Организацияразработчик Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Научнопрактический клини ческий центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы
 Скачать 5.14 Mb.
|
|
1.3. Планируемый результат, определение действий для достижения цели Исходя из вышеизложенного, если цель – это понимание конечного ре- зультата, то аудит – анализ текущего состояния и определения плана дальней- ших действий. Однако следует помнить, что обеспечение качества (в отличие Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 19 от многих других задач) – это непрерывный циклический процесс. При этом каждый раз достигая определенных целей и решая те или иные задачи, необ- ходимо планировать дальнейшие улучшения. В данном аспекте можно исполь- зовать и классический Цикл Деминга (PDSA 4 -цикл), и применять другие техники, такие как: Lean 5 , Цикл непрерывных улучшений CQI 6 или любые другие приемы и техники, которые больше подходят в конкретной ситуации и/или которыми вы владеете наилучшим образом. Однако следует помнить, что для изменения качества услуг (что можно рассматривать как миссию организации) необходимо выполнить ряд действий, без которых достижение конечного результата невозможно: 1. Игра в «долгую». Желательно уже на начальных этапах работы понять, что обеспечение качества – это длительный процесс. К сожалению, результаты достигнутые в начале пути, не отражают систематического обеспечения процес- сов и не говорят о формировании культуры поведения в коллективе. Как прави- ло, данный процесс занимает не менее 3–5 лет работы, и, если по прошествии указанного времени, вы видите, как сотрудники выполняют требования даже тогда, когда их не контролируют, и не понимают, как можно не выполнить то или иное требование, это и есть сформированная культура безопасности, т. е. испол- нение требования превратилось в привычку, именно этого и следует добиваться. Например, все знают, что при езде в автомобиле необходимо присте- гиваться, но не все это делают. Однако, заставив водителей и пассажиров пристегиваться под страхом наказания (штрафа), можно добиться исполне- ния требования. Но это еще не говорит о культуре безопасности, потому что, как только контроль теряется, требование перестают исполнять. Но те слу- чаи, когда водитель, сев в машину, длительный период времени пристегивается, даже приехав в регион, где это требование не исполняется и не контролирует- ся, показывают, что у него исполнение требования превратилось в привычку, т.е. сформировалась культура безопасного поведения. 2. Постепенное изменение качества. На начальных этапах форми- рования культуры безопасности не следует злоупотреблять одновременным введением большого количества процедур, так как это создаст избыточное ______________________________ 4 PDSA-цикл (или PDCA) – цикл непрерывных улучшений, состоящий из нескольких последо- вательны действий: планирование (Plan), выполнение (Do), контроль (Check) или анализ/изучение (Study) и корректировка (Act). 5 Lean (стройный, постный) – Бережливое производство – концепция управления, основанная на постоянном стремлении к устранению всех видов потерь. Остается основной производствен- ной системой во многих отраслях экономики мира. 6 CQI или (CPI, Continuous Process Improvement) Цикл непрерывных улучшений, направленный на поиск и устранение ограничений («бутылочных горлышек») в выполнении этапов технологических процессов. Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 20 отторжение у персонала и приведет к процессам, обратным от заявленной цели. Данная ситуация хорошо прослеживается в случаях, когда некоторые компании пытаются копировать процедуры организаций-лидеров. Обычно это связано с приемом на работу сотрудников, имеющих опыт работы в таких медицинских организациях, но на рядовых позициях или позициях руководителей среднего звена, не занимавшихся введением стандартов, то есть, когда сотрудники знают процедуры, но не всегда понимают их значимость. По приходу в новую органи- зацию данные сотрудники пытаются скопировать знакомые им процедуры, вне- дряя их в рабочий процесс все одновременно. Однако персонал, как правило, не готов к таким изменениям, не пытается понять смысла процедур и старается создать видимость следования им, избегая их при любом удобном случае. Например, возвращаясь к аналогии с пристегиванием в автомобиле, некоторые водители «накидывают» ремень, не пристегивая его, другая часть ставит заглушку, чтобы «не пищало», то есть прикладывают определен- ные усилия, с целью не исполнять требование. Это говорит о формировании отторжения или формировании неправильной привычки, исправить которую, как правило, гораздо сложнее, чем сформировать правильную. 