Организационные принципы помощи больным аллергическими заболеваниями и иммунодефицитами
 Скачать 485.22 Kb.
|
|
20. Синдром Стивенса – Джонсона, Лаела. Синдром Стивенса-Джонсона (ССД). Большинство случаев многоформной эритемы, вызванных ЛС, приводит к более выраженным нарушениям, классифицируемым как синдром Стивенса-Джонсона. Поражается менее 30 % кожи. Постоянный признак – повреждение слизистых оболочек, чаще – полости рта. Характерны распространенные полиморфные высыпания, образование булл и язв на слизистых (двух и более) и коже. Типичным является наличие продромального периода в виде лихорадки, головной боли и недомогания. Типичный признак для этого синдрома – поражение красной каймы губ с образованием серозно-геморрагических струпьев. Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) (ТЭН) – угрожающее жизни заболевание, характеризующееся распространенным поражением кожи и слизистых оболочек с образованием волдырей, эпидермальным некрозом и эксфолиацией кожи в сочетании с выраженными общими симптомами. Может предшествовать эритродермия, многоформная эритема. Поражается более 30 % кожи. Положительный симптом Никольского (смещение эпидермиса при боковом и сдвигающем надавливании) и симптом Асбо-Ганзена (при нажатии на пузырь происходит увеличение его размеров в связи с отслойкой эпидермиса). Эти синдромы могут протекать как самостоятельно, так и путем перехода более легкой формы в более тяжелую. ССД и ТЭН встречаются с частотой от 1 до 10 (в среднем 1,89) случаев на 1 млн населения в год. Наиболее часто данные поражения вызывает прием сульфаниламидов, противосудорожных препаратов, пироксикама, аллопуринола, аминопенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов, противотуберкулезных средств и НПВС. 21. Этиология и патогенез анафилактического и анафилактоидного шока Анафилактический шок (АШ) – тяжелое патологическое состояние, обусловленное острой аллергической реакцией немедленного типа, развивающейся в ответ на повторное введение аллергена, сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями, а также поражением других органов и систем. Скорость возникновения анафилактического шока – от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с «аллергеном». Этиология: Пищевые продукты(33,2–56 %). (Наиболее частая причина анафилаксии связана с употреблением ракообразных, бобовых, рыбы, орехов, ягод, яичного желтка, молочных продуктов) Укусы и ужаления насекомых (18,5 %, у пчеловодов – 15–43 %). (Наиболее частая причина аллергических реакций – укусы представителей отряда Hymenoptera (перепончатокрылые), включающего шершней, ос, пчел и шмелей) Лекарственные средства (13,7 %). (Препараты для общего наркоза, ( Основные причины – препараты для наркоза и миорелаксанты. Реакции могут быть как анафилактические, связанные с образованием специфических IgЕ-АТ, так и анафилактоидными) Антибиотики пенициллинового ряда (Выраженная перекрестная реактивность наблюдается у пенициллинов и антибиотиков из группы карбапенемов (имипенем, меропенем). , Гетерологические антисыворотки (при лечении дифтерии, столбняка, укуса ядовитых пауков обязательно должно предшествовать кожное тестирование для выявления IgЕ-АТ (метод Безредка). Латекс (В группу риска входят дети со spina bifida или тяжелым поражением мочеполового тракта, постоянно пользующиеся катетерами; работники здравоохранения. Аллерген может воздействовать ингаляционным путем, а также через слизистые оболочки – при использовании презервативов, во время хирургических и стоматологических процедур) Ряд факторов могут повлиять на развитие анафилаксии: Эпизоды в анамнезе, Атопия, Социально-экономические факторы, Пол, (Во взрослой популяции риск значительно выше у женщин, что связывают с влиянием эстрогенов на тучные клетки. Напротив, в детской популяции преобладает риск развития анафилаксии у мальчиков) Географические факторы,( Преобладание встречаемости в северных регионах над южными. Смещение данного градиента как вариант объясняется различиями в статусе витамина Д). Сезонность. (Чаще встречается в летний