Организационные принципы помощи больным аллергическими заболеваниями и иммунодефицитами
 Скачать 485.22 Kb.
|
|
Лабораторные методы Определение специфических IgЕ-антител в сыворотке крови. Определение уровней специфических IgЕ в сыворотке крови показано пациентам в следующих случаях: ранний детский возраст; в анамнезе системные аллергические реакции на кожные пробы; непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов ремиссии; дифференциальная диагностика между IgЕ-зависимыми и не-IgЕ-зависимыми механизмами аллергических реакций; дермографизм и распространенный дерматит; невозможность отмены антигистаминных и других препаратов, влияющих на результаты кожных проб; поливалентная сенсибилизация, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования; резко измененная реактивность кожи; ложноположительный и ложноотрицательный результаты при кожном тестировании; отрицательное отношение больного к кожным пробам; несоответствие результатов кожных проб, провокационных тестов данным анамнеза и клинической картине. Определение сверхнизких концентраций IgЕ-антител производится путем использования специального вспенненого материала, обеспечивающего высокую связывающую способность, с нанесением на него антитела или антигена. Называется эта технология ImmunoCAP. В настоящее время она является основным методом определения sIgE. Принцип метода определения антител – иммунофлюоресцентный анализ. Кроме тестов по определению аллерген-специфицеских IgE-антител могут оказаться полезными лабораторные тесты, позволяющие выявить триптазу (маркер анафилаксии), эозинофильный катионный протеин (маркер активации эозинофилов), преципитирующие IgG-антитела (преимущественно при гиперчувствительном пневмоните). 9. особенности аллергического анамнеза у детей грудного раннего возраста Аллергологический анамнез – один из основных методов диагностики аллергических заболеваний. Аллергологический анамнез обязательно собирается после общего анамнеза, так как решать вопрос о возможности и объеме аллергологического обследования и лечения можно только с учетом общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний и т. д. Для сбора аллергологического анамнеза используется определенная схема вопросов: аллергологические заболевания в семье в прошлом и настоящем: у отца и его родственников, у матери и ее родственников, у братьев и сестер, у детей пациента; перенесенные ранее аллергические заболевания; реакции на введение вакцин и сывороток (какие и когда); реакции на введение различных медикаментов (какие и когда); сезонность заболевания; влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и др.); влияние физических нагрузок, эмоций и др.; связь с простудными заболеваниями (респираторными вирусными инфекциями, ангинами, бронхитами, пневмониями и др.); связь заболевания с изменением гормонального фона у женщин (менструация, беременность, климакс); где и когда чаще всего возникают приступы болезней (или ухудшение состояния) – дома, на работе, на улице, в лесу, поле и т. д., днем, ночью; влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, косметических средств, репеллентов, пыли, запахов и т. д., контакта с различными животными, постельными принадлежностями; жилищная обстановка (дом, квартира), отопление, сырость, ковры, мягкая мебель, книги, спальные принадлежности, животные, аквариумные рыбки и др.; условия работы и ее изменения на протяжении жизни, наличие вредностей. Правильно собранный анамнез позволит выяснить характер заболевания, предположить его этиологию, т. е. выявить предположительный аллерген или группу аллергенов, вызывающих заболевание, и выставить предположительный диагноз. Необходимо обратить внимание на некоторые аспекты аллергологического анамнеза, чтобы подчеркнуть их значение в этиологическом диагнозе заболевания. При сборе анамнеза обращается особое внимание на наследственную предрасположенность: выясняется наличие у близких родственников таких заболеваний, как бронхиальная астма, аллергический ринит, крапивница, ангиоотек, атопический дерматит, непереносимость пищевых продуктов или лекарственных средств, химических или биологических препаратов. Известно, что у больных, страдающих аллергическими заболеваниями, отягощенный аллергический анамнез (т. е. наличие аллергии у родственников) встречается в 30–70 %. Большое значение в диагностике аллергических заболеваний имеет оценка реакций на неспецифические раздражители: как реагирует пациент на воздействие табачного дыма, запах краски, дезодорантов, духов и одеколонов, лака для волос, инсектицидов; какое влияние на течение заболевания оказывают метеорологические факторы, психоэмоциональное состояние, физическая нагрузка? Ответы на эти вопросы могут оказать существенную помощь в постановке диагноза. При сборе анамнеза обязательно следует оценить тяжесть заболевания. Поскольку определяющим моментом при назначении фармакотерапии служит выраженность клинических проявлений заболевания, важным критерием в оценке степени тяжести заболевания может явиться информация о применяемых больным препаратах и дозах. Полезную информацию о тяжести течения заболевания можно получить, оценив количество пропущенных в связи с болезнью рабочих дней или пропущенных занятий в школе, а также количество дней госпитализации. 