зачет. Определение понятий инфекция, инфекционный процесс, инфекционная болезнь. Инфекция
 Скачать 2.75 Mb.
|
|
а) стертая форма – характерно отсутствие симптомов интоксикации при слабо выраженной дисфункции кишечника, отмечается сниженный аппетит, кашицеобразный стул, при пальпации кишечника может определяться сокращенная, иногда болезненная сигмовидная кишка б) бессимптомная форма – клинически не проявляется, диагностируется на основании высева шигелл из испражнений и нарастания титра противошигеллезных антител в динамике при обследовании детей в эпидочагах в) транзиторное бактерионосительство - наблюдается редко, представляет собой однократное выделение возбудителя из кала при отсутствии интоксикации и дисфункции кишечника; копроцитограмма нормальная, РНГА на шигеллезные АТ отрицательная, при ректороманоскопии патологических изменений слизистой кишки нет 26. Дизентерия: диагностика, принципы лечения и профилактика. Диагностика острой дизентерии: 1. Опорные клинико-диагностические признаки: характерный эпиданамнез; острое начало; синдром интоксикации; синдром дистального колита; параллелизм между тяжестью интоксикации и выраженностью дистального колита. 2. Трехкратное бактериологическое исследование испражнений (вероятность выделения шигелл наиболее высока в первые дни заболевания при условии забора материала до начала этиотропной терапии, посеве испражнений на качественную питательную среду непосредтвенно сразу после забора); посев лучше делать у постели больного, если это невозможно, взятый материал (испражнения с патологическими примесями, за исключением крови) следует поместить в пробирку с консервирующей средой и не позже, чем через 2 ч доставить в лабораторию; предварительный результат можно получить на 2-й день, окончательный - на 4-5-й день. 3. Экспресс-идагностика: определение АГ шигелл в сыворотке крови, кале, моги методами ИФА, РИФ, реакции угольной агглютинации, РСК, ПЦР 4. Серологические исследования в парных сыворотках, взятых с интервалом 7-10 дней методами ИФА, РИФ, РСК (диагностически значимо нарастание титра противошигеллезных АТ в 4 раза и более, диагностический титр для шигеллеза Зонне 1:100, шигеллеза Флекснера 1:200) 5. Копроцитограмма (выявление слизи с примесью даже единичных эритроцитов и нейтрофилов более 50 клеток в поле зрения, отсутствие детрита) 6. Ректороманоскопия – вспомогательный метод, показана при атипичном течении заболевания в виде гастроэнтерита и гастроэнтероколита, для разграничения острой и рецидива хронической дизентерии (при хронической дизентерии выявляются атрофические изменения слизистой), для кон 7. ОАК: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, незначительное повышение СОЭ. Лечение дизентерии: 1. Показания к госпитализации: клинические (больные со среднетяжелыми, тяжелыми, затяжными и хроническими формами, отягощенным преморбидным фоном, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний), эпидемические (дети из закрытых детских учреждений, общежитий, семей работников декретированных групп населения), возрастные (дети раннего возраста) 2. В остром периоде – постельный режим, дробное кормление малыми порциями химически и физически щадящей пищей (протертые продукты: манная и рисовая каша, овощное пюре, овощной суп, картофельное пюре, мясной фарш, кисели, муссы, яйца, рыба, творог), обогащенной витаминами группы В, С, А; по мере улучшения состояния ребенка диета расширяется; следует исключить продукты, богатые грубой растительной клетчаткой 3. Этиотропная терапия( фторхинолоны-ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин по 0,4 2 раза в сутки или норфлоксацин по 0,4г 2 раза в сутки): при лечении легких и атипичных форм, бактерионосительства применение АБ нецелесообразно (их назначение может удлинять кишечную дисфункцию с сроки бактериовыделения, приводить к развитию дисбактериоза, анемии, вторичному синдрому мальабсорбции), используют препараты специфической терапии: специфические бактериофаги (дизентерийный, интестифаг), специфические лактоглобулины (энтеральный и противошигеллезный), комплексный иммунный препарат. Показания для АБТ при дизентерии: - тяжелые и среднетяжелые формы болезни - микст-инфекции (бактериально-вирусной или бактериально-бактериальной этиологии) - негладкое течение (наличие сопутствующих воспалительных очагов и осложнений) - неблагоприятный преморбидный фон больного. Парентеральная АБТ показана детям раннего возраста с наличием выраженных симптомов интоксикации, гемодинамических нарушений, многократной неукротимой рвоты. При токсических и смешанных формах