зачет. Определение понятий инфекция, инфекционный процесс, инфекционная болезнь. Инфекция
 Скачать 2.75 Mb.
|
|
38. Вирусный гепатит В: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника. Это инфекционное заболевание, вызываемое HBV, с парентеральным механизмом передачи, клинически характеризующееся длительной инкубацией, развитием острого гепатита, часто затяжным течением и возможным исходом в цирроз (рак) печени. Этиология: ДНК-содержащий вирус" Семейство Hepadnaviridae" Род Orthohepadnavirus " сферической формы, 42-45 нм" Геном - кольцевая двухцепочечной ДНК с коротким одноцепочечным участком В составе генома 2 вирусных фермента: • ДНК-полимераза, обладающая активностями ДНК-полимеразы, обратной транскриптазы, РНК-азы • и протеинкиназа. АНТИГЕНЫ: HBsAg – поверхностный «австралийский» антиген определяется в крови HBсAg – «core, ядерный» главный антиген (белок) нуклеокапсида, в кровь не секретируется, в свободном виде не определяется. HBeAg – образуется в результате протеолиза «корового» антигена, выделяется в кровь, указывает на репликацию вируса HBxAg – неструктурный белок- трансактиватор, повышающий уровень репликации вируса и его онкогенный потенциал. Вирус гепатита В самый изменчивый из ДНК содержащих вирусов. Вирус гепатита В отличается устойчивостью: при комнатной температуре сохраняется до 3 месяцев," в холодильнике - 6 месяцев," в замороженном состоянии – годы (-20°С выдерживает более 10 лет). разрушается при автоклавировании и стерилизации сухим жаром (сухой пар (160°С) - 1час), кипячение – 30-40 мин." чувствителен к действию: эфира, хлорамина (2 ч.),детергентам, перекиси водорода, УФО, формалину(7 сут), формальдегида (1 ч.)" устойчив к кислой среде." спирт (80%) полностью не инактивирует HBV. Эпидемиология: Источники инфекции Больные острым и хроническимгепатитом В, особенно опасны так называемые «бессимптомныеHBsAg-носители». Инфицирующая доза – до 108-1011вирусных частиц в мл крови(HBV в 40 - 100 раз более контагиозен, чем ВИЧ). Механизм передачи контактный. Который реализуется через Естественный путь половой - 30-55%, вертикальная передача: в 90% - при родахи 5% - внутриутробно, 5% после тесного контакта. Частота перинатальных заражений зависитот присутствия НВеАg в крови, тогда инфицирование детей достигает 80-100%. Искусственные пути: парантеральный путь - 6-20%, кровяные контакты в быту - 10-15% Вирус в крови появляется за долго до клинической манифестации.и за 2-3 недели до возникновения биохимических сдвигов. Патогенез:Вирус проникает в организм человека через повреждённые кожные покровы или слизистые оболочки, затем гематогенно диссеминирует в печень, где фиксируется на гепатоцитах благодаря поверхностным рецепторам, содержащим HBjAg. Экспрессия HBjAg происходит на мембране печёночных клеток. При этом возбудитель не оказывает прямого цитопатического действия на клетки печени. HBV не обладает прямым цитопатогенным эффектом инфицированные гепатоциты атакуются и разрушаются в ходе ответных иммунологических реакций Организма. клинический исход зависит от ответаиммунной системы хозяина. антитела связываются с вирусными белками (белками оболочки) и способны элиминировать циркулирующие вирусные частицы. HBsAg может опосредованно токсичен для гепатоцита, так как является сигналом, вызывающим агрессию цитотоксических Т-лимфоцитов к гепатоцитам. цитотоксические Т-лимфоциты способствуют развитию апоптоза в гепатоцитах, вплоть до молниеносного течения. вирус при интеграции в геном меняет программу клетки по самоуничтожению инфицированных клеток на противоположную. подавление апоптоза способствует хронизации процесса с перспективой онкотрансформации. " некровоспалительные реакции могут носить