Организационные принципы помощи больным аллергическими заболеваниями и иммунодефицитами
 Скачать 485.22 Kb.
|
|
Клиника БА составляет нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу, характеризуемое развитием учащенного затрудненного свистящего дыхания, сопровождаемого удлинением выдоха, спастическим кашлем и имеющего обратимый характер. У большинства заболевших БА детей возникновение первых симптомов ее приходится на ранний и дошкольный возраст. Клиника бронхиальной астмы у детей является наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (обычно более трех). Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит) и отягощенный семейный анамнез подтверждают диагноз. При сборе анамнеза рекомендовано обратить внимание на наличие типичного симптомокомплекса. Типичный симптомокомплекс составляют повторяющиеся приступы кашля, свистящее дыхание, затрудненное дыхание или чувство стеснения в груди, вызванные различными триггерами (такими как респираторная инфекция, табачный дым, контакт с животными или пыльцой и т.д.; физической нагрузкой, стрессом) и проявляются в основном ночью или ранним утром. У детей в возрасте младше 2-х лет могут также отмечаться: шумное дыхание, рвота, связанная с кашлем; ретракция (втяжение уступчивых мест грудной клетки); трудности с кормлением (стонущие звуки, вялое сосание); изменения частоты дыхания. Длительный кашель на первом году жизни и кашель без симптомов острой респираторной инфекции может быть маркером угрозы развития бронхиальной астмы в дальнейшем. При аускультации легких выслушиваются свистящие хрипы (иногда только при форсированном выдохе; удлинение выдоха) 34. Поллиноз у детей распространенность, этиология, клиника, диагностика Поллиноз («сенная лихорадка», пыльцевая аллергия) – классическое аллергическое заболевание, вызванное пыльцой растений, характеризующееся острым аллергическим воспалением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз и кожи. Реже в процесс вовлекаются другие системы. Поллиноз (от лат. Pollen – пыльца) развивается в результате повторного контакта сенсибилизированного организма с пыльцой растений. Распространенность. Может развиваться в любом возрасте, но обычно – в детском и юношеском. Для возникновения симптомов необходимо 2–3 сезона воздействия аллергена. У горожан заболеваемость в 4–6 раз выше, чем у сельских жителей. Чаще страдают лица, относящиеся к высоким социальным слоям. Заболевание склонно к персистированию, тяжесть симптоматики усиливается из года в год в зависимости от количества пыльцы и длительности ее воздействия во время периода пыления. В Европе до 40 % пациентов, имеющих респираторную аллергию, страдают от поллиноза. Одно растение полыни может выпустить несколько миллионов пыльцевых зерен в день, тогда как всего 5 пыльцевых зерен на кубический метр воздуха достаточно, чтобы вызвать аллергическую реакцию. Аллергия на травы обусловливает более чем половину случаев аллергического ринита в Европе. Аллергия к пыльце березы утроилась за последние 20 лет. Этиологическим фактором, вызывающим поллиноз, является пыльца растений – их мужские половые клетки. Каждое пыльцевое зерно состоит из оболочки (спородермы) и цитоплазмы. Первая имеет два слоя: наружный (экзина) и внутренний (интина). Поверхность экзины имеет разнообразные выросты, вдавления, характерные для конкретного вида пыльцы. Эти признаки используют для их идентификации. Антигенные свойства пыльцевых зерен обусловлены белками, которые содержатся в основном в сперодерме. Пыльца растений, вызывающая поллиноз, характеризуется определенными свойствами (постулатами Томмена). Поллиноз отличается сезонностью, совпадая по времени с цветением определенных растений. Характерна четкая связь заболевания с пребыванием в местности, где пылят аллергенные растения. Симптомы поллиноза исчезают при выезде больного из данной местности. К основным аллергенным растениям относят древесные, злаковые и сорняки. Сезон пыления зависит от семейств деревьев и трав. У деревьев он продолжается в течение длительного периода – с апреля по июнь, и широко варьирует от вида к виду. Первой начинает пылить ольха, затем граб, орешник и береза с пиком цветения в конце апреля – начале мая. Травы начинают цвести в конце мая (душистый колосок, ежа сборная, мятлик луговой) с максимумом в начале июня, с июня начинают цвести райграс и тимофеевка, а в августе и сентябре – пик цветения у амброзии и полыни. Выделяют три волны подъема заболеваемости поллинозом: весенний (с середины апреля до конца мая) вызывает пыльца деревьев (береза, ольха, орешник, дуб, клен, ясень); летний (с начала июня до середины июля) вызывает пыльца дикорастущих злаков и трав (тимофеевка, овсяница луговая, пырей, ежи, мятлик