шигеллеза одновременно назначают 2 АБ (сочетая парентеральное и энтеральное введение). Препараты выбора при лечении больных со среднетяжелыми формами - нитрофураны (фуразолидон, нифуроксазид), хинолоны I-II поколений (хлорхинальдол, невиграмон, неграм) 5-7 дней, при лечении больных с тяжелыми формами - аминогликозиды II-III поколения (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин), цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), рифампицин 7-10 дней 4. Патогенетическая и симптоматическая терапия: а) регидратационная терапия (при незначительной дегидратации – перорально, при значительной – парентерально) б) дезинтоксикационная терапия: при среднетяжелой форме - обильное питье сладкого чая или 5% раствора глюкозы или одного из готовых растворов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит и др.) до 2-4 л/сут, при тяжелой – внутривенная инфузия 10% альбумина, гемодеза, трисоля, 5-10% раствора глюкозы с инсулином в) энтеросорбенты (полифепан, уголь активированный, смекта) – для связывания и выведения токсинов из кишечника г) ферментные препараты (панкреатин, панзинорм 2-3 нед) - для инактивации токсинов д) дротаверин гидрохлорид (но-шпа), папаверина гидрохлорид - для купирования спазма толстой кишки, при выраженных тенезмах - микроклизмы с 50-100 мл 0,5% новокаина. е) при затяжном течении, иммунодефиците - стимулирующая терапия (пентоксил, метилурацил, натрия нуклеинат, дибазол), витаминотерапия ж) для коррекции биоценоза кишечника – эубиотики (биоспорин, бактиспорин, бактисубтил, линекс, бифидумбактерин - форте) Профилактика дизентерии: - санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв путей передачи инфекции (соблюдение санитарно-технологических режимов на предприятиях пищевой промышленности, санитарный контроль за хранением и перевозкой пищевых продуктов, за торговой сетью, повышение санитарной культуры работников пищевых предприятий, детских учреждений, уборка мусора, борьба с мухами, охрана источников водоснабжения от загрязнения, контроль за качеством водопроводной воды) - своевременное выявление и изоляция больных, лиц, подозрительных на заболевание шигеллезом на дому или в условиях стационара до клинического выздоровления и бактериологического очищения - проведение текущей, а после госпитализации или выздоровления больного заключительной дезинфекции в очаге шигеллеза - за контактными осуществляют медицинское наблюдение в течение 7 дней (термометрия, осмотр стула, пальпация живота); бактериологическое обследование детей и персонала группы проводят однократно; при одномоментном появлении заболевания в нескольких группах детского учреждения бактериологическому обследованию, кроме детей, подвергается персонал пищеблока - по эпидемическим показаниям с целью специфической профилактики можно применять дизентерийный бактериофаг с кислотоустойчивым покрытием по схеме: детям 1-3 лет по одной таблетке, старше 3 лет по две таблетки на прием 2 раза/неделю 27. Сальмонеллёз: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика. Сальмонеллез – это острое зооантропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным путем передачи возбудителя, вызываемое различными серотипами бактерий рода Salmonella, характеризующееся сочетанием интоксикационного и диспепсического синдрома, приводящего к дегидратации организма. Этиология: большая группа сальмонелл – Гр- палочек, наиболее значимы из которых S. typhimurium, S. еnteritidis, S.heidelberq, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london, S.panama, S.anatum, S.heifa и др.; имеют О- и Н-АГ (некоторые и Vi-АГ), основные факторы патогенности – холероподобный энтеротоксин (вызывает интенсивную секрецию жидкости в просвет кишки), цитотоксин (повреждает эритроциты) и эндотоксин (ЛПС, вызывающий общие проявления интоксикации). Эпидемиология: источник - в основном домашние животные (мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, домашние птицы, и др.), реже человек – больной или хронический носитель; механизм передачи – фекально-оральный (основные пути передачи – алиментарный - употребление в пищу мясных продуктов, яиц, реже молока с большим количеством сальмонелл, контактно-бытовой – отмечается чаще у недоношенных, детей первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном через полотенца, игрушки, столики, руки персонала и др.); заболеваемость до 1 года в 10-15 раз выше, чем у детей школьного возраста и взрослых; наибольший подъем заболеваемости в летне-осенний период; иммунитет типоспецифический непродолжительный В последние годы отмечается рост