Организационные принципы помощи больным аллергическими заболеваниями и иммунодефицитами

• Название: Организационные принципы помощи больным аллергическими заболеваниями и иммунодефицитами
• Дата: 12.06.2021
• Размер: 485.22 Kb.
• Имя файла: Allergologia_vse_otvety.docx
• Тип: Документы; #216977
• страница: 9 из 15

Фармакотерапия ПА

Лечение ПА включает в себя медицинские вмешательства с целью купирования острых реакций и стратегию, направленную на снижение риска развития реакций в дальнейшем. Последняя цель достигается в основном путем определенных изменений в питании и обучения таких пациентов. В последнее время разрабатывается иммуномодулирующая терапия ПА с использованием сублингвальной и оральной форм аллерген-специфической иммунотерапии с целью индукции толерантности (в частности, при ПА на коровье молоко, арахис, яйцо).

Антигистаминные препараты. Н₁-блокаторы применяются при пищевой аллергии, проявляющейся крапивницей, отеком Квинке, конъюнктивитом или ринитом, также при усилении кожного зуда у пациентов с атопическим дерматитом. Эффективность Н₁-блокаторов при поражении ЖКТ не доказана.

Глюкокортикоиды. Препараты назначаются при тяжелых проявлениях аллергии, эозинофильном гастроэнтероколите. Курс лечения продолжается, как правило, от 3 до 14 дней.

Кромолин. Лекарство назначается для приема перед едой на длительный срок. Накоплен положительный опыт применения препарата как у взрослых, так и у детей. 200 мг 4 раза в сутки за 15—20 мин до еды, максимальная доза 1,6 г/сут.

Лечение анафилактического шока

При анафилактическом шоке вводится адреналин 0,1% — 0,3 мл подкожно, затем возможно повторное введение препарата каждые 15 мин (в общей сложности не более трех инъекций). За этот период необходимо наладить капельное введение допамина и поместить больного в реанимационное отделение для проведения дальнейшего лечения.

Обязательно назначаются глюкокортикоиды — преднизолон 90 мг внутримышечно каждые 4–6 ч или дексаметазон 8 мг каждые 8 ч (суммарная суточная доза — 16–24 мг). Последние годы хорошо зарекомендовал себя целестон, обладающий большей длительностью действия и сохраняющий активность до 12 ч. Суммарная доза препарата зависит от веса пациента. Введение глюкокортикоидов при анафилактическом шоке проводится не менее 3 дней. При наличии висцеральных поражений, неврологических осложнений возможен более длительный курс лечения.

При наличии отека Квинке дополнительно вводится мочегонное средство, особенно если имеется отек гортани. Антигистаминные препараты при анафилактическом шоке недостаточно эффективны.

Лечение гастроинтестинальной формы ПА

Необходимым условием лечения детей и взрослых с гастроинтестинальной формой ПА является полное исключение из рациона питания причинно-значимого пищевого аллергена.

В качестве первой линии выбора для детей раннего возраста с легкой/средней степенью выраженности ПА к коровьему молоку (например, колики, рефлюкс, диарея, рвота, АтД при отсутствии задержки в росте) является смесь на основе высокогидролизных белков.

Лечение эозинофильного эзофагита (ЭоЭ)

Лечение включает эмпирическую элиминационную диету с исключением 6 продуктов: молока, сои, яиц, пшеницы, арахиса и морепродуктов. При необходимости добавляется противовоспалительная терапия ГКС. Системные ГКС 1–1,5 мг/кг/сут. или топические ГКС, не ингалируя, распыляют в ротовой полости (флутиказона пропионат 50–250 мкгр по 2 дозы 2 раза в день). Назначение монтелукаста – 10–40 мг/сут. Исследуется эффективность анти-IgЕ антител (омализумаба) и анти-ИЛ5-антител (меполизумаба).

17. Диагностика и дифференциальная диагностика лекарственной аллергии.

Диагностика лекарственной аллергии. Алгоритм диагностики лекарственной аллергии включает в себя:

• 
  объективный анализ анамнеза болезни, аллергологического, фармакологического и пищевого анамнеза;
  
• 
  анализ клинических проявлений реакций и результатов обследования больного;
  
• 
  аллергологическое тестирование с медикаментами, которое включает тестированиеinvivo строго по показаниям. Кожные тесты для выявления реакций, обусловленных IgЕ;
  
• 
  аппликационные тесты, провокационные тесты (градуированная провокация) проводятся только по жизненным показаниям, с информированным согласием, полной реанимационной готовностью. Тестирование invitro. Редко бывает полезным с клинических позиций тест торможения естественной миграции тромбоцитов, выявления специфических к ЛС IgЕ-АТ.
  

