Организационные принципы помощи больным аллергическими заболеваниями и иммунодефицитами
 Скачать 485.22 Kb.
|
|
15. Этиология патогенез пищевой аллергии Под термином «побочные реакции, вызванные пищевыми продуктами», понимают любые неблагоприятные реакции, возникающие при употреблении пищевого продукта или пищевой добавки. Только часть реакций развивается в результате истинной пищевой аллергии. Патофизиологическая классификация побочных реакций на пищу подразделяется на связанные с действием и не связанные с действием токсинов. Классификация побочных реакций на пищу Токсические реакции: бактериальные, энтеротоксинов; грибковые, токсинов. Нетоксические реакции подразделяются на иммунологические (пищевая аллергия) и неиммунологические (непереносимость пищи). Пищевая аллергия (иммунные реакции) Реакции, опосредованные антителами IgЕ: общая аллергическая реакция немедленного типа разной степени тяжести; оральный аллергический синдром. Не-IgЕ опосредованные реакции: протеиновая энтеропатия; целиакия. Смешанные IgЕ и клеточные: эозинофильная гастроинтестинальная патология; атопический дерматит. Клеточно-опосредованные реакции: индуцированные пищей проктит, проктоколит, энтероколит. Непереносимость пищи (неиммунной природы) метаболические (непереносимость лактозы); фармакологические (кофеин, гистамин); токсические (токсины рыб): сигватера (отравление рыбами, питавшимися ядовитым плактоном); сакситоксина (токсина некоторых двустворчатых моллюсков, крабов); токсина не подвергнутых достаточной термической обработке рыб подотряда скумбриевых. Пищевая аллергия развивается при употреблении рыбы с красным мясом, которое при приготовлении становится коричневым (семейство Scombridae – тунец, скумбрия, макрель) и содержит в мышечной ткани большое количество гистидина. При нарушении технологии хранения, охлаждения или замораживания рыбы гистидин под влиянием бактериальной гистидиндекарбоксилазы переходит в гистамин, который и обусловливает клиническую реакцию, вплоть до «гистаминового шока»; другие (идиопатические/неопределенные): сульфиты. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при ПА являются белки пищевых продуктов, как простые, так и сложные (гликопротеины), реже – полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов составляет 10000-70000 Da. Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур - «эпитопов», способных вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител. Также имеет значение количество поступивших во внутреннюю среду организма белковых молекул. Так, несостоятельность барьерной функции желудочно-кишечного тракта приводит к избыточному контакту иммунокомпетентных клеток с белковыми антигенами и сенсибилизации. Пищевая аллергия (ПА) – побочные реакции на пищевые продукты, обусловленные иммунологическими механизмами (IgЕ-обусловленными, не IgЕ-обусловленными или теми и другими) и развивающиеся у сенсибилизированных лиц. Пищевая аллергия представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов, и соответственно, не является нозологическим диагнозом. Тем не менее, наличие пищевой аллергии целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы. Хотя антигенными свойствами обладает большинство пищевых продуктов, лишь некоторые из них могут вызвать аллергию. Наиболее часто аллергические реакции на пищевые продукты вызывают белки, как простые, так и сложные (гликопротеины), реже – полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Молекулярный вес большинства пищевых АГ – от 10 до 70 кD; аллергены с большей молекулярной массой должны быть фрагментированы (это скрытые аллергены). Способность пищевого белка выступать в роли аллергена у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур – «эпитопов», обладающих свойством вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител или клеточный иммунный ответ. Также имеет значение количество поступивших во внутреннюю среду организма белковых молекул. Так, несостоятельность барьерной функции желудочно-кишечного тракта приводит к избыточному контакту иммунокомпетентных клеток с белковыми антигенами и сенсибилизации. 