заболеваемости сальмонеллезом в родильных домах, соматических и инфекционных больницах, отделениях реанимации новорожденных и недоношенных, а также в закрытых детских учреждениях (вызывается госпитальными штаммами - S. typhimurium v. copengagen, S. panama, S. haifa, S.virchov, которые характеризуются биохимической однородностью, полирезистентностью к АБ и дезинфектантам, не лизируются специфическими фагами). Источником госпитального сальмонеллеза является человек (больные дети или медицинский персонал), пути передачи - преимущественно контактно-бытовой, реже пищевой, характерны высокая контагиозность, вялое, торпидное течение, преобладание тяжелых форм, высокая летальность. Патогенез: попадание сальмонелл в инфицирующей дозе в тонкую кишку (ворота инфекции) -->адгезия с помощью пилей к энтероцитам и их повреждение --> проникновение возбудителя до базальной мембраны энтероцитов --> выделение ряда токсинов: а) энтеротоксина -->активация аденилатциклазы энтероцитов --> увеличение внутриклеточного цАМФ --> нарушение транспорта ионов Na и Cl через мембрану клеток энтероцитов с накоплением их в просвете кишки --> интенсивная секреция жидкости в просвет пищеварительного канала --> водянистая диарея, рвота --> дегидратация (вплоть до гиповолемического шока) б) эндотоксина -->местные воспалительные изменения, синдром интоксикации, поражение нервно-мышечного аппарата желудка и кишечника с усилением моторики, характерными спастическими болями, антиперистальтикой Классификация клинических форм сальмонеллеза: 1. Типичная форма – гастроинтестинальная (локализованная): а) гастритический вариант б) гастроэнтеритический вариант в) гастроэнтероколитический вариант г) энтероколитический вариант д) колитический вариант 2. Атипичные формы: а) тифоподобная б) септическая в) токсико-септическая г) стертая д) бессиптомная (иннапарантная) е) транзиторное бактерионосительство По тяжести: легкая форма, среднетяжелая форма, тяжелая форма (критерии тяжести: выраженность синдрома интоксикации, эксикоза, местных изменений) По течению: острое (до 1 мес); затяжное (1-3 мес); хроническое (свыше 3 мес). Клиническая картина типичной формы сальмонеллеза: - инкубационный период от нескольких ч до 5-8 дней - острое начало с подъема температуры тела, развития симптомов интоксикации и кишечной дисфункции - клиника кишечной дисфункции определяется уровнем поражения ЖКТ (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит, колит): а) гастритная форма - наблюдается чаще у детей старшего возраста, протекает по типу пищевой токсикоинфекции: - острое, иногда бурное начало заболевания - после короткого инкубационного периода появляется многократная рвота, боли в животе, повышается температура тела, нарастают слабость, головная боль, снижается аппетит; язык обложен белым налетом, живот вздут, пальпаторно локально болезненный в эпигастральной области; стул не изменяется - больной выздоравливает при проведении адекватной терапии через 2-4 дня б) энтеритная форма - развивается чаще у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном (рахит, анемия, гипотрофия, диатез): - постепенное начало с периодически возникающего беспокойства, снижения аппетита, срыгивания - температура тела, как правило, субфебрильная, продолжительностью 5-7 дней - характерен стул энтеритного характера (частый, обильный, водянистый, пенистый, с примесью зелени) до 5-10 раз/сут, признаки токсикоза с эксикозам - характерно развитие дисбактериоза кишечника, вторичного синдрома мальабсорбции, неспецифических осложний (бронхит, пневмония, отит) в) гастроэнтеритная форма: - начинается остро с повышения температуры тела (при тяжелых формах до 39°С и выше), озноба, общей слабости, головной боли, тошноты, рвоты, болей в эпигастральной и пупочной областях; язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, пальпаторно локально болезненный, отмечается урчание, шум плеска по ходу кишечника, иногда есть преходящие перитонеальные симптомы - позже присоединяется обильный, водянистый, зловонный стул зеленоватой окраски, часто с примесью слизи; частота дефекаций от 1-2 до 10 раз в сут и более, диарея длится от 1-2 до 10 дней, особенно у лиц с отягощенным преморбидным фоном - при тяжелом течении болезни – признаки дегидратации (сухость кожи, цианоз, афония, судороги, тахикардия, гипотензия, олигоанурия и др.) - симптомы болезни максимальны к концу 1-ого или на 2-ой день болезни, общая продолжительность заболевания от 1-2 до 10 сут (зависит от тяжести процесса) - у части детей в начальном периоде преобладает нейротоксикоз (острое