Организационные принципы помощи больным аллергическими заболеваниями и иммунодефицитами
 Скачать 485.22 Kb.
|
|
8. Специфическая диагностика аллергических заболеваний Кожные тесты – это диагностический метод выявления специфической сенсибилизации организма путем введения через кожу аллергена и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реакции. Существует несколько технических модификаций кожного тестирования: пробы уколом (prick-test); скарификационные пробы; внутрикожные пробы; аппликационные (эпикутантные, patch-test) пробы. При пыльцевой аллергии, бронхиальной астме, аллергическом рините, крапивнице, ангиоотеке, при котором анамнестически предполагается реакция гиперчувствительности первого типа, следует начинать исследование с проб уколом или скарификационных проб. Только после получения отрицательных или сомнительных результатов, при условии положительных данных анамнеза, проводят внутрикожные пробы. При повышенной чувствительности к простым химическим веществам, некоторым медикаментам, выражающейся клинически контактным дерматитом, диагностическое значение имеют только аппликационные пробы. Показанием к проведению кожных тестов являются данные анамнеза, указывающие на причинную роль того или иного аллергена или группы аллергенов в развитии заболевания. Противопоказания для кожного тестирования: Обострение основного заболевания. Острые интеркурентные инфекции (острые респираторные заболевания, ангины, пневмония и др.). Тяжелое течение астмы (ОФВ1 < 70 % на фоне адекватной фармакотерапии). Обострение очагов хронической инфекции, активная фаза хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, бруцеллез и др.). Декомпенсированные заболевания внутренних органов (печени, почек, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, крови и др.). Аутоиммунные болезни (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит и др.). Злокачественные новообразования. Психические заболевания. Беременность и лактация. Синдром приобретенного иммунодефицита. Не рекомендуется проведение кожных тестов у пациентов в период лечения стероидными гормонами, антигистаминными препаратами (эти медикаменты могут снижать кожную чувствительность), а также после острой аллергической реакции, так как в этот период пробы могут оказываться ложноотрицательными за счет истощения кожно-сенсибилизирующих антител. Аппликационные кожные тесты (синонимы: накожные, эпикутантные, patch-тесты) являются золотым стандартом для диагностики контактного аллергического дерматита и фотоаллергических реакций. В последние годы обсуждается возможность их использования у больных с атопическим дерматитом. Техника выполнения этих тестов стандартизирована. Антиген должен быть растворен в вазелине или воде в концентрации, которая не вызывает резкого раздражения, но достаточна, чтобы вызвать специфический ответ. Механизм реакции заключается в том, что нанесенный на кожу больного аллерген взаимодействует с Т-лимфоцитами и антиген-презентирующими клетками (клетками Лангерганса и макрофагами). При наличии сенсибилизации это приводит к развитию воспаления, выраженность которого оценивается по специальной шкале. При проведении аппликационных проб должны соблюдаться следующие принципы: тестируемые вещества должны быть в жидком виде и в соответствующем разведении; тестирование проводится только в период ремиссии дерматита, желательно спустя 1 месяц после обострения; тестирование проводится на коже верхней трети спины, живота или внутренней поверхности предплечья; тесты оставляют на 24 часа. Аппликационные тесты не проводятся детям, беременным и кормящим матерям. Для проведения теста обычно используются участки, не поврежденные дерматитом. Кожу обрабатывают 70 % спиртом. После того, как кожа высохнет, на ее поверхность накладывают квадратный кусок марли размером 1 см2, смоченный раствором аллергена, сверху его накрывают квадратом из полиэтилена 3 см2 и фиксируют тонкими полосками лейкопластыря. Одновременно с испытуемым раствором таким же образом в качестве контроля ставят пробу с растворителем или физиологическим раствором. Раствор тестируемого аллергена подбирают таким образом, чтобы он не вызывал раздражения кожи у здорового человека. Тесты оставляют на 24 часа. Пациенты должны держать область теста сухой в течение всего периода тестирования. Они также должны избегать действий, приводящих к потоотделению в местах теста. Рекомендуется избегать загорелых участков кожи для постановки аппликационных тестов из-за вероятности развития ложноотрицательных результатов вследствие возможной транзиторной иммуносупрессии в