Детальный сбор фармакологического анамнеза в большинстве случаев служит основой диагностики и позволяет обосновать последующие этапы аллергологического обследования с медикаментами, выявить ЛС, на которые у пациента развилась реакция, получить предварительные сведения о механизмах гиперчувствительности (истинные аллергические реакции и неаллергические). У пациентов с лекарственной аллергией необходимо обратить внимание на следующие моменты:

• 
  какие лекарства принимал пациент до появления нежелательной реакции. Учитывают все препараты, в том числе и ранее применявшиеся и не вызвавшие нежелательных реакций;
  
• 
  клинические проявления реакций;
  
• 
  интервал между приемом ЛС и возникновением реакции;
  
• 
  продолжительность лечения препаратами и пути их введения;
  
• 
  клинические проявления нежелательной реакции (сопоставить их с проявлениями разных форм лекарственной аллергии);
  
• 
  продолжительность нежелательной реакции; прекратилась ли реакция после отмены препарата; чем пациент купировал нежелательную реакцию;
  
• 
  сопутствующие заболевания у пациента, которые могут иметь значение в формировании истинной или неаллергической реакции на лекарственные препараты.
  

Если перенесенная реакция была тяжелой (анафилактический шок, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса–Джонсона, острый генерализованный экзантематозный пустулез), развилась на фоне применения двух и более групп ЛС, и при этом больной нуждается в безальтернативном применении какого-либо из этих ЛС, то с помощью консилиума необходимо оценить риск и необходимость проведения тестирования. Консилиум должен состоять из врача аллерголога-иммунолога и других специалистов, выбор которых зависит от причинно-значимой нозологии. Тесты, которые проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях аллергологического кабинета (или стационара):

• 
  тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ) по А.Д.Адо для диагностики аллергии на антибиотики, сульфаниламиды, местные анестетики, НПВС;
  
• 
  кожное тестирование. Диагностическая ценность кожного тестирования при ЛА до конца не определена. Чувствительность и диагностическая значимость кожного тестирования зависят от причинно-значимого ЛС и клинических проявлений перенесенной реакции. При ЛА, развивающейся по немедленному типу, показана достаточно высокая чувствительность и диагностическая значимость кожного тестирования с ограниченной группой ЛС, таких как β-лактамные антибиотики, мышечные релаксанты, соли платины и гепарины. Оптимально проводить кожное тестирование через 4–6 недель после перенесенной реакции. Виды кожного тестирования выбирают в зависимости от предполагаемого патогенеза перенесенной реакции (табл. 24).
  

Таблица 24

Диагностические тесты лекарственной аллергии
в зависимости от иммунной реакции

Тип	Реакции	Методы диагностики
I	IgE-опосредованные (гиперчувствительность немедленного типа)	Прик-тест, провокационный тест, in vitro определение sIgE( только для β-лактамных антибиотиков)
II	Цитотоксические реакции	Нет доступных тестов
III	Иммунокомплексные реакции
IV	Гиперчувствительность замедленного типа	Аппликационный тест Внутрикожный тест (поздний анализ) Провокация Тест трансформации лимфоцитов
Iva
Ivb
Ivc
Ivd

Для диагностики аллергических реакций немедленного типа тестирование проводится в определенном порядке. Сначала – постановка прик-теста, при отрицательном результате следующим этапом является внутрикожный тест (предпочтительнее в условиях стационара). Данное тестирование следует проводить с инъекционными формами ЛС. Период оценки результата – от 20 до 60 минут.

Для диагностики аллергической реакции, протекающей по замедленному типу, тестирование проводится в следующем порядке: сначала – аппликационный тест, при отрицательном результате которого – постановка внутрикожного теста (предпочтительнее в условиях стационара). Период оценки результата – до 72 часов.

Недостатки кожного тестирования при ЛА:

• 
  опасность развития жизнеугрожающих аллергических реакций при проведении кожного тестирования;
  
• 
  наличие стандартизированных аллергенов для диагностики ЛА на ограниченную группу препаратов (в России не зарегистрированы);
  
• 
  возможность ложноположительных (местное раздражающее действие препаратов на кожу) и ложноотрицательных результатов кожного тестирования;
  
• 
  не учитывается возможность развития ЛА на метаболиты ЛС.
  

