Основи медичних знань
 Скачать 2.57 Mb.
|
стискаючий об'єктОрганізація першої медичної допомоги та особливості обстеження потерпілих із гострою травмою Хворі з ушкодженням потребують швидкої діагностики й термі нового надання допомоги. Іноді травма буває настільки тяжкою, особ ливо при ушкодженні великих судин, що може загрожувати життю хворого. Людина, яка надає допомогу, повинна вміти швидко розпита ти потерпілого або, коли він непритомний, осіб, які його оточують та супроводжують, про обставини справи і після швидкого обстеження приступити до надання допомоги. Обстеження хворого слід проводити за звичайним планом, тобто потрібно з'ясувати його скарги, зібрати короткий анамнез із вивченням таких питань:
Об'єктивне обстеження треба починати із загального огляду по терпілого, а потім перейти до огляду місця локалізації вогнища ушко дження. З анамнезу отримується уявлення про характер травми (меха нічна, хімічна, фізична і т. ін.), про її обставини (спортивна, дорожня, побутова) і давність, самопочуття потерпілого до травми, тобто був він здоровий чи хворий перед тим, як вона сталася. Втраті свідомості при травмі черепа надається особливе діагнос тичне значення. Якщо людина втрачає свідомість, потім падає і дістає травму, потрібно з'ясувати причину цього, тобто характер первинно го захворювання. Якщо ж хворий падає під впливом зовнішніх чин ників і втрачає свідомість під час травми голови, то в цьому випадку непритомний стан найчастіше настає внаслідок струсу мозку. Втрата свідомості безпосередньо після травми свідчить про струс мозку, якщо вона настає через деякий час (2-3 год), то при розвитку брадикардії 269 (уповільнення серцевих скорочень) вказує на зростаюче здавлювання мочку гематомою. Різка блідість покривів, частий пульс і прогресуюче падіння кров'я ного тиску є ознаками тяжкої травми, яка супроводжується шоком або кровотечею. При ціанозі обличчя й утрудненому диханні слід думати про ушко дження легень, плеври або дихального центру. При травмі різних органів і тканин спостерігаються більш або менш виражені ознаки. Так, при ушкодженні органів живота харак терною ознакою є напруження м'язів черевної стінки, при внутрішньо-очеревинній кровотечі - приглушення перкуторного звуку, при травмі нирок - гематурія (кров у сечі). Для перелому й вивиху кінцівок характерним є порушення форми, функції, кольору покривів, довжини кінцівки, а при пораненні великої судини - охолодження кінцівки й відсутність периферійного пульсу. При ушкодженні органів грудної порожнини відбувається кровохар кання, пневмоторакс, підшкірна емфізема і та ін. Травма хребта нерід ко супроводжується стисненням спинного мозку з порушенням функ ції тазових органів (мимовільне сечовипускання і дефекація), зміною чутливості та порушенням функції кінцівок (парези та паралічі). При травмі обов'язково вимірюють температуру тіла, артеріаль ний тиск. Ці об'єктивні показники є істотними в діагностиці шоку і крововтрати. Основна мета надання першої медичної допомоги потерпілому при травмі полягає у збереженні його життя й відновленні анатомічної цілості та фізіологічної функції ушкоджених органів. Загальні явища при травмі. Травматичні ушкодження залежно від ступеня руйнування різних органів і тканин супроводжуються зміна ми функції нервової системи, кровообігу, дихання та інших загальних реакцій організму. Клінічно це проявляється у вигляді непритомності, колапсу й шоку. 2.1.3. Поняття про травматичний шок Під травматичним током треба розуміти загальну реакцію організму, що розвивається, у відповідь на важке ушкодження з наступ ним розладом життєвих функцій організму. Травматичний шок спостерігається у 5-10 % потерпілих від тяжких травм, а також іноді наступає як ускладнення великих травматичних операцій. Найчастіше шок виникає в поранених у живіт, стегно і груди. 270 Класифікація шоку. При класифікації шоку враховують його при чини, тяжкість реакцій нервової системи організму, рівень артеріаль ного тиску, час появи й тяжкість шоку. Залежно від причин і клінічного перебігу розрізняють травматичний, операційний, психічний, анафі лактичний, гемолітичний і опіковий шок. Травматичний шок здебільшого виникає в осіб, які зазнали тяжкої травми з розтрощенням кісток і пораненням внутрішніх органів, що су проводжується масивною кровотечею. Часто шок настає при пораненні органів живота, при відриві стегон, органів грудної порожнини й таза. В умовах мирного часу такі травми можуть бути при залізничних ката строфах, землетрусах, аваріях міського транспорту тощо. У воєнний час шок найчастіше виникає в осіб із великими, рва ними, забитими й розтрощеними ранами. Щоправда, описані випадки шоку поранених із незначними ушкодженнями. Тут, очевидно, нашаро вуються явища психічного шоку. Операційний шок звичайно пов'язаний із тривалою операційною травмою, ушкодженням значних рефлексогенних зон і кровотечею. Гемолітичний шок розвивається через гемоліз (руйнування) ери троцитів при помилковому переливанні несумісної крові, отруєннях гемолітичними речовинами, при газовій гангрені. Анафілактичний шок відносно часто виникає внаслідок перели вання людині гетерогенної (із чужого організму) сироватки, при біл ковій несумісності крові донора й реципієнта. Описано випадки ана філактичного шоку в сенсибілізованих (підвищення чутливості) лікар ськими препаратами