ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основыреаниматологии ианестезиологиидля медицинских колледжей

• Название: Основыреаниматологии ианестезиологиидля медицинских колледжей
• Дата: 15.10.2022
• Размер: 6.51 Mb.
• Имя файла: ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ.pdf
• Тип: Книга; #734812
• страница: 15 из 22

Глава 15. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
15.1. ТЕОРИИ НАРКОЗА
Клинические проявления действия общих анестетиков известны давно, но механизм их влияния долго оставался невыясненным, до конца он не ясен и в настоящее время.
Существует несколько исторически значимых теорий наркоза:
1. Коагуляционная теория Кюна (1864 г.).
Анестетики вызывают своеобразное свертывание внутриклеточного белка, что приводит к нарушению функций нервных клеток.
2. Липоидная теория Германна (1866 г.).
Анестетики обладают тропностью к липоидам, которых много в нервных клетках. Поэтому богатое насыщение мембран нервных клеток анестетиками приводит к блокаде обмена веществ в клетках. При этом, чем больше сродства к липоидной ткани, тем сильнее анестетик.
3. Теория
поверхностного
натяжения
Траубе
(1904— 1913 гг.).
Анестетики с высокой липоидотропностью обладают свойством снижать силу поверхностного натяжения на границе липоидной оболочки нервных клеток и окружающей жидкости.
Поэтому мембрана становится легкопроницаемой для молекул анестетиков.
4. Окислительно-восстановительная
теория
Варбурга (1911 г.) и Ферворна (1912 г.).
наркотический эффект анестетиков связан с
их ингибирующем влиянием на ферментные комплексы,
занимающие ключевое место в
обеспечении окислительно-восстановительных процессов в клетке.
5. Гипоксическая теория (30-е годы XX столетия).
Анестетики приводят к торможению ЦНС в результате нарушения энергетики клеток.
6. Теория водных микрокристаллов Полинга (1961
г.).
Анестетики в водном растворе образуют своеобразные кристаллы, препятствующие перемещению катионов через мембрану клетки, и тем самым блокируют процесс де-

247
поляризании и формирования процесса действия.
7. Мембранная теория Хобера (1907 г.) и Винтерш- тейна
(1916
г.),
впоследствии усовершенствованная многими авторами.
Анестетики вызывают изменение физико-химических свойств клеточных мембран, что нарушает процесс транспорта ионов Na
+
, К
+
и Са
++
, и таким образом влияют на формирование и проведение потенциала действия.
Ни одна из представленных теорий полностью не объясняет механизма наркоза.
Современные представления
Влияние анестетиков, прежде всего, происходит на уровне образования и распространения потенциала действия в самих нейронах, и особенно в межнейронных контактах. Тонкий механизм влияния анестетиков неизвестен и в настоящее время. Одни ученые считают, что, фиксируясь на мембране клетки, анестетики препятствуют процессу деполяризации,
другие — что анестетики закрывают натриевые и калиевые каналы в клетках.
При всей ценности сведений о тонких механизмах взаимодействия анестетиков с клеточными структурами,
наркоз представляется как своеобразное функциональное состояние ЦНС. Большой вклад в разработку этой концепции внесли Н. Е. Введенский, А. А Ухтомский и В. С. Галкин. В
соответствии с теорией парабиоза (Н. Е. Введенский),
анестетики действуют на нервную систему как сильные раздражители,
вызывая впоследствии снижение физиологической лабильности отдельных нейронов и нервной системы в целом. В последнее время многие специалисты поддерживают ретикулярную теорию наркоза, согласно которой тормозное действие анестетиков в большей степени сказывается на ретикулярной формации мозга, что приводит к снижению ее восходящего активирующего действия на вышележащие отделы мозга.
15.2. КЛАССИФИКАЦИИ НАРКОЗА
По факторам, влияющим на ЦНС.