Тесты, которые проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях стационара, по строгим показаниям, при невозможности замены препаратами из других групп:

• 
  подъязычный провокационный тест;
  
• 
  провокационные дозируемые тесты (ПДТ) с введением препарата в полной терапевтической дозе, которые являются золотым стандартом для выявления причинно-значимого ЛС и проводятся в условиях стационара с отделением реанимации при невозможности замены ЛС альтернативным. Проведение перорального провокационного теста является более безопасным. ПДТ должен проводиться не ранее, чем через 1 месяц после перенесенной реакции.
  

Лабораторные методы исследования. В настоящее время для диагностики ЛА используются современные лабораторные методы:

• 
  определение антиген-специфических сывороточных IgE-антител ( при аллергических реакциях немедленного типа) для β-лактамов. Тесты специфичны, но не чувствительны. Отсутствие циркулирующих IgE к ЛС не исключает наличие ЛА;
  
• 
  реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) или тест трансформации лимфоцитов с определением маркеров ранней и поздней активации (при аллергических реакциях замедленного типа) для
  β-лактамных антибиотиков, хинолонов, сульфаниламидов, противоэпилептических препаратов, местных анестетиков и пр.;
  
• 
  тесты активации базофилов – CAST (Cellular allergen stimulation test), Flow-CAST (FAST) (при аллергических реакциях немедленного типа и неаллергической гиперчувствительности) для β-лактамов, НПВС, мышечных релаксантов и пр.;
  
• 
  определение уровня сывороточной триптазы и гистамина для диагностики анафилаксии;
  
• 
  определение генетических маркеров (HLA B*5701 – абакавир, НLA B*1502 – карбамазепин, HLA B*5801 – аллопуринол, HLA А*3101 – карбамазепин). Скрининг пациентов с определением HLA В*5701 снижает риск развития реакции на абакавир. Следует учитывать, что отрицательный результат вышеперечисленных тестов не исключает возможности развития ЛА. При этом возможны ложноположительные результаты.
  
• 
  Дифференциальная диагностика лекарственной аллергии и лекарственной интоксикации.
  

  Лекарственная аллергия	Лекарственная интоксикация
  Клинические проявления не зависят от вида и дозы лекарства	Клинические проявления имеют специфичность при различных лекарствах и зависят от дозы
  В организме вырабатываются антитела к предполагаемым антигенам, положи­тельные кожные пробы	Антитела отсутствуют, кожные пробы отрицательные, в крови или экскрементах выявляется повышен­ное количество препарата
  При повторных приемах лекарственная аллергия усиливается	Интоксикация организма при повторных приемах лекарств ослабляется
  Для лечения применяются антигистаминные препараты, кортикостероиды, противоиммунные и другие средства	Для лечения применяются анти­доты, вымывание, связывание, кортикостероидные гормоны

• 
  Примерами интоксикации являются мышьяковистый кератоз, ме­ланоз, ртутный, висмутовый, гидантоиновый гингивит.
  
• 
  Диагноз лекарственной интоксикации до некоторой степени может быть подтвержден выявлением лабораторным путем повышенного коли­чества препарата в крови или экскрементах (например, содержание ртути свыше 0,02 мг/л или наличием кристаллов сульфаниламидов в моче).
  
• 
  Ла­бораторная диагностика отравления обычно возможна в период острых клинических проявлений интоксикации, связанных с циркуляцией ле­карства в крови.
  

18. Профилактика лекарственной аллергии.

Профилактика лекарственной аллергии складывается из первичной и вторичной. Первичная профилактика заключается в ограничении возникновения лекарственной сенсибилизации. Для этого необходимо избегать полипрагмазии, не применять в качестве растворителя новокаин, избегать повторных курсов одного и того же антибиотика. Не назначать лекарственных препаратов без достаточных показаний, не рекомендовать лицам, страдающим аллергическими заболеваниями, выбор профессии, связанной с медпрепаратами.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов лекарственной аллергии. Особое внимание необходимо уделять сбору анамнеза. Анализируя полученные анамнестические сведения о каких-либо нежелательных реакциях на лекарственные вещества, необходимо дифференцировать их аллергический и токсический характер.

