зачет. Определение понятий инфекция, инфекционный процесс, инфекционная болезнь. Инфекция
 Скачать 2.75 Mb.
|
|
36. Ботулизм: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика. -острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи, развивающаяся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление токсина возбудителя, блокирующего передачу нервных импульсов Этиология Возбудитель- Сl. botulinum роду clostridium, семейству bacillaceae. анаэробная, подвижная (за счет жгутиков), спорообразующая палочка размерами (4–9) х (0,6–0,9) мкм. Известно 7 типов возбудителя – А, В, С, D, Е, F, G, различающихся по антигенной структуре выделяемого токсина. В России встречаются преимущественно типы А, В, Е. обитают в почве. Наиболее благоприятная среда для размножения и токсинообразования – трупный материал. Ботулотоксин вырабатывается вегетативными формами. Споровые формы клостридий выдерживают температуру 6 °С в течение нескольких месяцев, 100 °С – в течение нескольких часов, 120 °С – в течение 30 мин.Вегетативные формы бактерий малоустойчивы во внешней среде, погибают при температуре 60 °С. Ботулотоксин – один из сильных природных ядов (летальная доза для человека 5–50 нг/кг массы тела). Представляет собой токсичный комплекс, состоящий из собственного нейротоксина, гемагглютинина и нетоксичного белка с неизученными биологическими свойствами. Разрушается при температуре 80 °С-30 мин, при температуре 100 °С –10 мин, хорошо нейтрализуется в щелочной сред Эпидемиология Ботулизм относят к сапрозоонозам. Основным резервуаром возбудителя-травоядные животные и реже холоднокровные (рыбы, моллюски, ракообразные), поглощающие споры Сl. botulinum с водой и кормом.. Человек заражается при употреблении в пищу инфицированных спорами продуктов (продуктов домашнего консервирования – грибов, овощей, рыбы, мяса, сала). В редких случаях встречаются раневой ботулизм и ботулизм грудных детей. Механизм передачи-фекально-оральный Патогенез. Вегетативные формы возбудителя и ботулотоксин попадают в организм при употреблении инфицированных пищевых продуктов. Действие токсина усиливается в желудке под влиянием протеолитических ферментов. Люди наиболее чувствительны к токсинам серотипов А, В, Е. Ботулотоксин, всосавшийся через слизистую оболочку желудка и кишечника в кровь, вызывает парез гладкой мускулатуры, сужение кровеносных сосудов с. последующим их парезом и повышением ломкости капилляров. Особой чувствительностью к ботулотоксину обладают мотонейроны спинного и продолговатого мозга, что проявляется к бульбарным и паралитическим синдромам. Ботулотоксин блокирует освобождение ацетилхолина в окончаниях холинергических нервов приводит к периферическим параличам->острой Дых.Недост.( обусловлено угнетением активности больших мотонейронов, иннервирующих дыхательную мускулатуру). Гипоксическая гипоксия при ботулизме нарастает при обтурации бронхов аспирационными рвотными массами, слюной и пищей, что связано с парезами мышц гортани, глотки и надгортанника. Токсинемия вызывает угнетение ферментов пентозофосфатного шунта, ингибирование К–Nа насоса и обусловливает развитие гемической гипоксии. Клиника. Инкубационный период от 2–12 ч до 7 сут, в среднем 18–24 ч. Основные синдромы при ботулизме: паралитический, гастроинтестинальный и интоксикационный. Начало острое. боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, понос. Температура нормальной, редко субфебрильной. утомляемость, прогрессирующая мышечная слабость. Спустя 3–4 ч - симптомы поражения ядер черепных нервов и паралитические нарушения иннервации органов (характеризующиеся симметричностью поражений) Первыми признаками -сухость во рту и офтальмоплегические симптомы (ослабление зрения, «сетку» или «туман» перед глазами. Чтение затруднено или невозможно из‑за пареза аккомодации и двоения. Отмечается мидриаз со снижением или отсутствием реакции на свет, ограничение движения глазных яблок вплоть (парез взора), опущение верхних век (птоз), стробизм (косоглазие), горизонтальный нистагм) нарушения глотания и речи( поражением ядер IX и XII пар черепных нервов). осиплость голоса, невнятность, смазанность