луговой, костер, лисохвост и др.) и культивируемых злаков (рожь, кукуруза); летне-осенний (середина июля – сентябрь) связан с интенсивным пылением полыни, лебеды, амброзии, подсолнечника. Механизмы развития поллиноза. В основе развития заболевания лежит IgЕ-зависимая гиперчувствительность. Развитию клинической картины поллиноза предшествует период сенсибилизации. Основной признак сенсибилизации – повышение уровня специфических IgЕ-антител к пыльце. В иммунологическую фазу аллергической реакции аллергенные белки, благодаря фактору проницаемости, проходят через эпителий дыхательных путей, активируются Т-лимфоциты, которые распознают аллерген. Происходит дифференцировка Тh0 в клетки Тh2. Тh2 продуцируют клеточные белки – цитокины (ИЛ-4, ИЛ-13), включающие синтез IgЕ-антител В-лимфоцитами. Интерлейкин-4 способствует дифференцировке Тh0 в Тh2, накоплению и активации в слизистой эозинофилов, базофилов и нейтрофилов. IgЕ фиксируются своими Fс-фрагментами с высокоспецифическими рецепторами на поверхности тучных клеток и базофилов. При повторном поступлении аллерген распознается фиксированными на тучной клетке антителами, происходит соединение атитела с аллергеном, что активирует тучную клетку. Тучная клетка секретирует медиаторы аллергии. В результате возникают симптомы аллергической реакции (зуд век, чихание, выделение из носа, кашель, бронхоспазм) – ранняя фаза. В позднюю фазу в тканях повышается сосудистая проницаемость (действие гистамина, лейкотриенов С4, D4). Происходит миграция лейкоцитов на поверхность эндотелия сосудов, проникновение воспалительных клеток в ткань слизистой оболочки. Клиника. В первые минуты после контакта с пыльцой-аллергеном появляются чихание, выделения из полости носа и отек слизистой, зуд. Поллиноз чаще проявляется в виде аллергического ринита, аллергического конъюнктивита, пыльцевой бронхиальной астмы. Возможны кожные проявления поллиноза: крапивница, ангиоотек, дерматит, реже поражаются урогенитальный тракт (вульвовагинит, уретрит, цистит, нефрит), ЖКТ (тошнота, рвота, боль в эпигастрии, расстройство стула). Аллергологический анамнез при поллинозе. Сезонный характер заболевания: симптомы ежегодно появляются и прекращаются в одни и те же сроки с небольшими колебаниями (зуд в носу, носоглотке, многократное чихание, обильные водянистые выделения из носа, затрудненное носовое дыхание). Одновременно могут возникать симптомы аллергического конъюнктивита и бронхиальной астмы. Ухудшение состояния отмечается при выходе на улицу, в сухую и ветреную погоду. Отмечается наличие перекрестной пищевой аллергии, аллергии на лекарства и косметику, содержащие растительные компоненты. Диагностика поллиноза. Для диагностики поллиноза используют данные аллергологического анамнеза, результаты специфического обследования и лабораторные методы диагностики. Большое значение имеет хорошо собранный анамнез. Следует обращать внимание на сезонность обострений, зависимость от погоды, пребывания на улице, за городом, на сочетание у пациента с аллергическим ринитом, конъюнктивитом, бронхиальной астмой непереносимости продуктов растительного происхождения, фитопрепаратов, на наследственность по атопии (у 50–60 %), появление симптомов заболевания в период поллинации растений (табл. 19). Таблица 19 Календарь цветения аллергенных растений юга Сибири
Специфическая диагностика поллиноза включает кожные, провокационные тесты. При невозможности исследования на самом больном (тяжелое состояние, сопутствующие заболевания, невозможность отмены препаратов) проводят определение уровня специфических IgE. В клиническом анализе крови, отделяемом из носа и мокроте часто обнаруживается эозинофилия. При рентгенографии придаточных пазух носа часто находят изменения: от легкой завуалированности и пристеночного набухания слизистых оболочек до интенсивного гомогенного затемнения. При исследовании функции внешнего дыхания у больного с пыльцевой астмой наблюдается снижение скоростных показателей (ОФВ1 и ПСВ). Таким образом, типичные проявления поллиноза (риноконъюнктивальный синдром, бронхиальная астма) не представляют значительных затруднений. Диагностика поливисцеральных проявлений облегчается сочетанием с другими классическими симптомами поллиноза. Окончательное подтверждение диагноза остается за врачом-аллергологом после проведения специфического аллергологического обследования. 