осіб. Опіковий шок може настати після опіку 10 % поверхні тіла люди ни. Але особливо часто він спостерігається після великих опіків II, III, IV ступенів. Безпосередньою причиною травматичного шоку є механічна травма, яка викликає подразнення рецепторного апарату. Кількість і ступінь ушкодження рефлексогенних зон визначають особливості функціональних розладів при травматичному шоку. Умовами, які сприяють розвиткові шоку, є фізична і нервово-пси хічна перевтома, охолодження, перегрівання, недокрів'я, виснаження, які виникли внаслідок холоду і хвороб, страх, іонізуюче випроміню вання тощо. Тяжкість шоку залежить від локалізації, обсягу травми, а також від інших факторів, які погіршують його перебіг. До них належать охо лодження, виснаження, крововтрата, втома, безсоння, психічна травма тощо. 271 Що ж до обсягу травми, то слід наголосити: чим більша кількість нервових рецепторів зазнає ушкодження, тим важче протікає шок. Так, відомо, що шок частіше виникає при травмі живота, стегон і грудей, де є значні рефлексогенні зони. Розвиток шоку залежить також від опору організму і вчасно вжитих лікувальних протишокових заходів. Клініка травматичного шоку. Розрізняють еректильну й торпідну фази травматичного шоку. Еректильна фаза шоку коротка, тривалість її вимірюється хвили нами (10—30 хв), рідше - кількома годинами. Торпідна - триває про тягом кількох годин, а іноді добу й більше. Клінічні ознаки еректильної фази характеризуються руховим і мовним збудженням при збереженні свідомості. Хворий скаржиться на різкий біль і вимагає від оточуючих негайної допомоги. При огляді - обличчя і слизові оболонки або різко гіперемійовані від напруження, або вже вкрилися різкою блідістю і холодним потом. Погляд настороже ний, голос глухий, фрази уривчасті. Помітно підвищуються шкірні й сухожильні рефлекси, відбувається загальна гіперестезія. Зіниці роз ширені, реакція їх на світло прискорена. Пульс іноді сповільнений і напружений. Артеріальний тиск нормальний або трохи підвищений: максимальний - 150-190 мм рт. ст., а мінімальний - 100 мм рт. ст. Венозний тиск нормальний або трохи знижений. Чим різкіше вираже не збудження в еректильній фазі, тим тяжчим є перебіг торпідної фази шоку. Торпідна фаза шоку характеризується загальним тяжким ста ном і пригніченням майже всіх функцій організму потерпілого. Хворий звичайно не висловлює скарг унаслідок загальмованості психіки й де пресії. Його шкірні покриви і слизові оболонки блідо-сірого кольору. Обличчя вкрите липким потом, кінцівки холодні, пульс частий, слаб кого наповнення, артеріальний і венозний тиск, а також температура тіла, знижені, підшкірні вени зменшені, дихання прискорене й осла блене. У торпідній фазі шоку виділяють чотири ступені. їх визначають за важкістю загального стану організму, враховуючи такі клінічні по казники: максимальний артеріальний тиск, частоту пульсу і дихання, зміну кольору забарвлення нігтьових пластинок (симптом білої плями) та об'єму циркулюючої крові. I ступінь: максимальний артеріальний тиск 90 мм рт. ст., частота пульсу до 90—100 ударів за 1 хв, дихання прискорене; легка загальмованість при збереженій свідомості; шкірні покриви бліді, вологі; діурез не змінений; крововтрата при відкритих ушкодженнях досягає 300-400 мл. 272 II ступінь: загальний стан важкий; максимальний артеріальний тиск 70-80 мм рт. ст, частота пульсу 120-140 ударів за 1 хв, дихання прискорене, поверхневе; апатія, свідомість збережена; шкіра бліда, по крита холодним липким потом; діурез знижений, спрага; крововтрата досягає 1000-1500 мл. IIIступінь: свідомість збережена, але психіка різко пригнічена; мак симальний артеріальний тиск 40-60 мм рт. ст; частота пульсу 160 ударів за 1 хв слабого наповнення і напруження, пульс ниткоподібний; під шкірні вени не контуруються; дихання поверхневе, прискорене, з пау зами; зіниці розширені, слабо реагують на світло; припиняється виді лення сечі (анурія), виникає спрага, нігтьові пластинки сині. IVступінь: свідомість відсутня, адинамія; шкірні покриви бліді з землистим відтінком, покриті холодним липким потом; зіниці роз ширені, майже не реагують на світло; максимальний артеріальний тиск нижче 30 мм рт. ст. або не визначається, тони серця не прослуховуються; кровотеча з рани спиняється;  пульс відсутній; дихання поверхне ве з паузами, переривчасте; синюш ність усього тіла, самовільне виді лення калу, сечовиділення відсутнє (анурія). Перша медична допомога. По терпілого необхідно звільнити від травмуючого агента, зупинити зов нішню кровотечу, зігріти його теп лим одягом (мал. 57). Якщо органи черевної порожнини не пошкоджено, йому дають випити гарячого солод кого чаю, кави або вина. Корисний таким хворим також соляно-лужний напій (беруть чайну ложку питної соди й половину чайної ложки ку хонної солі на 1 л води). Мал. 57. Зігрівання потерпілого шляхом загортання в ковдру. V разі потреби зроблять іммобі лізацію імпровізованою шиною по раненої кінцівки й проводять штуч ну вентиляцію легенів методом «рот у рот» або «рот у ніс», після того негайно транспортують до лікарні в положенні з низько опущеною головою. Транспортування потерпіло го у стані шоку повинне бути досить обережним, щоб не спричинити 273 йому больових відчуттів і не погіршити важкість шоку. Найкраще транспортувати в спеціальній реанімаційній машині, у якій можна про водити ефективні заходи, спрямовані на усунення порушень зі сторони нервової системи, боротьбу з болем шляхом введення знеболювальних препаратів. 