период.) Факторы, повышающие риск развития анафилаксии: физическая нагрузка, употребление алкоголя, приём лекарственных средств (НПВП, блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ и др.), возраст (гормональный статус), стресс, сопутствующая патология (бронхиальная астма, крапивница, мастоцитоз, инфекции, сердечно-сосудистые заболевания) и т. д. Патогенез: Анафилаксия является тяжелой жизнеугрожающей реакцией, основной механизм развития которой состоит в высвобождении медиаторов из тучных клеток и базофилов с участием или без участия иммунных механизмов. Антитела, опосредующие анафилаксию, преимущественно относятся к изотипу IgE. В основе патогенеза всех проявлений анафилаксии лежат 2 пути активации тучных клеток – IgE-опосредованным и IgE-неопосредованным механизмами, что приводит к высвобождению преформированных медиаторов, таких как гистамин, гепарин, триптаза, химаза, ФАТ (фактор активации тромбоцитов) и ряда цитокинов, хемокинов; возможна активация системы калликреин. Действие гистамина реализуется через H1-H3-рецепторы, приводит к вазоконстрикции коронарных сосудов и кардиодепрессии (Н1-рецепторы), системной вазодилатации и тахикардии (Н2 – рецепторы), ингибированию высвобождения норадреналина (Н3) и возможному хемотаксису и высвобождению медиаторов клеток воспаления. Гепарин и, возможно, триптаза активируют прекаликреин и контактную систему с последующим высвобождением брадикинина и активацией системы комплемента. Триптаза напрямую активирует систему комплемента. Из спонтанно образованных медиаторов ФАТ играет основную роль при анафилаксии. Данный медиатор повышает фракцию выброса, привлекает клетки воспаления – нейтрофилы, эозинофилы, запускает локальную и системную агрегацию тромбоцитов наряду с периферической вазодилатацией и тяжелой гипотензией. Анафилактические реакции сопровождаются локальным скоплением эозинофилов и базофилов. Эозинофилы участвуют в метаболизме вазоактивных медиаторов (высвобождая гистаминазу и арилсульфатазу, разрушающие лейкотриены). Таким образом, в развитии поздней фазы аллергического ответа при анафилаксии, помимо гистамина, принимают участие и другие медиаторы, в связи с чем попытки лечения заболевания только антигистаминными препаратами неэффективны. Высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов может происходить и без участия IgЕ-антител. Некоторые вещества оказывают прямое действие, высвобождая медиаторы из тучных клеток, либо активируя систему комплемента с образованием анафилатоксинов С3а и С5а. Такие реакции называются неаллергической анафилаксией, они развиваются при воздействии опиатов, рентгенконтрастных веществ, декстрана, ванкомицина, миорелаксантов и употреблении определенных пищевых продуктов. В таких случаях кожные тесты, основанные на IgЕ-опосредованных реакциях, неинформативны и применяться не должны. На физиологические изменения, вызванные анафилаксией, запускаются компенсаторные механизмы, повышающие секрецию нейроадреналина наряду с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Данные компенсаторные механизмы имеют отрицательное действие. Активированные тучные клетки сердца содержат и высвобождают ренин, который приводит к локальной активации ренин-ангиотензиновой системы. Химаза тучных клеток, как и калликреин плазмы, приводит к повышению продукции ренина. Ангиотензин 2, который продуцируется, повышает секрецию норадреналина из локальных симпатических нервных окончаний и приводит к тяжелым нарушениям ритма. 22.