Организационные принципы помощи больным аллергическими заболеваниями и иммунодефицитами

• Название: Организационные принципы помощи больным аллергическими заболеваниями и иммунодефицитами
• Дата: 12.06.2021
• Размер: 485.22 Kb.
• Имя файла: Allergologia_vse_otvety.docx
• Тип: Документы; #216977
• страница: 2 из 15

5. Аллергены и их классификация

Аллергены – это вещества, в основном белки, с молекулярной массой около 20 KD (от 5 до 100) или низкомолекулярные соединения, гаптены, самостоятельно они не вызывают иммунного ответа. Они вызывают иммунный ответ только после соединения с белком организма или другим полимерным носителем, образуя комплекс белок–гаптен.

Международный союз иммунологических обществ установил правила наименования аллергенов на основе биноминальной номенклатуры, согласно которым первые 3 буквы – из латинского названия рода, затем первая буква – вида внутри рода, арабская цифра – порядковый номер открытия данного аллергена и/или клинической важности. Например, аллерген Dermatophagoides pteronyssimis (клещ домашней пыли), открытый первым, носит наименование Der p1.

Полный аллерген – белок, способный сенсибилизировать предрасположенного индивидуума, индуцируя специфический IgЕ-ответ, вызывая клинически проявляемые симптомы при повторном контакте.

Неполный аллерген – белок, не способный вызвать сенсибилизацию у предрасположенного индивидуума. Однако он способен связаться с sIgЕ из-за структурного подобия полному аллергену и поэтому вызвать клинически-проявляемые симптомы при первом контакте.

Чаще других атопические заболевания вызывают ингаляционные или пищевые аллергены (табл. 3), что отражает основные пути проникновения АГ в организм.

Таблица 3

Классификация аллергенов, вызывающих IgЕ-зависимые реакции

Источники растительных аллергенов
Экспозиция	Примеры
Ингаляция	Пыльца, латекс
Прием пищи	Фрукты, овощи, орехи, семена
Источники животных аллергенов
Ингаляция	Клещи, тараканы, млекопитающие, птицы, ракообразные, рыбы
В качестве пищи	Рыбы, ракообразные, моллюски, млекопитающие, птицы
Укус, жало	Насекомые
Плесень как источник аллергена
Ингаляция	Споры плесени

Практически же наиболее часто атопические заболевания вызываются пыльцой и спорами грибов, продуктами клещей домашней пыли, эпидермисом и другими аллергенами животных, а также веществами, непосредственно воздействующими на слизистую оболочку воздухоносных путей.

Для систематизации многочисленных аллергенов за прошедшие годы предлагалось множество подходов:

• 
  по распределению в окружающей среде (аэроаллергены, аллергены помещений, аллергены внешние);
  
• 
  по категориям (инфекционные и неинфекционные);
  
• 
  по диагностическим группам (бытовые, эпидермальные, споры плесневых грибов, пыльцевые, инсектные);
  
• 
  по пути поступления в организм (ингаляционные, энтеральные, контактные, парентеральные);
  
• 
  по происхождению (лекарственные, пищевые, инсектные, пыльцевые)
  

В целом аллергены являются истинными и первичными:

• 
  истинный аллерген вызывает специфическую сенсибилизацию к соответствующему источнику аллергена;
  
• 
  первичный аллерген – оригинальная сенсибилизирующая молекула (триггер).
  
• 
  Главные аллергены (мажорные) – те, которые связываются с IgЕ у 50 % или более пациентов с аллергией к одному и тому же источнику. Они устойчивы к нагреванию и более иммуногенные. Крупные по размеру и содержатся в данном источникее в большем количестве. Минорный аллерген распознается менее чем у 20  % пациентов.
  
• 
  Надо учитывать, что классификация аллергенов на мажорные и минорные полностью зависит от профиля сенсибилизации исследуемой популяции и аллергенных источников, преобладающих в данной географической области.
  
• 
  Истинный аллерген (специфический компонент источника) вызывает специфическую сенсибилизацию к соответствующему источнику аллергена, а перекрестно-реагирующий аллергенный компонент будет вызывать аллергические реакции с другими специфическими IgЕ (рис. 7). И зависеть это будет от белковой структуры аллергена.
  
• 
  
  

Молекулы аллергенов классифицируются по семействам белков в зависимости от их структуры и биологической функции.