248
Основным является фармакодинамический наркоз,
при котором эффект достигается действием фармакологических веществ. Выделяют также электронаркоз
(действие электрическим полем) и гипнонаркоз (воздействие гипнозом).
Основное применение нашел фармакодинамический наркоз.
По способу введения препаратов.
Ингаляционный
наркоз
—
введение препаратов осуществляется через дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов различают масочный, эндотрахе-
альный и эндобронхиальный ингаляционный наркоз.
Неингаляционный
наркоз
—
введение препаратов осуществляется внутривенно (в большинстве случаев) или внутримышечно.
По количеству используемых препаратов.
Мононаркоз — использование одного наркотического средства.
Смешанный наркоз — применение двух и более наркотических препаратов.
Комбинированный наркоз — использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотиков с
веществами,
избирательно действующими на некоторые функции организма
(миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы).
В
последнем случае наркоз иногда называют
многокомпонентной анестезией.
По применению на разных этапах операции.
Вводный наркоз — кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения наркоз. Используется для быстрого усыпления пациента, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества.
Поддерживающий (главный, основной) наркоз — наркоз,
который применяется на протяжении всей операции.
При добавлении к основному наркозу действия другого вещества, такой наркоз называют дополнительным.
Базисный наркоз (базис-наркоз) — поверхностный наркоз,
при котором до или одновременно со средством главного

249
наркоза вводят анестетик для уменьшения дозы основного наркотического препарата.
15.3. ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ
Введение наркотических средств в дыхательные пути было первым историческим способом наркоза. Ингаляционный наркоз широко применяется и в настоящее время — как самостоятельно, так и в качестве поддерживающего наркоза при полостных, травматичных операциях.
15.3.1. МАСОЧНЫЙ НАРКОЗ
При масочном наркозе с помощью масок различной конструкции обеспечивается подача наркотической смеси к верхним дыхательным путям пациента, откуда она с помощью спонтанного дыхания или принудительной искусственной вентиляции поступает к альвеолам легких. Технически такая методика представляется довольно простой. Но в то же время здесь обязательно следует следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей,
для чего запрокидывают голову, выдвигают вперед нижнюю челюсть или применяют воздуховоды.
При масочном наркозе требуется строжайшее наблюдение за состоянием пациента.
В настоящее время масочный наркоз применяется при малотравматичных, непродолжительных операциях.
15.3.2. ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ НАРКОЗ
Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных, полостных операций,
требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подается непосредственно в трахео- бронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводится интубация трахеи.
Техника интубации.
Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки.

250
Ларингоскоп — прибор для осуществления прямой ларингоскопии. Он может быть оснащен прямым и изогнутым клинком, на конце которого имеется источник света (рис. 33).
Интубационные трубки изготавливаются из резины или специального пластика, могут быть одно- или многоразового пользования. Трубки различают по номерам (диаметру). На дистальной части трубки имеется специальная манжетка.
Интубацию проводят при выключенном сознании и достаточной мышечной релаксации.
Интубацию трахеи осуществляют обычно через рот под контролем зрения,
используя для осмотра гортани ларингоскоп (рис. 34).
При введении ларингоскопа вначале видна ротовая полость,
корень языка, затем клинком ларингоскопа поднимается надгортанник, после чего становится виден вход в гортань и голосовая щель. После этого по каналу клин-
Рис. 33 Инструменты и приспособления для наркоза:
1 — ларингоскоп; 2 — интубационная трубка; 3 — маска; 4 — коннекторы

9. Зак. 840
251
Рис. 34. Интубация через рот под контролем ларингоскопа ка ларингоскопа под контролем зрения вводят интубационную трубку и проводят ее через голосовую щель. Извлекают клинок ларингоскопа и делают несколько вдохов, проверяя с помощью фонендоскопа вентиляцию обоих легких.
После интубации трубку фиксируют к лицу марлевым пояском. Затем раздувают манжету и тампонируют рот бинтом.
Нужно использовать только один цельный бинт, иначе можно оставить один бинт в ротовой полости, что приведет к обтурации дыхательных путей. Бинт надо вводить глубоко,
чтобы он закрыл вход в пищевод и плотно окружил трубку.
Этим обеспечивается герметичность, не позволяющая воздуху попадать в пищевод.
Используется также интубация через нос с
помощью ларингоскопа и
вслепую..
15.3.3.
ОПАС
НОСТ
И И
ОСЛ
ОЖН
ЕНИЯ
ИНТУ
БАЦИ
И
ТРАХ
ЕИ
Помимо травмы слизистой, поломки зубов наиболее часто