Этиология и патогенез разных форм бронхиальной астмы. Клиника бронхиальной астмы Патогенез бронхиальной астмы. У лиц с атопическим генотипом наблюдается доминирование Тh2 ответа, проявляющегося в избыточной продукции таких цитокинов как ИЛ 4, 5, 9, 10, 13, которые участвуют в пролиферации и дифференцировке В-клеток в клетки, продуцирующие антитела. Аллергенспецифические IgЕ-антитела, образующиеся в избытке при контакте с аллергеном, фиксируются на высокоаффинных рецепторах к ним, локализованных на тучных клетках. Это приводит к сенсибилизации слизистой оболочки дыхательных путей. Последующий контакт с АГ и связывание последнего с фиксированными на тучных клетках IgЕ-антителами приводит к активации тучных клеток и секреции медиаторов. Воздействие медиаторов на эндотелиальные клетки сосудов и нейрорецепторов слизистой оболочки дыхательных путей приводит к возникновению клинических симптомов БА. Это – ранняя фаза аллергического ответа, а спустя 6–8 часов развивается поздняя фаза аллергической реакции, для которой не требуется дополнительного контакта с аллергеном. Поздняя фаза обусловлена эозинофилами и Т-лимфоцитами. Они поддерживают активность тучных клеток и приводят к развитию хронического воспаления и формированию специфической и неспецифической гиперреактивности дыхательных путей. Эозинофильное воспаление – центральный компонент патогенеза аллергического ринита и бронхиальной астмы. Эозинофил является ключевой клеткой в развитии поздней стадии аллергического ответа при БА. Эозинофильные гранулы являются источниками большого количества провоспалительных и токсических продуктов, которые приводят к деструкции и десквамации эпителиальных клеток бронхов, повышают проницаемость сосудов. Содержание эозинофилов в крови у больных БА варьирует и редко превышает 500–1000 клеток/ мкл. Сравнение различных фенотипов БА показывает, что количество эозинофилов при атопической форме выше, чем при неатопической, и еще выше у больных с аспириновой БА. У пациентов без симптомов, особенно получающих базисную терапию глюкокортикостероидами, количество эозинофилов часто нормальное. У пациентов с тяжелыми обострениями БА отмечается эозинопения, связанная с миграцией эозинофилов в респираторный тракт, что сопряжено с ухудшением функции легких и параллельным повышением концентраций эозинофильного катионного протеина в сыворотке. Исследование биоптатов, взятых из бронхов больных БА во время приступа или вскоре после него, также показывает значительную эозинофилию. Признаки бронхиальной астмы
23.Аллергический бронхолегочный аспергиллез. Этиология. Патогенез Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – следствие комбинированной аллергической и иммунной реакций в ответ на колонизацию грибами рода Аspergillus дыхательных путей у восприимчивых людей, которые не в состоянии очистить дыхательные пути от спор грибов. Представляет собой особую клиническую форму микогенной аллергии с Тh2 опосредованным типом иммунного ответа и высоким уровнем общего IgЕ. Этиология. АБЛА является одной из частых причин эозинофильной пневмонии у больных с БА, атопической БА, в возрасте 20–30 лет. Тяжелая форма БА, ХОБЛ, высок риск у больных муковисцидозом. Патогенез. Аспергиллы – повсеместно распространенные термотолерантные микроскопические грибы, споры которых (2,0–3,5 мкм в диаметре) присутствуют в воздухе в любое время года. Считается, что споры Аspergillus, попадающие в респираторный тракт больных с вдыхаемым воздухом, находят там подходящие условия для роста в вязкой слизи бронхов, при этом выделяется антигенный материал. А. fumigatus секретирует протеолитические ферменты, участвующие в развитии легочных повреждений, если гифы грибов находятся на слизистой оболочке бронхиального дерева. Реакция на антиген Аspergillus со стороны иммунной системы организма и последующее взаимодействие его с тучными клетками, лимфоцитами, макрофагами и антителами приводят к повреждению тканей и формированию инфильтратов и бронхоэктазов. Вырабатывание лимфоцитами ИЛ-4, ИЛ-13 и ИЛ-5 стимулирует продукцию IgЕ и способствует эозинофилии. Поскольку тканевые тучные клетки и базофилы крови пациентов с АБЛА высвобождают медиаторы, это приводит к повреждению легких. Основной характеристикой АБЛА является повреждение крупных бронхов слизистыми пробками, содержащими аспергиллы и обтурирующими дыхательные пути, с последующим ателектазом и повреждением бронхиальной стенки. Таким образом, в развитии патологических реакций при АБЛА в бронхах и интерстиции легких принимают участие как иммунные, так и неиммунные механизмы, прямо или косвенно влияющие на развитие деструктивных процессов в легких. Гифы Аspergillus могут обнаруживаться и в слизистых выделениях из пазух носа у больных, не страдающих БА, и могут явиться причиной аллергического аспергиллезного синусита. 