Организационные принципы помощи больным аллергическими заболеваниями и иммунодефицитами
 Скачать 485.22 Kb.
|
|
Таблица 2. Ступенчатый подход к терапии АР [2]
АР – аллерг. Ринит, нсН1-АГ – неседативные Н1-антигистаминные препараты (пероральные); АЛП – антагонисты лейкотриеновых рецепторов; ИНГКС – интраназальные глюкокортикостероиды; ГКС – глюкокортикостероиды. Медикаментозное лечение АР Рекомендуется применение неседативных (второго поколения) Н1-антигистаминных препаратов (нсН1-АГ) с преимущественными характеристиками: селективное воздействие на H1-рецепторы, быстрое наступление клинического эффекта, эффективность в течение 24 ч и более, отсутствие тахифилаксии (привыкания), высокий уровень безопасности, отсутствие седативного эффекта, отсутствие клинически значимых взаимодействий с пищей, лекарственными препаратами, не должны являться субстратами транспортных белков, отсутствие взаимодействия с системой цитохромов P4503A (CYP3A), отсутствие кардиотоксичности. Отдельные нсН1-АГ различаются по фармакологии, способности проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать седацию (более выражено у цетиризина, биластина) и, возможно, по способности подавлять действие провоспалительных медиаторов, участвующих в развертывании аллергической реакции. Эбастин 10–20 мг в сутки (существует сублингвальная быстродиспенгируемая форма). Дезлоратадин 5 мг в сутки. Левоцетиризин 5 мг в сутки. Лоратадин 10 мг в сутки. Фексофенадин 120–180 мг в сутки. Цетиризин 10 мг в сутки. Рупатадин 10 мг в сутки. Биластин 20 мг в сутки. Интраназальные антигистаминные (АГ) характеризует быстрое начало действия (в течение первых 30 мин), высокий профиль безопасности. Побочные эффекты сухость слизистой. Азеластин по 1 дозе (0,14 мг/0,14 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Левокабастин по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки, при более выраженных симптомах возможно использование 3–4 раза в сутки. Интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) превосходят по силе действия системные АГ и топические кромоны, эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как заложенность носа, зуд, чихание, ринорея. К побочным эффектам можно отнести сухость слизистой, носовые кровотечения, редко – перфорация носовой перегородки. С целью профилактики побочных реакций необходимо обучение пациента технике применения ИНГКС. Мометазона фуроат по 1–2 дозы (50–100 мкг) в каждый носовой ход 1– 2 раза в сутки. Флутиказона фуроат по 1–2 дозы (27,5–55 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки. Флутиказона пропионат по 1–2 дозы (50–100 мкг) в каждый носовой ход 1–2 раза в сутки. Будесонид по 1–2 дозы (50–100 мкг) в каждый носовой ход 1–2 раза в сутки. Беклометазона дипропионат по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 2–4 раза в сутки. Комбинированные препараты интраназальных АГ и ИНГКС сочетают действие обоих классов препаратов – быстрое начало действия и выраженный противовоспалительный эффект . Соответственно побочные эффекты, характерные для обоих классов комбинируемых препаратов. Флутиказона пропионат / Азеластин по 1 дозе (50 мкг/137 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Мометазона фуроат / Азеластин по 1 дозе (50 мкг/140 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛП) за счет специфического связывания с цистеинил-лейкотриеновыми рецепторами подавляет воспаление слизистой носа и бронхов, спровоцированное аллергеном и неспецифическими триггерами; уступают по эффективности ГКС. Могут применяться как в качестве монотерапии, так и в комплексной терапии АР. Рекомендуется использовать при сочетании АР с БА. Монтелукаст от 4 до 10 мг (в зависимости от возраста) 1 раз в сутки (вечером). Интраназальные кромоны обладают стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток, эффективность ниже, чем у АГ, АЛП и ИНГКС, высокая безопасность. Деконгестанты, или сосудосуживающие средства (стимуляторы альфа-1-адренорецепторов), оказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счет действия на адренергические рецепторы. Кратковременное применение местных препаратов не приводит к функциональным или морфологическим изменениям. Длительное использование (более 10 дней) подобных препаратов может сопровождаться тахифилаксией, отечностью слизистой оболочки носа и «медикаментозным» ринитом. Не рекомендуется использование длительных курсов деконгестантов. Нафазолин. Оксиметазолин. Ксилометазолин. Комбинированные