начало, повышение температуры тела до 39-40° С, повторная рвота, беспокойство, тремор конечностей, гиперестезия кожи, судорожная готовность и судороги, положительные менингеальные симптомы, нередко потеря сознания, нарушения гемодинамики, признаки токсического поражения пчени и почек, ДВС-синдром) - в ряде случаев может развиваться ИТШ с многократной неукротимой рвотой, частым жидким обильным (профузным) стулом, признаками тяжелого обезвоживания (сухость кожи и слизистых оболочек, заостренные черты лица, запавшие глазные яблоки), прогрессирующим падением АД, тахикардией, аритмией, акроцианозом, мраморным рисунком кожи, похолоданием конечностей, неврологическими расстройствами (сонливость, заторможенность, судороги), признаками инфекционно-токсической нефропатии вплоть до ОПН г) энтероколитная и д) гастроэнтероколитная формы: - начинаются остро с повышения температуры до 38,5-39,5° С, сохраняющейся в течение 5-7 дней с периодическими подъемами и снижениями, нечастой (2-3 раза в сутки), но упорной рвоты - с первых дней болезни стул частый, обильный, жидкий, каловый, с неприятным запахом, буро-зеленого цвета (в виде «болотной тины»), с большим количеством слизи и прожилками крови; частота стула 5—12 раз в сутки, дефекация болезненная; живот вздут, при пальпации определяется разлитая болезненность, часто боли локализуются вокруг пупка и по ходу толстой кишки - в динамике болезни увеличиваются печень и селезенка - симптомы интоксикации максимальны к 3-5-ому дню, у половины больных есть признаки дегидратации I-III степени - характерно торпидное течение процесса, продолжительная дисфункция кишечника, длительное бактериовыделение. е) колитная форма (дизентериеподобная): - острое начало заболевания с повышения температуры тела, учащенного, обильного, жидкого, содержащего каловые массы стула с примесью слизи и иногда крови; тенезмов и зияния ануса нет - частота дефекаций не соответствует выраженности интоксикации: при высокой температуре тела и тяжелом состоянии больного стул может быть относительно редким, и наоборот, при значительной частоте стула степень интоксикации - умеренно выраженной - характерны боли в левой подвздошной области, пальпаторно болезненная инфильтрированная сигмовидная кишка - рвота появляется периодически через 2-3 дня, не связана с приемом пищи и лекарств - язык сухой, густо обложен, слизистая оболочка полости рта яркая, сухая - у части детей к концу первой недели увеличивается печень, реже – селезенка При всех вариантах желудочно-кишечной формы сальмонеллеза выявляется поражение сердечно-сосудистой системы (транзиторная инфекционно-токсическая кардиопатия) и почек (инфекционно-токсическая нефропатия). В анализе крови в острый период отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, повышенная СОЭ. Клиническая картина атипичных форм сальмонеллеза: а) тифоподобная форма - встречается чаще у детей школьного возраста, по клиническим проявлениям напоминает тифопаратифозные заболевания: - острое начало с подъема температуры до фебрильных цифр - лихорадка постоянного, волнообразного или неправильного типа в течение 10-14 дней - выраженные явления интоксикации (головная боль, вялость, оглушенность, нередко бред и галлюцинации) - кожа бледная, язык густо обложен налетом, с отпечатками зубов, живот обычно вздут, печень и селезенка увеличены - стул жидкий, непереваренный, зеленого цвета, иногда дисфункции кишечника может не быть или стул задержан - на коже груди, живота отмечается скудная розеолезная сыпь - в ОАК в первые дни болезни – лейкоцитоз, затем – лейкопения б) септическая форма - возникает чаще у новорожденных и детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном: - острое или постепенное начало, фебрильная температура тела со значительными колебаниями в течение суток, резко выраженные симптомы интоксикации: восковидная бледность и мраморность кожи, субиктеричность слизистых, периоральный и периорбитальный цианоз, акроцианоз, снижение тургора тканей, тахипноэ и тахикардия, нередко не соответствующие степени выраженности лихорадки - у всех больных гепатоспленомегалия и, как правило, тромбогеморрагический синдром - часто формируются гнойные метастатические очаги в мягких мозговых оболочках, костях, почках, легких и других органах - у большинства больных учащенный стул энтероколитного характера - характерно тяжелое рецидивирующее течение, развитие осложнений (кишечное кровотечение, анемия, дисбактериоз кишечника, токсико-дистрофическое состояние) и резидуальных явлений, особенно после поражения нервной системы, высокая летальность |