24.Острые и хронические эозинофильные пневмонии.Этиология.Патогенез .Клиника. Это аллергическое заболевание характеризуется «летучими инфильтратами с эозинофилией». Эозинофильные инфильтраты, регистрируемые в легких, практически могут определяться в различных органах и тканях, в стенках сосудов. Гистоморфологически это могут быть инфильтративные или гранулематозные изменения. Для длительной легочной эозинофилии больше характерен гранулематозный тип изменений, при простой легочной эозинофилии инфильтраты имеют изолированный характер, при астматическом варианте отмечаются распространенные эозинофильные инфильтраты в легком, включая и эозинофильные гранулемы в паренхиме легкого и бронхиальной стенке. Эозинофильная пневмония разделяется на несколько различных типов с учётом этиологии. В числе известных причин — лекарственные средства и химические агенты из окружающей среды, паразитарные инфекции и злокачественные опухоли. Эозинофильная пневмония также может иметь аутоиммунный характер (синдром Чарга—Стросса). При отсутствии видимой причины, эозионфильная пневмония носит название идиопатической. В зависимости от клинической картины, различают острую и хроническую идиопатические эозинофильные пневмонии В целом, любая эозинофильная пневмония обусловлена чрезмерной эозинофильной реакцией или дисфункцией лёгких. Эозинофильная пневмония вследствие воздействий окружающей среды и медикаментов Лекарственные средства, токсикомания и воздействия окружающий среды могут нарушать реактивность эозинофилов. Нестероидные противовоспалительные препараты, ампициллин и ингаляционные наркотики (героин, кокаин) могут вызывать аллергический ответ, приводящий к эозинофильной пневмонии. Также к провоцирующим химическим факторам относят сульфиты, силицилат алюминия и сигаретный дым. Паразитарные инфекции Различают три механизма развития эозинофильной пневмонии при паразитозах — инвазия паразитов в лёгкие, их временное обитание в лёгких в рамках жизненного цикла или попадание в лёгочную ткань через кровоток. Эозинофилы мигрируют в лёгочную ткань для борьбы с паразитами, что приводит к развитию эозинофильной пневмонии. К паразитам, внедряющимся в лёгкие, относятся лёгочный сосальщик (возбудитель лёгочного парагонимоза), ленточные черви эхинококк и свиной цепень . К паразитам, временно заселящимся в лёгкие в ходе жизненного цикла, относятся человеческие аскариды , кишечные угрицы ,анкилостомы . Эозинофильная пневмония, вызванная паразитами этой группы, часто носит название синдрома Лёффлера. Паразиты из третьей группы попадают в лёгочную ткань посредством заноса массивных скоплений яиц через кровоток. К таким паразитам относятся трихинеллы,кишечные угрицы, шистосомы. В клинической картине преобладают кашель, лихорадка, одышка и ночная потливость. Острая эозинофильная пневмония обычно развивается быстро. Через одну-две недели после начала кашля и повышения температуры развивается тяжёлая дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ. Хроническая эозинофильная пневмония развивается более медленно, в течение нескольких месяцев, проявляясь лихорадкой, кашлем, одышкой, хрипами и снижением массы тела. Часто у пациентов с хронической эозинофильной пневмонией до постановки верного диагноза ошибочно диагностируется бронхиальная астма. Эозинофильная пневмония, сопровождающая рак, часто развивается на фоне уже известного диагноза рака лёгкого, шейки матки Острая эозинофильная пневмония сопровождается дыхательной недостаточностью, обычно развивающейся менее чем через неделю после повышения температуры тела; мультифокальным поражением лёгких и гидротораксом по данным рентгенографии; превышением 25 % эозинофилов при бронхоальвеолярном лаваже. Помимо этого, типично обнаружение лейкоцитоза в общем анализе крови, повышение СОЭ, увеличение уровня иммуноглобулина E. Спирометрия обычно обнаруживает рестриктивный процесс с уменьшением диффузионной способности окиси углерода. |