2.1.4. Поняття про кровотечі, їх причини Вилив крові з ушкодженої судини в зовнішнє середовище, у тканини або порожнини організму називається кровотечею. Кров є рідкою тканиною, яка заповнює кровоносні судини й забезпечує обмін речовин та постачання кисню організмові шляхом перенесення різних речовин і газів від одних органів до інших, тобто здійснює рідинний (гуморальний) зв'язок між усіма органами. Завдяки рухові крові здійснюється безперервний приплив кисню і поживних речовин до тканин, а поряд із ним і перенесення вугле кислого газу та інших продуктів обміну з тканин до видільних органів - легень, нирок, шкіри, кишківника. Крім транспортного засобу, кров разом із лімфою і тканинною рідиною, що оточує клітини, є внутріш нім середовищем організму. Кров є фактором захисту організму від живих тіл і сторонніх ре човин, що забезпечується лейкоцитами, здатними до фагоцитозу, анти тілами, які знешкоджують мікроорганізми та їх токсини. Регулюючі механізми підтримують сталість складу й фізико-хімічних властивостей крові, необхідних для існування організму та нор мальної життєдіяльності всіх його органів. Кількість крові в організмі людини становить приблизно 7 % ваги тіла з можливим коливанням від 5 до 9 % - у середньому близько 5 літрів. При зменшенні об'єму крові в судинній системі рідини пе реходять із тканин у кров. Унаслідок цього після кровотечі кількість плазми крові у кров'яному руслі відновлюється значно швидше, ніж кількість її формених елементів. Зменшення об'єму рідини в судинній системі призводить до різкого падіння кров'яного тиску, при цьому по рушується кровопостачання мозку, серця та інших органів. Повільна кровотеча, що викликає втрату значної кількості крові, не така небез печна, як швидка, і крововтрата менша за обсягом. Поступове падіння кількості еритроцитів в чотири рази (тобто втра та 3/4 усіх еритроцитів) саме собою не призводить до смерті. Втрата ж 1/3 - 1/2 кількості крові, якщо вона сталася швидко, стає причиною загибелі. 274 Компенсація крововтрати відбувається тим легше, чим менше втрачено крові й чим повільніше вона витікала. При цьому починають діяти такі основні компенсаторні механізми:
Прискорення дихання викликає збільшення легеневої вентиляції і вбирання кисню гемоглобіном крові в легенях, що деякою мірою спри яє компенсації кисневого голодування. Причинами кровотечі можуть бути: порушення цілості або проникності стінки судини, зміна кров'яного тиску, зміни хімічного складу крові (зниження здатності зсідатися). Порушення цілості стінки судини може бути наслідком не тільки травматичного ушкодження, а й руйнування її патологічними процеса ми - такими, наприклад, як злоякісні пухлини, хронічні запальні про цеси, що призводять до розпаду й ерозії стінки судини. Травматичне ушкодження судин спостерігається при побутових, сільськогосподар ських, виробничих, вуличних травмах. Особливо часто судини ушко джуються внаслідок поранення. Судини також зазнають травмування при оперативних втручаннях. Тому однією з умов, які забезпечують сприятливі наслідки операції, є вміння оберігати хворого від втрати крові. Зміни кров'яного тиску. Причиною кровотечі може бути підвище ний кров'яний тиск, особливо коли це стається раптово (при задушен ні, здавлюванні грудної стінки, при сильному кашлі, судомах тощо). При цьому виникають кровотечі в сполучнотканинну оболонку ока, в слизові оболонки та ін. Відносно часті кровотечі спостерігаються в осіб, хворих на гіпертонію. Судини в таких хворих патологічно змі нені, склерозовані, можуть розриватися. Особливо небезпечні розриви судин мозку й мозкових оболонок, які супроводяться внутрішньо-моз ковою кровотечею. При підвищеному венозному тиску спостерігають ся кровотечі з варикозно розширених вен. Зміни складу крові, які можуть спричиняти кровотечі, відбувають ся при гемофілії і холемії. Гемофілія - вроджене захворювання, яке характеризується недо статнім виробленням тромбокінази та інших білкових компонентів, необхідних для зсідання крові. Такі хворі мають схильність до крово теч унаслідок різкого зниження здатності крові зсідатися. Капілярна 275 кровотеча може виникати довільно, періодично. При пораненні судин спостерігається тривала і значна крововтрата. Холемія. При хворобах печінки, які супроводжуються жовтяни цею, різко знижується здатність крові зсідатися. У таких хворих від буваються післяопераційні кровотечі - підшкірні, носові, кишкові. Кровотечі, пов'язані зі змінами проникності стінки судин, можуть спо стерігатися при віспі, скарлатині, отруєнні фосфором, бензином, при уремії, холемії тощо. Класифікація кровотеч Залежно від характеру ушкодження судини кровотечі поділяються на артеріальні, венозні, капілярні й паренхіматозні.  