Классификация белковых семейств молекул аллергенов

Полкальцины (кальций-связывающие белки)

– аллергены пыльцы сорняков, деревьев и трав (основные аллергены Bet v 4 берёза, Phl p 7-тимофеевка и др. ); – высокая степень серологической перекрёстной реактивности между представителями семейства.

Профилины

– аллергены растительной пищи, латекса, пыльцы сорняков, деревьев и трав (основные аллергены группы профилинов: ингаляционные аллергены – пыльца Amb a 8 амброзии, Art v 4 полыни, Bet v 2 берёзы и др. Пищевые аллергены – Ana c 1 ананас, Api g 4 сельдерей, Ara h 5 арахис, Cap a 2 сладкий перец и др.); – считаются минорными аллергенами растений; – сенсибилизация к профилинам может привести к множественным положительным результатам при тестировании на экстрактах пыльцы растений, однако, в большинстве случаев это имеет низкую клиническую значимость; – белки восприимчивы к действию высоких температур и пищеварительных ферментов, термически обработанные продукты зачастую не вызывают аллергических реакций; – редко ассоциируются с клиническими симптомами, но у некоторых пациентов вызывают видимые или даже тяжёлые аллергические реакции; – очень высокая степень перекрестных реакций.

Тропомиозины

– аллергены морских продуктов (креветок, крабов), клещей домашней пыли, тараканов (основные аллергены: Pen a 1 креветка, Bla g 7 таракан, Der p 10 клещ домашний и др.). – стабильны при нагревании, аллергические реакции вызывают и термически обработанные продукты; – пищевые аллергены провоцируют не только оральный аллергический синдром, но и более тяжёлые (в том числе системные) реакции; – высокая степень перекрёстной реактивности между представителями семейства. Могут использоваться в качестве маркеров перекрёстной реактивности между ракообразными, клещами, тараканами.

Альбумины сыворотки

– аллергенные компоненты животных ( коровье молоко, кровь, мясо скота, эпителий). Основные аллергены: Fel d 2 кошка, Can f 3 собака, говядина, Gal d 5 яичный желток. Эти аллергены также представлены практически во всех пищевых продуктах животного происхождения: мясе, молоке, яйцах, субпродуктах; – достаточно восприимчивы к нагреванию и перевариванию; – клинические симптомы редки; – высокая степень перекрестных реакций между представителями семейства.

Неспецифические белки-переносчики липидов, (nsLTP)

– аллергены фруктов, овощей, орехов, пыльцы (в группу белков LTP входят аллергены персика, лесного ореха, пыльцы полыни и еще 134 аллергенных компонента);

Окончание табл. 4

– стабильны при нагревании, варке и переваривании, аллергические реакции вызывают и термически обработанные продукты, любые блюда, содержащие эти продукты, могут вызывать симптомы пищевой аллергии; – часто ассоциированы с системными тяжелыми реакциями, в добавление к оральному аллергическому синдрому (ОАС); – степень перекрестных реакций варьирует.

Патогенез-асоциированная семья белков 10 (PR-10), гомолог Bet v 1

– аллергены пыльцы, фруктов, овощей и орехов. Описаны 42 аллергена, относящиеся к группе PR-10 белков. Основные аллергены группы PR-10: ингаляционные аллергены – пыльца Aln g 1 ольхи, Bet v 1 берёзы. Пищевые аллергены – Pru ar 1 абрикос, Act c 8 киви, Mal d 1 яблоко, Pru p 1 персик, Pru av 1 черешня, Pyr c 1 груша,, Dau c 1 морковь, Lyc e 4 томат, Zea m 14 кукуруза; – восприимчивы к действию высоких температур и пищеварительных ферментов, термически обработанные продукты не вызывают аллергических реакций; – провоцируют локальные симптомы, в частности оральный аллергический синдром; – высокая гомологичность белков обусловливает их значительное иммуногенное сходство, что является причиной проявления иммунологической кросс-реактивности аллергенов различной природы (фрукты из семейства розоцветных, лесного ореха, моркови и сельдерея).

Запасные белки

– аллергены орехов и семян (например Ara h 1); – устойчивы к действию высоких температур и пищеварительных ферментов, аллергические реакции вызывают и термически обработанные продукты; – провоцируют не только оральный аллергический синдром, но и более тяжёлые (в том числе системные) реакции; – низкая степень перекрёстной реактивности между представителями семейства.