вирус-специфический и неспецифический характер, в них принимают участие макрофаги,нейтрофилы и естественные киллеры. Иммунологические механизмы защиты приводят к элиминации вируса через определенный период времени,продолжительность которого может варьировать. " Разрешение острой инфекции связано с ответом CD4+ Т-клеток на антигены нуклеокапсида и CD8+ Т-клеток – на антигены оболочки, нуклеокапсида и полимеразы. " Внепеченочная репликация HBV (лимфоциты,моноциты, клетки эндотелия сосудов, эпителиальных клеток кожи, поджелудочнойжелезы и др.) сопровождается внепеченочными проявлениями. " Цитолитический синдром – дистрофия и некроз гепатоцитов, повышение содержания индикаторных ферментов в крови, цитотоксическое действие иммуноцитов (при ГВ) " Мезенхимально-воспалительный синдром –пролиферация соединительной ткани в печени,нарушение коллоидного равновесия белков в сывороткекрови, гипер-γ-глобулинемия " Холестатический синдром – нарушение образования и выделения желчи (внутрипеченочный холестаз),накопление холестерина, желчных кислот,экскреторных ферментов Клиника 1." Инкубационный период (в среднем 2– 4месяца, чем короче – тем тяжелее) 2.Преджелтушный период (до 4-5 недель)продромальный по другому) • Постепенное начало заболевания. • Астеновегетативный синдром • Частый артралгический синдром вначальном периоде, смешанный, диспепсический • Зуд кожи и крапивница в начальномпериоде (синдром Джанотти-Крости) • Гиперферментемия (АлАТ и АСАТ). Обесцвечивание кала. В моче уробилиноген. Выделяют здесь фазы, нарастания максимального проявление и угасания. 3.Желтушный период (2-4 недели): • Медленное нарастание желтухи (иногда 2недели и дольше) • Нет улучшения самочувствия споявлением желтухи • Более длительное и тяжелое течение желтушного периода • Более стойкая гипербилирубинемия и ферментемия, признаки холестаза и снижение синтетической функции. Отечно астетический синдром, уменьшение размеров печени, усиление ее болезненности, лихорадка, тахикардия. Геморрагии в месте иньекций. 4.Период реконвалесценции (2-12 месяцев): " Частые обострения, рецидивы иосложнения (причиной может быть присоединение гепатита D) " Наличие выраженного астенического синдрома, длительная постгепатитная астения (иногда до года и дольше) " Возможный переход в хронический гепатити далее в цирроз печени больных хроническим гепатитом). У новорожденных и детей ОВГ В протекает чаще бессимптомно, но уболее 90% пациентов переход в хронический. У взрослых ОВГ В протекает преимущественно в клинически выраженной форме, в 90% случаев сполным выздоровлением Также выделяют: холестатический гепатит В преимущественно у пожилых. Характеризуется стойким синдромом холестаза, слабым цитолизом. Интенсивная желтуха с зеленоватым оттенком. Длительная ахолия стула, увелечение печени. Его развитию способствует алкоголь, противотуберкулезные препораты, сахарный диабет. И фУЛЬМИНАНТНАЯ форма (некротический молнееносный) левая доля уменьшается в размерах. Дрябрая, морщинестая. Массивный некроз. Больные гибнут от печеночной комы НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ!!!!! Не обязательно здесь. Осложнения Наиболее тяжёлое и серьёзное в плане прогноза осложнение — острая печёночная энцефалопатия (печёночная кома). Она развивается при массивном цитолизе гепатоцитов и характеризуется глубоким угнетением функции печени, прогрессирующей психоневрологической симптоматикой и выраженными геморрагическими проявлениями. В своём клиническом развитии острая печёночная энцефалопатия проходит три последовательных стадии. 1.