35. Профилактика аллергии у детей Основная задача профилактики снизить риск возникновения аллергии или по-возможности, уменьшить. Профилактику аллергических заболеваний у детей нужно начинать до рождения,. Особое внимание нужно уделить трем основным моментам: состоянию здоровья мамы, ее питанию и бытовым условиям. Если будущая мама имеет какое-то аллергическое заболевание, особенно если это бронхиальная астма, то она еще до беременности должна быть осмотрена аллергологом. Врач определит, в каком состоянии находится заболевание – в ремиссии или обострении. При обострении, необходимо будет пройти курс лечения. Лучше, если беременность наступит в состоянии ремиссии аллергического заболевания. Во время беременность будущая мама так же должна наблюдаться аллергологом, чтобы вовремя отслеживать изменения, проводить необходимые обследования, при необходимости, скорректировать лечении. Соблюдение гипоаллергенной диеты, особенно во второй половине беременности. Не имеет значения, какой формы аллергия у беременной женщины. Даже если не было именно пищевой аллергии, стоит ограничить продукты с высокой аллергенной активностью: цитрусовые, мед, клубнику, орехи, шоколад, помидоры, ананасы, копчености, икру, консервы, рыбу, морепродукты. После рождения ребенка одним из важнейших профилактических мероприятий является грудное вскармливание. Если мама кормит ребенка грудью хотя бы до 6 месяцев, то это снижает риск развития бронхиальной астмы у ребенка в 2 раза. При высоком риске аллергических заболеваний, если мама сама страдает каким-то аллергическим заболеванием, то ей необходимо соблюдать более строгую гипоаллергенную диету для кормящих мам, которая предполагает: исключение цельного молока и творога; ограничение кисло-молочных продуктов; исключение облигатных пищевых аллергенов (мед, орехи, шоколад, кофе, какао, яйца, морепродукты, цитрусовые, красноокрашенные овощи и фрукты, острые, пряные блюда, копчености, готовые продукты с консервантами, красителями, ароматизаторами и усилителями вкуса); ограничение сладкого. Если же грудного молока не хватает или его нет вообще и необходимо назначение смеси, то она должна быть подобрана врачом гипоаллергеные смеси, с учетом состояния здоровья ребенка. Кроме того необходимо исключить контакт ребенка и с другими аллергенами, т.е. наладить гипоаллергенный быт. Основные бытовые аллергены, с которыми нужно бороться: домашняя пыль, особенно книжная, лучше убрать открытые книжные полки споры плесневых грибов – чаще всего грибковые колонии находятся в ванной, туалете, кухне, в цветочных горшках. клещи домашней пыли, которые размножаются в постельных принадлежностях, матрасах. продукты жизнедеятельности тараканов бытовая химия, аэрозольная косметика табачный дым Постель ребенка не должна содержать пера, пуха, шерстяных вещей (одеяло), морских водорослей, гречишной шелухи (частый компонент подушек). Влажную уборку необходимо проводить ежедневно, в отсутствие ребенка дома (в комнате). К сожалению, большинство домашних животных плохие соседи аллергику. Частички шерсти, пуха, эпидермиса, корма для рыбок или птичек – все это сильные бытовые аллергены. Гипоаллергенная диета должна соблюдаться не только при пищевой аллергии и атопическом дерматите, но и при любых других аллергических заболеваниях (аллергический ринит, аллергический ларинготрахеит, бронхиальная астма, поллиноз). Такая диета назначается с учетом индивидуальных особенностей заболевания у каждого ребенка в отдельности, обращая внимание на аллергию к конкретным продуктам. Гипоаллергенная диета бывает молочная, безмолочная, с учетом непереносимости некоторых видов злаковых. При неспецифической диете из рациона питания исключаются: «Облигатные аллергены», т.е. продукты, наиболее часто вызывающие аллергические реакции (яйцо, рыба, морепродукты, бобовые: горох, бобы, соя, арахис; орехи, мед, клубника, гранат, киви, дыня, черная смородина, грибы). Экстрактивные вещества, приправы (пряности, специи), раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и повышающие её проницаемость для пищевых аллергенов. Исключение экстрактивных веществ достигается путем замены мясных бульонов супами на овощных отварах, жареных овощей и мяса – вареными и приготовленными на пару. Исключаются консервы, копчености, гастрономические изделия, газированные напитки и т.д. Продукты, богатые гистамином (элемент, вызывающий воспаление), такие как квашеная капуста, шпинат, ветчина, ферментированные сыры, соя, какао, томаты. Гистамин-либераторы (продукты, усиливающие выработку гистамина) - клубника, цитрусовые, шоколад, кофе, помидоры, бананы, арахис, рыба. Некоторые продукты фигурируют в нескольких позициях, могут быть и аллергенами и гистамин-либераторами (например, шоколад, цитрусовые, арахис и др.) С возрастом, у детей от 2 до 7 лет снижается повышенная чувствительность к таким продуктам, как коровье молоко, яйцо, пшеница. В то время как у детей более старшего возраста возрастает роль таких аллергенов как рыба, сельдерей, арахис, миндаль, лесной орех, кешью, томаты. |