Организационные принципы помощи больным аллергическими заболеваниями и иммунодефицитами
 Скачать 485.22 Kb.
|
|
Лечение контактного аллергического дерматита
В случае осложнения АКД микробной инфекцией целесообразно применять комбинированные наружные ЛС, содержащие, помимо ГКС, антибиотик (фузидовую кислоту, гентамицин, неомицин и др.) и противогрибковые компоненты (клотримазол, натамицин и др.). Неэффективность местной терапии, а также распространение бактериальной инфекции на обширную поверхность тела являются показаниями к назначению антибиотиков системного действия: Азитромицин 500 мг 1 раз/с 3–5 дней, или Кларитромицин 250 мг 2 раза/с 7–10 дней, или Рокситромицин 150 мг 2 раза/с 7–10 дней, или Эритромицин 1–4 г 4 раза/с 7–10 дней. При длительном, торпидном к терапии течении АКД, связанном с невозможностью элиминации аллергена, целесообразно применение иммуносупрессоров (циклоспорина, азатиоприна), а также фототерапии (UV-B или PUVA-терапии). 31. Специфическая иммунная терапия атопического дерматита. Она наиболее обоснована АСИТ аллергенами клещей домашней пыли у больных с подтвержденной сенсибилизацией и сопутствующими респираторными проявлениями аллергии. АСИТ показана больным с АтД с доказанной сенсибилизацией к определенным группам аллергенов и назначается только после проведения предварительного этапа лечения, предусматривающего купирование обострения, подбор адекватной наружной терапии, санацию очагов хронической инфекции и лечение сопутствующих заболеваний. Поэтому, в лечении атопического дерматита применяется следующий ступенчатый подход: I ступень (только сухость кожи) – базовая терапия: эмолиентная терапия, элиминация аллергенов и триггеров; II ступень (ранние симптомы АтД) – базовая терапия: ТГКС низкой активности или легкие или умеренные ингибиторы кальциневрина; III ступень (умеренные симптомы) – базовая терапия: ТГКС средней или высокой (выраженные симптомы АтД) активности или ингибиторы кальциневрина; IV ступень (АтД тяжелый и/или не поддающийся лечению) – базовая терапия: ТГКС ингибиторы кальциневрина, системная терапия (ГКС, фототерапия, иммуносупрессанты). Об АСИТ: Аллерген-специфическая иммунотерапия – это единственный метод лечения, позволяющий изменить естественное течение аллергического заболевания. (АСИТ) – это назначение с постепенным увеличением дозы качественного аллергенного препарата лицам с IgЕ- обусловленными аллергическими болезнями с целью уменьшения выраженности симптомов, ассоциированных с последующей экспозицией (воздействием) причинного аллергена. АСИТ индуцирует клиническую и иммунологическую толерантность (отсутствие иммунного ответа), продолжительную эффективность, может предотвращать прогрессирование аллергических болезней, а также оказывает влияние на качество жизни пациента. Под воздействием лечения происходит: изменение соотношения Т клеток в сторону активации Т хелперов 1-го типа и угнетение Т хелперов 2-го типа; подавление продукции ИЛ-4, увеличение продукции ИЛ-12, интерферона γ, увеличение концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-10; торможение прироста специфических IgЕ; образование блокирующих антител; образование анти-IgЕ-антител; уменьшение содержания тучных клеток, угнетение накопления клеток воспаления (эозинофилов, нейтрофилов); торможение высвобождения медиаторов из клеток мишеней (тучных клеток и базофилов) под влиянием специфического аллергена. Важным преимуществом проведения АСИТ является профилактический эффект – своевременно начатое и последовательно проводимое лечение, которое предупреждает формирование астмы у больных аллергическим ринитом и расширение спектра сенсибилизации. Вопросы о возможности проведения АСИТ, способе введения аллергена и схеме терапии в каждом конкретном случае решает врач аллерголог. Длительность терапии, как правило, составляет от 3 до 5 лет. Абсолютные противопоказания к АСИТ: иммунопатология (аутоиммунные и иммунокомплексные заболевания, иммунодефициты); онкологические заболевания в активной форме. Опухоль, находящаяся под контролем в течение нескольких лет, не является противопоказанием; применение β-блокаторов. Лечение β-блокаторами, включая топические формы, – местная терапия в офтальмологии; сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при применении адреналина; бронхиальная астма (тяжелая форма, неконтролируемая фармакотерапией, ОФВ1 менее 70 % на фоне проведения адекватного лечения); психические расстройства (невозможность выполнения предписаний врача). 32. Антигистаминные препарат, СГКС и ТГКС, антилейкотриеновые Антигистаминные препараты. Их действие связано с блокадой Н1-гистаминных рецепторов. Принято разделять антигистаминные препараты на: седативные или I поколения (классические); неседативные или II поколения. Фармакологические эффекты антигистаминных препаратов I поколения: Антигистаминное действие (блокада Н1-гистаминных рецепторов и устранение эффекта гистамина). Антихолинергические эффекты (уменьшение экзокринной секреции, повышение вязкости секретов). Блокада Н1 и М-холино-рецепторов в ЦНС – седация, нарушение сна и когнитивных функций. Альфа-1-блокирующие эффекты (снижение артериального давления до развития коллапса). Системный хинидиноподобный эффект (удлинение рефрактерной фазы и развитие желудочковой тахикардии). Антигистаминные препараты I поколения имеют следующие недостатки: кратковременный эффект; блокирование М-холинорецепторов, ɑ-адренорецепторов, кокаиноподобное и хинидиноподобное действие; из-за развития тахифилаксии необходимо чередование антигистаминных лекарственных средств каждые 2–3 недели. Антигистаминные препараты I поколения противопоказаны в следующих случаях: деятельность, требующая концентрации внимания;бронхиальная астма; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с явлениями стенозирования; задержка мочеиспускания;применение антидепрессантов, снотворных препаратов, ингибиторов МАО, противодиабетических средств, алкоголя. АГП I применяются для получения быстрого эффекта при парентеральном введении (тяжелое течение заболевания, сочетание с ангиоотеком). Они действуют на H1-рецепторы клеток гладкой мускулатуры и нервных окончаний, а также железистых клеток, что приводит к уменьшению симптомов, вызванных высвобождением гистамина при аллергической реакции, в адренорецепторов чихания, ринореи, а также зуда в области носа, нёба и глаз. Антигистаминные препараты
Акривастин, лоратадин трансформируются в активные метаболиты с помощью системы цитохрома Р450 в печени. Цетиризин и фексофенадин не метабилизируются в печени, а в основном в неизмененном виде выводятся с мочой и калом. Дезлоратадин сам представляет собой активный метаболит и не связан с Р450. Антигистаминные препараты II поколения вызывают заметно меньше нежелательных кардиотоксических и холинергических эффектов, чем их предшественники первого поколения. Топические антигистаминные средства: азеластин, левокабастин. Препараты используются в качестве глазных капель и назального спрея. Действие этих средств – только местное. При аллергическом рините азеластин и левокабастин эффективно снимают зуд, чихание, ринорею, а при аллергическом конъюнктивите – чувство зуда, слезотечения, покраснение глаз. Топические глюкокортикостероиды(ТГКС) нашли свое место при лечении аллергических ринитов, конъюнктивитов, бронхиальной астмы. При назначении топических ГКС учитываются такие их свойства, как аффинность к ГКС рецепторам, липофильность и низкая биодоступность. Регулярное профилактическое использование топических кортикостероидов у детей и взрослых эффективно уменьшает заложенность носа, ринорею, чихание и зуд, а также предотвращает развитие приступов удушья. Топические кортикостероиды: бекламетазон, будесонид, флунезолид, флютиказон, мометазон– уменьшают назальную и