Стадия прекома 1 для неё свойственны нарушение сна (сонливость днем и Бессонница ночью )тревожный сон с яркими часто устрашающим и сновидениями эмоциональная неустойчивость, головокружение, падение в пропасть при закрывании глаз , повторная рвота, замедленное мышление, легкий тремор кончиков пальцев, нарушение координации. Боли в области печени. Брадикардия сменяется тахикардией. 2.прекома 2выявляется спутанность сознания, психомоторное возбуждение сменяющиеся заторможенностью .адинамия. тремор рук, языка и век.интоксикация усиливается. Продолжительность обеих стадий прекомы — от нескольких часов до нескольких дней. 3. не глубокая Кома характеризуется бессознательном состоянием, сохранением реакции на сильные раздражители. появлением патологических рефлексов: непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.Больные реагируют стоном на сильные раздражители (например, пальпацию печени). прогрессивно уменьшаются показатели протромбинового индекса, что имеет большое значение для оценки тяжести этого состояния 4. при глубокой коме отмечается арефлексия утрачивается реакция на любые раздражения. 39. Вирусный гепатит В: диагностика, принципы лечения и профилактика. Диагностика: На высоте заболевания в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg илиHBcIgM с помощью ИФА, РИА, в период ранней реконвалесценции — HBJgG,HBeIgG, на стадии выздоровления — HBJgG и HBcIgG. Для верификации возбудителя всё большее значение приобретает ПЦР, выявляющая вирусную ДНК, что определяет степень активности репликации вируса. ДНК ВГВ начинает обнаруживаться вкрови в среднем через месяц после инфицирования и является первым диагностическим маркёром ГВ, опережая появление HBsAg на 10–20 дней. Используется для ранней диагностики ОГВ, позволяет выявлять скрытые(латентные) формы гепатита и мутантные по HBsAg штаммы вируса. ЛЕЧЕНИЕ: Лечение при остром гепатите В проводится в условиях инфекционного стационара, госпитализация больного обязательна Этиотропная терапия ОГВ Показана при высоком риске хронизации процесса (затяжное, проградиентное течение)." При тяжелой форме болезни с развитием печеночной комы - одним из аналогов нуклеози(-ти)дов в стандартной дозе 1 раз всутки внутрь ежедневно: • ламивудин (100 мг), • энтекавир (0,5 мг), • телбивудин (600 мг), • тенофовир (300 мг). Длительность лечения не менее 3месяцев после сероконверсии к анти-HBs или до 12 месяцев послеHBe-сероконверсии в отсутствие потери HBsAg. " Применение интерферона (ИФН) в случае фульминантного течения ОГВ противопоказано. Препараты для лечения ХВГ В " интерферон альфа 1 раз в неделю, курс 48-72 недели. " ламивудин " адефовир " энтекавир " тенофовир " телбивудин Лечению подлежат только пациенты с иммуноактивным гепатитом В;Контроль эффективности:HBsAg;" 1-ая линия терапии – ПЕГ-ИФН (курс 48-72недели); • Коррекция терапии - через 12-24 нед; " 2-я линия терапии – :• Энтекавир, Тенофовир – (предпочтительный выбор);• Телбивудин – препарат выбора при беременности ПРОФИЛАКТИКА: предупреждение заражений ВГВ при переливаниях крови и проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций. Механическая контрацепция, стерелизация, одноразовый инструментарий, вакцинация. Ит.п 40. Вирусный гепатит С: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, профилактика. Вирусный гепатит С (ВГС) — антропонозная вирусная инфекция с преимущественным поражением печени, ЭТИОЛОГИЯ: мелкий вирус.