Организационные принципы помощи больным аллергическими заболеваниями и иммунодефицитами
 Скачать 485.22 Kb.
|
|
Шкала для оценки скарификационных кожных проб
Постановку скарификационных тестов осуществляют на медиальной поверхности предплечья, реже – на спине. Для тестирования используют аллергены, содержащие 10 000 РNU в 1 мл. Одновременно рекомендуется делать не более 15 тестов. При постановке теста на предварительно обработанную 70 % спиртом кожу предплечья, отступив 5 см от лучезапястного сустава, наносят каплю тест-контрольной жидкости (отрицательный контроль). Выше наносят каплю 0,01 % раствора гистамина для суждения о реактивности кожи. Затем на расстоянии 2–2,5 см друг от друга наносят капли тестируемых аллергенов. Стерильными скарификаторами, отдельными для каждого аллергена, наносят две параллельные царапины длиной 5 мм через нанесенные капли, так, чтобы не повредить кровеносные сосуды кожи. Через 5–10 минут капли в месте скарификации промокают стерильными ватными тампонами. Реакцию читают через 15–20 минут (табл. 7). Внутрикожные тесты с инфекционными аллергенами проводят только в том случае, если скарификационные или прик-тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный. Внутрикожные пробы в 100 раз чувствительнее, но менее специфичны (дают больше ложноположительных реакций). Кроме того, они могут спровоцировать нежелательные осложнения (выраженные местные и /или системные реакции), поэтому количество аллергенов при внутрикожном тестировании не должно превышать 2–3-х. Вводимые внутрикожно аллергены должны быть разведены. Для бытовых аллергенов разведение – 1 : 100 (100 PNU), для пыльцевых и эпидермальных аллергенов – 1 : 1000 (10 PNU), так как они более активны. Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья обрабатывают 70 % спиртом, после чего туберкулиновым или инсулиновым шприцем вводят 0,02 мл разведенного аллергена. Испытуемые аллергены вводятся на расстоянии 5 см друг от друга. В качестве отрицательного контроля вводят внутрикожно 0,02 мл тест-контрольной жидкости и положительного контроля – скарификационно 0,01 % раствора гистамина. Реакцию оценивают через 15–20 минут (табл. 8). Если внутрикожные пробы сомнительны, то с бытовыми аллергенами тестирование проводят с разведением 1 : 10, а с пыльцевыми и эпидермальными – 1 : 100 и при отрицательном результате – 1 : 10. С цельными аллергенами внутрикожные пробы не проводятся (высокая опасность системных реакций, малая специфичность при высокой чувствительности). Таблица 8 Шкала для оценки результатов внутрикожных проб
Факторы, влияющие на результаты кожных проб Кожная реакция зависит от ряда факторов, которые могут отразиться на ее результатах. Наиболее важным является качество аллергенов. Аллергены должны быть стандартизированы, иметь нейтральную рh. Необходимо соблюдать правила хранения аллергенов. Возраст оказывает влияние на размер кожной реакции. У пожилых людей размер реакции уменьшается. Сезонные колебания влияют на результаты кожных проб и характеризуются сезонными изменениями, связанными с синтезом специфических IgЕ-антител при пыльцевой аллергии. Чувствительность кожи повышается после пыльцевого сезона и затем снижается до следующего сезона. Этот эффект имеет определенное значение для пациентов с низкой реактивностью. Лекарственные препараты также оказывают влияние на результаты кожных проб, поэтому пациентов следует всегда спрашивать, какие лекарства они принимают. Это особенно важно в случае приема блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов, а также других препаратов для лечения коморбидной патологии. Заболевания кожи могут служить противопоказанием к проведению пробы из-за дермографизма, крапивницы или распространенных кожных высыпаний. Результаты кожного тестирования записываются в специальный лист специфического аллергологического обследования, где указываются не только дата проведения теста и вид аллергена, но и обязательно номер серии аллергена. Кожные тесты с аллергенами представляют собой основной диагностический инструмент при определении атопического статуса. Только совпадение положительных результатов кожного тестирования с аллергологическим анамнезом, подтверждающим наличие сенсибилизации, позволяет четко определить причинно-значимый аллерген. Отрицательные результаты кожных тестов и отсутствие анамнестических данных исключают участие аллергена в развитии патологии. Возможно появление положительных кожных проб у пациентов, не имеющих клинических симптомов заболевания, но этот феномен мы рассматривали ранее, он объясняется многокомпонентным составом аллергена. 