не более 20% объема циркулирующей крови. Несмертельная кро- jвопотеря сопровождается временным патологическим состоянием, кото¬рое называют малокровием, или анемией.Потеря 25—30% объема циркулирующей крови является угрожаю¬щей жизни. Внезапная потеря 50% всего объема крови считается смер¬тельной. Медленная Кровопотеря (в течение ряда дней) такого же объ¬ема крови почти не дает летальности, так как в этих условиях успевают мобилизоваться компенсаторные механизмы. •Важная роль в компенсации кровопотери принадлежит поддержа¬нию уровня артериального давления. При стойком его падении ниже 60 мм рт. ст. возникает состояние коллапса. Значительно нарушается кровоснабжение центральной нервной системы, сердца и др. органов.
Динамика изменений картины крови после кровопотери. Особенности развития у детей (п/ф).К основным адаптивным механизмам компенсации кровопотери относят: • Активацию свёртывающей системы крови и процесса тромбообразования. • Реакции сердечно-сосудистой компенсации кровопотери (гидремическая компенсация кровопотери): сужение просвета резистивных сосудов, выброс крови из депо, повышение сердечного выброса, поддержание ОЦК на максимально возможном уровне (за счёт поступления в сосуды жидкости из интерстиция, а также тока лимфы). • Восстановление белкового состава крови (вследствие синтезов в печени) — реакция белковой компенсации кровопотери. • Устранение дефицита форменных элементов крови вследствие активации гемопоэза — клеточная, костномозговая компенсация. • Активация механизмов экстренной и долговременной адаптации к гипоксии (подробнее см. раздел «Адаптивные реакции организма при гипоксии» главы 15 «Гипоксия»).Стадии компенсации кровопотери. Указанные выше механизмы активируются в разные сроки после кровопотери, в связи с этим выделяют следующие стадии развития процессов компенсации кровопотери: сердечно-сосудистую, гидремическую, белковосинтетическую и костномозговую. Вместе с тем многие названные процессы протекают в организме не строго последовательно (стадийно), а чаще — параллельно, совпадая во времени и, как правило, потенцируя друг друга. Это способствует более быстрой и эффективной ликвидации последствий кровопотери.• Сердечно-сосудистая компенсация при кровопотере. Развивается уже в первые секунды после начала кровотечения. Стадия сердечно-сосудистой компенсация заключается в стимуляции работы сердца и в изменениях тонуса и просвета артериол.- Стимуляция работы сердца в виде: - увеличения ЧСС и повышения ударного выброса (как правило), - возрастания (в связи с вышеуказанными изменениями) интегрального показателя функции сердца — сердечного выброса (однако при значительной кровопотере он может оставаться ниже потребного).Причина: активация (в условиях циркуляторной и гемической гипоксии, а также первоначально сниженного сердечного выброса) симпатико-ад-реналовой системы- Изменение тонуса и просвета артериол в виде феномена «централизации кровотока». - Сосуды мозга и сердца расширяются, но объём кровотока в них снижается незначительно или остаётся в пределах нормы.Основные причины. - Быстрое и значительное образование факторов с сосудорасширяющим действием: аденозина, Пг, кининов, N0- Изменение физико-химических свойств клеток и интерстициальной жидкости в указанных органах, в том числе в стенках их сосудов: накопление в клетках и интерстиции ионов Н+, выход из клеток ионов К+, увеличение в них содержания Na+, Ca2+ и других ионов.Указанные и другие изменения способствуют снижению тонуса стенок артериол и поддержанию приоритетного кровоснабжения сердца и мозга. - Артериальные сосуды подкожной клетчатки, кожи, мышц, органов брюшной полости, почек и некоторых других тканей и органов сужаются, а кровоток в них существенно снижается. Повышение тонуса артериол в указанных органах и тканях обусловливает также выброс депонированной крови в сосудистое русло и увеличение ОЦК. На этапе сердечно-сосудистой компенсации ещё сохраняется нормоцитемическая гиповолемия.• Гидремическая компенсация при кровопотере.В первые же минуты после кровопотери активируются механизмы, обеспечивающие активацию тока жидкости из тканей в сосудистое русло. Инициальный фактор — снижение ОЦК.Механизм гидремической компенсации при кровопотере. Основное значение при этом имеют вазопрессин (АДГ) и альдостерон. Гиповолемия стимулирует секрецию АДГ через барорецепторы каротидной области. - АДГ регулирует активность образованного аквапорином-2 водного канала в собирательных трубочках. Это усиливает реабсорбцию воды из просвета собирательных трубочек в межклеточное пространство. - Под влиянием АДГ сужается просвет междольковых артерий и приносящих артериол нефронов. Это уменьшает клубочковую фильтрацию, что также способствует уменьшению степени гиповолемии. - АДГ снижает кровоснабжение клеток околоклубочкового комплекса (юкстагломерулярного аппарата). В связи с этим возрастает секреция ими ренина, образование при его участии ангиотензина II. Последний обусловливает повышение тонуса стенок артериол, стимуляцию высвобождения катехолами-нов и активацию секреции альдостерона. - Повышение уровня альдостерона в крови стимулирует также реабсорбция Na+ в почечных канальцах почек. В связи с этим развивается гиперосмия плазмы крови, что активирует осморефлекс — возбуждение ос-морецепторов сосудистого русла стимулирует секрецию АДГ нейронами гипоталамуса, транспорт его в заднюю долю гипофиза и далее — в кровь.Альдостерон активирует реабсорбцию Na+ из первичной мочи в кровь. Это в свою очередь стимулирует высвобождение АДГ, обеспечивающего усиление тока жидкости в сосудистое русло и восстановление утраченного объёма жидкой части крови.- Одновременно с описанными выше изменениями активируется ток жидкости из клеток в межклеточное пространство (по градиенту осмотического давления), в лимфатические капилляры и далее — в кровь.На этапе гидремической компенсации при кровопотере (на 2—3-й сутки после кровопотери) наблюдается олигоцитемическая гипо- или нормоволемия. Поступающая в сосудистое русло интерстициальная жидкость содержит меньшее в сравнении с плазмой количество белка. Это стимулирует в организме синтетические процессы.• Белковая компенсация при кровопотере. Реализуется благодаря активации протеосинтеза в печени и выявляется уже через несколько часов после кровотечения. В последующем признаки повышенного синтеза белков регистрируются в течение 1,5—3 нед и более в зависимости от объёма кровопотери и состояния реактивности организма. Помимо прочих белков, в печени синтезируются также прокоагулянты. Это сочетается с активацией реакций гомеостаза. Последнее способствует увеличению так называемого гемостатического потенциала, тромбированию дефекта сосудистого русла и снижению интенсивности или прекращению кровотечения.• Клеточная (костномозговая) компенсация при кровопотере. - Причины. - Гипоксия. Она носит смешанный характер и по существу является гемической, циркуляторной, дыхательной (последняя развивается в связи со снижением величины лёгочной перфузии). Физико-химические изменения в тканях и биологических жидкостях (увеличение содержания Н+, Na+, продуктов гидролиза АТФ и др.). Указанные и другие изменения стимулируют синтез веществ, активирующих пролиферацию гемопоэтических клеток костного мозга, а также лимфо-идной ткани. Ведущую роль среди этих веществ играет эритропоэтин.
|
|
|
Скачать 299.18 Kb.