Артеріальна кровотеча небезпечна, кров яскраво-червоного ко льору (від насичення її киснем), б'є струминою. При відсутності колатералей кров під час артеріальної кровотечі витікає лише з централь ного кінця; при наявності колатералей кровоточать обидва кінці (мал. 58). Мал. 58. Артеріальна кровотеча. Венозна кровотеча характеризуєть ся безперервним витіканням струмини крові, яка має темніший колір. При ви сокому венозному тиску (при застоях, варикозному розширенні вен) кровотеча особливо сильна. Венозна кровотеча від бувається з периферичного кінця перері заної судини. З центрального венозного кінця кровотеча буває при відсутності у венах клапанів, при їх недостатності, при атонії стінки судини, при припливі в центральний відрізок крові через анастомози. Синхронна з пульсом кровотеча з вени спостерігається у випадках патологічного сполучення вени з арте рією. При кровотечах із вен, розміщених близько від серця, при вдиху внаслідок присмоктувальноі дії грудної клітки кровотеча зменшується, а під час видиху тиск у венах підвищується і кровотеча збільшується (мал. 59). Капілярна кровотеча найчастіше буває змішаною і виникає з дріб них вен та артерій. Паренхіматозна кровотеча спостерігається при ушкодженні па ренхіматозних органів - печінки, легенів, нирок, селезінки. Ці кровотечі 276  небезпечні, оскільки судини зв'язані із стромою органа і зяють. Залежно від міс ця виливу крові кровотечі поділяються на зовнішні (через рану) і внутрішні (в тка нини органа або порожнини). Відповідно до порожнини, куди виливається кров, крововиливи мають спеціальні назви: Мал. 59. Венозна кровотеча
Якщо кров розсуває тканини й, утво рюючи порожнину, наповнює її, цей вид крововиливу називається ге матомою. Зовнішні кровотечі часто комбінуються із внутрішніми. Кровотечі бувають первинні й вторинні. Первинні настають безпосередньо після порушення цілісності судин. Вторинні кровотечі з'являються через певний час після травми, зазвичай від різних ранових ушкоджень. Розрізняють вторинні ранні й вторинні пізні кровотечі. Ранньою вторинною вважається кровотеча, яка виникає вдруге в перші два дні, пізньою - від третього дня до кіль кох тижнів після травми. Вторинна кровотеча настає здебільшого при вогнепальних ушкодженнях і при розвитку інфекції. Найчастіші причини вторинної кровотечі:
Симптоми кровотеч. Кровотечі характеризуються місцевими й загальними симптомами. Клінічна картина при зовнішній кровотечі залежить від загальної тяжкості, від калібру й характеру ушкодження судин, від недокрів'я. 277 Внутрішня кровотеча характеризується різним ступенем недо крів'я і симптомами, пов'язаними із здавлюванням порожнинних орга нів (легенів, головного мозку, серця). Гостра недостатність кровообігу й кисневе голодування насампе ред викликають зміни функціонального стану центральної нервової системи, яка регулює життєдіяльність організму. Чим швидше втрача ється кров, тим небезпечнішою є кровотеча. Серце й судинна система не можуть швидко пристосуватися до зменшення маси крові, внаслі док чого артеріальний тиск падає і розвивається колапс. Нормальним вважається артеріальний тиск (максимальний) 100-140 мм рт. ст., при тиску нижче 100 мм рт. ст. для забезпечення нормального обміну речо вин вступають в дію компенсаторні механізми (посилення і прискорен ня серцевої діяльності, прискорення дихання, скорочення судин та ін.). Завдяки цьому тиск зазвичай компенсується до 80 мм рт. ст. Велике його падіння спричиняє різні розлади діяльності організму, які стають необоротними й призводять до смерті. Тому рівень максимального ар теріального тиску 80 мм. рт. ст. називають критичним. Кровотеча приховує в собі також іншу небезпеку, що не залежить безпосередньо від втрати крові, але тісно з нею пов'язана. Так, при пораненнях круп них вен у судину може попасти повітря і викликати повітряну ембо лію (закупорку кровоносної судини пухирцями повітря). Значне над ходження повітря у вену спричиняє перерозтягнення правої частини серця, недостатність тристулкового клапана і параліч серця. При кровотечах у порожнину навколосерцевої сумки виникає тампонада серця. Крововилив у мозок можуть спричинити паралічі (повна відсут ність рухів унаслідок порушення іннервації відповідних м'язів) і смерть. При крововиливах у порожнину плеври часто виникає інфікування крові, яка вилилась, розвивається гнійний плеврит. Важливо також те, що при втраті крові зменшується реактивність організму. Це несприятливо впливає на загоєння ран і сприяє виник ненню різних ускладнень (ранова інфекція). Крововтрата 200-400 мл крові у дорослих може не супроводжу ватися порушенням загального стану, втрата 1000-1500 мл крові не безпечна для життя. Дуже погано переносять втрату крові діти. У віці до одного року крововтрата в межах 250-300 мл смертельна. Жінки більш стійкі до крововтрати, ніж чоловіки. Розрізняють легкий, середній і важкий ступені крововтрати. При крововтраті легкого ступеня втрачається приблизно 10-15 % об'єму крові, яка циркулює в судинах. Таку крововтрату організм переносить легко, і виражені клінічні симптоми не проявляються. При цьому дещо 278 прискорюється пульс, незначно бліднуть шкіряні покриви, показни ки артеріального тиску на рівні нижніх меж норми 100/70—100/60 мм рт. ст. Крововтрата легкого ступеня добре компенсується організмом за рахунок викиду крові з депонованих органів та тканинної рідини в судинне русло. Втрачена кров відновлюється протягом однієї-двох діб. Крововтрата середнього ступеня виникає при зменшенні об'єму циркулюючої крові на 15-20 %. При цьому бліднуть шкірні покриви й видимі слизові оболонки, з'являється холодний піт, спрага, слабкість, можливі судоми. Пульс прискорений, артеріальний тиск знижується до 90/60 мм рт. ст. Кровообіг нормалізують шляхом введення кровоза мінник розчинників у лікарні. Крововтрата важкого ступеня виникає