252
встречаются следующие осложнения:
1) нарушение свободной проходимости трубки из-за закупорки ее слизью, перегиба, сдавления зубами или тампоном (рис. 35);
2) попадание трубки в пищевод;
3) введение трубки в один из бронхов;
4) случайное удаление трубки из-за плохой фиксации;
5) отек голосовых складок,
ларингит,
изъязвление слизистой после экстубации.
Экстубация. Это очень ответственный этап. Вначале удаляют тампон, отсасывают из полости рта слизь. Затем удаляют воздух из манжетки. Только после этого удаляют трубку, оценивая реакцию пациента в момент экстубации и после нее. В этот момент может возникнуть гипо-
Рис. 35. Типичные нарушения свободной проходимости эндотрахеальной трубки: А — нормальное положение; Б — трубка передавлена зубами; В —
трубка перегнулась в полости рта; Г — трубка перегнулась в полости глотки;
Д — трубка упирается просветом в стенку трахеи; Е — манжета перекрывает отверстие трубки в трахее

9’
253
пространство дыхательных путей
(зачернено)
ксия, запасть челюсть. Проводить экстубацию можно только после хорошего восстановления силы мышц.
Преимущества эндотрахеального (интубационного)
наркоза
1) возможность четкого дозирования анестетика вследствие отсутствия мертвого пространства (рис. 36);
2) быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси непосредственно к альвеолам легких);
3) надежная проходимость дыхательных путей;
4) предупреждает развитие аспирационных осложнений;
5) возможность санации трахеобронхиального дерева.
В последние годы все большее распространение получает применение ларингеальной маски (рис. 8) — специальной трубки с приспособлением для подведения дыхательной смеси ко входу в гортань. Использование ларингеальной маски проще,
чем интубация трахеи, не требует ларингоскопии и не травмирует связочный аппарат.
Эндобронхиальный наркоз. Эндобронхиальный наркоз имеет ограниченные показания к применению.
Он используется при некоторых операциях на легких, когда необходимо либо вентилировать только одно легкое,
либо вентилировать оба легких, но в различных режимах. Применяют как эндобронхиальную интубацию одного главного бронха, так и раздельную интубацию обоих главных бронхов.
15.4. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ
ИНГАЛЯЦИОН
НОГО
НАРКОЗА
Все ингаляционные анестетики можно разделить на жидкие и газообразные.

254
15.4.1. ЖИДКИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ
АНЕСТЕТИКИ
Эфир (этиловый, диэтиловый, серный). Прозрачная бесцветная жидкость с характерным, специфическим запахом и жгучим вкусом. Эфир для наркоза должен быть хорошо очищен. Температура кипения 35 °C. Под действием света,
воздуха и тепла в эфире образуются вредные примеси, поэтому эфир хранят в темных флаконах с плотно притертой пробкой,
которые открывают непосредственно перед началом наркоза.
Эфир легко воспламеняется и взрывается в смеси его паров с кислородом и воздухом. Дает выраженный наркотический,
анальгетический и миоре- лаксирующий эффект. Способствует повышению активности симпатико-адреналовой системы.
Обладает достаточной широтой терапевтического действия, но раздражает слизистые оболочки, особенно дыхательных путей.
Преимущества:
— достаточная наркотизирующая сила препарата;
— большой диапазон между терапевтической и
токсической дозами;
— в концентрациях,
достаточных для проведения операции (при уровне наркоза — Ш
2
), не угнетает функцию органов кровообращения и стимулирует дыхание;
— дешевизна, легкость хранения;
— возможность применения с помощью простых устройств,
без специальной наркозной аппаратуры;
— возможность использования воздуха вместо кислорода;
— наибольшая безопасность при недостаточном опыте анестезиолога.
Недостатки:
— воспламеняемость и взрывоопасность;
— продолжительный период введения в наркоз с выраженным периодом возбуждения;
— длительный период пробуждения;
— раздражающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей, избыточная секреция слюны и слизи,
ларингоспазм;
— нарушение важнейших метаболических функций;
— тошнота и рвота, особенно частые в послеоперационном периоде.