10. выбор метода кожного тестирования. Показание противопоказание к постановке кожных проб. Кожные тесты – это диагностический метод выявления специфической сенсибилизации организма путем введения через кожу аллергена и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реакции. Кожные аллергические пробы являются наиболее распространенным, простым по технике выполнения, достаточно специфичным и безопасным методом диагностики аллергических заболеваний. При правильном выполнении и адекватной интерпретации кожные пробы с высококачественными, стандартизированными аллергенами являются высокоэффективным методом диагностики и считаются первичным методом диагностики аллергии, которая проводится специально обученными специалистами. Существует несколько технических модификаций кожного тестирования: пробы уколом (prick-test); скарификационные пробы; внутрикожные пробы; аппликационные (эпикутантные, patch-test) пробы. Выбор метода кожного тестирования зависит от вида заболевания, предполагаемого типа аллергической реакции, предполагаемой групповой принадлежности аллергена. При пыльцевой аллергии, бронхиальной астме, аллергическом рините, крапивнице, ангиоотеке, при котором анамнестически предполагается реакция гиперчувствительности первого типа, следует начинать исследование с проб уколом или скарификационных проб. Только после получения отрицательных или сомнительных результатов, при условии положительных данных анамнеза, проводят внутрикожные пробы. При повышенной чувствительности к простым химическим веществам, некоторым медикаментам, выражающейся клинически контактным дерматитом, диагностическое значение имеют только аппликационные пробы. Показанием к проведению кожных тестов являются данные анамнеза, указывающие на причинную роль того или иного аллергена или группы аллергенов в развитии заболевания. Противопоказания для кожного тестирования: Обострение основного заболевания. Острые интеркурентные инфекции (острые респираторные заболевания, ангины, пневмония и др.). Тяжелое течение астмы (ОФВ1 < 70 % на фоне адекватной фармакотерапии). Обострение очагов хронической инфекции, активная фаза хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, бруцеллез и др.). Декомпенсированные заболевания внутренних органов (печени, почек, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, крови и др.). Аутоиммунные болезни (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит и др.). Злокачественные новообразования. Психические заболевания. Беременность и лактация. Синдром приобретенного иммунодефицита. Не рекомендуется проведение кожных тестов у пациентов в период лечения стероидными гормонами, антигистаминными препаратами (эти медикаменты могут снижать кожную чувствительность), а также после острой аллергической реакции, так как в этот период пробы могут оказываться ложноотрицательными за счет истощения кожно-сенсибилизирующих антител. Аппликационные кожные тесты (синонимы: накожные, эпикутантные, patch-тесты) являются золотым стандартом для диагностики контактного аллергического дерматита и фотоаллергических реакций. В последние годы обсуждается возможность их использования у больных с атопическим дерматитом. Техника выполнения этих тестов стандартизирована. Антиген должен быть растворен в вазелине или воде в концентрации, которая не вызывает резкого раздражения, но достаточна, чтобы вызвать специфический ответ. Механизм реакции заключается в том, что нанесенный на кожу больного аллерген взаимодействует с Т-лимфоцитами и антиген-презентирующими клетками (клетками Лангерганса и макрофагами). При наличии сенсибилизации это приводит к развитию воспаления, выраженность которого оценивается по специальной шкале. При проведении аппликационных проб должны соблюдаться следующие принципы: тестируемые вещества должны быть в жидком виде и в соответствующем разведении; тестирование проводится только в период ремиссии дерматита, желательно спустя 1 месяц после обострения; тестирование проводится на коже верхней трети спины, живота или внутренней поверхности предплечья; тесты оставляют на 24 часа. Аппликационные тесты не проводятся детям, беременным и кормящим матерям. Для проведения теста обычно используются участки, не поврежденные дерматитом. Кожу обрабатывают 70 % спиртом. После того, как кожа высохнет, на ее поверхность накладывают квадратный кусок марли размером 1 см2, смоченный раствором аллергена, сверху его накрывают квадратом из полиэтилена 3 см2 и фиксируют тонкими полосками лейкопластыря. Одновременно с испытуемым раствором таким же образом в качестве контроля ставят пробу с растворителем или физиологическим раствором. Раствор тестируемого аллергена подбирают таким образом, чтобы он не вызывал раздражения кожи у здорового человека. Тесты оставляют на 24 часа. Пациенты должны держать область теста сухой в течение всего периода тестирования. Они также должны избегать действий, приводящих к