170 продуктов идентифицированы как способные вызвать продукцию специфических IgЕ. В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо, соя, арахис, орехи, пшеница, морепродукты и рыба. Аллергические реакции у детей, в соответствии с частотой развития, вызывают коровье молоко, куриные яйца, соя, арахис, лесные орехи, рыба и ракообразные; у взрослых – лесные орехи, арахис, рыба, ракообразные, куриные яйца. Около 80 % детей с аллергией к коровьему молоку и 50 % детей с аллергией к куриному яйцу перерастают эту пищевую аллергию, то есть развивают толерантность к данному пищевому продукту в первые 5–10 лет жизни. Пищевая аллергия к арахису чаще всего персистирует (равно как и аллергия к лесным орехам) и во взрослом возрасте, лишь 20 % детей развивают толерантность к арахису. Пищевые аллергены могут изменять антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов. Так, денатурация белка при нагревании продукта приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными. Зависит это от строения эпитопов аллергена. Конформационные эпитопы аллергенов пищевых продуктов термолабильны. Линейные эпитопы термостабильны. Но в одном и том же пищевом продукте могут присутствовать конформационные и линейные эпитопы. Аллергены молока, яйца, рыбы, арахиса – термостабильны, аллергены лесных орехов, сои, сельдерея, злаков – частично стабильны, аллергены фруктов семейства Розоцветные (яблоки, груши, абрикосы, персики, вишня, сливы) и моркови – термолабильны. Характеристика основных пищевых аллергенов Белок коровьего молока – ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста.К 5 годам примерно у 80 % детей развивается толерантность, соответственно, к возрасту 6 лет заболеваемость снижается до показателя менее 1 %. Почти 80 % белков принадлежит к группе казеинов, а 19 % являются сывороточными протеинами (в необработанном молоке). Аллергенная активность в основном обусловлена альфа-лактоальбумином, бета-лактоглобулином, гамма-глобулином и казеином. Основные аллергены молока практически не теряют свою биологическую активность после кипячения молока, пастеризации, ультравысокой температурной обработки или сушки. Аллергенный потенциал коровьего молока может быть редуцирован путем гидролиза белков. Аллергенными свойствами обладает молоко и других млекопитающих (овец, коз, буйволиц, ослиц, лошадей). При этом молоко этих млекопитающих может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестноаллергические реакции у больных с аллергией к белку коровьего молока, так и самостоятельный аллерген, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку. Куриные яйца. Белок яйца представляет собой комплекс, состоящий из более 20 различных фракций. Овалубумин, овамукоид, кональбумин и лизоцима, а также леветин желтка являются наиболее значимыми аллергенами. Овамукоид – наиболее стабильный и резистентный к нагреванию, он же является наиболее важным аллергенным протеином среди яичных протеинов. Термолабильность некоторых из них определяет тот факт, что около половины пациентов с аллергией к куриному яйцу способны переносить небольшие количества яичных белков в интенсивно термически обработанных продуктах. Вакцины против кори, эпидемического паротита, гриппа, краснухи, ветряной оспы, бешенства, желтой лихорадки выращивают на куриных эмбрионах и могут быть иногда причиной аллергических реакций у детей, высоко сенсибилизированных к белкам куриного яйца. Рыба. В 1971 году был охарактеризован главный аллерген, выделенный из трески (Gadus callarias), который является парвальбумином и относится к группе саркоплазменных белков из мышечной ткани рыб и земноводных, которые отсутствуют у млекопитающих. Парвальбумин отличается выраженной термостабильностью и практически не разрушается при кулинарной обработке. Так, термостабильный белок саркоплазмы – М-протеин трески, при кипячении переходит в паровой дистиллят, имеет специфический запах и становится ингаляционным аллергеном для сенсибилизированных лиц. Существует высокий риск перекрестных реакций на различные виды рыб (иногда рыб и лягушек), так как парвальбумины различных видов рыб имеют фактически гомологичную структуру. Аллергия на рыбу с возрастом не имеет тенденции к уменьшению, сохраняясь у подростков и взрослых. Кроме того, аллергены рыбы и морепродуктов способны вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже крайне малого их количества в организм. К морепродуктам, обладающим выраженными аллергенными свойствами, относятся ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры) и моллюски (мидии, гребешки, устрицы, кальмары, осьминоги и др.). Тропомиазин является одним из главных аллергенов креветок и основным