Организационные принципы помощи больным аллергическими заболеваниями и иммунодефицитами
 Скачать 485.22 Kb.
|
|
28. Крапивница и ангиоотек Крапивница (от лат. urtica) – это распространенное заболевание, характеризующееся образованием на коже зудящих волдырей и/или ангиоотека. Ангиоотек представляет собой отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки или подслизистого слоя. Волдырь – первичный элемент кожной сыпи, представляющий собой локальный отек сосочкового слоя дермы, характеризующийся ограниченным отеком кожи разнообразных форм и размеров (окруженным зоной гиперемии), возникновением на любом участке кожи, сопровождающийся кожным зудом или жжением. Таблица 26 Классификация крапивницы
Эпидемиология крапивницы. Отмечается высокая распространенность этого заболевания (острая крапивница – 25 % населения, хроническая крапивница – до 5 % населения). Острая крапивница встречается хотя бы один раз в течение жизни у 10–20 % (иногда до 25 %) в популяции, максимальная частота фиксируется в возрасте до 40 лет. Заболеваемость встречается преимущественно в трудоспособном возрасте. Отмечается высокая частота идиопатических форм: при острой крапивнице – 50 %, при хронической – 80–95 %. Хроническая крапивница чаще встречается у женщин среднего возраста (около 30 %). Патогенез крапивницы. Единая концепция, объединяющая все формы крапивницы, отсутствует. Ключевая роль в патогенезе любых форм крапивницы принадлежит тучным клеткам и базофилам. Под действием различных факторов из них высвобождаются медиаторы воспаления, вызывающие появление клинических симптомов заболевания. Основным медиатором тучных клеток является гистамин. Высвобождение гистамина происходит через 30–45 секунд после воздействия стимула. Гистамин отличается кратковременностью действия в связи с быстрым метаболизмом в течение 1–2 минут. Действуя на Н1 и Н2 рецепторы кожи, гистамин увеличивает локальный кровоток в коже, вызывая дилатацию артериол и экссудацию плазмы из посткапиллярных венул, что приводит к формированию гиперемии и отека тканей. Он также стимулирует свободные нервные окончания в коже, что приводит к возникновению кожного зуда и жжения. Клинически это проявляется образованием волдыря. Гистамин вызывает высвобождение нейропептидов (кальцитонин, вещество Р и др.), которые оказывают непосредственное воздействие на микроциркуляцию, вызывая вазодилатацию и повышение сосудистой проницаемости. Роль ФАТ (фактора активации тромбоцитов) в патогенезе хронической крапивницы состоит в активации тучных клеток и эозинофилов, привлечении эозинофилов и нейтрофилов, повышении сосудистой проницаемости (в 1000 раз активнее гистамина) и образовании отека слизистой и гиперреактивности к другим биологически активным веществам (гистамину, ацетилхолину и др.). Активация тучных клеток при хронической крапивнице обеспечивается: иммунологическими (Иммунная активация тучных клеток приводит к немедленному высвобождению медиаторов тучных клеток (ранняя фаза иммунного ответа), а через несколько часов – к привлечению различных клеток воспаления. Неиммунологическими (проявляются при воздействии на тучные клетки нейропептидов (субстанция Р, вазоактивный интестинальный полипептид, пептид, нейрокинин), повышенной концентрации гормонов (эстрогены, АКТГ), при применении лекарственных препаратов (аспирин, НПВП, кодеин, тиамин, полимиксин В, рентгенконтрастные вещества), при физическом воздействии (тепло, холод, свет, давление), ядов животного происхождения) неизвестными механизмами. Иммунологическая крапивница обусловлена I, реже II и III типами гиперчувствительности. IgE-зависимый тип характеризуется дегрануляцией тучных клеток и базофилов в результате взаимодействия аллергенов. Цитотоксический тип реакции гиперчувствительности лежит в основе крапивницы, возникающей при гемотрансфузии. Встречается иммунокомплексный тип крапивницы при сывороточной болезни. Неиммунная крапивница и ангиоотек могут происходить за счет: 1. Гистаминолиберации – повышения концентрации гистамина при снижении скорости его инактивации. Увеличение содержания этого амина может происходить из-за высвобождения его из тучных клеток и базофилов неимунным путем (лекарственные препараты, давление и др.), при поступлении большого количества гистамина с пищевыми продуктами (рыба, сыр, копчености, вино, пиво, шоколад, орехи, помидоры шпинат, авокадо, баклажаны), путем увеличенного образования гистамина в организме (при дисбактериозах кишечника), именьшения активности диаминоксидазы, участвующей в его разрушении (болезни печени, прием алкоголя, лекарственных средств: ацетилцистеина, амброксола, аминофиллина, амитриптилина, клавулановой кислоты, верапамила, метоклопрамида). Как правило, у пациентов отмечается сочетание нескольких причин повышения концентрации гистамина. 