255
15.4.2. СТАДИИ ЭФИРНОГО НАРКОЗА
При введении в организм наркотических веществ установлена закономерная стадийность, которая наиболее четко проявляется при эфирном наркозе. Поэтому именно стадии эфирного наркоза методически используются в практической анестезиологии в качестве стандарта.
Из предложенных классификаций наибольшее распространение получила классификация Гведела (рис. 38).
Первая стадия — стадия анальгезии. Продолжается обычно
3-8 мин. Характерно постепенное угнетение, а потом и потеря сознания. Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чувствительность резко снижена.
Это позволяет выполнять на этой стадии кратковременные хирургические операции (рауш наркоз).
В стадии анальгезии разделяют 3 фазы:
— первая фаза — начало усыпления, когда еще нет полной анальгезии и амнезии;
— вторая фаза — фаза полной анальгезии и частичной амнезии;
— третья фаза — фаза полной анальгезии и амнезии.
Вторая стадия — стадия возбуждения. Начинается сразу после потери сознания,
продолжается
1-5
минут.
Характеризуется речевым и двигательным возбуждением,
повышением мышечного тонуса,
частоты пульса и
артериального давления на фоне отсутствия сознания. Ее наличие связано с активацией подкорковых структур.

256
СТАДИИ
ФАЗЫ И ИХ
ХАРАКТЕ
РИСТИКА
Анальгезия Амнезия
ЭФИР, ВИНЕМАР
ДЫХАНИЕ
МЕЖРЕ-
БЕРН. ДИАФРАГМ.
2< CR
ГО
10
Ш
z:
о.
го <
11
<1
5о
I
АНАЛЬГЕЗИЯ
И АМНЕЗИЯ
(сознание сохранено)
II
ВОЗБУЖДЕНИЕ
(сознание отсутствует)
непредвиденные
реакции
неравномерное
дыхание
ритмичное
дыхание
III
ХИРУРГИ
ЧЕСКАЯ
IV
ПАРАЛИЧ
ПРОДОЛГОВА-
ТОГО МОЗГА
потеря
чувствительности
удлинение паузы
после выдоха
прогрессирующий
паралич межребер-
диафрагмальное
дыхание полный
паралич
межреберных
остановка
дыхания
больной может быть
спокойным, неспособ-
ным к речи и
координации
«агам
яяаваа
я
г
<лаяг
«лгага
ш «
«я» я
г яжяляы
яжяаяяяя яя«авя1и
S
S
А/\
объем уменьшается
цасТРта

увеЯЯПЯваетс?Г
объем и частота уменьшают-
если продолжать, наступит
остановка сердца
Рис. 37. Клиника

257
ИЛИ ВИНЭТЕН
самостоятельного наркоза

258
Третья стадия — хирургическая (стадия наркозного сна).
Наступает через 12—20 минут после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически фаза характеризуется потерей всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мышечного тонуса, умеренным урежением пульса и гипотонией.
В хирургической стадии выделяют 4 уровня.
Первый уровень хирургической стадии — (Ш
1
) — уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняется мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и артериальное давление на исходном уровне.
Второй уровень хирургической стадии (Ш
2
) — уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное.
Третий уровень хирургической стадии (П1 3
) — уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко ослабевает его реакция на свет. Резко снижен тонус мышц. Учащается пульс,
начинает появляться умеренное снижение артериального давления.
Реберное дыхание ослабевает,
преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в минуту.
Четвертый уровень хирургической стадии (Ш
4
) — уровень диафрагмального дыхания — не должен допускаться в клинической практике,
так как является признаком передозировки и предвестником летального исхода! Зрачки резко расширены, реакции на свет нет, пульс нитевидный,
артериальное давление резко снижено.
Дыхание диафрагмальное,
поверхностное,
аритмичное.
Если не прекратить подачу наркотического вещества, происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.
Диапазон концентраций анестетика, начиная от дозы,
необходимой для достижения IIIj — Ш
2
стадии наркоза, и завершая токсичной дозой,
получил название анестезиологический коридор, чем больше его ширина, тем безопаснее проведение наркоза.