облученной ультрафиолетовым излучением коже. Пациента необходимо предупредить о возможном зуде и жжении, которые могут в некоторой степени беспокоить его в месте контакта с аллергеном. В некоторых случаях приходится удалять аппликационные тесты раньше 24 часов из-за выраженных реакций зуда и жжения у особенно чувствительных пациентов, а остатки тестируемого вещества удаляют с поверхности кожи спиртом. Если воспалительная реакция возникает в течение одного или двух часов, сопровождается жжением, зудом и быстро уменьшается после удаления тестируемого агента, это свидетельствует о простом ирритантном дерматите. Через 24 часа аллерген удаляют и результат читают спустя 20 минут – после того, как пройдет неспецифическая реакция раздражения. Дополнительная оценка проводится через 24–96 часов после постановки тестов (табл. 5). Обязательное время оценки – 48–96 часов, т. е. 2-й и 4-й день. Существуют определенные осложнения при проведении аппликационных тестов. При высокой степени сенсибилизации может быть обострение контактного аллергического дерматита, спровоцированное patch-тестами. Возможно развитие гиперпигментации места patch-теста в течение периода заживления, особенно при выраженных положительных реакциях. Заживление происходит довольно длительно: от 5 до 14 ( а иногда и дольше) дней. За рубежом используют стандартизированные тест-системы. Они изготавливаются из полиэфирной пленки с введенными в гидрофильный полимер аллергенами. Когда полоски прикрепляются к коже, пот размягчает пленку и способствует выделению аллергенов. Таблица 5 Шкала оценки аппликационных кожных тестов с аллергенами
Примечение: Только в случае 2+ и более реакции вероятно наличие контактной аллергии Следует отметить, что топические и системные стероиды могут оказывать существенное влияние на результаты тестирования и не должны применяться в течение 2 недель перед его проведением. Прием антигистаминных препаратов на результаты аппликационного теста не влияет. Прик-тесты, скарификационные, внутрикожные тесты с аллергенами используются только для диагностики IgЕ-опосредованных аллергических реакций. При наличии специфических IgЕ на тучных клетках кожи они связывают поступающий аллерген, что приводит к дегрануляции мастоцитов (тучных клеток) и выделению медиаторов (основным является гистамин), которые отвечают за развитие немедленной реакции. Проявляется это волдырем, гиперемией и кожным зудом (триада Льюиса), которые максимально выражены через 15–20 минут после воздействия аллергена. Поздняя фаза реакции обусловлена накоплением в коже клеток, участвующих в развитии воспаления (эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов). Она появляется через 3–5 часов, достигает максимума через 6–12 часов и исчезает в течение суток. Позднюю фазу реакции не регистрируют, так как ее точное значение неизвестно. Прик-тесты (тест уколом) – стандартный метод диагностики. Этот метод аллергодиагностики принят везде и имеет ряд преимуществ перед скарификационными кожными пробами: менее травматичен; требует меньшей поверхности кожи; возможна постановка большего числа проб и при этом в организм поступает минимальное количество аллергенов; дает меньшее число ложноположительных реакций. Постановку прик-тестов осуществляют на волярной поверхности предплечья, реже – на спине. Для тестирования используют аллергены, содержащие 10 000 РNU в 1 мл. РNU (единица белкового азота) – единица, используемая во многих странах мира при стандартизации аллергена. 1 РNU равна 0,00001 мг белкового азота в 1 мл. Одновременно рекомендуется делать не более 15 тестов. При постановке теста на предварительно обработанную 70 % спиртом кожу предплечья, отступив 5 см от лучезапястного сустава, наносят каплю тест-контрольной жидкости (отрицательный контроль). Выше наносят каплю 0,01 % свежеприготовленного раствора гистамина для суждения о реактивности кожи. Затем на расстоянии 2 см друг от друга наносят капли тестируемых аллергенов. Для постановки прик-тестов используют специальные prick-ланцеты. Для каждого аллергена, тест-контрольной жидкости и гистамина применяют отдельный ланцет. Проводят укол в эпидермис кожи на глубину не более 1–1,5 мм через капли тест-контрольной жидкости, гистамина и капли аллергена. Через 5–10 минут капли в месте уколов промокают стерильными ватными тампонами. Реакцию читают через 15–20 минут от постановки – измеряют диаметр волдыря и эритемы (табл. 6). Таблица 6 Шкала измерения prick-тестов