3. Повышение вовлеченности персонала всех уровней. Вышеизло- женная проблема подводит нас к необходимости вовлечения персонала в ра- боту над формированием и соблюдением стандарта. Данный аспект состоит из двух элементов: а) персоналу должно быть интересно выполнять требование, т.е. выполнение требования должно быть проще и понятнее, чем его невыпол- нение (следовательно, вовлечение персонала в работу над самим требованием гораздо эффективнее, чем приобщение персонала к требованиям, разработан- ным без его участия); б) новый персонал, приходящий в организацию, обязан выполнять все требования сразу. Может показаться, что это противоречит ра- нее высказанному утверждению о постепенном внедрении процедур, но это не так, потому что иначе вы откатываетесь в ранее достигнутых процедурах и формируете различие в поведении персонала, когда одни должны выполнять требование, а другие – нет. Единственным послаблением в данном вопросе мо- жет быть испытательный срок, за который новый сотрудник должен освоить все внутренние процедуры в организации, т. е. пройти этап адаптации в медицин- ской организации. Например, получая водительское удостоверение, мы обязаны сразу сле- довать всем правилам дорожного движения; несмотря на то, что молодым водителям не достает опыта, действие штрафов за нарушение ими правил и опытными водителями одинаково для всех. 4. Не должно быть формального и авторитарного подхода при вне- дрении стандартов (особенно на начальных этапах). Данный аспект работы зачастую разделяют на два отдельных блока: формализм приводит к слепому Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 21 следованию стандарту и в любой нестандартной ситуации провоцирует невозможность ее решения. Учитывая, что в медицинской практике вероятность нестандартных ситуаций достаточно высока, формальный подход к исполнению требований не только недопустим, но и может породить бóльшее желание вы- полнить показатель, нежели получить результат. Именно поэтому формализм связан с авторитарным подходом, который также вреден при внедрении систе- мы обеспечения качества и безопасности в лучевой диагностике. В отделениях, особенно работающих в городских условиях и оказывающих скорую и неотлож- ную помощь в круглосуточном режиме, авторитарный стиль абсолютно недопу- стим, так как персонал, ввиду боязни наказания при отсутствии руководства не готов принять на себя ответственность за собственные действия, что приводит к желанию переложить ответственность за пациента на другого сотрудника и максимальному нежеланию что-либо делать самому. Все действия в таком слу- чае, как правило, будут направлены на достижение показателей эффективности, нежели на саму эффективность. Например, при введении в отделении наказаний за пропущенную пато- логию или привязывании премиальных выплат к количеству описанных иссле- дований, без учета их сложности, приводит к тому, что существенную часть времени персонал старается «скинуть» описание сложных случаев на коллег, забрав себе более простые и быстрые в описании случаи. В крайних ситуациях это приводит к тому, что своевременно не описывается ургентная патология, а в коллективе начинают расти негативные настроения, что также отрица- тельно влияет на качество предоставляемой помощи. 5. Слабая управленческая воля не позволит реализовать стандарты. Все изменения зависят именно от заинтересованности и понимания руководи- телей высшего звена. Ситуация, когда главный врач делегирует данную работу заместителям, а сам не выполняет внутренние процедуры, неминуемо приведет к провалу всей работы. Видя такое отношение, другие руководители стараются также игнорировать предъявляемые требования и процедуры, считая их избы- точными и мешающими работе, их вовлеченность и вовлеченность подчинен- ных им сотрудников снижается, а цели внедрения стандартов не могут быть до- стигнуты. Например, в отделениях лучевой диагностики все исследования обязаны проводить строго по показаниям, что указано в нормативных документах. Однако некоторые главные врачи не заинтересованы в снижении количества исследований, что может быть связано с разными причинами, например, с осо- бенностями оплаты. Поэтому на утренних консилиумах такие главные врачи начинают ругать подчиненных за то, что кому-то из пациентов не проведено то или иное исследование после поступления в приемное отделение, и все воз- ражения об отсутствии показаний или неготовности пациента не учитыва- Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 22 ются. В таком случае очень быстро исследования начинают назначать всем пациентам, без учета необходимости, возрастает нагрузка на службу лучевой диагностики, снижается качество исследований, а оборудование быстрее выхо- дит из строя, и в какой-то момент данная установка главного врача приводит к критической ошибке. 