259
В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать уровня Ш
1
— Ш
2
, и лишь на короткое время допустимо ее углубление до Ш
3
Четвертая стадия — стадия пробуждения. Наступает после отключения подачи анестетика и
характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц,
чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии. Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Фаза возбуждения не выражена, зато вся стадия сопровождается достаточной анальгезией.
Таким образом, в настоящее время хирургические операции выполняются в третьей стадии наркоза (уровень III j — 1П
9
), а кратковременные вмешательства возможно проводить и в первой стадии — анальгезии.
Фторотан (галотан, флюотан, наркотан).
Сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, в 4—5
раз сильнее эфира. Вызывает быстрое наступление общей анестезии (в отличие от эфира, практически без фазы возбуждения)
и быстрое пробуждение.
Не оказывает раздражающего действия на слизистые, угнетает секрецию слюнных желез,
вызывает бронхорасширяющий,
ганглиоблокирующий и миорелаксирующий эффекты.
Отрицательным моментом является депрессивное действие препарата на сердечно-сосудистую систему
(угнетение сократительной способности миокарда, гипотония).
Метоксифлюран (пентран, ингалан).
Галогенсодержащий анестетик, обладающий мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм. При высокой дозировке и длительной анестезии выявляется отрицательное влияние на сердце,
дыхательную систему и почки. Возможно применение для аутоанальгезии: пациент при сохраненном сознании вдыхает пары метоксифлюрана из специального испарителя для достижения анальгезии, углубление анестезии приводит к расслаблению мышц, что не позволяет удерживать ингалятор.
Вдыхание анестетика прекращается и наступает пробуждение.
Затем анальгезия повторяется вновь.

260
Этран (энфлюран) — фторированный эфир.
Обладает мощным наркотическим эффектом, вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение. Стабилизирует показатели гемодинамики, не угнетает дыхание, функции печени и почек, оказывает выраженное миоре- лаксирующее действие.
Этран увеличивает мозговой кровоток и
внутричерепное давление,
поэтому с
осторожностью применяется у нейрохирургических пациентов. Масочный наркоз этраном применяется при небольших кратковременных операциях.
Изофлуран (форан).
Галогенсодержащий общий анестетик.
Введение в
анестезию протекает без признаков возбуждения. Не раздражает слизистую дыхательных путей, не повышает секреции слюнных и бронхиальных желез, значительно расслабляет скелетную мускулатуру, не оказывает токсического действия на паренхиматозные органы.
Изофлуран применяют для моноанестезии и
при комбинированной анестезии. Показан для вводной анестезии у детей и для моноанестезии.
Фторотан, этран, изофлуран наиболее часто используют при комбинированной общей анестезии, обычно для усиления закиси азота.
15.4.3. ГАЗООБРАЗНЫЕ
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Закись азота.
Газ без цвета и запаха. При обычной температуре под давлением 40 атм из газообразного состояния переходит в жидкое, а при снижении давления снова превращается в газ.
Закись азота не горит, но в ее среде могут гореть любые вещества,
а с
эфиром и
кислородом она образует взрывоопасную смесь. Наименее токсичный, а потому наиболее распространенный общий анестетик. Вызывает быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение.
Не дает достаточной глубины наркоза, недостаточно угнетает рефлексы и не обеспечивает миорелаксации.
Закись азота поступает в стальных баллонах под давлением
51 атм.

261
Циклопропан (триметилен).
Дает мощный наркотический эффект (в 7—10 раз сильнее закиси азота). Вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые дыхательных путей,
оказывает миорелаксирующий эффект.
Наркоз циклопропаном не нашел широкого применения из-за угнетения дыхания, возможности бронхоспазма и гипотензии.
15.5. ПОДГОТОВКА НАРКОЗНО-ДЫХАТЕЛЬНОЙ
АППАРАТУРЫ, ИНСТРУМЕНТОВ И
ПРИСПОСОБЛЕНИЙ
Анестезиологическое пособие всегда связано с
применением довольно сложной аппаратуры (лечебной и диагностической), полная исправность которой необходима для проведения обезболивания. Сестра-анестезист должна знать, что все необходимое для наркоза должно быть подготовлено и проверено перед операцией, а не во время нее.
Нарушение этого правила может стоить пациенту жизни.
Наркозный аппарат — это прибор для доставки в дыхательную систему пациента точно дозированных концентраций анестетиков в смеси с воздухом или кислородом.
Все наркозные аппараты позволяют производить вентиляцию ручным способом и автоматически с помощью аппаратов ИВЛ.
Основными компонентами аппарата являются дозиметр,
испаритель и дыхательный блок.
Баллоны — емкости для газов, из которых последние подаются в аппарат.
Кислород хранят в голубых баллонах вместимостью 1, 2, 10,
40 л под давлением 150 атм.
Закись азота в виде жидкости хранят в баллонах серого цвета емкостью 1, 2, 10 л под давлением около 50 атм. при температуре 20 °C.
Баллоны с газами обычно хранятся в специально отведенном вне операционного блока месте, откуда по трубам поступают в операционную, подводка основных газов осуществляется к
каждой операционной,
отделению реанимации и интенсивной терапии, противошоковой и т. д.

