Организацияразработчик Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Научнопрактический клини ческий центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы
 Скачать 5.14 Mb.
|
|
3.3. Наличие заведующего отделением лучевой диагностики а) Содержание требования: заведующий (руководитель) ОЛД осу- ществляет текущий контроль выполнения внутренних регламентов работы отделения. б) Пояснения: исполнение внутренних регламентов, указанных в п. 2.1.12, необходимо для правильной и рациональной организации и регу- лирования рабочих процессов в ОЛД. Например, ведение контрольно-техни- ческого журнала как элемент правильной передачи смены, обеспечивающее своевременное выявление отклонений от нормального функционирования оборудования. в) Оцениваемая характеристика (параметр): наличие документов, под- тверждающих контроль заведующим (руководителем) ОЛД исполнения персо- налом ОЛД утвержденных регламентов работы с пациентами, проведения ис- следований, управления персоналом, обеспечения мер безопасности, а также приказов о назначении ответственных лиц. г) Квалифицирующие признаки: руководство ОЛД осуществляет кон- троль над всеми рабочими процессами в ОЛД, оперативно реагирует на лю- бые сбои в его работе. д) Нормативное обоснование: приказ Минздрава РСФСР от 02.08.1991 № 132 «О совершенствовании службы лучевой диагностики», приложения 1–6; приказ Минздравмедпрома России от 05.04.1996 №128 «О дополнении к приказу Минздрава РСФСР №132 от 02.08.1991 «О совершенствовании службы лучевой диагностики», приложение 3; приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9.06.2020 № 560н «Об утверждении Правил прове- дения рентгенологических исследований». е) Оценочный балл: требование помогающее (рекомендуемое), +1 ж) Область (объект) применения: требование применимо ко всем медицинским организациям. Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 53 3.4. Наличие правил оказания услуг в экстренных чрезвычайных ситуациях а) Содержание требования: администрация МО разрабатывает и утверждает правила оказания услуг лучевой (инструментальной) диагностики в экстренных чрезвычайных ситуациях. б) Пояснения: организация и оказание медицинской помощи пострадав- шим при чрезвычайных ситуациях является одним из важнейших комплексов мероприятий медицинского обеспечения населения. Наибольшее значение при утверждении алгоритмов проведения лучевой диагностики в экстренных чрезвычайных ситуациях имеет вид ЧС (землетрясение, наводнение, авария на химическом или радиационном опасном объекте, террористический акт и т.д.), ее масштаб и степень внезапности. От этого, как правило, зависит характер травм, количество пострадавших, их потребность в медицинской помощи и необходимых видах и методах лучевой (инструментальной) диагностики, а также порядок мобилизации персонала ОЛД. в) Оцениваемая характеристика (параметр): в ОЛД разработан порядок, алгоритм оказания услуг лучевой (инструментальной) диагностики в условиях чрезвычайных ситуаций и ситуаций стихийных бедствий. г) Квалифицирующие признаки (критерии оценки): – в ОЛД имеется достаточное количество персонала, необходимого в экстренных ситуациях (рентгенолаборантов, врачей по направлениям лучевой диагностики) для быстрого проведения исследований, расшифровки и подго- товки результатов диагностики; – знание персоналом алгоритма, готовность ОЛД к оказанию помощи в условиях чрезвычайных ситуаций. д) Нормативное обоснование: ГОСТ Р 22.3.02-94 «Безопасность в чрез- вычайных ситуациях. Лечебно-эвакуационное обеспечение населения. Общие требования» (с Изменением № 1), раздел 4; Предложения (практические реко- мендации) по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре), разработанные в ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора, 2015 г., п. 6.1–6.7; Предложения (практические рекомендации) по внутренне- му контролю качества и безопасности медицинской деятельности в медицин- ской организации (поликлинике), разработанные в ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора, 2017, п. 5.1–5.5; FMS.6 Standard JCI. е) Оценочный балл: требование помогающее (рекомендуемое), +1. ж) Область (объект) применения: требование применимо к организаци- ям, оказывающим экстренную медицинскую помощь. Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 54 3.5. Наличие обеспечивающих систем а) Содержание требования: администрация МО обеспечивает функцио- нирование вентиляционных систем и сетей электроснабжения ОЛД. б) Пояснения: эксплуатация вентиляционных и электрических инженер- ных сетей в ОЛД должна выполняться с соблюдением специальных требований. Они действуют в отношении систем вентиляции и электроснабжения. Цель этих требований – обеспечить безопасность функционирования и бесперебойную работу, устранить риски причинения вреда жизни и здоровью пациентов вслед- ствие остановки их работы или повреждения. в) Оцениваемая характеристика (параметр): действующие вентиляци- онные и электрические сети, наличие протоколов, подтверждающих соответ- ствие требованиям нормативных документов. Наличие документов, подтвержда- ющих регулярное проведение регламентных осмотров и контроль надежности инженерных систем ОЛД. г) Квалифицирующие признаки (критерии оценки): – в МО разработан порядок (регламент) и реализуются мероприятия по поддержанию и улучшению функционирования и инженерных систем; – ответственные лица и службы МО осуществляют регламентные осмот- ры и контролируют надежность инженерных систем ОЛД; – осуществляются испытания и документируются результаты проведен- ных проверок систем вентиляции и электроснабжения организациями, имею- щими допуски на выполнение данных видов работ (не реже чем 1 раз в 2 года). д) Нормативное обоснование: СанПиН 2.6.1.1192-03. «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований», п. 10.21, п. 10.15, п. 4, приложе- ние 7; ГОСТ Р 50571.28-2006 «Электроустановки зданий. Требования к специаль- ным электроустановкам. Электроустановки медицинских помещений», п. 710.62; FMS.4.2, FMS.9.2 Standard JCI. е) Оценочный балл: требование принуждающее (безусловное). ж) Область (объект) применения: требование применимо ко всем меди- цинским организациям, отделениям лучевой диагностики. 3.6. Наличие медицинской документации а) Содержание требования: руководство ОЛД осуществляет контроль над соблюдением требований по оформлению, ведению медицинской и учет- ной документации в ОЛД. б) Пояснения: медицинская и учетная документация должна заполняться своевременно, квалифицированно, объективно и способствовать оказанию Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 55 качественной и безопасной медицинской помощи. В ОЛД должен быть опреде- лен список сотрудников, имеющих право вносить записи в медицинские доку- менты (о результатах проведенных исследований, дозах облучения, дозах при- нятого лекарственного средства и т.д.). Содержание медицинской документации и требования по ведению записей должны быть стандартизованы. Руководство ОЛД должно проводить регулярные аудиты по контролю над соответствием и полнотой вносимых сведений. в) Оцениваемая характеристика (параметр): проведение руководством ОЛД на постоянной основе аудитов по ведению медицинской и учетной доку- ментации в ОЛД. г) Квалифицирующие признаки (критерии оценки): – утвержден план проведения выборочных аудитов медицинской доку- ментации; – назначены ответственные лица врачи-эксперты; – наличие отчетов о выявленных несоответствиях по предупреждаю- щим и корректирующим мероприятиям. д) Нормативное обоснование: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 №834н «Об утверждении унифицирован- ных форм медицинской документации, используемых в медицинских органи- зациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и по- рядков по их заполнению», приложение 1; приказ Росстата от 03.08.2018 №483 «Форма федерального статистического наблюдения № 30 „Сведения о медицин- ской организации”», приказ Росстата от 19.11.2018 № 679 «Форма № 14 „Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих меди- цинскую помощь в стационарных условиях”»; приказ Минздрава России № 203н от 10.05.2017 «О критериях оценки качества медицинской помощи», п. 2.1, п. 2.2; приказ Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий пре- доставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхова- нию», приложение 8. е) Оценочный балл: требование помогающее (абсолютное). ж) Область (объект) применения: требование применимо ко всем меди- цинским организациям. 