6. Улучшение управляемости процессов. Процесс может быть управля- ем только тогда, когда он воспроизводим, описан и разделен по функциям меж- ду исполнителями. В таком случае каждому из сотрудников понятны его роль и зона ответственности, а сбой на любом из этапов имеет очевидные решения и предусматривает ответственность определенных лиц. В отделениях лучевой диагностики большая часть процессов хорошо описываются и разделяются на функции, однако в реальной практике данному аспекту работы уделяется край- не мало внимания, таким образом персонал часто выполняет непрофильные функции, что плохо сказывается на результатах деятельности по двум причинам: отсутствие необходимой квалификации для выполнения указанной работы и не- рациональное использование времени. Например, часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда врач-рентгенолог выполняет часть несвойственных ему трудовых функций, от- сутствующих в профессиональном стандарте врача-рентгенолога (приказ Ми- нистерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 19 марта 2019 г. № 160н «Об утверждении профессионального стандарта "Врач-рентгено- лог"»), таких как проведение калибровки оборудования или выполнение укладки пациента, фактически выполняя работу рентгенолаборанта или медицинско- го физика. Подобная практика снижает внимание врача к собственной работе, что в ряде случаев приводит к ошибкам в описании. В свою очередь, рентгено- лаборант зачастую выполняет функции санитара (будь то перекладывание пациента на аппарат или уборка кабинета), специалиста инженерной службы (получая в службе снабжения картридж и меняя его в принтере) или медицинского физика (выполняя учет доз пациентов или проводя контроль оборудования). Учет всех указанных особенностей при внедрении стандартов и системы контроля качества позволяет не только сократить время, необходимое для вне- дрения, но и повысить лояльность персонала, таким образом привлекая с рынка труда лучших специалистов, сформировать более профессиональную команду и тем самым еще больше повысить качество и безопасность лучевых методов исследования. В свою очередь, высокие стандарты качества и безопасности улучшают репутацию медицинской организации не только в профессиональном сообще- стве, но и повышают привлекательность для пациента. Таким образом, действия по формированию культуры безопасности (как элемента корпоративной культуры) позволяют не только более эффективно Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 23 использовать имеющиеся ресурсы, но и увеличить экономические показатели отделения, но не как цель, а как следствие повышения качества, безопасности и эффективности работы службы лучевой диагностики. 1.4. Изменение подхода к оценке Очевидно, что стандарты, а, следовательно, и требования стремительно развиваются и видоизменяются. То, что было актуально еще несколько лет назад, может абсолютно не соответствовать современным представлениям и потреб- ностям. Это связано как с развитием науки и техники, так и с изменением пред- ставления об опасности некоторых явлений. Например, еще несколько лет назад требование о ношении маски в обще- ственных местах было трудно представить, теперь это существующая норма. С целью избавления от устаревших и избыточных требований в Россий- ской Федерации принята программа «регуляторной гильотины». В настоящее время к медицинским организациям предъявляется большое количество требо- ваний, и зачастую, чтобы разобраться в них, требуется затратить существенные временны´е и человеческие ресурсы. Многочисленные требования порождают понимание невозможности полного и неукоснительного их исполнения, что яв- ляется существенным демотивирующим фактором для исполнителей и создает предпосылки для коррупции. Однако сокращение количества требований без учета их влияния на без- опасность и качество предоставляемых услуг, возможности исполнения и пони- мания персоналом необходимости исполнения не приведет ни к облегчению нагрузки на медицинские организации, ни к улучшению качества и безопасно- сти медицинской помощи. По всей видимости, понимание указанных сложностей привело к разви- тию института независимых аудитов как элементу внутреннего контроля