262
Редукторы — устройства для понижения давления выходящего из баллона газа и установления его на определенном уровне (3-4 атм.), присоединяют к баллону с кислородом и закисью азота; для предупреждения замерзания закиси азота в канале редуктора из-за примеси водяных паров необходимо специальное устройство или на ружный обогрев (грелка на редукторе).
Дозиметры — устройства для обеспечения подачи точных концентраций наркотических веществ и кислорода в контур аппарата. Большинство из них устроено по типу ротаметров.
Для уменьшения погрешности их показателей для кислорода и закиси азота устанавливают два дозиметра до 2 л/мин, 10
л/мин. Дозиметры объединены в единый блок-камеру смешения всех газов, откуда они поступают к пациенту.
Испарители жидких анестетиков — устройства для преобразования жидких анестетиков в
газообразные
(парообразные).
Наиболее совершенны испарители с
термокомпенсаторами, стабилизаторами, которые дозируют точно, независимо от температуры анестетика, внешней среды и потока газа. Концентрация паров на выходе из испарителя измеряется в объемных процентах. Испарители помещают в круге циркуляции газов и вне его.
Адсорбер
—
емкость,
заполненная химическим поглотителем углекислоты, применяют гранулы натронной извести. При поглощении углекислоты адсорбер нагревается,
что сигнализирует о необходимости его замены. Адсорбент хранят в хорошо закрытой посуде. Отработанный поглотитель удаляют и заменяют новым перед каждой анестезией,
предварительно очистив его от образовавшихся мелких частиц
(просеяв).
Клапаны. Существует два дыхательных клапана (клапан вдоха и клапан выдоха), обеспечивающих направление газового потока; предохранительный клапан, осуществляющий сброс дыхательной смеси во внешнюю среду при превышении максимально допустимого давления в системе; нереверсивный клапан, предназначенный для разделения вдыхаемого и выдыхаемого потоков смеси.
Дыхательный мешок, или мех — газосборник, позволяющий проводить ИВЛ руками, создавать прерывистый поток газов.
Дыхательные шланги — чаще гофрированные, служат для проведения газов к пациенту и от пациента.

263
Адсорбер, дыхательные клапаны, дыхательный мешок,
соединенные между собой шлангами, образуют дыхательный блок наркозного аппарата.
15.5.1. ИНСТРУМЕНТЫ И ПРИСПОСОБЛЕНИЯ
К ним относятся воздуховоды, роторасширители, маски,
иглы для внутривенных вливаний, эндотрахеальные трубки,
ларингоскопы, анестезиологические щипцы и др.
Воздуховоды. С их помощью обеспечивают свободную проходимость дыхательных путей во время анестезии,
проводимой с помощью маски, а также у пациентов в бессознательном состоянии. Их изготавливают из плотной резины, пластмассы, металла. К наружной части ротового воздуховода привязывают толстую прочную нитку на случай,
если воздуховод слишком глубоко уйдет в полость рта.
Роторасширитель. Он показан на рис. 38. Для раскрытия рта сомкнутые бранши подводят между деснами за коренными зубами. На бранши, чтобы не повредить слизистую, надевают резиновые трубочки. После удаления роторасширителя нужно проверить, чтобы они не остались в полости рта и не попали в дыхательные пути.
Зубные распорки. Распорки изготавливают из плотной резины. Их применяют при анестезии в стоматоло-

264
Рис. 38. Роторасширитель и зубные распорки: а — роторасширитель; б —
зубные распорки; в — защитные капы для эндотрахеальной трубки гии, а также в периоде пробуждения. Можно для этой цели пользоваться скатанным бинтом.
Ларингоскоп — инструмент для осмотра полости глотки и входа в гортань. Он состоит из 2 частей: рукоятки, в которой помещается источник питания для осветительной системы, и клинка — приспособления, которое вводится в рот, глотку пациента с
последующей ларингоскопией.
В
клинок вмонтирована лампочка. Для ларингоскопа используют батареи.
К ларингоскопу для взрослых прилагают 2 прямых клинка
(150 и 175 мм) и 2 изогнутых (150 и 170 мм). Выпускают комплект «Универсальный», состоящий из 3 прямых клинков
— 105—150—170 мм и 1 изогнутого — 150 мм. Кроме того, есть и специальный детский ларингоскоп с прямыми (105—130 мм) и изогнутыми клинками (110-135 мм).
Распылитель местного анестетика — предназначен для местной, поверхностной анестезии глотки и гортани.
Эндотрахеальные трубки. Их используют при эндо- трахеальном способе общей анестезии. Но они всегда должны быть наготове, так как необходимость интубировать трахею может возникнуть и во время общей анестезии с помощью маски, и в послеоперационном периоде.