препараты интраназальных АГ и деконгестантов используются как симптоматическая терапия для быстрого уменьшения заложенности носа (слабая рекомендация / доказательства низкого качества). Не рекомендуют использовать более 10 дней. Интраназальные антихолинергические средства эффективны при ринорее, практически не обладают системной активностью. В России из препаратов данной группы для интраназального применения зарегистрирован лишь комбинированный препарат ипратропия бромида с ксилометазолином Проведение короткого курса системных (пероральных) ГКС предлагается как терапия четвертой линии или лечение тяжелого обострения Интраназальное введение системных ГКС и депонированных препаратов при лечении АР недопустимо, так как может привести к тяжелым осложнениям (слепоте и др.). Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – основной метод патогенетического лечения связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергических заболеваний, заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного . Эффективность АСИТ при АР выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена. После проведения АСИТ отмечаются уменьшение продолжительности обострения, снижение потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии. Проведение АСИТ позволяет предупредить трансформацию АР в БА, предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента. АСИТ действует как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического ответа, приводит к торможению не только аллерген- специфической реакции, но и к угнетению тканевой гиперреактивности, проявляющейся повышением чувствительности к медиатору аллергии – гистамину. Под действием АСИТ происходит подавление миграции эффекторных клеток в зону аллергического воспаления, возникает генерация регулирующих Т-лимфоцитов, способствующих индукции иммунологической толерантности, которая характеризуется подавлением пролиферативного и цитокинового ответа в отношении виновных аллергенов 14. Инсектная аллергия Инсектная аллергия – повышенная чувствительность человека на ужаления, укусы насекомых, а также на аэрогенное или контактное воздействие компонентов насекомых. Аллергические реакции могут развиваться на следующие воздействия: 1. Укусы и слюну кровососущих насекомых – комаров, слепней, оводов, мокрецов, мошек, москитов, клопов и др. 2. Воздействие муравьев. 3. Ужаление пчелами, осами, шершнями, шмелями. 4. Контактное и ингаляционное воздействие бабочек, кузнечиков, жуков, пауков и т. д. Пути попадания аллергена могут быть: парантеральными, аэрогенными, алиментарными, контактными. Жалящие насекомые относятся к перепончатокрылым (Hymenoptera). Таксономическая классификация перепончатокрылых
Укусы насекомых – перепончатокрылых, вызывают системные, иногда угрожающие жизни аллергические реакции приблизительно у 4 % популяции. Большинство смертельных случаев происходит из-за IgЕ-опосредованных аллергических реакций на единичное ужаление (в основном перепончатокрылых) и является следствием сенсибилизации к белку насекомого на предыдущий укус. Яд перепончатокрылых состоит из компонентов с небольшой молекулярной массой, таких как биогенные амины, карбогидраты, липиды и протеины с высокой молекулярной массой, часто энзимы. Биогенные амины и пептиды несут основную ответственность за локальную боль и воспаление в месте ужаления. Аллергическая сенсибилизация возникает благодаря протеинам. Реакции на ужаление перепончатокрылыми: токсические (головная боль, тошнота, рвота, гемолиз эритроцитов, острая почечная недостаточность, некроз скелетных мышц), летальность – 2–36%; аллергические (местные, системные YgЕ-зависимые) и неаллергические. Классификация аллергических реакций на укусы перепончатокрылых. Локальная реакция: нормальная (отек менее 10 см). Обширная локальная реакция: отек в месте ужаления в диаметре более 10 см, в течение более 24 часов, температура. Системная реакция: I степень: генерализованные кожные симптомы (покраснение, генерализованная крапивница, ангиоотек); II степень: легкие и средние симптомы со стороны респираторного тракта, кардиоваскулярные симптомы и/или со стороны желудочно-кишечного тракта; III степень: анафилактический шок, потеря сознания; IV степень: остановка сердца, апноэ. Диагностика. Классификация реакции, идентификация насекомого на основе собранного анамнеза. Пациенту необходимо задать следующие вопросы: 1. Какое насекомое ответственно за развитие симптомов? 