при зниженні об'єму циркулюючої крові більше ніж на 20-30 %. Вона спричиняє втрату свідомості, відсутність пульсу на магістральних арте ріях кінцівок, а на сонних артеріях він ниткоподібний, ледь визначаєть ся, зниження артеріального систолічного тиску до 80/70 мм рт. ст. При такій крововтраті треба застосувати всі способи зупинки кровотечі й компенсувати втрату, переливши до 500 мл крові та кровозамінників. Особлива небезпека виникає, коли потерпілий швидко втрачає ве лику кількість крові за 10-15 хв (близько 50 % усієї маси, 2,5-3,0 літри), що сприяє розвитку клінічної картини гострої крововтрати (гемора гічного шоку). Симптоми гострої крововтрати такі: швидко падає артеріаль ний тиск, максимальний систолічний тиск досягає 60-30 мм рт. ст., пульс прискорений до 120-140 уд. за хв., ниткоподібний, ледве прома цується на сонних артеріях; збільшується блідість шкірних покривів, риси обличчя загострені, виникає спрага, позіхання, почуття страху; прискорене дихання, задишка, розширені зіниці, людина непритомніє. Смерть настає від паралічу дихального центру й зупинки серцевої ді яльності внаслідок важкої кисневої недостатності (гіпоксії). При повільній крововтраті може настати клінічна картина го строго недокрів'я. Внаслідок хронічного знекровлювання організму при вторинних кровотечах (виразка шлунка або дванадцятипалої киш ки, гемороїдальні кровотечі, пухлина, легеневі кровотечі різної при чини та ін.) хворі можуть втрачати до 25 % (1,5-2,0 л) усієї маси крові. При гострому недокрів'ї хворий повільно втрачає багато крові, яка виходить із невеликих судин (артерій, вен). Серце в таких випадках має змогу пристосуватися навіть до значної втрати крові. Для гострого недокрів'я характерні такі симптоми: стан хворого поступово погір шується, виникає загальна слабкість, шкірні покриви й видимі слизові бліді, обличчя змарніле. Артеріальний тиск поступово спадає, частота пульсу прискорюється, дихання поверхневе, виникає задишка, шум у 279  вухах, потемніння і миготіння в очах, нудота й сухість у роті, спрага. Якщо максимальний артеріальний тиск спадає нижче 70 мм рт. ст. і залишається таким протягом кількох днів, то внаслідок кисневого го лодування клітин головного мозку настає смерть. Мал. 60. Положення хворого при гострій крововтраті - «самопереливання крові» Перша медична допомо га при гострій крововтраті. Хворому створюють цілкови тий спокій, його кладуть без подушки, з опущеною назад головою, з піднятими і туго забинтованими ногами й ру ками, - це називається «само-переливання крові» (мал. 60). Завдяки цьому можна тим часово збільшити кількість циркулюючої крові в леге нях, мозку, нирках та інших життєво важливих органах. Якщо збережена свідомість та відсутні ушкодження органів черевної порожнини, хворому дають гарячий чай, мінеральну або просту воду. Транспортують у положенні на спині з піднятими ногами й руками, опу щеною головою. 2.1.5. Способи зупинення кровотечі Зупинення кровотечі може бути тимчасовим й остаточним. Самостійне зупинення кровотечі можливе при пораненні дрібних судин із невеликим діаметром просвіту й капілярів. Вона настає вна слідок утворення тромбу й закриття ним зяячого отвору в судині. У ме ханізмі виникнення згустку крові істотну роль відіграють: спазм судин і зменшення їх діаметра, закриття просвіту інтимою, зниження артері ального тиску й розвиток реакції зсідання крові, внаслідок чого утво рюється згусток (тромб), який закриває просвіт ушкодженої судини. Тромбоутворенню сприяє тромбокіназа, що виділяється з ушкоджених тканин і клітин крові, та інші ферментивні реакції, під впливом яких з участю тромбокінази і в присутності іонів кальцію неактивний тромбін переходить в активний, перетворюючи фібриноген у згусток фібрину. Тимчасові способи зупинення кровотечі:
280
При кровотечах із крупних артерій для термінового їх зупинення можна користуватися методом пальцевого притискання артерій в ана томічно вигідних для цієї маніпуляції місцях - там, де артерія прохо дить близько кістки й доступна для стискання (мал. 61, 62). Так, при ушкодженнях сонної артерії або крупних її відгалужень вона може бути Мал. 61. Точки притискання артерій.  281 скронева лицева сонна підключична підпахвова плечова черевної аорти променева ліктьова стегнова підколінна тильної поверхні стопи задньої великогомілкової  скроневої спинення артеріальної кровотечі шляхом пальцевого притиснення артерії променевої ПІДКОЛІННОЇ тильної поверхні задньої стопи великогомілкової Мал. 62. Пальцеве притискання артерій. 282  Мал. 63. Підвищене положення кінцівки, яке сприяє зменшенню кровотечі. притиснута по внутрішньому краю гру-динно-ключично-соскоподібного м'яза до поперечних відростків шийних хреб ців на рівні шостого шийного хребця. Черевна аорта може бути притиснута кулаком до хребтового стовпа, пахвова артерія - до головки плечової кістки по передній границі волосся пахвової ямки при відведеній руці, підключична - до І ребра в надключичній ділянці зовні від прикріплення грудинно-ключично-соскоподібного м'яза; стегнова - до гори зонтальної гілки лобкової кістки під пахвинною зв'язкою на середині її до вжини; плечову артерію притискують до плечової кістки по внутрішньому боці двоголового м'яза. Підвищене положення кінцівки веде до зменшення кровонаповнення в ній, що сприяє зменшенню кровотечі (мал. 63). Воно зазвичай поєдну