265
Эндотрахеальные трубки изготавливают из специальных сортов пластмасс или резины. Материалы специально проверяют на безвредность для тканей. Трубки бывают гладкими и с манжетой. Емкость манжеты определяют перед интубацией, чтобы не раздуть манжету избыточно и не повредить слизистую. Давление в манжете не должно превышать 15 мм рт. ст. Каждые 2 ч из манжеты нужно выпускать воздух. Трубки бывают разных размеров.
Присоединительные элементы. К ним относятся тройник с клапаном,
предназначенный для соединения шлангов наркозного аппарата с лицевой маской (эндотрахеаль- ной трубкой), адаптеры для открытой и полуоткрытой систем,
коннекторы, дыхательные мешки, дыхательные шланги.
Металлические присоединительные элементы изготавливают из бронзы или нержавеющей стали, резиновые — из антистатической резины или пластмасс.
Переходники
(коннекторы) могут быть разной формы (рис. 39). У детей и ослабленных пациентов лучше использовать полукруглые, а не
Г- или Т-образные переходники.
А
Б
В
Г
Рис. 39. Коннекторы (переходники):
А — Т-образный; Б — Г-образный; В — изогнутый; Г — У-образ- ный.

266
15.5.2.
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ КОНТУРЫ
НАРКОЗНЫХ АППАРАТОВ
Путь, по которому поступает смесь кислорода и анестетиков из наркозного аппарата в легкие пациента и выводится из них,
называется дыхательным контуром (рис. 40).
Рис. 40. Контуры наркозных аппаратов:
1 — открытый; 2 — полуоткрытый; 3 — полузакрытый; 4 — закрытый
Различают 2 типа контуров: нереверсивный и реверсивный.
При использовании нереверсивного контура дыхательная

267
смесь не попадает обратно в легкие пациента, выдох происходит в атмосферу. К нереверсивным контурам относятся открытый и полуоткрытый контуры.
Открытый контур. Вдох осуществляется из атмосферного воздуха, проходящего через испаритель (дозиметр), а выдох — в атмосферу операционной. При этом отмечается большой расход наркотического вещества и загрязнение воздуха операционной. Для предотвращения последнего выдыхаемый воздух по шлангам может выводиться на улицу.
Полуоткрытый контур. Пациент вдыхает смесь кислорода с наркотическим веществом из аппарата и выдыхает ее во внешнюю среду. Для пациента это самый лучший способ. Но по-прежнему высок расход наркотического вещества и загрязнение воздуха операционной.
При использовании реверсивного дыхательного контура выдыхаемая смесь полностью или частично возвращается в легкие пациента. К такому контуру относятся циркуляционный и маятникообразный, в них должен быть адсорбер.
Циркуляционный контур состоит из гофрированных шлангов вдоха и выдоха, адсорбера, клапанов вдоха и выдоха,
предохранительного клапана, дыхательного мешка, адаптеров к маске или эндотрахеальной трубке. На вдохе открывается клапан вдоха, на выдохе — выдоха.
Маятниковый контур имеет более короткий путь движения дыхательной смеси и состоит из маски, переходника со штуцерами для подведения газа и адсорбера с дыхательными мешками. Оба этих контура могут быть полузакрытыми и закрытыми.
Полузакрытый контур:
вдох такой же,
как при полуоткрытом контуре, а выдох — частично в атмосферу, а частично — в аппарат, где, проходя через адсорбер и освобождаясь от СО
2
, смесь вновь поступает в дыхательную систему аппарата. В современных наркозных аппаратах доля смеси, выдыхаемой во внешнюю среду, может варьировать.