речи, носовой оттенок голоса, иногда афония. Вследствие пареза мышц глотки, надгортанника и мягкого неба у больных возникают затруднение глотания, поперхивание, жидкая пища выливается через нос. смещение границ сердечной тупости влево и значительное приглушение тонов сердца с акцентом II тона на легочной артерии. сухостью слизистых оболочек рта, мучительной жаждой, ощущениями распирания вследствие застоя содержимого в желудке, вздутием живота, запором, парезом кишечника. Вовлечение больших мотонейронов шейных и грудных отделов спинного мозга приводит к развитию парезов и параличей скелетных мышц. Вдох совершается с большим трудом, б чувство сдавления и сжатия в грудной клетке, вынужденное положение. Исчезает кашлевой рефлекс. В терминальном периоде прогрессируют миастения, адинамия. Мышцы приобретают тестообразную консистенцию. Выздоровление наступает медленно, в течение 1–1,5 мес. Неврологическая симптоматика ликвидируется в обратной последовательности: сначала восстанавливается дыхание и глотание. Головная боль, гнусавость, глазные симптомы, сердечно‑сосудистая недостаточность сохраняются длительно. Астения держится до полугода. Выздоровление после перенесенного ботулизма полное, но наступает медленно.Типичным осложнением ботулизма является аспирационная пневмония, вторичная инфекция, связанная с инвазивными методами лечения (интубация, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и др.).В гемограмме отмечается умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Диагностика клинической картины, эпидемиологических данных и лабораторных исследований. -Лабораторная дагн.-выявлении ботулотоксина и возбудителя ботулизма в материалах, взятых от больных (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения), а также в подозрительных пищевых продуктах. Кровь берут из вены в объеме 8–10 мл до введения лечебной сыворотки. - Ботулотоксин выявляют в реакции нейтрализации (биологическая проба на мышах), (белые мыши, морские свинки). В опыт из 5 животных. Первое заражают только исследуемым материалом, остальных — исследуемым материалом с введением 2 мл 200АЕ антитоксической сыворотки типов А, В, С и Е. При наличии в материале токсина выживает животное, получившее антисыворотку, нейтрализовавшую токсин соответствующего типа. -Для экспресс-индикации токсинов ставят РПГА с антительным диагностикумом (эритроциты, сенсибилизированные антитоксинами соответствующих типов). -индикации Аг в ИФА, РИА или ПЦР. Лечение. -госпитализации в инфекционный стационар. Всем больным проводят промывание желудка и назначают высокие сифонные клизмы с 5 % раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л. моновалентные противоботулинические сыворотки ( вводим 10-15 тыс МЕ сыворотки А и Е, потом 5-7,5 тыс МЕ сыворотки В, при тяжелом течении повторяем через 6-8 часов) Для нейтрализации свободно циркулирующего в крови ботулотоксина , что наиболее эффективно на 1–3‑и сутки болезни.В случае, когда тип токсина, вызвавшего заболевание, неизвестен, необходимо введение всех 3 типов сыворотки (А, В, Е). Лечебные сыворотки вводят после специфической гипосенсибилизации. При тяжелых формах первые дозы сыворотки вводят внутривенно, в остальных случаях – внутримышечно. Дозы и частота введения лечебных сывороток определяются тяжестью заболевания и динамикой клинических симптомов. Для воздействия на вегетативные формы возбудителя- левомицетина и препаратов тетрациклинового ряда. Дезинтоксикационные мероприятия-кристаллоидов и коллоидов, диуретических средств; применяется сердечно‑сосудистые средства, витамины. при гипоксии-гипербарическую оксигенацию. При асфиксии вследствие паралитического закрытия верхних дыхательных путей делают- трахеостомию. При расстройств дыхания- ИВЛ. При пневмонии -антибиотики. Больным с расстройствами глотания обеспечивают зондовое питание. При атонии кишечника -ацетилхолинэстеразные препараты (прозерин). Профилактика. Соблюдение санитарно‑гигиенических правил при обработке, транспортировке, хранении и приготовлении пищевых продуктов Необходим строгий контроль при стерилизации и хранении консервированных продуктов. Кипячение в течение 10–15 мин перед употреблением таких продуктов позволяет полностью нейтрализовать ботулотоксин. 