Организацияразработчик Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Научнопрактический клини ческий центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы
 Скачать 5.14 Mb.
|
|
Тяжесть последствий Скорость проявления последствий Вероятность последствий Незамедлительные Отсроченные Вероятные Маловероятные Рисунок 1 – Классификация неблагоприятных событий Приведенный подход является условным, тем не менее он позволяет более точно оценить риск неблагоприятного события при невыполнении того или иного требования и стратифицировать указанные риски, используя прин- цип риск-ориентированного подхода, не прибегая к сложным математическим расчетам. Очевидно, что нарушение требований, которые могут приводить к суще- ственным и вероятным событиям, должно быть максимально исключено. Более сложная ситуация с незамедлительными или отсроченными процессами, т.к. более опасными являются именно отсроченные процессы, могущие затронуть существенно большее количество людей до того, как будут выявлены (рис. 2). Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 26 Например, вероятность возникновения стохастических эффектов от многократных повторений рентгенологических исследований. Вероятное Маловероятное Вероятное Маловероятное Отсроченное Незамедлительное Отсроченное Незамедлительное Отсроченное Незамедлительное Отсроченное Незамедлительное Абсолютное требование Абсолютное требование Абсолютное требование Абсолютное требование Необходимое требование Необходимое требование Рекомендованное требование Рекомендованное требование Существенное событие Малозначимое событие Рисунок 2 – Связь вероятности и тяжести события и обязательности требования Исходя из вышеизложенного, риск нарушения того или иного требования может нести различные угрозы и иметь различные последствия, в связи с чем «наказание» за неисполнение требования должно быть соразмерно риску воз- можного причиненного вреда. Существуют различные подходы к стратификации подобного риска, в рамках данного документа оптимальным является разделе- ние требований на три группы: абсолютные, необходимые, рекомендованные. Абсолютные (блокирующие) требования – неисполнение указанных тре- бований может привести к возникновению существенных, с точки зрения безо- пасности, событий с большой долей вероятности. Также к указанной группе от- несены требования, неисполнение которых может приводить к маловероятным, но существенным событиям с отсроченным проявлением, что связано с потен- циальным риском их позднего обнаружения. Выявление нарушений абсолютных требований в ходе проведения аудита ведет к отрицательной оценке деятельно- сти медицинской организации, вне зависимости от общего количества получен- ных баллов. Таким образом, исполнение абсолютных требований является ба- зовым условием качественного и безопасного функционирования медицинских организаций. Необходимые требования – могут приводить к возникновению неза- медлительных существенных событий, вероятность возникновения которых Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 27 не высока, а также вероятных, но малозначительных событий. За исполнение данных требований организации начисляются рейтинговые баллы, за неиспол- нение баллы вычитаются. Рекомендованные требования – могут приводит к возникновению ма- лозначимых маловероятных событий. За выполнение указанных требований медицинской организации добавляются рейтинговые баллы, при неисполнении требований баллы не вычитаются. К ним в первую очередь следует отнести тре- бования удобства и комфорта персонала и пациентов. И хотя непосредственно данные требования не должны влиять на качество и безопасность медицинской помощи, тем не менее в мировой литературе описан ряд подобных случаев. Например, неправильно организованное, неудобное рабочее место вра- ча-рентгенолога или необходимость постоянных отвлечений на консультации коллег по телефону приводит к увеличению ошибок в описании более чем на 50%, следовательно, организация правильного рабочего места будет являться необ- ходимым требованием. Все перечисленные требования являются помогающими, то есть направ- лены на обеспечение качества и безопасности медицинской помощи (рис. 3). Помогающие Принуждающие Абсолютные Необходимые Рекомендованные При нарушении деятельность дальше не рассматривается Не могут быть нарушены Нарушение вычитает баллы, выполнение добавляет Выполнение добавляет баллы Требования Рисунок 3 – Разделение требований по влиянию на результат Помимо этого, есть ряд, на первый взгляд, формальных или агрегиро- ванных требований, обязательность исполнения которых не может быть про- игнорирована с процессуальной точки зрения. В первую очередь это наличие разрешительной документации и другие обязательные требования различных министерств и ведомств, включающие в себя обязательность исполнения не- скольких требований в обобщенном виде. В рамках данного документа подоб- ные требования мы будем называть принуждающими. Например, отсутствие лицензии на медицинскую деятельность, санитарно-эпидемиологического заключения или лицензии на деятельность Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 28 в области использования атомной энергии (в отделении радионуклидной диагностики) не позволяет осуществлять деятельность, даже при выполнении всех остальных требований, а, следовательно, не позволят дать положитель- ную оценку медицинской организации. То же самое можно сказать о наличии ре- гистрационного удостоверения и сертификата соответствия на оборудова- ние, наличие сертификата специалиста у медицинского персонала, разрешения на право эксплуатации объекта использования атомной энергии у руководства учреждения, наличие аккредитации испытательной лаборатории или лицен- зии на техническое обслуживание медицинской техники при необходимости их наличия и т.