перекрестно-реагирующим аллергеном. Аллергия на моллюски может быть тяжелой, вплоть до анафилаксии, и, как правило, наблюдается всю жизнь. Бобовые представляют собой двудольные зерновые растения, которые включают: бобы, чечевицу, горох, арахис, сою. Соя. Нередко причиной возникновения аллергических реакций может явиться соя или продукты, в состав которых входит соевый белок. Наиболее выраженной аллергенной активностью обладают: глицинин – 11S глобулин, 7S глобулин и конглицин (β и γ-фракции), особенно его β-фракция. Арахис. Выделено и охарактеризовано несколько аллергенов из арахиса – арахисовый агглютинин, который распознается класса Е-антителами большинства сенсибилизированных пациентов. Арахис широко применяется в пищевой промышленности и часто становится так называемым «скрытым аллергеном». После обжаривания и варки его аллергенные свойства усиливаются. Аллергия на арахис широко распространена, характеризуется тяжелыми реакциями, в том числе анафилаксией; лишь у 20 % детей с сенсибилизацией, появившейся в первые 2 года жизни, в дальнейшем развивается толерантность. Орехи. В группу орехов входят грецкие орехи, орех-пекан, фисташки, кешью, бразильские орехи, орехи букового дерева, каштаны, фундук, миндаль, орех макадамия и др. В орехах – кешью, фундуке, грецких орехах, миндале и др. – содержатся запасные белки 7S и 11S глобулины, обладающие выраженными аллергенными свойствами и приводящие к перекрестной реакции. Белки злаков. Достаточно часто отмечаются аллергические реакции на злаковые продукты, в первую очередь на глиадин пшеницы, глютен ржи, ячменя и овса, реже – белки кукурузы, риса, гречихи. Сенсибилизация к злакам обычно развивается не ранее второго полугодия жизни на фоне введения прикорма. К 4 годам более чем у 50 % детей развивается толерантность к глиадину. Фрукты и овощи ответственны преимущественно за развитие перекрестной пищевой аллергии у пациентов с поллинозом. Мясо является редкой причиной пищевой аллергии у взрослых и детей. Описаны случаи аллергии на говядину, куриное мясо, мясо индейки. Все эти случаи не сопровождались сенсибилизацией к молоку и яйцам. Термическая обработка снижает аллергенный потенциал мясных продуктов. Пищевые добавки: консерванты, красители, ароматизаторы. Истинную IgЕ-обусловленную аллергию могут вызвать ферменты и некоторые белки, получаемые от животных или растений, использующиеся в процессе приготовления пищи. Такие реакции могут быть индуцированы папаином, желатином, альфа-амилазой, кармином, аннато. Кармин и кошинель имеют один и тот же индекс Е120 в Европейском экономическом обществе, который должен быть указан на этикетке продуктов, лекарств и косметических средств. Такие продукты, как кофе, какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед, могут являться причиной аллергических реакций, а также усиливать имеющиеся проявления ПА за счет реакций неиммунного характера. В патогенезе таких реакций лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии. Наиболее часто неиммунные реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами. Перекрестные аллергические реакции. Важное практическое значение имеют перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты, а также иные аллергены (в основном – пыльцевые и эпидермальные), которые обусловлены наличием сходных по структуре белков в их составе. Термически и ферментативно-лабильные белки вызывают преимущественно легкие локальные симптомы, тогда как стабильные белки могут вызывать тяжелые системные реакции. Типы перекрестной реактивности аллергенов Первый тип обусловлен таксономическими связями близко расположенных организмов, которые очень похожи и имеют одинаковые антигены. Например, пыльца от разных растений, принадлежащих к одному семейству, или перекрестные аллергенные свойства различных видов ракообразных (креветки, раки, лобстеры), или перекрестная реактивность яиц различных птиц, или перекрестная реактивность протеинов коровьего молока, козьего и овечьего молока. Второй тип перекрестной реактивности рассматривается как результат сохранения белковых структур в процессе эволюции. Аллерген профилин является сохраненным протеином у эукариот и он ответственен за большинство перекрестной реактивности между пыльцой березы и некоторыми растительными продуктами (морковь, картофель, лесные орехи, томаты, сельдерей). Третий тип перекрестной реактивности ответственен за реакцию между филогенетическими, менее связанными экземплярами гликопротеиновых структур и обусловлен карбогидратными цепями этих аллергенов. Перекрестная реактивность между бобовыми, орехами и семенами (мак, горчица, кунжут) возможно обусловлена карбогидратными. Виды перекрестной пищевой аллергии Перекрестная пищевая аллергия, ассоциированная с пыльцевой сенсибилизацией.