37. Вирусный гепатит А: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика. ЭТИОЛОГИЯ Типичная кишечная вирусная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи Вирус гепатита А (HAV) Семейство пикорнавирусов Род Hepatovirus Безоболочечный Диаметр вириона 27-32 нм РНК-содержащий вирус Геном — однонитевая плюс-РНК имеет один антиген – HAV Ag Репликация вируса гепатита A Вирус проникает в клетку путѐм виропексиса На рибосомах происходит трансляция вирусного генома и с помощью РНК-зависимой РНК-полимеразы(транскриптаза) образуется минус копия генома Она служит матрицей для синтеза плюс цепей– точных копий вирусного генома Цикл репликации вируса гепатита А Репродуктивный цикл до суток и заканчивается гибелью клетки-мишени Повреждение клеток ,обусловлено нерепликацией вируса ГА , а опосредованной реакцией Т-клетками(NK-клетками) на инфекцию. ВГА относительно устойчив во внешней среде: при +40С сохраняется несколько месяцев, при –25 несколько лет, при комнатной температуре несколько недель, устойчив к воздействию кислот и эфиру, хлор 0,5-1,5 мг/л – до 1 часа (способен сохраняться в хлорированной водопроводной воде), УФО (1,1 ватт) за 60 секунд, кипячение - 5 минут. Эпидемиология гепатита А Источник инфекции - больной человек с любой формой болезни (желтушной, безжелтушной, бессимптомными инаппарантными). Вирус выделяется с фекалиями со 2-й недели инкубационного периода; Инфицирующая доза 102-103 вирусных частиц. пик выделения вируса - первая неделя болезни. Контагиозность больного с появлением желтухи значительно уменьшается. Вирусемия кратковременна и значения неимеет. Хронического носительства - не установлено. Механизм передачи – фекально-оральный Факторы передачи: контаминированная пища и вода контактно-бытовой (семейные контакты, уход за детьми и больными,и редко половые контакты (приорально-гениальных контактах) прямой контакт с кровью – редко (инъекционные наркоманы ,трансфузии) Естественная восприимчивость высокая10-20%. Наиболее восприимчивы дети от 2 до 14лет. После перенесѐнной инфекции вырабатывается стойкий напряжѐнный иммунитет. Бессимптомные формы болезни формируют менее напряжѐнный иммунитет. Основные эпидемиологические признаки: Повсеместное распространение, Цикличность (каждые 3-10 и 15-20 лет), Осенне-зимняя сезонность Патогенез гепатита А: Входные ворота – слизистые оболочки ротоглотки и пищеварительного тракта Первичная репродукция вируса в эпителиальныхк летках и клетках лимфоидной ткани на всем протяжении ЖКТ от миндалин до пейеровых бляшек(сходство с энтеровирусами) гематогенно попадает в печень, где проникает и повреждает ретикулоцитарные клетки Купфера и гепатоциты, вызывая их некроз. Дальше возбудитель проникает с желчью в кишечник и выделяется с фекалиями из организма больного. ВГА обладает высокой иммуногенностью и с первых дней болезни индуцирует специфический иммунный ответ. ГА не завершается хроническим гепатитом и состоянием вирусоносительства. Клиника гепатита А Острый ГА может протекать в следующих формах: Инапарантная (бессимптомная) инфекция (до 80%) Безжелтушная форма (распознается по изменениям биохимических показателей крови (уровней трансаминаз) и появлению антител к ВГА) Желтушная форма По тяжести течения: легкие (как правило), среднетяжелые и тяжелые формы. Молниеносные формы составляют от 0,04 до 0,1%, среди пожилых и на фоне хронических заболеваний печени. В типичных случаях клиническое течение гепатита А: инкубационный период (7-50 дней), начальный (преджелтушный) период (от 2до 14 дней, чаще 5-7 дней, катаральный, реже астеновегетативный и диспепсический или их сочетание,повышение трансферраз. В преджелтушный период слабость усталость тошнота рвота, понос, кожный зуд, повторная рвота, боли в правом подреберье, кровоточивость десен) период разгара (желтушный) (длится 5-20дней (2-3 недели), с увеличением интенсивности желтухи быстро улучшение самочувствия, быстрое разрешение желтухи)С желтухой уходят головная боль, температура, При желтухе сначало желтеют слизистые рта, склер, потом кожа.