Скарификационные тесты. В России до настоящего времени наиболее распространен скарификационный тест. Хотя скарификационные тесты отличаются довольно высокой специфичностью, они чаще могут давать ложноположительные реакции. Таблица 7 Шкала для оценки скарификационных кожных проб
Постановку скарификационных тестов осуществляют на медиальной поверхности предплечья, реже – на спине. Для тестирования используют аллергены, содержащие 10 000 РNU в 1 мл. Одновременно рекомендуется делать не более 15 тестов. При постановке теста на предварительно обработанную 70 % спиртом кожу предплечья, отступив 5 см от лучезапястного сустава, наносят каплю тест-контрольной жидкости (отрицательный контроль). Выше наносят каплю 0,01 % раствора гистамина для суждения о реактивности кожи. Затем на расстоянии 2–2,5 см друг от друга наносят капли тестируемых аллергенов. Стерильными скарификаторами, отдельными для каждого аллергена, наносят две параллельные царапины длиной 5 мм через нанесенные капли, так, чтобы не повредить кровеносные сосуды кожи. Через 5–10 минут капли в месте скарификации промокают стерильными ватными тампонами. Реакцию читают через 15–20 минут (табл. 7). Внутрикожные тесты с инфекционными аллергенами проводят только в том случае, если скарификационные или прик-тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный. Внутрикожные пробы в 100 раз чувствительнее, но менее специфичны (дают больше ложноположительных реакций). Кроме того, они могут спровоцировать нежелательные осложнения (выраженные местные и /или системные реакции), поэтому количество аллергенов при внутрикожном тестировании не должно превышать 2–3-х. Вводимые внутрикожно аллергены должны быть разведены. Для бытовых аллергенов разведение – 1 : 100 (100 PNU), для пыльцевых и эпидермальных аллергенов – 1 : 1000 (10 PNU), так как они более активны. Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья обрабатывают 70 % спиртом, после чего туберкулиновым или инсулиновым шприцем вводят 0,02 мл разведенного аллергена. Испытуемые аллергены вводятся на расстоянии 5 см друг от друга. В качестве отрицательного контроля вводят внутрикожно 0,02 мл тест-контрольной жидкости и положительного контроля – скарификационно 0,01 % раствора гистамина. Реакцию оценивают через 15–20 минут (табл. 8). Если внутрикожные пробы сомнительны, то с бытовыми аллергенами тестирование проводят с разведением 1 : 10, а с пыльцевыми и эпидермальными – 1 : 100 и при отрицательном результате – 1 : 10. С цельными аллергенами внутрикожные пробы не проводятся (высокая опасность системных реакций, малая специфичность при высокой чувствительности). Таблица 8 Шкала для оценки результатов внутрикожных проб
Факторы, влияющие на результаты кожных проб Кожная реакция зависит от ряда факторов, которые могут отразиться на ее результатах. Наиболее важным является качество аллергенов. Аллергены должны быть стандартизированы, иметь нейтральную рh. Необходимо соблюдать правила хранения аллергенов. Возраст оказывает влияние на размер кожной реакции. У пожилых людей размер реакции уменьшается. Сезонные колебания влияют на результаты кожных проб и характеризуются сезонными изменениями, связанными с синтезом специфических IgЕ-антител при пыльцевой аллергии. Чувствительность кожи повышается после пыльцевого сезона и затем снижается до следующего сезона. Этот эффект имеет определенное значение для пациентов с низкой реактивностью. Лекарственные препараты также оказывают влияние на результаты кожных проб, поэтому пациентов следует всегда спрашивать, какие лекарства они принимают. Это особенно важно в случае приема блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов, а также других препаратов для лечения коморбидной патологии. Заболевания кожи могут служить противопоказанием к проведению пробы из-за дермографизма, крапивницы или распространенных кожных высыпаний. Результаты кожного тестирования записываются в специальный лист специфического аллергологического обследования, где указываются не только дата проведения теста и вид аллергена, но и обязательно номер серии аллергена. Кожные тесты с аллергенами представляют собой основной диагностический инструмент при определении атопического статуса. Только совпадение положительных результатов кожного тестирования с аллергологическим анамнезом, подтверждающим наличие сенсибилизации, позволяет четко определить причинно-значимый аллерген. Отрицательные результаты кожных тестов и отсутствие анамнестических данных исключают участие аллергена в развитии патологии. Возможно появление положительных кожных проб у пациентов, не имеющих клинических симптомов заболевания, но этот феномен мы рассматривали ранее, он объясняется многокомпонентным составом аллергена. |