3.7. Наличие отчетной документации а) Содержание требования: руководство ОЛД обеспечивает ведение работ по подготовке и предоставлению отчетно-статистической информации. б) Пояснения: на основании требований действующего законодатель- ства, с целью обеспечения контроля за радиационной безопасностью (РБ) Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 56 администрацией учреждения и уполномоченными органами в МО составляются федеральные отчетные формы. в) Оцениваемая характеристика (параметр): наличие в МО сданных за про- шедший год федеральных отчетных форм и лиц, ответственных за их заполнение. г) Квалифицирующие признаки (критерии оценки): – статистические данные МО предоставляются субъектам официально- го статистического учета по утвержденным формам федерального статистиче- ского наблюдения согласно указаниям по их заполнению, по адресам, в сроки и с периодичностью, которые определены соответствующими требованиями; – в ОЛД определены ответственные лица по анализу собираемых дан- ных и своевременному их предоставлению; – заполняются и сдаются формы статистической отчетности: Радиаци- онно-гигиенический паспорт учреждения (РГП). № 1-ДОЗ, № 2-ДОЗ, № 3-ДОЗ; – все формы отчетности заполняются и сдаются в ФС Роспотребнадзо- ра, в ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ» в сроки, не позднее 1-го апреля следующего года за отчетным. д) Нормативное обоснование: Федеральный закон Российской Фе- дерации от 09.01.1996 №3-ФЗ «О радиационной безопасности населения», ст. 13; Постановление Правительства Российской Федерации от 28.01.1997 № 93 «О порядке разработки радиационно-гигиенических паспортов организаций и территорий», п. 3; методические указания № 177-112 от 30.12.1997 «Порядок заполнения и ведения радиационно-гигиенических паспортов организаций и территорий», приложение 5; СП 2.6.1.2612-10 «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности» (ОСПОРБ-99/2010), п. 2.4.7, п. 4.23; СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических иссле- дований», п. 2.16; Постановление Госкомстата России от 02.10.2002 № 189; при- каз Госкорпорации «Росатом» от 31.08.2009 № 600; Постановление ФС Ростех- надзора от 31.12.2004 № 17 «Требования к содержанию отчета о состоянии РБ» (РБ-012-2004); МАГАТЭ. Серия здоровья человека, № 33 «Управление качеством, аудиты в практике ядерной медицины», второе издание, глава 3.5 «Правила соот- ветствия радиационной безопасности», раздел 4, п. 4.8. е) Оценочный балл: требование принуждающее (безусловное). ж) Область (объект) применения: требование применимо ко всем меди- цинским организациям, отделениям лучевой диагностики. 3.8. Наличие специальной оценки условий труда а) Содержание требования: руководство ОЛД обеспечивает проведение специальной оценки условий труда (СОУТ) о отделении (кабинете). Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 57 б) Пояснения: проведение СОУТ является обязанностью МО. Специаль- ная оценка направлена на обеспечение безопасности персонала на рабочих местах, определение гарантий и компенсаций персоналу ОЛД, которые пред- усмотрены ТК РФ за вредные и (или) опасные условия труда. в) Оцениваемая характеристика (параметр): наличие актуального отче- та по проведенной специальной оценке условий труда всех рабочих мест ОЛД. г) Квалифицирующие признаки (критерии оценки): – периодичность проведения (не реже 1-го раза в 5 лет); – включены все рабочие места; – при формировании отчета учтены воздействие следующих опасных и вредных производственных факторов: повышенный уровень ионизирующего излучения; опасный уровень напряжений в электрических сильноточных цепях; повышенная температура элементов технического оснащения кабинетов; повы- шенные физические усилия при эксплуатации МИ; возможность воздушной и контактной передачи инфекции; повышенный уровень шума, создаваемого тех- ническим оснащением; пожарная опасность; – инструментальные измерения фактических значений вредных и (или) опасных факторов проводятся испытательной лабораторией, аккредитованной в установленном порядке, выполняются в процессе работы персонала ОЛД, на его конкретных рабочих местах, с учетом оснащения средствами коллективной и индивидуальной защиты; – учитывается наличие потенциального контакта персонала ОЛД с ин- фицированными пациентами при проведении медицинских диагностических процедур. д) Нормативное обоснование: Федеральный закон от 28.12.2013 №426-ФЗ «О специальной оценке условий труда», ст. 7,8; МУ 2.6.1.1982-05, «Прове- дение радиационного контроля в рентгеновских кабинетах», п.6.1; СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I–II групп патогенности (опасно- сти)», приложение 3; СП 1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III–IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней», приложение 1. е) Оценочный балл: требование помогающее (абсолютное). ж) Область (объект) применения: требование применимо ко всем меди- цинским организациям, отделениям лучевой диагностики. 