Липокаины

– аллергены шерсти животных. Основные аллергены: Fel d 4 кошка, Can f 1, Can f 2 собака, Ecu c 1 лошадь, Mus m 1 мышь; – степень перекрёстной реактивности между представителями семейства различная, являются маркерами кросс-реактивности.

Парвальбумины

– аллергены рыб и амфибий (например Gad c 1 треска); – устойчивы к действию высоких температур и пищеварительных ферментов, аллергические реакции вызывают и термически обработанные продукты; – провоцируют не только оральный аллергический синдром, но и более тяжёлые реакции; – высокая степень перекрёстной реактивности между представителями семейства.

CCD (перекрёстно реагирующие углеводные детерминанты, не белки). Карбогидратные детерминанты

– углеводные цепи в составе пыльцы, растительной пищи, насекомых (например: MUXF3 бромелайн); -маркеры к сенсибилизации белковым карбогидратным фрагментам (пыльца, перепончатокрылые насекомые); – редко вызывает аллергические реакции, но может быть причиной положительных результатов тестов in vitro на аллергены, содержащие CCD; – очень высокая степень серологической перекрёстной реактивности между представителями семейства.

6. Аллергологические реакции немедленного типа

I тип гиперчувствительности– анафилактический, при котором первичное поступление аллергена (АГ) вызывает продукцию иммуноглобулина Е (IgЕ). Аллерген, поступивший в организм, встречается с антигенпрезентирующей клеткой (АПК), в качестве которой выступает любая дендритная клетка. Перерабатывается и выставляется на поверхности клетки вместе с антигеном гистосовместимости II класса (МНС II) для последующего взаимодействия с Т-хелперами 2 типа (Тh₂), что индуцирует выработку интерлейкинов (ИЛ-4 и ИЛ-13). Происходит переключение иммуноглобулиновых генов В-лимфоцитов, которые синтезируют специфические IgЕ к данному аллергену.

В ходе первичного иммунного ответа на контакт с определенным аллергеном клон плазматических клеток продуцирует к нему специфические антитела, называемые специфическими иммуноглобулинами Е (sIgЕ).

Синтезированные sIgЕ прикрепляются Fс-фрагментом к высокоаффинным рецепторам тучных клеток и базофилов и низкоаффинным рецепторам макрофагов, эозинофилов и тромбоцитов. При повторной экспозиции (встрече с АГ) IgЕ – антитела, находящиеся на поверхности тучной клетки, блокируют этот антиген, образуя комплекс антиген–антитело, который, в свою очередь, вызывает разрушение мембраны клетки. Из гранул базофилов и тучных клеток выбрасываются биологически активные медиаторы: вазоактивные амины (гистамин), протеогликаны (гепарин), продукты липидного обмена (лейкотриены, простогландины и фактор, активирующий тромбоциты), ферменты (триптаза, химаза, карбоксипептидаза, катепсин G) и цитокины (ИЛ-4, -5, -6, -13, ГМ-КСФ, ФНОɑ), они вызывают развитие в течение нескольких минут ранней фазы гиперчувствительности немедленного типа. Другие медиаторы, синтез которых только с этого момента начинается (эйкозаноиды, цитокины и т. д.), также вовлекаются в сложный процесс поздней фазы немедленной гиперчувствительности. Так, эозинофильные хемотаксические факторы (ЭХФ) привлекают эозинофилы, которые выделяют ферменты, катионные белки, лейкотриены и основной белок, повреждающий эпителий. Тромбоциты тоже выделяют медиаторы аллергии (серотонин). Перечисленные компоненты вызывают сокращение гладких мышц, ослабление сердечной деятельности, развитие коллапса, повышенной сосудистой проницаемости. Этот тип реакции лежит в основе патогенеза истинных аллергических болезней – анафилаксии, аллергического ринита и астмы.