2. Избыточного выделения ацетилхолина (физическая и эмоциональная нагрузка, действие повышенных температур, воды). 3. Нарушения метаболизма арахидоновой кислоты. Дефицит простагландина Е2 повышает секреторную активность тучных клеток и образование ЛТС4. 4. Активации системы комплемента классическим (дефицит С1 ингибитора) или альтернативным путем (рентгеноконтрастные средства, декстраны, инфекции). Характеризуется накоплением брадикинина, повышающего сосудистую проницаемость. Этим эффектом обладают ингибиторы АПФ, которые катализируют образование ангиотензина II и брадикинина. Клиника. Основной элемент – волдырь. Спонтанно (быстро, без явной причины) возникающие ограниченные эритематозные или белые зудящие волдыри (от 2–4 мм до 10 см – сливные) и/или ангионевротический отек. Центральная отечная зона может быть бледной по отношению к зоне гиперемии, окружающей волдырь. Происходит отёк сосочкового и средних отделов дермы с расширением пост-капиллярных венул и лимфатических сосудов в сосочковом слое дермы. Волдырь сохраняется менее 24 (1–24) часов, рецидивирует, сопровождается зудом, редко – жжением. Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (отек Квинке). Ангиоотек встречается у каждого 2-ого пациента с крапивницей. Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения слегка более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем вдавление не образуется. Ангиоотек чаще развивается на одном участке, может располагаться ассиметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим ангиоотек от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания в очаге поражения. В процесс вовлекаются главным образом хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Хроническая крапивница имеет следующие клинические особенности. Зуд отличается большей интенсивностью, высыпания более обильные в вечернее и ночное время. В утренние часы сыпь может исчезать и на приеме врача не обнаруживается. Изнуряющий зуд, невозможность вести обычный образ жизни, связанные с основными клиническими симптомами крапивницы, приводят к развитию астено-невротического состояния. Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют холодовую контактную, замедленную крапивницу вследствие давления, тепловую контактную, солнечную крапивницу, уртикарный дермографизм, вибрационный ангиоотек. Оценка активности крапивницы рекомендуется для использования в клинической и исследовательской деятельности. Для этой цели используется простая балльная система – UAS 7 (Urticaria Activity Score 7). UAS 7 предполагает суммарную оценку основных симптомов заболевания (количество высыпаний и интенсивность зуда) самим пациентом каждые 24 ч за 7 последовательных дней (табл. 28). Таблица 28 Оценка активности крапивницы (UAS 7) за неделю (7 дней)
Сумма баллов за сутки – от 0 до 6, за неделю – максимум 42 балла. Синдром Muckle-Wells является одной из наследственных форм крапивницы (с аутосомно-доминантным типом наследования), включающих крапивницу, прогрессирующую нейросенсорную тугоухость и амилоидоз почек. Заболевание начинается в подростковом возрасте и характеризуется уртикарными высыпаниями, сопровождающимися лихорадкой, артралгиями с последующим развитием артритов голеностопных, коленных и лучезапястных суставов. Синдром Шницлера (Schnitzler's) является редким синдромом и включает сочетание хронической крапивницы с моноклональной гаммопатией. Характерными особенностями крапивницы при синдроме Шницлера являются возможное отсутствие зуда (зуд может отмечаться у 30 % пациентов), время разрешения волдыря 24–48 часов, резистентность к антигистаминным препаратам. Другие симптомы синдрома Шницлера включают рецидивирующую лихорадку, боли в мышцах и костях, артралгии, артриты, лимфаденопатию. При этом в общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ (от 30–40 до 60–100 мм/ч), при электрофорезе сывороточных белков – моноклональное увеличение иммуноглобулинов класса М. Гистологически характерна нейтрофильная крапивница без признаков васкулита. В дальнейшем у 15 % больных развиваются лимфопролиферативные заболевания, хотя нередко правильный диагноз устанавливают спустя несколько лет после дебюта заболевания. Синдром Gleich's (рецидивирующий отек с гиперэозинофилией) – это редкое заболевание, при котором рецидивирующие ангиоотеки сочетаются с эозинофилией крови и тканей, крапивницей, лихорадкой, лейкоцитозом, антиэндотелиальными