11. роль лабораторных методов специфической диагностики и аллергической клинике В настоящее время широко используется сочетание современных лабораторных методов, которые позволяют безопасно выявлять не только сенсибилизацию пациента к различным аллергенам, но и оценивать активность всех этапов иммунопатологического процесса, формируемого в ходе развития аллергических реакций. Результаты комплексных лабораторных анализов важны при оценке тяжести заболевания, для прогнозирования его течения, а также для контроля эффективности проводимой терапии. Лабораторная диагностика является вспомогательным методом в диагностике аллергических заболеваний и проводится при несовпадении данных аллергологического анамнеза и результатов аллергологического обследования на разных этапах. Основными преимуществами методов специфической аллергодиагностики in vitro являются: безопасность для больного; высокая информативность; возможность проведения исследования в случае, когда пациент находится от аллерголога на большом расстоянии и доставлена лишь сыворотка больного; малое количество крови, необходимое для исследования. Определение специфических IgЕ-антител в сыворотке крови. Методы определения аллерген-специфических IgЕ in vitro основаны на инструментальной оценке взаимодействия комплексов иммунореагентов и антител (IgЕ) с использованием индикаторной метки (изотопной, ферментной флюоресцентной и др.). Определение уровней специфических IgЕ в сыворотке крови показано пациентам в следующих случаях: ранний детский возраст; в анамнезе системные аллергические реакции на кожные пробы; непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов ремиссии; дифференциальная диагностика между IgЕ-зависимыми и не-IgЕ-зависимыми механизмами аллергических реакций; дермографизм и распространенный дерматит; невозможность отмены антигистаминных и других препаратов, влияющих на результаты кожных проб; поливалентная сенсибилизация, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования; резко измененная реактивность кожи; ложноположительный и ложноотрицательный результаты при кожном тестировании; отрицательное отношение больного к кожным пробам; несоответствие результатов кожных проб, провокационных тестов данным анамнеза и клинической картине. Определение сверхнизких концентраций IgЕ-антител производится путем использования специального вспенненого материала, обеспечивающего высокую связывающую способность, с нанесением на него антитела или антигена. Называется эта технология ImmunoCAP. В настоящее время она является основным методом определения sIgE. Принцип метода определения антител – иммунофлюоресцентный анализ. Обследование пациентов с аллергией или аллергоподобными симптомами производится обычно в несколько этапов: 1. По методике Phadiatop, основанной на принципе радиоаллергосорбентного теста (RAST) и разработанной для обнаружения любой ингаляционной аллергии при применении единственного теста. Основу теста формируют именно наиболее распространенные ингаляционные аллергены. Поэтому случаи сенсибилизации, которые вызваны пищей или укусом насекомого, профессиональными аллергенами или содержащимися домашними экзотическими животными, такими как птицы, морские свинки и т. д., не могут быть обнаружены. Таким образом Phadiatop – это тест скринингового исследования на атопию, который используют главным образом для пациентов с симптомами со стороны дыхательной системы. При значениях более 0,35 КU/l у пациента с симптомами, похожими на аллергию по IgЕ-опосредованном типу, требуется дальнейшее специфическое обследование у аллерголога. При значениях ниже 0,35 КU/l данные симптомы, вероятно, обусловлены другими причинами. Определение общего иммуноглобулина Е в сыворотке пациента имеет относительную диагностическую ценность. Поскольку общий IgЕ – это сумма циркулирующих IgЕ, то нужно учитывать, что на его уровень влияют многие факторы. Так, в редких случаях, таких как миелома, присутствует высокий титр неспецифических IgЕ, не имеющих отношение к аллергии. Гораздо чаще определенные паразиты вызывают паразитспецифический IgЕ ответ и могут также неспецифически стимулировать его выработку. Низкий или не превышающий верхнюю границу нормы уровень общего IgE также недостаточен для опровержения диагноза атопии. Объясняется это явление тем, что нормальный диапазон для общего IgE – менее 100 KU/l, в то время как ответ на специфический аллерген считается положительным, если концентрация антител к нему превышает 0,35 KU/l. То есть значимая концентрация специфических IgE на два порядка меньше значимой концентрации общего IgE, что позволяет получить низкое значение общего IgE в сочетании с позитивным ответом на sIgE. 2. Следующий этап – определение специфических антител класса IgE в крови пациента. В настоящее время выпущены тесты для более 600 аллергенов. Критерием лабораторной диагностики аллергии являются количественные тесты определения, которые позволяют получить точную и воспроизводимую оценку концентрации IgE-антител (единицы измерения – KU/l. 3. Дальнейший шаг аллергодиагностики – идентификация антигенных детерминант аллергена, которые распознаются специфическими IgE-антителами пациента. Это так называемая аллергенкомпонетная диагностика. Молекулярная диагностика аллергии уменьшает потребность в провокационных тестах и позволяет дать более чёткие рекомендации касательно устранения контакта с аллергенами и может рассматриваться в качестве стандарта клинической практики в случае поливалентной сенсибилизации, размытой клинической симптоматики, и/или нечёткого паттерна сенсибилизации. Одним из главных преимуществ молекулярной диагностики аллергии является возможность дифференцировать истинную сенсибилизацию от сенсибилизации вследствие перекрёстной реактивности. 