РНК-содержащий." семейство флавивирусов. Состоит из структурных и неструктурные генов" 30-60 нм в диаметре" Выделяют шесть генотипов HCV (1 - 6)и 8 субтипов: 1а, 1в,2а, 2в и За." Генотип 1 и 4 имеетсниженный ответ натерапиюинтерфероном Эпидемология HCV " Источники инфекции больные острым или хроническим ВГС, а также латентные носители." Посттрансфузионные гепатиты, в том числе переливание эритроцитарной массы и плазмы составляют 60-90% случаев." Ведущим считается шприцевой путь передачи,особенно у лиц, употребляющих внутривенно наркотики." Инфекциознность HCV существенно ниже, чем HBV,поэтому для заражения требуется относительнобольший объем крови. Половой путь до 10%.. при гепатите с более высокая инфицирующая доза чем при В. Также обнаруживается в сперме, слюне, молоке. Преимущественно искусственный путь передачи" относительно низкая устойчивость HCV во внешней средевыраженная гетерогенность HCV высокий уровень репликации (1011-1012сут) и высокая изменчивость возбудителя («ускользание» из под иммунного надзора) Из за вариабельности генома специфическая не воспреимчивость не вырабатывается к повторным заражениям. ПАТОГЕНЕЗ:Остаётся плохо изученным. Инфицирование приводит к развитию осторого гепатита с, протекающего в желтушной форме или чаще в безжелтушной.Репликация вируса ГС происходит в гепатоцитах. Внепеченочная репликация в мононуклеарах крови, В-лимфоцитах, в клетках костного мозга идр. локализуется только в цитоплазме гепатоцита и отсутствует в ядре. HCV не распознается иммунной системой как чужой, вызывает т.н. «Т-клеточную анергию», что препятствует формированию типоспецифического гуморального иммунитета. Прямое цитопатическое действие вируса на клетку слабее, а иммунологически опосредованное действия больше, чем при ВГВ(протеины ВГС схожи с белками печеночных клеток). Особенности гепатита С является внепеченочная репликация ВГС – системность проявлений, наличие двух механизмов повреждения: прямого цитопатического и иммуноопосредованного (аутоиммунного, высокая частота хронизации (80-95%) многолетнее бессимптомное течение (включаяострую фазу), манифестация на позднихстадиях (в т.ч. цирроза)" несоответствие клинико-лабораторныхпоказателей морфологическим изменениям в печени КЛИНИКА Инкубационный период 20-150 дней Острая инфекция большей частью клинически не диагностируется, протекает преимущественно в субклинической безжелтушной форме, Поздняя лабораторная диагностика острой инфекцииобусловлена существованием так называемого «антительногоокна»При клинически манифестной форме острого ВГС классические признаки заболеваниявыражены незначительно или отсутствуют. Больные отмечают слабость,вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, снижение толерантности к пищевым нагрузкам. Иногда в дожелтушном периоде возникают тяжесть в правом подреберье, лихорадка, артралгии, полиневропатия, диспептические проявления. В общем анализе крови могут выявлять лейко- и тромбоцитопению. Течение желтушного периода чаще всего лёгкое, иктеричность быстроисчезает. Заболевание склонно к обострениям, при которых вновь возникает желтушный синдром и повышается активность аминотрансфераз. В части случаев манифестацию острой инфекции сопровождают тяжёлые аутоиммунные реакции — апластическая анемия, агранулоцитоз, периферическая невропатия. Эти процессы связаны с внепечёночной репликацией вируса и могут завершиться гибелью больных до появления значимых титров AT. Отличительная особенность ВГС — многолетнее латентное или малосимптом- ное течение по типу так называемой медленной вирусной инфекции. В таких случаях заболевание большей частью долго остаётся нераспознанным и диагностируется на далеко зашедших клинических стадиях, в том числе на фоне развития цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. ПРОФИЛАКТИКА обследование доноров на AT к ВГС. безопасного секса среди молодёжи и применение индивидуальных шприцев и игл среди наркоманов, способствует снижению передачи ВГС в группах высокого риска. Профилактические меры по предупреждению инструментального заражения ВГС, как и мероприятия, направленные на нейтрализацию естественных путей передачи, те же, что и при ВГВ. Создание ВГС-вакци- ны затрудняется наличием большого количества подтипов (более 90) и мутантных разновидностей ВГС, а также кратковременностью эффекта нейтрализующих AT. 41. Вирусный гепатит Д: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика. Вирусный гепатит D (ВГО) — острая или хроническая вирусная инфекция из условной группы трансфузионных гепатитов, характеризующаяся поражениемпечени и протекающая в виде коинфекции или суперинфекции на фоне ВГВ.