антителами. Негистаминэргический ангиоотек (например, наследственный ангионевротический отёк (НАО)) – редкое заболевание, связанное с количественной недостаточностью (тип НАО-1) или недостаточной активностью (тип НАО-2) C1-ингибитора системы комплемента человека, что приводит к неконтролируемым внутренним реакциям в крови и проявляется в виде отеков на теле. Комплемент-зависимые отеки имеют следующую локализацию: подкожная клетчатка: лицо, кисти верхних и нижних конечностей, гениталии, ягодицы; верхние дыхательные пути (гортань); органы брюшной полости: желудок, кишечник, желчный пузырь. Для симптомов комплемент-зависимых отеков характерна медленная динамика: отечность подкожной клетчатки разрешается в течение 2–5 дней, абдоминальные симптомы исчезают в течение 12–24 часов. Пигментная крапивница (мастоцитоз) – группа болезней, чьим общим патогенетическим звеном является накопление и усиленное деление тучных клеток в тканях. Основной симптом мастоцитоза – это появление красновато-коричневых зудящих пятен, которые выглядят как веснушки и/или папулы, появляющиеся на коже. При касании до этих пятен или под воздействием тепла они становятся слегка выпуклыми и начинают краснеть либо белеть, что очень заметно по сравнению с окружающими их здоровыми тканями. Эта реакция известна как симптом Дарьера (используется для диагностики). Области пигментации очень сильно зудят, они могут менять свой размер и форму в течение нескольких часов. Диагностика. Диагностика крапивницы визуальная. Лабораторное подтверждение требуется только для выявления причины заболевания. Первичное обследование пациентов с крапивницей включает подробный сбор анамнеза, физикальное обследование, а также основные лабораторные методы, позволяющие исключить тяжелые системные заболевания. Расширенное диагностическое обследование, направленное на выяснение причины крапивницы, обосновано у пациентов с длительно сохраняющейся, тяжелой и/или персистирующей крапивницей. Причиной крапивницы могут быть заболевания и состояния, ассоциированные с хронической крапивницей (таблица 29). Таблица 29 Заболевания, ассоциированные с хронической крапивницей
Анамнез. Вопросы, которые необходимо задать пациенту с симптомами крапивницы и ангиоотека: 1. Описание элементов пациентом ( вид, размер, локализация элементов, длительность сохранения элемента, наличие зуда, боли и т. д.). 2. Наличие и/или отсутствие ангиоотеков и их локализация. 3. Начало заболевания, длительность данного эпизода крапивницы. 4. Эффективность Н1-антигистаминных лекарственных средств (ЛС). Характер и эффективность предшествующего лечения. 5. Цикличность появления элементов (время суток, связь с менструальным циклом). 6. Связь обострения с приемом аспирина и/или НПВП, или ингибиторов АПФ, или других лекарственных средств. 7. Стресс. 8. Наличие атопических заболеваний, крапивницы в личном и семейном анамнезе. 9. Наличие физических стимулов обострения крапивницы. 10. Выявление предшествующих или настоящих хронических или острых заболеваний, перенесенных хирургических вмешательств, переливания крови и ее компонентов, выезда в регионы с высоким риском заражения инфекционными или паразитарными заболеваниями, посещения ресторана. 11. Связь обострений с приемом пищи. 12. Профессиональная деятельность, хобби. 13. Результаты ранее проведенного обследования и лечения. Физикальное обследование обычно не представляет трудностей. При этом особое внимание необходимо обратить на визуальные характеристики уртикарных высыпаний. Волдырь при крапивнице имеет три характерных признака: центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный рефлекторной эритемой (вследствие высвобождения вещества Р при стимуляции кожных неадренергических нехоленергических нервных волокон типа С-аксон рефлекс); зуд, иногда ощущение жжения; обратимость, волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 ч. Ангиоотек характеризуется следующими признаками: быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя; чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд; эритема может отсутствовать; разрешение в период до 72 ч. Клинико-лабораторные исследования. Не рекомендуется проводить скрининговое обследование всех пациентов с крапивницей для выявления причин заболевания в случае острой крапивницы. В 95 % случаев острая крапивница самостоятельно купируется в течение 2 недель и достаточно эффективно лечится антигистаминными препаратами ( в тяжелых случаях может потребоваться применение ГКС). Таблица 30 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||