12. этиология поллинозов. Диагностика поллинозов Поллиноз («сенная лихорадка», пыльцевая аллергия) – классическое аллергическое заболевание, вызванное пыльцой растений, характеризующееся острым аллергическим воспалением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз и кожи. Реже в процесс вовлекаются другие системы. Поллиноз (от лат. Pollen – пыльца) развивается в результате повторного контакта сенсибилизированного организма с пыльцой растений. Этиологическим фактором, вызывающим поллиноз, является пыльца растений – их мужские половые клетки. Каждое пыльцевое зерно состоит из оболочки (спородермы) и цитоплазмы. Первая имеет два слоя: наружный (экзина) и внутренний (интина). Поверхность экзины имеет разнообразные выросты, вдавления, характерные для конкретного вида пыльцы. Эти признаки используют для их идентификации. Антигенные свойства пыльцевых зерен обусловлены белками, которые содержатся в основном в сперодерме. Пыльца растений, вызывающая поллиноз, характеризуется определенными свойствами (постулатами Томмена). Пыльца должна: принадлежать ветроопыляемым растениям, продуцирующим ее в большом количестве (исключение составляют некоторые насекомоопыляемые растения, например, подсолнечник); быть легкой и летучей, чтобы распространяться ветром на большие расстояния; принадлежать растениям, широко представленным в данном регионе; иметь небольшие размеры (до 35 мкн); обладать выраженной антигенной активностью. Поллиноз отличается сезонностью, совпадая по времени с цветением определенных растений. Характерна четкая связь заболевания с пребыванием в местности, где пылят аллергенные растения. Симптомы поллиноза исчезают при выезде больного из данной местности. К основным аллергенным растениям относят древесные, злаковые и сорняки. Сезон пыления зависит от семейств деревьев и трав. У деревьев он продолжается в течение длительного периода – с апреля по июнь, и широко варьирует от вида к виду. Первой начинает пылить ольха, затем граб, орешник и береза с пиком цветения в конце апреля – начале мая. Травы начинают цвести в конце мая (душистый колосок, ежа сборная, мятлик луговой) с максимумом в начале июня, с июня начинают цвести райграс и тимофеевка, а в августе и сентябре – пик цветения у амброзии и полыни. Выделяют три волны подъема заболеваемости поллинозом: весенний (с середины апреля до конца мая) вызывает пыльца деревьев (береза, ольха, орешник, дуб, клен, ясень); летний (с начала июня до середины июля) вызывает пыльца дикорастущих злаков и трав (тимофеевка, овсяница луговая, пырей, ежи, мятлик луговой, костер, лисохвост и др.) и культивируемых злаков (рожь, кукуруза); летне-осенний (середина июля – сентябрь) связан с интенсивным пылением полыни, лебеды, амброзии, подсолнечника. Диагностика поллинозов Специфическая диагностика поллиноза включает кожные, провокационные тесты (см. раздел «Принципы диагности аллергических заболеваний») и результаты лабораторных исследований. При невозможности исследования на самом больном (тяжелое состояние, сопутствующие заболевания, невозможность отмены препаратов) проводят определение уровня специфических IgE. В клиническом анализе крови, отделяемом из носа и мокроте часто обнаруживается эозинофилия. При рентгенографии придаточных пазух носа часто находят изменения: от легкой завуалированности и пристеночного набухания слизистых оболочек до интенсивного гомогенного затемнения. При исследовании функции внешнего дыхания у больного с пыльцевой астмой наблюдается снижение скоростных показателей (ОФВ1 и ПСВ). Таким образом, типичные проявления поллиноза (риноконъюнктивальный синдром, бронхиальная астма) не представляют значительных затруднений. Диагностика поливисцеральных проявлений облегчается сочетанием с другими классическими симптомами поллиноза. Окончательное подтверждение диагноза остается за врачом-аллерго аллергологом после проведения специфического аллергологического обследования. 13. Лечение поллинозов Лечение поллиноза состоит из специфической терапии, что включает просвещение больных с целью проведения мероприятий, направленных на устранение контакта с причинными аллергенами, аллергенспецифическую иммунотерапию и неспецифическую терапию, включающие применение фармакологических средств, уменьшающих и/или купирующих симптомы в период обострения поллиноза. Мероприятия, направленные на элиминацию аллергенов. В период цветения причинных растений следует: воздерживаться от походов в лес, поездок за город; можно рекомендовать больным выезжать в другие климатические зоны, пользуясь календарем цветения растений разных регионов; ограничить пребывание на улице в сухую, жаркую погоду и в утренние часы в связи с высокой концентрацией пыльцы; на улице пользоваться солнцезащитными очками, а при возвращении – промыть слизистые носа и глаз, принять душ; плотно закрывать окна в квартире и на работе, не открывать окна в машине; при наличии перекрестной пищевой аллергии строго соблюдать гипоаллергенную диету; не использовать препараты на основе растений, пищевые добавки, косметические средства, содержащие пыльцу и растительные экстракты. Фармакотерапия поллиноза: антигистаминные препараты, топические (интраназальные), системные (для приема внутрь и парентерального введения), препараты кромоглициевой кислоты (механизм – стабилизация мембран тучных клеток), антилейкотриеновые препараты, симптоматические средства (деконгестанты – фенилэфедрин, оксиметазон, нафазолин и др.). |