2. Была аллергическая или неаллергическая реакция? 3. Осталось ли жало в коже? 4. В какой сезон года произошло ужаление? 5. Как выглядело насекомое? 6. Число ужалений насекомым (токсические реакции возникают на одновременное ужаление большим количеством насекомых)? 7. Как часто раньше жалили насекомые? 8. В какое место ужалило насекомое? 10. Каковы предыдущие реакции на ужаление? 11. Профессия пациента. 12. Близость жилища или места работы к ульям и гнездам насекомых. Кожные тесты. Поэтапно, прик-тест (0,01–100 пг/мл), интрадермальный тест (0,001–1 пг/мл). In vitro – определение специфических IgЕ-антител к протеинам насекомых, обнаруживаемых в сыворотке. Перекрестно-реагируемые карбогидратные эпитопы гликопротеинов яда перепончатокрылых могут затруднять правильную диагностику аллергии на пчелу и осу. Кроме этого, карбогидратные цепи, подобные яду насекомых, так же присутствуют в растительных аллергенах (пыльца, растительная пища, латекс). Лечение. Рекомендации по лечению включают меры по уменьшению вероятности ужаления насекомых, создание условий для возможности немедленного оказания неотложной терапии при анафилаксии и специфическую иммунотерапию. Принципы лечения острых аллергических реакций: остановить проникновение аллергена; адреномиметики; инфузионная терапия; СГКС; симптоматическая терапия. Показания для проведения АСИТ: тяжелые системные реакции, подтвержденные диагностическими тестами. Не рекомендуется назначать АСИТ, не имея доказательств IgЕ-обусловленного характера реакции; легкие системные реакции, если есть риск повторных ужалений; сильный страх перед возможностью реакций. АСИТ проводят пчеловодам, если, несмотря на инсектную аллергию, они планируют заниматься пчеловодством. Дети с тяжелыми реакциями, с высокой вероятностью повторных реакций получают АСИТ с 5 лет. Рекомендации пациентам с инсектной аллергией на перепончатокрылых Выходить на улицу в одежде, максимально закрывающей тело, выбирая светлые тона. Избегать одежды из ярких и пестрых тканей, особенно с цветочным рисунком, которая привлекает насекомых. Вне дома следует ходить в обуви. При работе в саду следует надевать брюки и пользоваться перчатками. Не следует пить из банок с прохладительными напитками, которые стояли открытыми вне помещений. Избегать посещения пасек, рынков, пикников. На протяжении летних месяцев иметь при себе набор неотложной помощи и уметь им пользоваться. Избегать сильных физических нагрузок (пот привлекает насекомых). В летние месяцы иметь быстро действующий инсектицид в аэрозоле. Не убивать насекомое возле гнезда или улья. Не пользоваться духами, лаками, кремами. При угрозе нападения насекомого не делать резких движений, не бить по насекомому. Лечение местных реакций • При ужалении пчелой – удалить пинцетом жало с мешочком, наполненным ядом. Избегать грубых манипуляций, чтобы не раздавить мешочек до извлечения жала. Нельзя удалять жало, ухватив его пальцами, так как при этом происходит сдавление мешочка с ядом и впрыскивание оставшегося яда в рану. • Холод на место ужаления (задерживает всасывание яда за счет спазма поверхностных сосудов кожи) в виде примочек, пузыря со льдом. • При ярко выраженной местной реакции в области головы – короткий курс глюкокортикостероидов (дексаметазон 8-12 мг в/м с быстрой отменой в течение 3 дней), мочегонные препараты (фуросемид 40 мг внутрь). Лечение системных реакций • Срочная госпитализация. • Выше места ужаления накладывают венозный жгут, который следует ослаблять на 1-2 мин каждые 10 мин. При ужалении пчелой – удалить жало. • Место ужаления в 5-6 точках обкалывают 0,1% раствором адреналина, разведенного в 10 раз изотоническим раствором натрия хлорида. • Дексаметазон 8-16 мг в/м или в/в в зависимости от тяжести реакции. • Антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, тавегил в/м. • При появлении респираторных симптомов – адреналин 0,1% 0,3 мл подкожно. При бронхоспазме – ингаляционно сальбутамол. При обструкции дыхательных путей – интубация, трахеостомия или крикотиреотомия. В случае развития анафилактического шока – противошоковые мероприятия: • Уложить больного на кушетку и опустить головной конец. Повернуть голову пациента набок, удалить протезы, фиксировать язык. • Наложить венозный жгут на конечность проксимально от места поступления яда насекомых, обколоть раствором адреналина, удалить жало, положить лед. • В другую конечность ввести 0,1% раствор