Перекрестные аллергические реакции на растения различных ботанических групп обусловлены широким распространением в природе нескольких видов белков, к которым относятся: PR белки защиты – патогенетические белки (например, хитиназы); запасные белки (белки резерва) и др. Аллергенные белки, вызывающие перекрестную реакцию по отношению к широкому спектру пищевых продуктов, часто называют «паналлергенами». Из растительных аллергенов к ним можно отнести Bet v1-гомологи, профилины, белки – неспецифические переносчики липидов – липид-трансфер факторные. «Птице-яичный синдром» описывает клинически выраженную ассоциацию ингаляционной и пищевой аллергии, обусловленную α-ливетином. В составе перьев, яиц и мяса птицы имеется α-ливетин. Ливетин – водорастворимая фракция белка яичного желтка, который является главным перекрестным аллергеном эпидермиса птиц и куриных яиц. Тропомиозин является главным перекрестным антигеном ракообразных и моллюсков. Обусловливает перекрестные аллергические реакции на ингаляционные аллергены (клещей домашней пыли, тараканов, так как этот протеин был обнаружен в их мышечной ткани) и пищевые продукты (моллюски, креветки, раки). При употреблении этих продуктов могут развиваться аллергические реакции от локальных, в виде ОАС, до тяжелой анафилаксии. Фруктово-латексным синдромом называют пищевую аллергию у пациентов, сенсибилизированных к латексу. У 20–40 % пациентов с латексной аллергией развиваются различные аллергические проявления (от ОАС до анафилаксии) на ананас, авокадо, банан, каштан, папайю, инжир, шпинат, картофель, помидоры. Основные перекрестные аллергены относятся к профиллину и PR-белкам. Альфа-гал синдром – отсроченные (через 3–6 часов) анафилаксия, ангиоотек или крапивница после употребления красного мяса у пациентов с IgЕ-антителами против галактозы – α-1,3-галактозы. Существует предположение, что укус клеща является причиной формирования IgЕ-антител к α-гал. Рекомендуется пересматривать уровни sIgЕ к α-гал каждые 8–12 месяцев, так как они имеют тенденцию к снижению, и некоторые пациенты с течением времени могут нормально переносить мясо млекопитающих. Химерные антитела к α-гал также обнаруживаются при использовании цетуксимаба (противоракового препарата), и у пациентов, сенсибилизированных к α-гал, может развиваться анафилаксия после приема этого препарата. Поэтому необходимо проводить исследование на α-гал перед назначением цетуксимаба. Иммунологические механизмы пищевой аллергии. В настоящий момент общепринятой классификации ПА нет. Наиболее широкое распространение получила классификация клинических проявлений ПА по патогенетическому принципу (EAACI Food Allergy 2012 года), представленная в таблице Иммунологические механизмы пищевой аллергии
Клинические синдромы IgЕ-обусловленной пищевой аллергии появляются в течение от нескольких минут до 1–2 часов. Включают: локальные – оральный аллергический синдром; системные – анафилаксия; гастроинтестинальные – тошнота, рвота, боли в животе колющего или спастического характера, диарея; респираторные – ринит, бронхиальная астма; кожные – зуд, эритема (покраснение кожных покровов), крапивница и/или ангиотек, атопический дерматит (участвуют и Т-обусловленные реакции), кореподобная сыпь. Анафилаксия на пищевые аллергены. Факторами риска являются возраст больных (чаще у детей, подростков и лиц молодого возраста), наличие атопических заболеваний (прежде всего бронхиальной астмы). К адъювантным факторам относятся физическая нагрузка, стресс, гормональные изменения в течение менструального цикла, лекарственные препараты (АЦСК, кодеин, ИАПФ, бета-блокаторы и др.). Арахис и лесные орехи наиболее часто вызывают анафилактическую реакцию.