потоотделению в местах теста. Рекомендуется избегать загорелых участков кожи для постановки аппликационных тестов из-за вероятности развития ложноотрицательных результатов вследствие возможной транзиторной иммуносупрессии в облученной ультрафиолетовым излучением коже. Пациента необходимо предупредить о возможном зуде и жжении, которые могут в некоторой степени беспокоить его в месте контакта с аллергеном. В некоторых случаях приходится удалять аппликационные тесты раньше 24 часов из-за выраженных реакций зуда и жжения у особенно чувствительных пациентов, а остатки тестируемого вещества удаляют с поверхности кожи спиртом. Если воспалительная реакция возникает в течение одного или двух часов, сопровождается жжением, зудом и быстро уменьшается после удаления тестируемого агента, это свидетельствует о простом ирритантном дерматите. Через 24 часа аллерген удаляют и результат читают спустя 20 минут – после того, как пройдет неспецифическая реакция раздражения. Дополнительная оценка проводится через 24–96 часов после постановки тестов (табл. 5). Обязательное время оценки – 48–96 часов, т. е. 2-й и 4-й день. Существуют определенные осложнения при проведении аппликационных тестов. При высокой степени сенсибилизации может быть обострение контактного аллергического дерматита, спровоцированное patch-тестами. Возможно развитие гиперпигментации места patch-теста в течение периода заживления, особенно при выраженных положительных реакциях. Заживление происходит довольно длительно: от 5 до 14 ( а иногда и дольше) дней. За рубежом используют стандартизированные тест-системы. Они изготавливаются из полиэфирной пленки с введенными в гидрофильный полимер аллергенами. Когда полоски прикрепляются к коже, пот размягчает пленку и способствует выделению аллергенов. Таблица 5 Шкала оценки аппликационных кожных тестов с аллергенами
Примечение: Только в случае 2+ и более реакции вероятно наличие контактной аллергии В нашей стране пока нет стандартного набора аллергенов для аппликационных тестов, поэтому все аллергены готовятся самостоятельно врачом аллергологом в соответствующих концентрациях. Следует отметить, что топические и системные стероиды могут оказывать существенное влияние на результаты тестирования и не должны применяться в течение 2 недель перед его проведением. Прием антигистаминных препаратов на результаты аппликационного теста не влияет. Прик-тесты, скарификационные, внутрикожные тесты с аллергенами используются только для диагностики IgЕ-опосредованных аллергических реакций. При наличии специфических IgЕ на тучных клетках кожи они связывают поступающий аллерген, что приводит к дегрануляции мастоцитов (тучных клеток) и выделению медиаторов (основным является гистамин), которые отвечают за развитие немедленной реакции. Проявляется это волдырем, гиперемией и кожным зудом (триада Льюиса), которые максимально выражены через 15–20 минут после воздействия аллергена. Поздняя фаза реакции обусловлена накоплением в коже клеток, участвующих в развитии воспаления (эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов). Она появляется через 3–5 часов, достигает максимума через 6–12 часов и исчезает в течение суток. Позднюю фазу реакции не регистрируют, так как ее точное значение неизвестно. Прик-тесты (тест уколом) – стандартный метод диагностики. Этот метод аллергодиагностики принят везде и имеет ряд преимуществ перед скарификационными кожными пробами: менее травматичен; требует меньшей поверхности кожи; возможна постановка большего числа проб и при этом в организм поступает минимальное количество аллергенов; дает меньшее число ложноположительных реакций. Постановку прик-тестов осуществляют на волярной поверхности предплечья, реже – на спине. Для тестирования используют аллергены, содержащие 10 000 РNU в 1 мл. РNU (единица белкового азота) – единица, используемая во многих странах мира при стандартизации аллергена. 1 РNU равна 0,00001 мг белкового азота в 1 мл. Одновременно рекомендуется делать не более 15 тестов. При постановке теста на предварительно обработанную 70 % спиртом кожу предплечья, отступив 5 см от лучезапястного сустава, наносят каплю тест-контрольной жидкости (отрицательный контроль). Выше наносят каплю 0,01 % свежеприготовленного раствора гистамина для суждения о реактивности кожи. Затем на расстоянии 2 см друг от друга наносят капли тестируемых аллергенов. Для постановки прик-тестов используют специальные prick-ланцеты. Для каждого аллергена, тест-контрольной жидкости и гистамина применяют отдельный ланцет. Проводят укол в эпидермис кожи на глубину не более 1–1,5 мм через капли тест-контрольной жидкости, гистамина и капли аллергена. Через 5–10 минут капли в месте уколов промокают стерильными ватными тампонами. Реакцию читают через 15–20 минут от постановки – измеряют диаметр волдыря и эритемы (табл. 6). Таблица 6 Шкала измерения prick-тестов
Скарификационные тесты. В России до настоящего времени наиболее распространен скарификационный тест. Хотя скарификационные тесты отличаются довольно высокой специфичностью, они чаще могут давать ложноположительные реакции. Таблица 7 |