ється з накладанням пов'язки. Максимальне згинання кінцівки в суглобах, розміщених побли зу ушкоджених судин, може дати тимчасовий ефект, поки хворий не буде доставлений у лікувальний заклад. Цей метод зупинення крово течі можна застосувати при пораненні підколінної, стегнової, плечової і підключичної артерій. Відповідно проводиться згинання кінцівки в колінному, кульшовому, ліктьовому суглобах. Кінцівки в зігнутому по ложенні прибинтовуються. При пораненні підключичної артерії оби два лікті із зігнутими передпліччями відводяться назад і фіксуються пов'язкою (мал. 64). Стискаюча пов 'язка накладається при венозних і капілярних кро вотечах. Дрібні судини притискуються до м'яких тканин і швидко тромбуються. На місце, яке кровоточить, накладають кілька шарів стерильної марлі з ватою або пропрасованого полотна. Потім цю пов'язку туго за кріплюють бинтом (мал. 65). При кровотечі з глибокої рани для тимчасового її зупинення мож на зробити тампонаду рани марлею, яка також утримується тугою пов'язкою. 283  підпахвовоі артерія \ валик кінцівка підколінної  стегнової Мал. 64. Максимальне згинання кінцівок при пораненні артерій. Серед усіх способів тимчасової зупинки кровотечі з великих арте ріальних судин кінцівок найбільш надійним є накладання джгута і джгута-закрутки. Джгут накладають в основному при артеріальних та венозних кровотечах із великих судин кінцівок. Найбільшого поширення набу ли еластичний гумовий джгут Есмарха і матер'яний джгут-закрутка. Джгут Есмарха - нетовста гумова стрічка завдовжки 125 см, завширш ки 2,5 см і завтовшки 3-4 мм. На кінцях джгута для його закріплення є пластмасові кнопки і спеціальні пази. 284 Джгут накладають на плече і стегно (мал. 65). Не рекомен дується його застосовувати на верхню третину плеча, де мож на ушкодити променевий нерв, і нижню третину стегна, де стис кання стегнової артерії призво дить до ушкодження нервових сплетень. Не доцільно наклада ти джгут на нижню третину пе редпліччя і гомілку, тому що в цих місцях м'язи відсутні й під джгутом може статися змерт віння шкіри. Крім того, у цьому місці не завжди можна стиснути артерії, оскільки вони розміщені між кістками. Техніка накладання: -надати ушкодженій кінців ці підвищеного положення (при відсутності переломів, вивиху) для венозного відтоку крові; - на оголену частину кін цівки вище рани покласти мар леву серветку, зробити декілька обертів бинта або використати іншу прокладку (одяг потерпі лого, хустку);
стерильна серветка  Мал. 65. Стискаюча пов'язка.  Мал. 66. Стандартний гумовий джгут: а - схема накладання; б - підготовка до накладання, в - початок накладання; г — фіксація першого оберту; д — кінцевий вигляд після накладання. 285  Мал. 67. Схема накладан ня джгута-закрутки.
- транспортувати потерпілих на носилках, у першу чергу, в супро воді того, хто надає допомогу. При відсутності стандартного джгута Есмарха можна використати джгут-закрутку (мал. 67, 68). Методика його накладання така ж, як і звичайного кровозупинного. Для закрутки використовують хустку, ко синку, пасок, краватку, тасьму тощо. Закрутку накладають вище місця поранення, її кінець зав'язують вузлом з петлею, у петлю вставляють паличку, за допомогою якої закрутку затягують до зупинення кровотечі й закріплюють бинтом.  При кровотечі із судинного пучка на шиї для притиснення сонної артерії джгут накладають за допомогою шини (фанерної або Крамера) способом Микуліча (мал. 69). Шину накладають зі здорового боку, впи раючись до голови і плеча. Вона є каркасом, на якому джгут натягається навколо шиї, здавлюючи при цьо му судинний пучок тільки з одного боку. При відсут ності шини можна вико ристати руку потерпілого (мал. 70). Для цього її кла дуть на голову й фіксують Мал. 68. Накладання джгута-закрутки, бинтом, використовуючи використовуючи пасок або косинку. замість шини плече. Під 286  джгут у ділянці судинного пучка обов'язково слід підкласти ватно-марлевий валик. При кровотечі з верхньої третини плечової чи стегнової артерії рекомендується закріплюва ти джгут восьмиподібними ходами через плече або таз на протилежному боці (мал. 71). Мал. 69. Накладання джгута за способом Микуліча при пора ненні сонної артерії. Симптоми, що свідчать про правильне на кладання джгута: спиняється кровотеча в рані; зникає пульс нижче поранення; кінцівка холодна на дотик; шкіра бліда; біль на кінцівці відсутній. Джгут накладають літом до 2 год, зимою - до 1 години. При накладанні джгута можливі такі помилки: джгут накладають без показань  (при відсутності артеріальної кровотечі), без матер'яної підкладки; слабо затягнутий джгут не зупиняє артеріальної, а посилює венозну кровотечу, й шкіра кінцівки синіє; надзвичайно сильне здавлювання кінцівки джгутом сприяє травматизації нерво вих стовбурів, що призводить до паралічу; не вказано час накладання джгута; не проведена транспортна іммобілізація кінцівки. Мал. 70. Накладання джгут а-закрутки, використовуючи пасок або косинку. Зупинення кровотечі у дітей. Кровотеча у дітей більш ніж у 95 % випадків зупиняєть ся після накладання здавлювальної пов'язки. Дитячий організм має здатність самостійно зупиняти кровотечу, що залежить від віку ди тини. Дітям до трьох років для зупинення арте ріальної кровотечі накладають здавлювальну пов'язку. Після трьох років - спеціальні дитячі джгути, більш еластичні порівняно з джгута ми