Следующими по частоте анафилаксии являются соя, фрукты семейства розоцветных, пшеница, а также пищевые аллергены животного происхождения – яйцо, молоко, рыба, ракообразные, мясо животных. Пищевые продукты могут быть триггерами анафилаксии, индуцированной физической нагрузкой (сельдерей, томаты, лесные орехи, цитрусовые, грибы и др.). Клиника проявлений смешанных IgЕ-опосредованных и не IgЕ-опосредованных реакций: 1. Аллергический эозинофильный эзофагит – воспаление и инфильтрация эозинофилами слизистой пищевода (в норме эозинофилов в пищеводе нет). Предполагают участие IgЕ и не IgЕ-обусловленных механизмов. Наиболее частой причиной являются следующие продукты: яйца, соя, молоко, арахис, свинина, куриное мясо, пшеница, кукуруза, горошек и картофель. Чаще развивается у детей, подростков и лиц молодого возраста и имеет тенденцию к спонтанному разрешению. Клинические проявления: гастро-эзофагальный рефлюкс, интермиттирующая рвота, отсутствие аппетита, абдоминальные боли, дисфагия, раздражительность, нарушение сна, отсутствие эффекта от обычной, применяющейся в лечении рефлюкса, терапии. Примерно у 50 % детей и подростков отмечаются проявления аллергии со стороны других органов и систем. У 35 % пациентов отягощен аллергологический анамнез, а у 50–80 % имеются атопические заболевания. У подростков и взрослых эозинофильный эзофагит чаще всего проявляется симптомами дисфагии и/или эпизодами застревания пищи в пищеводе. Эти явления могут быть вызваны как преходящим спазмом гладкой мускулатуры, так и ремоделированием стенки пищевода, обусловленным хроническим эозинофильным воспалением. Ключевую роль в диагностике играет эндоскопическое и гистологическое исследование. Для дифференциальной диагностики необходимо провести рентгеноскопию пищевода, чтобы исключить аномалию развития пищевода, стриктуры и кольца Schatzki, которые могут быть не замечены при проведении эндоскопического исследования. Биопсийный материал забирается из 2–4 участков проксимального и дистального отделов пищевода. Биопсия должна быть выполнена после того, как пациент пролечился в течение не менее 6 недель двойными дозами ингибиторов протонной помпы с целью исключения эозинофилии, вызванной ГЭРБ, и для того, чтобы исключить эзофагальную эозинофилию, отвечающую на ингибиторы протонной помпы. Диагноз эозинофильного эзофагита не может быть поставлен без проведения гистологического исследования (более 15 эозинофилов). Подумать об эозинофильном эзофагите необходимо в тех случаях, когда у пациента с симптомами рефлюкса и/или дисфагией эмпирическая антисекреторная терапия неэффективна, особенно если это наблюдается у пациента с аллергическим заболеванием. 2. Аллергический эозинофильный гастроэнтерит – это воспаление и инфильтрация эозинофилами слизистой желудка и/или тонкого кишечника. Предполагают участие IgЕ и не IgЕ-обусловленных механизмов. Чаще развивается у детей, подростков и лиц молодого возраста и имеет тенденцию к спонтанному разрешению. Клинические проявления: повторяющиеся абдоминальные боли, тошнота, рвота, чувство быстрого насыщения, потеря веса и нарушение роста. Клинические синдромы не-IgЕ-опосредованной (клеточной) пищевой аллергии включают: 1. Пищевой энтероколит. Развивается у детей первых месяцев жизни. Симптомы: рвота, метеоризм, диарея иногда с примесью крови в стуле, сопровождающаяся признаками мальабсорбции и эозинофилией крови. Рвота и диарея появляются спустя 1–3 часа после кормления. Наиболее частая причина – белки коровьего молока и сои. Предполагают участие клеточных иммунных механизмов. Кожные тесты отрицательные, элиминация пищевого белка (коровьего молока или сои) из рациона приводит к полной редукции симптомов в течение 24–72 часов, провокационный тест вызывает повторную рвоту через 1–2 часа, а у 15 % может развиваться гипотензия. 2. Пищевой колит.Развивается у детей первых месяцев жизни, обычно находящихся на искусственном вскармливании. В отличие от энтероколита симптомы его более легкие: отсутствует диарея, не развивается обезвоживание. Наиболее характерным признаком является наличие цельной или скрытой крови в стуле. Часто заболевание вызывают белки коровьего молока и соя. Предполагается клеточно-обусловленный механизм. Кожные тесты отрицательные, элиминация пищевого белка (коровьего молока или сои) из рациона приводит к исчезновению кровотечения в течение 72 часов, иногда применяют эндоскопию с биопсией для диагностики. 3. Глютеновая энтеропатия или целиакия. Это непереносимость глиадина – белка клейковины злаков. Из 12 злаков только 5 содержат глютен: пшеница, рожь, овес, просо (пшено) и ячмень.