3.9. Наличие допуска персонала к самостоятельной работе а) Содержание требования: администрация МО аттестует и проводит до- пуск персонала к работе с оборудованием ОЛД, с присвоением группы по элек- тробезопасности. Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 58 б) Пояснения: группы по электробезопасности, подтверждают квалифи- кацию сотрудников по допуску к работам на электроустановках. К работам с ИИИ допускаются сотрудники ОЛД, имеющие достаточную подготовку и прошедшие инструктаж для 1-й группы по электробезопасности. в) Оцениваемая характеристика (параметр): персонал ОЛД обучен тре- бованиям эксплуатации и допущен к работе с оборудованием. г) Квалифицирующие признаки (критерии оценки): – наличие утвержденной программы проведения инструктажа не элек- тротехнического персонала ОЛД (врачи, рентгенолаборанты); – наличие утвержденного перечня должностей и профессий, требую- щих присвоения 1-й группы допуска по электробезопасности в ОЛД МО; – журнал учета присвоения 1-й группы допуска по электробезопасно- сти персоналу, работающему с МТ и вспомогательным оборудованием; – присвоение групп проводится с периодичностью не реже 1-го раза в год. д) Нормативное обоснование: приказ Минэнерго России от 13.01.2003 № 6 «Об утверждении Правил технической эксплуатации электроустановок по- требителей», п. 1.4.4; Письмо Федеральной службы по экологическому, техноло- гическому и атомному надзору от 16.05.2017 № 10-00-12/1251 «О присвоении 1 группы по электробезопасности». е) Оценочный балл: требование помогающее (абсолютное). ж) Область (объект) применения: требование применимо ко всем меди- цинским организациям, отделениям лучевой диагностики. 3.10. Наличие технической паспортизации отделения лучевой диагностики а) Содержание требования: в МО при осуществлении медицинской дея- тельности с применением источников ионизирующего излучения (ИИИ) прово- дится техническая паспортизация рентгеновского кабинета. б) Пояснения: на основании требований действующего законодательства, с целью обеспечения радиационной безопасности, проверки технического состо- яния ИИИ, обеспечения качества проведения рентгенодиагностических иссле- дований, в ОЛД (в отделениях РНД) МО оформляются технические паспорта (ТП). Технический паспорт является документом, удостоверяющим техническое со- стояние источников излучения; устройств для проявления, фиксирования и сушки рентгеновских пленок; дополнительного оборудования и принадлежно- стей для осуществления специальных видов рентгенодиагностики. в) Оцениваемая характеристика: наличие технического паспорта (ТП) на каждый рентгеновский кабинет, передвижной рентгеновский аппарат. Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 59 При оформлении ТП в качестве подтверждения сведений, содержащихся в нем, необходимы следующие документы: – протокол контроля эксплуатационных параметров рентгеновского аппарата; – протокол дозиметрического контроля рабочих мест персонала и смежных с процедурной рентген-кабинета помещений; – протокол замеров дозовой нагрузки пациентов при проведении рент- генодиагностических процедур; – протокол проверки на свинцовый эквивалент передвижных и индиви- дуальных средств защиты; протоколы исследования нерадиационных факторов в рентген-кабинете (в отделениях РНД) (проверка эффективности вентиляции; технический отчет электролаборатории по испытанию защитного заземления, измерения сопротивления изоляции проводов и кабелей). г) Квалифицирующие признаки (критерии оценки): технический паспорт выдается на срок не более 3-х лет, с продлением не более 3-х раз, в последующем на срок – не более 2-х лет. В случае, когда произошло изменение в технологической части проекта на рентген-кабинет, изменилась комплекта- ция аппарата (проведена модернизация или капитальный ремонт), необходима внеплановая техническая паспортизация кабинета. ТП утверждается руководи- телем РРО региона. Оформление технического паспорта (ТП) на каждый рентге- новский кабинет, передвижной рентген- аппарат проводит организация, аккре- дитованная в ФС по аккредитации. д) Нормативное обоснование: СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований», п. 3.31; СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляю- щим медицинскую деятельность», п. 7.4.1; приказ Департамента здравоохране- ния города Москвы от 24.03.2003 № 140 «О техническом паспорте на рентгенов- ский диагностический кабинет», п. 1.1. е) Оценочный балл: требование принуждающее (безусловное). ж) Область (объект) применения: требование применимо ко всем меди- цинским организациям, отделениям лучевой диагностики. |