Токсические реакции могут возникнуть на первый прием препарата, но чаще – на применение высоких доз или в процессе курса лечения у больных, страдающих хроническими заболеваниями печени, почек, у лиц преклонного возраста.

При обнаружении у больного лекарственной аллергии врач на лицевой стороне истории болезни пишет перечень непереносимых лекарств и красным карандашом проводит две черты. Эти препараты пожизненно не назначаются больному и проб с ними не проводится. Не назначаются и лекарства, имеющие сходную антигенную структуру с указанными препаратами, для предотвращения перекрестных реакций. Больным с лекарственной аллергией медикаментозная терапия назначается по строгим показаниям, по принципу одиночных средств с коротким механизмом действия и ограничением парентерального применения. Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед оперативными вмешательствами (экстренными и плановыми), рентгеноконтрастными исследованиями, введением препаратов-гистаминолибераторов рекомендуется проведение премедикации.

Профилактика повторной аллергической реакции на ЛС:

• 
  не назначают ЛС и комбинированные препараты, его содержащие, которые ранее вызывали истинную аллергическую реакцию;
  
• 
  не назначают ЛС, имеющие сходные антигенные детерминанты с препаратом, на который ранее была аллергическая реакция. Необходимо учитывать перекрёстные аллергические реакции (табл. 25 СОМНЕВАЮСЬ ЧТО КТО-ТО БУДЕТ ЕЕ ЧИТАТЬ, НО ЕСЛИ ХОТИТЕ ОНА ЕСТЬ В ЕЁ МЕТОДИЧКЕ В РАЗДЕЛЕ ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ, ЗАНИМАЕТ МНОГО МЕСТА ПО ЭТОМУ Я ЕЁ УБРАЛА);
  
• 
  не назначают ЛС, имеющие одно действующее вещество, но выпускаемые под разными торговыми названиями;
  
• 
  проведение десенситизации (в нашей стране этот метод не распространен):
  

1. 
   при невозможности замены причинно-значимого ЛС при подтвержденной ЛА, протекающей по немедленному типу, по замедленному типу;
   
2. 
   при непереносимости аспирина и других НПВС у пациентов с бронхиальной астмой и/или с полипозным риносинуситом, рефрактерным к традиционным методам лечения, а также при необходимости применения этой группы препаратов по абсолютным показаниям.
   

19. Сывороточная болезнь.

Сывороточная болезнь развивается при введении гетерогенной сыворотки, а также моноклональных антител. Гетерогенные сыворотки еще остаются в арсенале медучреждений для лечения заболеваний, вызванных токсинами змеиного яда, ботулиническими токсинами, токсинами возбудителей газовой гангрены, дифтерии, столбняка, а также экстренной профилактики бешенства. Реакции, аналогичные по клинической картине сывороточной болезни, но развивающиеся при назначении низкомолекулярных соединений, какими являются ЛС (к наиболее часто являющимися причиной относят b-лактамы, сульфаниламиды и стрептомицин), принято обозначать как сывороточноподобный синдром. В этом случае в качестве антигена выступает комплекс гаптена с эндогенным белком. Основной механизм развития сывороточной болезни и сывороточноподобного синдрома связан с образованием иммунных комплексов и с последующей их фиксацией в органах-мишенях, активацией комплемента и цитотоксических Т-лимфоцитов.

Обычно симптомы развиваются на 7–21 сутки от начала применения препарата. Если пациент получал ЛС ранее, первые проявления могут возникнуть через несколько часов. Клинически сывороточная болезнь проявляется лихорадкой и недомоганием (100 %), кожными высыпаниями (крапивница, пятнисто-папулезная сыпь) (до 90 %), артралгиями (50–70 %) в основном крупных суставов, лимфоаденопатией, поражением внутренних органов (50 %). Редко встречаются синдром Гийена–Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия), гломерулонефрит, периферическая нейропатия, системный васкулит. Сывороточная болезнь часто разрешается самостоятельно после отмены ЛС, по мере элиминации из организма иммунных комплексов. Длительность заболевания составляет от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от тяжести заболевания.

При необходимости проводится патогенетическая терапия – короткие курсы глюкокортикоидов, мероприятия, направленные на удаление иммунных комплексов (плазмаферез, гемосорбция). При уртикарных высыпаниях применяют Н₁- и Н₂-блокаторы.