д. В рамках данной работы мы привели только агрегированные требования надзорных ведомств (разрешительные документы). Однако большое количество требований, отнесенных к абсолютным, необходимым или рекомендованным, может также содержаться в обязательных документах надзорных органов. С на- шей точки зрения, данное требование является первичным, имеет под собой очевидные и понятные основания и поможет в достижении заявленной конеч- ной цели. Таким образом, была сформирована трехуровневая модель (рис. 4), в ко- торой обязательными являются только базовые требования (принуждающие и абсолютные) – красный уровень. На втором, желтом, уровне содержатся необ- ходимые требования, выполнение которых хотя и не обязательно, однако за их нарушение предполагается вычитание баллов из рейтинга отделения лучевой диагностики. На третьем, зеленом, уровне содержатся рекомендательные тре- бования, выполнение которых желательно, но не обязательно, и таким образом добавляет баллы отделениям при составлении рейтинга, а невыполнение не влияет на итоговую сумму баллов. Учитывая, что процесс обеспечения качества является процессом непре- рывного улучшения (CQI), разделение требований на указанные три группы мож- но представить в виде этапов достижения конечной цели, каждый из которых состоит из одного или несколько циклов Деминга, фактически превращающих- ся в спираль, где планирование основано на результатах предыдущей внешней оценки (аудита). Вместе с тем медицинская организация вправе самостоятельно выбирать требования, которые она хочет выполнить на данном этапе (за исклю- чением принуждающих и абсолютных). Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 29 Базовые требования (принуждающие и абсолютные) Необходимые требования Рекомендательные требования Рисунок 4 – Уровни требований Следующим важным условием для реализации требований является их выполнимость, зависящая от затрат (люди, время, финансы) и технических воз- можностей медицинской организации (рис. 5). Начисляемые или снимаемые баллы должны учитывать выполнимость требования. Таким образом, для некото- рых требований мы рекомендовали введение коэффициента выполнимости как критерия сложности в достижении результата. При отсутствии указания коэффи- циент выполнимости принимается равным 1. Правильной является ситуация, при которой в нормативном документе указано не только само требование, но и приведены варианты его выполнения. Например, организация должна вести учет доз облучения пациентов, для этого рекомендуется использовать программы автоматизированного учета доз. Само требование заключается именно в организации данного учета, однако средства могут быть различными, и, принимая во внимание накопленный опыт, в качестве наилучшей практики мы предлагаем использование специализиро- ванного ПО для автоматизированного учета доз. Выполнимость Затраты на выполнение Возможности выполнения Люди Конструктивные особенности помещений Технические ограничения оборудования Время Деньги Рисунок 5 – Выполнимость требования зависит от наличия возможностей организации Следует иметь в виду, что ряд требований выполняются однократно, дру- гие являются периодическими, а большую часть требований следует назвать ка- ждодневными. Неисполнение однократного требования (например, отсутствие проектной документации) должно оцениваться как более грубое нарушение. Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 30 В то же время именно выполнение каждодневных требований формирует куль- туру безопасности (рис. 6). Однократно Периодически Ежедневно Проектная документация Получение СЭЗ, сдача отчетов, дозиметрический контроль Выполнение СОП, ведение журналов, использование структурированных протоколов описания и т.д. Требования (по периодичности) Рисунок 6 – Требования по периодичности и примеры указанных требований 1.6. Уровни принятия решений Как правило, в медицинской организации можно выделить четыре уров- ня принятия решений: учредители, администрация, руководители структурных подразделений и непосредственные исполнители. Иногда администрацию и учредителя можно объединить по уровню влияния на процессы принятия ре- шений, иногда учредитель не вмешивается в деятельность учреждения. Поми- мо этого, отдельно следует рассматривать роль пациента, которую неверно недооценивать при описании технологических процессов. Решения, принима- емые на различных уровнях управления, будут существенно отличаться сутью и влиянием на достижение общего результата. Поэтому при формулировании требования мы постарались указывать, к какому уровню принятия решения оно относится (рис. 7). Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 31 Учредитель Администрация: • Директор • Главный врач • Зам. главного врача • Ответственный за РБ Управленческий уровень (распорядительная функция) Зав. отделением лучевой диагностики Старший врач (зав. кабинетом) Руководство (непосредственное управление процессом) Врач-рентгенолог (радиолог) Врачи-клиницисты Средний медицинский персонал Младший медицинский персонал Обеспечивающий персонал (регистраторы, администраторы) Технический и инженерный персонал Медицинские физики Исполнительский Пациенты Рисунок 7 – Уровни принятия решений и должности, относящиеся к ним К управленческому (распорядительному) уровню относятся вопросы финансирования, создание ресурсов для реализации остальных требований (включая человеческие, технические, информационные). Также на данном уров- не принятия решений определяется идеология, миссия, видение и принципы работы, проводится стратегическое планирование. В рамках непосредственного руководства технологическими процессами должны решаться вопросы контроля персонала, поддержание работоспособ- ности оборудования (в части информирования о необходимости заключения договоров и т.