каче- ства, достаточно популярного в западных странах. Так, 31.07.2020 г. Министер- ством здравоохранения Российской Федерации был издан приказ № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», согласно которому ме- дицинские организации должны выстраивать полноценный контроль за своей собственной деятельностью, создав систему внутреннего контроля качества. Тем не менее очевидно, что сложившаяся ситуация с большим количе- ством требований и отсутствием возможности отказа даже от их части должна привести к осознанию необходимости изменения подхода в оценке качества и безопасности лучевой диагностики, а именно перехода от необходимости пол- ного соответствия и исполнения всех требований к выполнению наиболее важных необходимых (обязательных) требований и формированию у адми- Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 24 нистрации медицинской организации желания выполнить максимальное ко- личество оставшихся (необязательных) требований. Однако в такой парадигме возникает вопрос дополнительной мотивации медицинских организаций к выполнению необязательных требований. В данном случае ключевая роль в процессе повышения качества принадлежит руковод- ству медицинской организации, которое должно активно внедрять предложен- ные технологии и быть заинтересовано в выполнении требований. Стимулиро- вать руководство медицинских организаций можно различными средствами, но, по нашему мнению, наиболее эффективным является формирование рейтингов отделений лучевой диагностики. В основе этого утверждения лежит один из ос- новополагающих принципов обязательного медицинского страхования (ОМС) – право пациента на выбор медицинской организации. В настоящее время у паци- ента отсутствуют инструменты для объективной оценки и взвешенного выбора, в связи с чем критериями выбора медицинской организации для пациента явля- ются субъективные факторы: территориальная доступность, отзывы знакомых и пациентов в сети «Интернет», реклама, престижность, качество ремонта, отно- шение персонала, наличие корпоративного полиса ДМС и т.д. При этом важно, чтобы текущие тарифы ОМС, включая подушевые нормативы и выделяемые объ- емы финансирования стационарной помощи, покрывали бы издержки медицин- ских организаций, обеспечивая их заинтересованность в работе по улучшению качества и в пациенте. В рамках существующей доктрины полного соответствия медицинских организаций всем предъявляемым требованиям перечисленные выше субъек- тивные факторы могут и играют основную роль в выборе медицинской органи- зации. Данное обстоятельство было бы справедливым в случае одинакового уровня качества медицинской помощи во всех медицинских учреждениях, одна- ко это не совсем так, в связи с чем выбор медицинской организации по субъек- тивным критериям напоминает попытку определить вкус продуктов в магазине по их цвету. Таким образом, для объективного выбора пациенту необходим объ- ективный инструмент, которому он мог бы доверять. Следовательно, вышена- званный открытый рейтинг позволит увеличить прозрачность предоставляемых услуг, повысить качество медицинской помощи, что благоприятно скажется на здоровье пациентов. Предложенный подход требует разработки методологии оценки, включая классификацию требований, определения периодичности проверки и публика- ции рейтинга. Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 25 1.5. Классификация предъявляемых требований Требование или стандарт должно быть предъявлено только в том случае, если его нарушение может привести к негативным последствиям для пациента, персонала, медицинской организации или государства. Другими словами, нуж- ны только те требования, которые позволяют оптимизировать существующий технологический процесс с точки зрения его качества и безопасности, а также удобства, эффективности или снижения вероятности возникновения негативных последствий. Важно понимать, что негативные последствия могут быть: существенными или малозначительными, незамедлительными или отсроченными, вероятными или маловероятными (рис.1). Существенные последствия – события, которые не могут быть проигно- рированы, например, причинение вреда здоровью, возникновение аварийных ситуаций и т.д. Незамедлительные – события, которые происходят во время нахождения пациента в медицинской организации. Вероятные – события, которые происходят регулярно. Например, вероятность получить удар током в рентгеновском кабине- те крайне низка, в то время как вероятность заражения пациента при несоблю- дении правил асептики и антисептики достаточно высока. Существенные Малозначительные |