при тяжелых формах шафрановый оттенок. Также наблюдается глухость сердечных тонов, брадикардия, обложенный язык, повышен общий билирубин за счет прямого, аминотрансферазы, тимоловапроба,есть лейкомения, нейтропения,лимфо и моноцитоз снижение соэ. При легкой форме билирубин до 100 мкмоль\л средняя100-200. период выздоровления наступает через 4-6 недель. постепенно нормализуется, аппетит, светление мочи,окрашивание кала.. Возможны рецедивы через 1-3 месяца в период реконвалисценции.после клинического выздоровления Хронические формы не развиваются. Для ГА характерно последовательная смена четырех периодов: инкубационного, продромального, разгара(желтушного), реконвалисценции. Исходы гепатита Ана всякий случай! Не обязательно. Но лучше прочитать. Полное клиническоевыздоровление Выздоровление с остаточнымиявлениями: Астено-вегетативный синдром Постгепатитная гепатомегалия Постгепатитная билирубинемия и ферментемия Летальный исход (крайне редко) Диагностика---диагноз ставится на основании эпидемиологических (контакт с больным 7-50 дней назад) клинических (циклическое течение, желтуха,) лаболаторное обследование ( биохимическое, серологическое, ИФА) анти HAV I GM. Ведущий синдром это цитолитический (повышение АЛТ, увелечение железа в сыворотке крови) при массивном цитолизе падение протромбина, альбумина и др. факторов свертывания. Мезенхимально-восполительный синдром (повышение уровня альфа бетта гамма глобулинов) Холестатический синдром (повышение уровня связанного коньюгированного непрямого биллирубина, желчных кислот, холестерина, ЩФ. Серологические маркеры ОВГ А ИФА в крови: anti-HAV IgM + с последних дней инкубации ! Anti-HAV IgG начинают вырабатываться на 2-3 неделе болезни и сохраняются пожизненно, как признак перенесенной инфекции ! Определение антигена в кале в начальный период (ИФА) ! Определение РНК HAV (ПЦР) – широкого применения не имеет Важные антитела к ВГА класса Ig M они появляются в сыворотке крови в начале заболевания и сохраняются до 6 месяцев. Ig M свидетельствуют о заболевании. Ig G Позволяют оценить динамику специфического иммунитета. Антитела сохраняются длительно, они свидетельствуют о перенесеном гепатите. Имунитет пожизненный и стойкий. Вакцина эффективана против предотвращения заболевания. ДИФ диагноз с с желтушными формами инфекционного мононуклеоза, лептоспироза, псевдотуберкулеза. ЛЕЧЕНИЕгоспитализация в инфекционное отделение при манифесной острой форме. Назначение базисной терапии без приминения лекарств. Режим, диета. Лечебно охранительный режим.. Защита печени от дополнительных энергетических затрат. Постельный и полупостельный режим на период желтухи. Контроль суточного баланса жидкости, регулярности стула, диета это полноценное питание калорийная щадящая пища 2500-3000 ккал, полноценное содержание углеводов, животных белков. Исключить жареное маринованое. Алкоголь соль не более 6 гр. Побольше витаминов. Фруктов. Овощей. Обильное питье 3 литра Патогенетическая терапия по показаниям: дезинтаксикационная терапии в\в глюкозо солевые раствотры.(рингера, 5% глюкозы, гемодез, растворы альбумина) колоиды к кристолоидам 1:3 20-80 мл на кг массы обьем. Реополиглюкин 5-10 мл/кг сут для коррекции растройств микроциркуляции. Ферменты, энтеросорбенты. При дефиците факторов свертывания свежезамороженная плазма. При преобладании синдрома холестаза препараты урсодезоксихолевойкислоты(урсосан, урсофальк) по 1-2 капс 1-3 месяца. При зуде холестирамин. Этиотропная терапия не разработана. Профилактика: Инактивированные вакцины: ГЕП-А-ин-ВАК,Россия, ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ,Россия; Аваксим фирмы «Авентис Пастер», Франция; Вакта (25,50 Ед.) фирмы «Мерк, Шарп и Доум», США; Хаврикс (720,1440) фирмы «ГлаксоСмитКляйн», Великобритания. Курс вакцинации - введение двух доз с интервалом от 6 до 12 месяцев После введения первой дозы препарата защитный титр антител вырабатывается не ранее чем через 2недели, через месяц антитела - у 100% привитых. Длительность поствакцинального периода после введения бустерной дозы – более 15 лет. |