Клеточный иммунный механизм с образованием цитотоксических, по отношению к эпителиальным клеткам, Т-лимфоцитов предполагают ответственным за развитие этого состояния, и около 90 % больных имеют IgА-антитела к глиадину. Клинические проявления – результат мальабсорбции, особенно жиров, жирорастворимых витаминов и кальция. Младенцы и дети с целиакией страдают от диареи и стеатореи, метеоризма, имеют отставание в росте и дефицит массы, слабую, неразвитую мускулатуру. Менее тяжелые проявления целиакии диагностируют у более старших детей, имеющих отставание в росте, или даже у взрослых, имеющих жирный стул и признаки недостаточного питания. Пациенты с целиакией могут иметь повышенный риск злокачественных новообразований в кишечнике или где-либо еще.Это заболевание ассоциировано с определенным НLА-типом – НLA-DQ2 и DQ8. Определение уровня антител классов IgG и IgA к глиадину и тканевой трансглутаминазе, а также методы HLA типирования (DQ2/DQ8) используются с целью дифференциальной диагностики аллергии к глютену и целиакии. Диагностика пищевой аллергии. В настоящее время единого общепризнанного диагностического теста, на основании которого может быть выставлен диагноз ПА, не существует. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатов специфического аллергологического обследования с пищевыми аллергенами, а также на основании полного исчезновения симптомов после назначения элиминационной диеты. При этом решающее значение придается анамнезу и провокационным тестам. При наличии четких анамнестических данных о развитии острых симптомов, жизнеугрожающей реакции, связанных с приемом определенных продуктов, диагноз ПА может быть выставлен до получения результатов обследования. Детальный анамнез – основная составляющая диагностики ПА. Должны быть оценены: причинно-значимые аллергены, количество продукта, необходимого для проявления реакции, характер реакции (немедленного или замедленного типа), основные клинические симптомы (соответствующие ПА) и их тяжесть, исчезновение симптомов после элиминации продукта, продолжительность симптоматики, медикаменты, необходимые для купирования реакций. Также учитываются семейный анамнез, сопутствующая патология, включая аллергические заболевания. Определение сенсибилизации к пище (используются стандартизованные методы). IgE-сенсибилизация не всегда сопровождается клинической картиной ПА, соответственно, результаты обследования должны рассматриваться с учетом анамнестических данных. Определение специфических IgЕ с помощью кожных и лабораторных тестов является методом диагностики IgE-опосредованной ПА.Прогностическая ценность положительного результата кожных тестов < 50 %, тогда как их отрицательная прогностическая значимость > 95 %. Специфичность лабораторных тестов определения специфических IgЕ – около 50 %, а чувствительность – 90 %. Наиболее признанной тест-системой в области лабораторной диагностики аллергии в настоящее время является метод UniCAP Systems, который реализуется на базе анализаторов ImmunoCAP. Данный метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью. Граница обнаружения sIgE является более низкой по сравнению с границей обнаружения молекул общего IgE: в большинстве лабораторий для sIgE – от 0,01 до 0,35 кЕ/л (для общего IgE – 2–5 кЕ/л). Потенциальный риск развития клинических проявлений при наличии сенсибилизации обусловливает не только уровень sIgE, но и тип аллергена. В то же время высоко позитивные результаты тестов не обязательно предполагают усиление тяжести клинических симптомов и развитие, например, анафилактического шока. Кожное тестирование (кожные скарификационные пробы, прик-тесты) позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgE-опосредованной ПА (IV, C). Чувствительность и специфичность метода имеют зависимость от вида аллергена. Как и результаты определения специфических IgE, данные кожного тестирования интерпретируются в соответствии с анамнезом и эффектами элиминационной диеты. Провокационные пробы. Открытые и «слепые» провокационные пробы с пищевыми продуктами, в том числе двойная слепая плацебо-контролируемая проба, являющаяся «золотым стандартом» диагностики ПА, во всем мире проводятся достаточно редко, поскольку связаны с высоким риском для пациента. Провокационные пробы на территории РФ не сертифицированы, решающая роль в диагностике отводится методам диетодиагностики. Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с другими (не иммунными) формами пищевой непереносимости и реакциями на пищу. Реакции на пищу неиммунного характера могут клинически не отличаться от проявлений ПА. В отличие от истинной ПА, в патогенезе неиммунных реакций на пищевые продукты не принимают участие специфические иммунные механизмы. В основе этих реакций развития лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии. Считается, что до 45 % в популяции могут периодически развивать симптомы неаллергической пищевой гиперчувствительности (НПГ). Наиболее часто неиммунные реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами, таких, как ферментированные сыры, квашеная капуста, вяленая ветчина и говяжьи сосиски, свиная печень, консервированный тунец, филе сельди, консервированная копченая селедочная икра, маринованная сельдь, шпинат, томаты, сыры – рокфор, камамбер, бри, чеддер, шоколад, бобы какао и др. Виды неаллергической пищевой гиперчувствительности: 1. Врожденная или приобретенная ферментопатия вследствие дефицита фермента лактозы обусловливает непереносимость молока и молочных продуктов. Может быть полная или частичная, постоянная или транзиторная (после острого гастроэнтерита). Считается, что один из 5 человек страдает лактозной недостаточностью. Лактоза присутствует в коровьем, козьем, овечьем молоке в аналогичных количествах. Клинические проявления – это диарея, вздутие живота, общий дискомфорт, возможны кожные высыпания. Лечение – исключение молока и молочных продуктов. 2. Гиперреактивность на вазоактивные амины, содержащиеся в естественном составе в некоторых пищевых продуктах (кофеин в кофе, чае; гистамин в ферментированных продуктах и напитках, консервированной рыбе, томатах, шпинате; тирамин в ферментированных сырах, пивных дрожжах, маринованной сельди; серотонин в ананасах, бананах, арахисе, крапиве; β-фенилэтиламин в шоколаде, бананах, сырах, красных винах, фасоли). Этот вид НПГ часто рассматривается как одна из причин мигрени. Триггерами являются алкоголь, сыр (тирамин и фенилэтиламин), шоколад (β-фенилэтиламин) и реже – цитрусовые. Такие продукты вызывают у больных симптомы, подобные аллергическим реакциям. 3. Некоторые пищевые красители и консерванты (тартразин (Е 102), другие азо-красители (Е 110, Е 122, Е 124, Е 151, бензойная кислота)) могут вызывать нежелательные реакции у предрасположенных лиц путем неспецифического высвобождения гистамина и других медиаторов из тучных клеток. 4. Диоксид серы и родственные ему компоненты (Е220-227), содержатся в пищевых продуктах и напитках, могут действовать как ирританты по отношению к дыхательным путям и провоцировать или усугублять приступы затрудненного дыхания у пациентов с бронхиальной астмой.Диоксид серы содержится в следующих продуктах питания: пиво, безалкогольные напитки, сухофрукты, соки, алкогольные напитки, уксус, картофельные продукты, консервированные растительные продукты и др. У чувствительных лиц после приема очень малых количеств диоксида серы появляются головные боли, тошнота, диарея или ощущения тяжести в желудке. Непереносимость глутамата натрия (Е 621): головная боль, тошнота, онемение, симптом раздраженной кишки, тахикардия, нарушение сна. Механизм неизвестен. Усилитель вкуса глутамат натрия содержится не только в китайских и корейских продуктах питания, но и в обработанных пищевых продуктах, особенно сырах и мясе, супах и соусах. Клиническая картина неаллергической пищевой гиперчувствительности: вздутие живота, диарея, тошнота, выраженные головные боли, вялость, общая слабость, она может проявляться гипервозбудимостью или гиперактивностью (особенно у детей), могут быть кожные сыпи и кожный зуд. Проявление симптомов зависит от количества съеденной пищи: чем больше, тем вероятнее развитие симптомов. Симптомы появляются спустя часы и дни (12–24–48 и более часов), возможен кумулятивный эффект. 16. Лечение пищевой аллергии Лечение пищевой аллергии. Элиминационные диеты используются только в несомненных случаях пищевой аллергии, опосредованной IgЕ или другими иммунными механизмами. Симптоматическая терапия в период клинических проявлений определяется видом и тяжестью симптомов. При анафилаксии – адреналин; при кожных и гастроинтестинальных симптомах – антигистаминные препараты, ГКС, при респираторных симптомах – антигистаминные препараты, ГКС, бронхолитики. Превентивное лечение вне периода клинических проявлений – элиминационная диета с исключением «виновного» пищевого продукта. |