бронхиальную гиперреактивность, активно уменьшают воспаление слизистой; эффект проявляется через 6–12 часов и достигает максимума через несколько дней. Это высокоэффективные препараты первого выбора для лечения заболеваний с умеренно выраженными и/или персистирующими симптомами. Интраназальные кортикостероиды – наиболее эффективный класс препаратов для лечения аллергического ринита. В основе комплексного клинического действия интраназальных кортикостероидов лежит механизм широкого противовоспалительного действия, в частности снижения уровня провоспалительных генных продуктов и, реже, стимуляции противовоспалительных генов. Интраокулярные глюкокортикостероиды показаны при тяжелых симптомах аллергического конъюнктивита. Интраокулярные глюкокортикостероиды являются одними из наиболее эффективных препаратов для лечения аллергических заболеваний глаз. Их эффективность связана с прямой индукцией апоптоза эозинофилов, подавлением синтеза и высвобождения эозинофилами факторов, препятствующих апоптозу. Тяжелое течение аллергических конъюнктивитов требует назначения топических ГКС в виде глазных капель и глазной мази с дексаметазоном (максидекс, офтандексаметазон), гидрокортизоновой глазной мази, пренацида (безопасность и эффективность препарата в детском возрасте не определены). Длительное применение топических интраокулярных глюкокортикостероидов сопряжено с повышением внутриглазного давления и формированием катаракты, в связи с чем их следует назначать коротким курсом (до 2 недель). Топические (интраназальные) кортикостероиды
Примечание: * трифторированное соединение Системные кортикостероиды применяются когда неэффективны другие препараты при тяжелом аллергическом рините, тяжелом неконтролируемом течении бронхиальной астмы, при обострениях бронхиальной астмы, тяжелых формах анафилаксии; при лечении неIgЕ-опосредованных аллергических заболеваний (гиперчувствительный альвеолит, обострение аллергического бронхолегочного аспергиллеза и др.). Как правило, назначают короткие курсы (менее 3 недель), до полного купирования симптомов. Препараты кромогликата натрия – стабилизаторы мембран тучных клеток. Угнетают активность фосфодиэстеразы и повышают концентрацию цАМФ внутри клетки, блокируют вход ионов кальция в цитозоль. Предотвращают дегрануляцию тучных клеток, возникающую при контакте со специфическими антигенами, и препятствуют высвобождению медиаторов аллергии (гистамина, лейкотриенов, простагландинов, хемотаксических факторов и др.) из сенсибилизированных тучных клеток. Показаны сезонном или круглогодичном аллергическом рините и конъюнктивите. Облегчение симптомов наступает через одну неделю лечения, при продолжении терапии возможно дальнейшее улучшение состояния пациента. Детям в возрасте 2-х лет и старше рекомендуется назначать 4 % раствор кромолина для интраназального применения. Эффективность кромонов довольно низкая, особенно при сравнении с антигистаминными препаратами и топическими глюкокортикостероидами. Недостатком является режим приема: необходимость 4-разового применения неудобна для больных и снижает их приверженность к лечению. Однако они практически полностью лишены побочных эффектов, что дает им предпочтение при лечении детей. Системное всасывание кромолина незначительно, в связи с чем он обладает превосходными характеристиками безопасности. Торговые названия - Вивидрин; Ифирал; Кромо; Кромогексал; Кромогексал Комби; Кромогликат натрия; Блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Оказывают противовоспалительное действие, подавляя клеточные и неклеточные компоненты воспаления в бронхах, вызываемого воздействием антигенов. Применяются для лечения бронхиальной астмы. Являясь медиаторами аллергии и воспаления, лейкотриены оказывают различные отрицательные эффекты на дыхательную систему и приводят к нарушению бронхиальной проводимости. Они индуцируют бронхоспазм, повышают проницаемость мелких сосудов, вызывают гиперсекрецию слизи, инфильтрацию стенок бронхов клетками воспаления, пролиферацию волокон гладкой мускулатуры бронхов. Действие лейкотриенов на бронхи опосредовано цистеинил лейкотриеновыми рецепторами эпителия дыхательных путей. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов блокируют цистеинил лейкотриеновые рецепторы (зафирлукаст и монтелукаст) и угнетают активность фермента 5-липооксигеназы (зилейтон), катализирующего процесс образования лейкотриенов из арахидоновой кислоты. В результате снижается реактивность бронхов при вдыхании аллергенов, уменьшается бронхоспазм, улучшается функция легких. В России зарегистрированы препараты Зафирлукаст и Монтелукаст. Монтелукаст (Монтелар, Экталуст, Сингуляр ). Препарат принимают внутрь, 1 раз в сутки, независимо от приема пищи. Для лечения бронхиальной астмы следует принимать вечером. При лечении аллергических ринитов препарат можно принимать в любое время суток. Взрослым и подросткам в возрасте 15 лет и старше препарат назначают в дозе 10 мг (1 таблетка, покрытая оболочкой) в сутки. Зафирлукаст (Аколат). Препарат показан для базисной терапии бронхиальной астмы, по 20 мг 2 раза в сутки. 33. Возрастные особенности этиологической структуры и клиники бронхиальной астмы у детей Бронхиальная астма (БА) — распространенное аллергическое заболевание в детском возрасте. Патогенетическую основу его составляет аллергическое воспаление дыхательных путей, ассоциированное с бронхиальной гиперреактивностью (БГР). У детей преобладающей является атопическая форма этого заболевания. Высоким фактором риска возникновения ее является семейное предрасположение к возникновению аллергических реакций и болезней. Исследование генома путем позиционного клонирования и исследования кандидатных генов позволили установить генетические локусы, связанные с повышенным риском возникновения БА в определенных популяциях . Атопия и БГР являются определяющими развитие БА факторами. Сенсибилизация к экзогенным аллергенам — аэроаллергенам жилищ (домашней пыли, тараканов, эпидермальных аллергенов), спор плесневых грибов, пыльцы растений, пищевых и лекарственных антигенов — играет определяющую роль в инициировании аллергического процесса при БА. Гиперпродукции общего и специфических IgE способствует наличие у большинства таких больных атопии, как врожденной склонности к повышенному синтезу IgE, связанному с дисбалансом Th2/Th1-цитокинового профиля, характеризуемого усилением продукции Th2-лимфоцитами IL4, IL5, IL9, IL13, снижением продукции цитокинов, вырабатываемых Th1-клетками, и изменением активности дендритных клеток. В иммунологической стадии аллергических реакций, протекающих по немедленному типу (I тип иммунопатологических реакций по Gell и Coombs), специфические IgE фиксируются на поверхности тучных клеток, базофилов, эозинофилов, моноцитов и Т-лимфоцитов. В патогенезе неатопической (не IgE-опосредуемой) БА могут иметь значение аллергические реакции, связанные с пролиферацией антиген-специфических лимфоцитов и проявляемые гиперчувствительностью замедленного типа на воздействие инфекционных агентов, химических соединений. В развитии неатопической БА могут иметь значение первичная гипер реактивность брон хов, гастроэзофагеальный рефлюкс. При атопической БА взаимодействие специфических IgE с причинно-значимыми аллергенами на поверхности тучных клеток, базофилов, эозинофилов вызывает высвобождение ими различных провоспалительных медиаторов и хемотаксических факторов, опосредующих развитие ранней фазы острой аллергической реакции в бронхах в виде бронхоспазма, отека слизистой оболочки, гиперсекреции слизи. В позднюю фазу аллергической реакции происходит процесс миграции провоспалительных клеток из кровеносного русла и инфильтрация бронхов тучными клетками, эозинофилами, лимфоцитами и нейтрофилами. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||