адреналина по 0,3-0,5 мл п/к или в/м. Повторно вводят 0,3 мл адреналина каждые 15 мин. Повторное введение низких доз препарата более эффективно, чем однократное применение большой дозы. При отсутствии эффекта 0,1% адреналин, разведенный в 10 раз изотоническим раствором натрия хлорида, вводят в/в струйно. При отсутствии эффекта от внутривенного введения адреналина применяют допамин, норадреналин. • Глюкокортикостероиды в/в или в/м: дексаметазон 8-16 мг, преднизолон 90-120 мг, гидрокортизона гемисукцинат 200-400 мг, бетаметазон 8-16 мг. • Глюкагон – препарат выбора у пациентов, принимающих β-адреноблокаторы, что связано с наличием у него положительных ино- и хронотропных эффектов, не зависящих от катехоламиновых рецепторов. Доза составляет 1-5 мг в/в болюсно, далее – титрование со скоростью 5-15 мкг/мин. • Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол) в/в или в/м. NB! Не вводить производные фенотиазина (пипольфен, дипразин и др.) в связи с возможностью развития артериальной гипотензии из-за их a-адреноблокирующей активности. • Ингаляция увлажненного кислорода (скорость 5-10 л/мин). • При выраженной обструкции дыхательных путей и невозможности поддержания адекватного самостоятельного дыхания показана интубация трахеи или трахеостомия. Все мероприятия проводятся максимально быстро до нормализации артериального давления и восстановления сознания больного. Затем пациента переводят в реанимационное отделение, где в течение 1-2 сут осуществляется интенсивная терапия: • в/в введение глюкокортикостероидов; • переливание растворов в/в капельно до 1 л (детям – из расчета 20 мл/кг): изотонический натрия хлорид, 5% глюкоза; • введение антигистаминных препаратов, симптоматических средств. Необходимость такого лечения определяется тем, что после перенесенного шока в течение 12-24 ч может развиваться поздняя фаза аллергической реакции. После стабилизации состояния больного его переводят в аллергологическое или терапевтическое отделение. В период выхода из анафилактического шока пациенту назначают таблетированные глюкокортикостероиды (преднизолон 10-15 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 10 дней), антигистаминные препараты II поколения (терфенадин 60-120 мг/сут, цетиризин 10 мг/сут, лоратадин 10 мг/сут и др.). В это время необходим контроль функции почек, ЭКГ для выявления аллергического миокардита или ухудшения течения имеющейся ишемической болезни сердца. Показана консультация невропатолога в связи с возможностью развития аллергического энцефалита и полиневрита. По сравнению с жалящими кусающие насекомые (например, комары) редко вызывают серьезные аллергические реакции. При укусе этих насекомых впрыскивается не яд, а секрет слюнных желез. Анафилактические реакции на укусы «целующих» и постельных клопов, а также комаров возникают крайне редко. Укусы этих насекомых чаще вызывают выраженные местные реакции, в основе которых могут лежать иммунные механизмы, в основном по клеточноопосредованному типу. Аллергические реакции развиваются у 17–20 % атопиков. Местные проявления на укусы кровососущих насекомых: острая эритема; везикулезно-буллезная сыпь; геморрагический некроз; гигантский инфильтрат в месте укуса; расчесы, присоединение бактериальной инфекции; при выраженных местных реакциях: головная боль, тошнота, потливость, сухость во рту. Системные проявления на укусы кровососущих насекомых: генерализованная сыпь (везикулезная, папулезная, уртикарная, геморрагическая); ангионевротический отек; ринит, конъюнктивит, бронхоспазм; желудочно-кишечные симптомы (боли в животе, диарея, рвота); головная боль, головокружение, сонливость; повышение температуры. Необычные реакции на укусы кровососущих насекомых. В течение 7–12 дней после укуса насекомого у пациента могут возникнуть реакции, напоминающиесывороточную болезнь и проявляющиеся уртикарной сыпью, болями в суставах, недомоганием, повышением температуры. Имеются сообщения о развитии после укуса или ужаления насекомых других осложнений, в том числе васкулитов, нефрита, поражения печени. Лечение аллергических реакций на укусы кровососущих насекомых может включать в себя следующие мероприятия: местно холод на место укуса в первые часы; мази с ГКС; вскрытие булл, обработка КМnSO4; антигистаминные препараты (в основном при выраженном зуде); препараты кальция, рутин (при геморрагическом характере высыпаний); СГКС (по показаниям). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||