II тип гиперчувствительности – цитотоксический (цитолитический). Экзогенные вещества, лекарственные препараты (гаптены), редко – яд насекомых, поступая в организм, попадает в ток крови. Следует отметить, что в этой ситуации аллерген или гаптен, попав в организм, образует с белками, расположенными на мембране форменных элементов крови, антигенные комплексы. Прикрепленные к мембранам клеток, эти комплексы могут привести ко II типу гиперчувствительности. Она обусловлена чаще всего антителами класса IgG и комплементом. Образовавшиеся комплексы воспринимаются организмом как чужеродные белки и к ним вырабатываются специфические антитела. При повторном попадании аллергена (гаптена) вновь образуются антигенные комплексы. Антитела прикрепляются к антигенным комплексам, затем к Fс-фрагменту антител присоединяется комплемент, который активируется по классическому пути с образованием анафилатоксинов (С5а, С3а) и мембраноатакующего комплекса, состоящего из компонентов комплемента (С5-9). Происходит комплементзависимый цитолиз (рис. 2). В том случае, когда иммунная цитотоксическая реакция происходит на мембране тромбоцитов, развивается тромбоцитопения, а если реакция происходит на мембране эритроцитов, развивается внутрисосудистый гемолиз эритроцитов (гемолитическая анемия).

III тип гиперчувствительности – иммунокомплексный, основанный на образовании иммунных комплексов (антиген–антитело и комплемент) с участием IgG, реже IgМ (рис. 3). Аллерген, впервые попав в организм, запускает иммунный ответ с выработкой иммуноглобулина класса G, реже М. Первичными компонентами III типа гиперчувствительности являются растворимые иммунные комплексы антиген–антитело и комплемент (анафилатоксины С5а, С4а, С3а), наибольшая часть которых образуется в эндотелиальных клетках сосудов. При повторном поступлении аллергена образуется избыток аллергенов или недостаток комплемента, иммунные комплексы откладываются на стенках сосудов, базальных мембранах, т. е. структурах, имеющих Fс-рецепторы. Повреждения обусловлены тромбоцитами, нейтрофилами, иммунными комплексами, комплементом. Привлекаются провоспалительные цитокины, включая ФНОɑ и хемокины. В зону реакции привлекаются лимфоциты, и развивается воспалительный процесс. В поздних стадиях в процесс вовлекаются макрофаги. Реакция может быть общей (например, сывороточная болезнь), либо вовлекать отдельные органы, ткани, включая кожу (например, реакция Артюса), легкие (например, бронхолегочный аспергиллез) или другие органы. Она развивается через 3–10 часов после повторной экспозиции аллергена.

7. Роль наследственных факторов в развитии аллергии

Склонность к аллергии передается по наследству. Способ­ность сенсибилизироваться (иммунизироваться) какими-то оп­ределенными антигенами кодируется соответствующими до­минантными Ир-генами (гены иммунологической реактивнос­ти, иммунного ответа). Если нет гена, то не может быть и сенсибилизации соответствующим антигеном.

Степень специфического аллергического ответа генетичес­ки контролируется той или иной способностью вырабатывать соответствующие лимфоциты-супрессоры. Под контролем находится и общий уровень синтеза аллергических антител, причем низкий уровень синтеза при действии различных ал­лергенов - доминантный признак, а высокий уровень - ре­цессивный. Зависит аллергический ответ и от конституцио­нального состояния барьеров, интенсивности выработки БАВ, степени чувствительности к ним. В итоге сила аллергическо­го (иммунного) ответа может передаваться и как доминант­ный, и как рецессивный признак, а степень аллергического ответа на один и тот же аллерген у разных людей различа­ется от нуля до очень высокой,

В основе аллергических заболеваний лежат изменения по крайней мере двух групп генов. Одни из них контролируют системные проявления атопии, общие для различных аллергических заболеваний (например, повышение синтеза IgE и эозинофилию), а другие определяют местные воспалительные реакции в отдельных органах-мишенях (например, в коже при диффузном нейродермите или в легких при бронхиальной астме. Главные подходы к выявлению генов, ответственных за атопические болезни, включают 1) идентификацию генов-кандидатов, основанную на поиске полиморфизмов, способных изменять функцию или экспрессию известных генов, продукты которых участвуют в патогенезе атопии или воспаления; 2) позиционное клонирование специфических областей хромосомы, ассоциированных с наследованием болезни. Физическое картирование этих областей позволяет идентифицировать локализованные в них гены. Затем гены-кандидаты исследуют на предмет наличия мутаций или специфических полиморфизмов. Известно несколько генов-кандидатов, ассоциированных с атопическими болезнями. Сцепление и значительную ассоциацию с атопическими заболеваниями обнаруживают отдельные аллели генов на хромосомах 5, 6, 11, 12 и 14.