Синоним — дельта-гепатит. ЭТИОЛОГИЯ РНК-содержащий вирус семействоDeltavirus структурно состоит из:• РНК • HDAg• HBsAg" HDAg связан с вируснойРНК и важен для вирусной репликации и сборки. 1 серотип, 3 генотипа. HDV – это дефектная вирусная частица,неспособная к репликации в отсутствииHBV (не имеет собственной оболочки)" Под наружной липидной оболочкой распложен нуклеокапсид, состоящий из циркулярной –РНК, ковалентно связанной с большим количеством копий HDAg.HDV оказывает супрессивное действие на HBV Вирус термоустойчив, устойчив к УФО,сохраняет свою инфекциозность в цельной крови, в плазме, эритроцитарной массе, препаратах гаммаглобулина, альбумина. " В крови больного HDV появляется за 2-9недель до начала заболевания и может быть обнаружен при хроническом гепатите Д в течение всей болезни. Эпидемиология гепатита Д " Источники инфекции - больные ХВГ В и носители HBsAg, инфицированные HDV. " Механизм передачи аналогичен HBV. " Передача осуществляется через кровь Гепатит Д протекает по типу: ВАЖНО!!! " Ко-инфекции – при одновременном инфицировании HDV и НВV. " Суперинфекции - HDV-инфекция возникает на фоне ХВГВ или носительства НВsАg. Распространение НDV-инфекции более 5% носителей HBV в миреинфицировано HDV частота выявления вируса коррелирует с частотой выявленияHBsAg КЛИНИКАвызванную HDV инфекцию можно расматривать как осложнение гепатита В. Для клиники дельта ифекции характерна та же симптоматика что и при гепатите В но тяжелее. Клиника ОВГВ с дельта агентом (коинфекция) Преджелтушный период: " короткий с ранними проявлениями интоксикации, " характерна высокая температура и боли в области печени, " часто мигрирующие артралгии крупных суставов Желтушный период: " сохраняется или возникает субфебрильная температура, нарастает интоксикация, боли в правом подреберье, уртикарные высыпания, спленомегалия. " Особенность - двуволновое течение болезни с обострением на 15-20 день от начала желтухи, может протекать без клинических проявлений. При обострении – преобладание АсАТ (К. де Ритиса>1), é тимоловой пробы. " Высокий риск тяжелых форм и фульминантного течения (ОПЭ на 4-5 день желтухи). " Часто геморрагический синдром, отеки на стопах и нижней трети голени. Период реконвалесценции: " более длителен, чем при ВГВ. Исходы: " Завершается у 75% больных выздоровлением, исключение составляют случаи гепатита с фульминантным течением Клиника дельта-суперинфекции на фоне ХГВ Преджелтушный период (3-5 дней): " острое начало, " с астено-вегетативным и диспепсическим синдромами, " интенсивных боли в правом подреберье, многократная рвота, " у 30% больных - артралгии, " у половины температура 38 " проявление отечно-асцитического синдром Желтушный период " выраженная интоксикация, чувство тяжести в правом подреберье, увеличиваются отеки, появляются - асцит, спленомегалия. " Особенность - многоволновый характер лихорадки, с повторными обострениями и желтухой. " У 25-27% больных фульминантный гепатит с ОПЭ. " Клинико-ферментативные обострения отражают продолжающуюся репликацию HDV и формирование ХВГД. Исходы острого гепатита Д у носителей НВsАg: " выздоровление редко, " формирование ХГД с быстрым формированием цирроза, " летальный исход при фульминантном течении. |