для дорослих. Правила накладання такого джгута дітям такі ж, як і дорослим. Лише вони накладаються при ушкодженнях великих артеріальних стовбурів без особливого зусилля. Час накладання джгута літом до 1 год, зимою - до ЗО хвилин. Слід пам'ятати, що накладання джгута дітям також спричи няє парези й параліч кінцівок. Кровотеча з носа. При забої носа, пошкодженні його слизової обо лонки, інфекційних захворюваннях, підвищеному артеріальному тис кові, недокрів'ї та інших хворобах нерідко бувають кровотечі з носа. Через те, що в цій ділянці є велика кількість судин та підвищений тиск, кровотеча може бути значна. Кров витікає через носові ходи на- 287  зовні або затікає в носоглотку, і хворий заковтує її. Проковтнута кров може ви кликати блювання з домішками крові. Внаслідок великої кровотечі втрачаєть ся багато крові (запаморочення, відчут тя спраги, блідість шкіри, прискорення пульсу, непритомність). Мал. 71. Схема закріплення джгута восьмиподібними ходами через плече або таз на протилежному боці. Перша допомога. Такі способи, як промивання носа, сякання, відкашлю вання крові, яка потрапляє в носоглотку, тільки посилюють кровотечу. Хворого потрібно посадити або покласти з тро хи відхиленою головою назад, звільнити йому шию і груди від одягу, забезпечи ти доступ свіжого повітря. Дихати тре ба відкритим ротом. Більшість носових кровотеч при спокійному положенні по терпілого припиняється. Ще краще, якщо є змога прикласти холодний компрес (пузир чи поліетиленовий мішечок з льодом, холодні примоч ки) на ділянку перенісся, потилицю. Припиненню кровотечі здебіль шого сприяє стиснення носа на 15-20 хв (мал. 72), особливо після вве дення в ніздрю марлевої кульки (можна змочити її розчином перекису водню). Якщо кровотеча не припиниться, хворого необхідно направи ти до лікарні. Остаточне зупинення кровотечі здійснюють лікарі-хірурги, ви користовуючи такі методи: механічні - перев'язка судин у рані, накладання судинного шва, застосування протезу на дефект стінки судини, тампонада рани (при паренхіматозних кровотечах в операційних ранах, маткових кровоте чах тощо);  Фізичні - використання електроножів, місцеве охолодження тканин; хімічні — застосування препаратів, здатних підвищувати зсідання крові (застосування суди нозвужувальних препаратів); Мал. 72. Стиснення ніздрів для зупинення носової кровотечі. біологічні - використання біологічних пре паратів (тромбіну, фібринної плівки, гемостатич ної губки; вікасольної плазми, переливання крові в дозах до 100 мл ранніх термінів зберігання або пряме переливання крові). 288 2.2. ПЕРША МЕДИЧНА ДОПОМОГА ПРИ ЗУПИНЦІ ДИХАННЯ ТА КРОВООБІГУ 2.2.1. Поняття про термінальний стан, його стадії та характеристика Термінальний стан - це кінцевий стан згасання функцій ор ганів та тканин, який передує клінічній і біологічній смерті. Він вклю чає передагональний стан, агонію і клінічну смерть. На думку спеці алістів, поняття «термінальний стан» включає найтяжчі форми шоку, колапс, передагональний стан, термінальну паузу, агонію і клінічну смерть. Характерною особливістю, яка об'єднує ці процеси в термі нальний стан, є швидко зростаюча гіпоксія (кисневе голодування всіх тканин і органів) із розвитком ацидозу (закисання крові) внаслідок на копичення недокислених продуктів обміну речовин. У передагональному стані виникають різні виражені розлади гео динаміки (кровообігу) і дихання, які призводять до розвитку тканинної гіпоксії та ацидозу. Тривалість передагонального стану може бути різ ною, вона в основному зумовлює тривалість усього періоду вмирання. Основні симптоми передагонального стану: загальмованість, за паморочення, блідість шкірних покривів, синюшність обличчя, рогів ковий рефлекс збережений, дихання ослаблене, пульс на периферичних артеріях відсутній, але на сонних можна промацати (ниткоподібний), артеріальний тиск не визначається. Після передагонального стану ви никає термінальна пауза, яка найбільш чітко виражена при вмиранні від кровотечі. Остання характеризується відсутністю рефлексів, корот кочасним припиненням дихання, серцевої діяльності й біоелектричної активності головного мозку. В такому стані хворий може мати вигляд трупа. Тривалість паузи коливається від 5-10 с до 3-4 хв. Характерною особливістю є глибоке гальмування кори головного мозку, в потерпіло го зникає реакція зіниць на світло, вони розширюються. Починається агонія (боротьба) - останній спалах боротьби організму за життя, яка триває від кількох хвилин до півгодини й більше (інколи годинами й навіть протягом кількох діб). В атональному періоді наступає виключення вищих функцій від ділів головного мозку, свідомість втрачається і може відновлюватися лише на короткий термін. Одночасно відзначається активність центрів довгастого мозку, що супроводжується короткочасним посиленням функції дихання і кровообігу. 