д.), работа по формированию оперативного запаса контрастных препаратов и многие другие вопросы оперативного управления. На исполнительском уровне (иногда данный уровень называют операци- онным или производственным) основной задачей является выполнение своих должностных полномочий, требований и технологических этапов описанных процедур. Необходимым является и следование определенным правилам самих па- циентов, включая ношение бахил и других средств индивидуальной защиты, и так далее. Как уже было отмечено, ключевая роль в процессе повышения качества принадлежит руководству медицинской организации, которое должно активно Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 32 внедрять предложенные технологии и быть заинтересованным в выполнении требований. Вместе с тем эффективность команды определяется личной эффек- тивностью каждого из ее участников, для этого необходимо четкое понимание каждым из них своей зоны ответственности и своих индивидуальных задач, вы- раженных в конкретных показателях эффективности. Показатели эффективно- сти должны быть известны всем участникам процесса, иметь понятные порядок расчета и способ влияния на результат, а также выполнимы. Выполнение этих показателей должно оцениваться и корректироваться с определенной перио- дичностью и учитывать внешние факторы. При невыполнении заложенных плановых показателей необходимо ана- лизировать причины этого, для чего рекомендуется использовать методику ана- лиза корневых причины (RCA) 7 или метод «5 почему», при этом в ходе внедре- ния системы контроля качества все обсуждения рекомендуется делать общими и предполагать возможность несогласия с результатами или выводами. Также не рекомендуется принимать решения, основываясь на одном показателе или значении за один период наблюдения (как правило, квартал). При выявлении неправильных действий персонала их необходимо корректировать, уточнять причины и объяснять сотрудникам их ошибки. Таким образом проводится отра- ботка каждодневных действий и принципов работы, что может потребовать от руководителей значительного времени и энергии. Рекомендуется проводить отработку стандартных и нестандартных дей- ствий в рамках тренировок (учений) и игровых ситуаций. На этом этапе возмож- но приспособление стандарта к конкретным условиям и формирование предло- жений по его улучшению. Это формирует у персонала необходимые ценности и установки, после закрепления которых можно заявлять о начале формирования культуры безопасности. Говорить о полном внедрении требования следует после того, как требо- вание стало привычкой. 1.7. Разделы работы (документа) В рамках подготовки данного документа нами были проанализированы требования российского законодательства, а также международные стандарты и руководства по безопасности в отделениях лучевой диагностики и ядерной медицины. Все требования разделены на 7 разделов работы (рис. 8). ______________________________ 7 RCA – Root cause analysis – структурированный пошаговый метод для нахождения реальной причины проблемы и реагирования на нее Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 33 • Менеджмент и управление; • GR-менеджмент; • Бережливое производство; • Система менеджмента качества; • Управление рисками Требования_к_организации'>Требования к организации • Политики и процедуры; • Логистика услуг; • Поточность; • Логистика поставок; • Количество и размеры и отделка помещений; • Создание благоприятной среды; • Маршрутизация пациентов Требования к отделению (кабинету) • Основное оборудование; • Вспомогательное оборудование; • Средства защиты; • IT-инфраструктура Требования к оборудованию и инфраструктуре • Соблюдение норм и требований (РПН+РТН+РЗН); • Учет доз пациентов; • Учет доз персонала; • Учет аварий и ошибок; • Референтные уровни; • Отчетность; • Пож. безопасность; • Эпид. безопасность Требования к обеспечению безопасности • Управление персоналом; • Количество; • Квалификация; • Уровень подготовки; • Обучение и повышение квалификации; • HR-менеджмент; • РЕЙТИНГ врачей Требования к персоналу • Показания к проведению; • Качество исследования; • Качество описания; • Безопасность исследования Требования к качеству исследований • Права пациента; • Безопасность пациента (идентификация, коммуникация, программы гигиены и профилактики); • Удовлетворенность; • Сроки ожидания Требования к работе с пациентами Рисунок 8 – Разделы работы Л УЧШИЕ ПРАКТИКИ ЛУЧЕВОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 34 В разделе, посвященном требованиям к организации, рассмотрены общие вопросы, включая организацию процессов менеджмента и управления, разграничение полномочий и ответственности персонала за общий результат, взаимодействие с органами государственной власти; рассмотрены вопросы бе- режливого производства, создания системы менеджмента качества и управле- ние рисками. Описание требований к отделению (кабинету) включает требования: к внутренней политике и процедурам; логистике услуг; поточности пациентов и персонала; логистике поставок; к помещениям; созданию благоприятной среды; маршрутизации пациентов. Также рассмотрены требования к оборудованию и IT-инфраструктуре, включая диагностическое и вспомогательное оборудование (автоматические инжекторы, дозкалибраторы и т.д.); средствам защиты. В отдельный блок выде- лены вопросы обеспечения радиационной, пожарной и эпидемиологической безопасности. При описании требований к персоналу следует разделять компетенции персонала (знания и умения) и исполнительскую дисциплину. Данный раздел также содержит вопросы управления персоналом. Отдельно рассмотрены требования к проведению исследования, в том числе к подключению к информационным системам и качеству исследований и описанию. Блок вопросов посвящен работе с пациентами, включая: права пациента; безопасность пациента (идентификация, коммуникация, программы ги- гиены и профилактики); сроки ожидания, а также такой субъективный параметр, как удовлетворенность. |