289 Ознакою агонії після термінальної паузи є поява першого вдиху. Агональне дихання різко відрізняється від звичайного - в акті вдиху бере участь уся дихальна, у тому числі й допоміжна мускулатура (м'я зи шиї і рота). Серцебиття в період агонії дещо прискорюється, рівень артеріаль ного тиску може підвищуватися до 30-40 мм рт. ст, що природно не за безпечує нормальної життєдіяльності головного мозку. Відбуваються своєрідні зміни у кровообігу: розширюються артерії серця й артерії, які несуть кров до головного мозку, а периферійні судини й судини вну трішніх органів різко звужуються. Отже, згасаючі сили серця спрямо вуються в основному на підтримку життєдіяльності самого серця. Звичайно в кінці агонії першим припиняється дихання, а серцева діяльність деякий час триває. Первинна зупинка серця спостерігаєть ся рідше. Із припиненням серцевих скорочень і дихання настає стан так званої клінічної смерті, яка є своєрідним перехідним станом між життям і смертю. На цьому етапі організм як ціле уже не живе, але життєдіяльність окремих органів і тканин зберігається, незворотні змі ни в них ще не відбуваються. Тому, якщо відразу людині, яка перебуває в стані клінічної смерті, надати медичну допомогу, інколи вдається по вернути її до життя. Період клінічної смерті характеризується найглиб шим пригніченням центральної нервової системи, яке поширюється і на довгастий мозок, зупинкою кровообігу та дихання і збереженням на мінімальному рівні обмінних процесів у тканинах організму. Тривалість клінічної смерті визначається часом виживання кори головного мозку за відсутності кровообігу й дихання. У середньому цей час становить 5-6 хвилин. Він збільшується, якщо смерть настає при низькій тем пературі у молодих, фізично здорових людей. На тривалість клінічної смерті впливає багато факторів: період умирання, наявність тяжкої ви снажливої хвороби, вік тощо. Основні симптоми клінічної смерті такі: відсутність дихання, серцебиття, пульсу на сонних артеріях, зіниці розширені й не реагу ють на світло. Визначити факт смерті в перші моменти, хвилини, а інколи й годи ни нерідко складно навіть і лікарю. У деяких випадках життєві проце си, зокрема дихання і кровообіг, можуть відбуватись у настільки незнач них межах, що за допомогою наших органів чуттів важко визначити, дихає людина чи ні, є серцеві скорочення чи вони відсутні. Таке глибоке згасання дихання і кровообігу відбувається при захворюваннях та дея ких видах зовнішньої дії, наприклад при ураженні електричним стру мом, сонячному й тепловому ударах, утопленні, отруєнні наркотиками 290 і снодійними препаратами, при захворюваннях центральної нервової системи (епілепсії, енцефалітах), у недоношених немовлят. Це явище отримало назву уявної, гаданої смерті. Уявна смерть - це стан люди ни, коли головні функції організму виражені настільки слабко, що не помітні для спостерігача, тому жива людина справляє враження мерт вої. Лише ретельний огляд дає змогу встановити ознаки життя. При найменшій підозрі на уявну смерть слід негайно вжити заходів щодо надання першої медичної допомоги й у разі необхідності направити до найближчої лікарні. З метою уникнення помилкової констатації смерті тіла осіб, які померли в лікарні, відправляють у патологоанатомічне відділення не раніше, ніж через дві години після констатації смерті, тобто після появи ранніх трупних змін. Якщо дихання і серцева діяльність відсутні 5-6 хв, то спочатку в клітинах кори, а потім і в менш чутливих до кисневого голодування відділах мозку і клітинах інших органів починаються процеси роз паду протоплазми ядер клітин, що призводить до незворотних явищ, тобто біологічної смерті - кінцевої стадії індивідуального існування будь-якої живої системи. У різних тканинах й органах незворотні зміни розвиваються неодночасно. Найчастіше вони настають у корі головно го мозку. Цей момент, коли порушується інтегруюча діяльність цен тральної нервової системи, і слід вважати початком біологічної смер ті. Життєдіяльність інших органів, тканин, у тому числі й стовбурової частини головного мозку, ще може бути відновлена. Враховуючи викладене, можна зробити висновок, що з моменту, коли не вдається встановити серцебиття, до появи хоча б однієї з аб солютних ознак смерті людина може перебувати у стані різкого при гнічення життєвих функцій. Виключити можливість такого стану в подібних випадках неможливо, а тому в цей період, який називається уявною, відносною чи клінічною смертю (правильніше було б сказати - мінімальним життям), незалежно від його тривалості, обов'язково повинні бути вжиті заходи для повернення даному організму життєвих функцій. Для констатації смерті використовуються так звані орієнтов ні (ймовірні) й достовірні (абсолютні) ознаки смерті. До орієнтов них ознак належать такі: нерухоме, пасивне положення тіла, блідість шкірних покривів, відсутність свідомості, дихання, пульсу і серцебит тя, відсутність чутливості на больові, термічні подразнення, відсут ність рогівкового рефлексу, реакції зіниць на світло. Розпізнати дійсну смерть за ймовірними ознаками, якщо після смерті пройшло небагато часу, не завжди легко. Тому в сумнівних ви падках за наявності лише орієнтовних ознак смерті (нерухоме, пасивне 291 положення тіла, блідість шкірних покривів, відсутність свідомості, ди хання, пульсу на сонних артеріях і серцебиття, відсутність чутливості на больові, термічні подразнення, відсутність рогівкового рефлексу, ре акції зіниць на світло) і відсутності явно не сумісних із життям ушко джень треба надавати першу медичну допомогу (штучну вентиляцію легенів, непрямий масаж серця, введення серцевих препаратів та ін.) до того часу, поки не пересвідчитися в настанні ранніх трупних змін. Тільки після появи трупних плям спроби оживлення можуть бути при пинені й констатована смерть. 2.2.2. Долікарська медична допомога при зупинці дихання та кровообігу |