268
На передвижном основании установлены его основные блоки. Он имеет
2
стола:
верхний, на котором размещают вспомогательные принадлежности, и нижний —- рабочий,
над которым размещен универсальный испаритель жидких анестетиков
«
Анестезист-1»
и аппарат ИВЛ-РД-4.
На
Закрытый контур. Вдох осуществляется из аппарата, выдох
— также полностью в аппарат. Выдыхаемая смесь в адсорбере освобождается от СО
2
и, смешиваясь с наркотической смесью,
вновь поступает к пациенту. Это наиболее экономичная и экологически чистая система. Но существует опасность гиперкапнии из-за нарушения в работе поглотителя (обычно он требует замены через 40— 60 минут).
15.5.3.
АППАРАТ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
«ПОЛИНАРКОН-4»
Аппарат ингаляционного наркоза «Полинаркон-4» (рис. 41)
позволяет проводить обезболивание любым современным ингаляционным анестетиком по любому дыхательному контуру.
Этот аппарат отличается от предшествующих конструкций простотой в
обращении,
надежностью,
безопасностью применения для пациента и
обслуживающего персонала
Рис. 41. Аппарат для наркоза «Полинаркон-4»
подставке

269
укрепляются дозиметры, манометры и устройство для включения резервного баллона кислорода. Рядом со столом расположены воздуховод, адсорбер, клапаны вдоха и выдоха,
предохранительный клапан, к которому присоединен фильтр для поглощения наркотических веществ. Перед клапаном выдоха помещен бактериальный фильтр. На стойках по бокам аппарата расположены справа — мех для ручной ИВЛ, слева —
отсос. На задней стенке стойки аппарата размещены 2
резервных баллона (по 10 л) для кислорода и закиси азота
(блок питания) и приспособление для его заземления.
Дозиметры обеспечивают подачу через ротаметры сжатых газов (в л/мин): кислорода — 0,2—2, 2—10, закиси азота — 1—10.
На панели дозиметров расположены вентили включения и регулировки расхода газов, кнопка экстренной подачи. Вентиль регулировки кислорода окрашен в синий цвет, а закиси азота —
в серый.
Очень ценным введением в конструкцию аппарата,
предотвращающим осложнения при анестезии, является устройство для блокировки подачи закиси азота при колебании давления кислорода.
Испаритель «Анестезист-1» предназначен для дозирования эфира, фторотана, трихлорэтилена, экономичный, точно дозирующий
(для каждого препарата есть шкала,
градуированная в процентах). Для смены анестетика в испарителе надо сначала слить предыдущий, продуть испаритель, заменить шкалу и через горловину залить новый в объеме 50-100 мл. Количество анестетика контролируют через смотровое стекло испарителя. Основная деталь дыхательного контура — воздуховод с тремя присоединительными конусами,
легко снимается для дезинфекции и стерилизации. При работе по полузакрытому дыхательному контуру наркозная смесь накапливается во время выдоха в мешке, а затем во время вдоха поступает пациенту. Выдыхаемый газ проходит через адсорбер и снова возвращается в мешок, но при этом избыточное его количество выводится.
При работе по полуоткрытому контуру присоединяют шланг с нереверсивным клапаном и маской.

270
Для отвода выдыхаемого газа за пределы операционной или для подключения системы выведения или поглощающего фильтра в выходное отверстие клапана вставляется угольник,
на другой конец которого надевают гофрированный шланг.
В комплект аппарата входит мех емкостью 1,5 л и дыхательные мешки емкостью 1,5, 3 и 5 л, аппарат для измерения артериального давления с
использованием автоматического накачивания манжеты.
«Полинаркон-4» монтируется с респиратором РО-6 для проведения автоматической искусственной вентиляции легких.
15.5.4. АППАРАТ
ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ РО-6
Аппарат искусственной вентиляции легких РО-6 (рис. 42)
является последней моделью семейства аппаратов РО,
усовершенствованной и дополненной. Его выпускают в трех модификациях: РО-6Н аппарат наркозно-дыхательный; РО-6Р
— аппарат для реанимации и интенсивной терапии с блоком подачи кислорода; РО- 603 — упрощенный, но легко передвигаемый аппарат, который можно использовать в небольших помещениях.
Аппарат переключается автоматически при переходе с вдоха на выдох после введения в легкие пациента заданного объема дыхательной смеси,
т.е.
работает по объему.
Рис. 42. Аппарат для искусствен- ной вентиляции легких «РО-6»
Входящие в состав аппарата измерительные приборы и сигнализатор позволяют контролировать параметры вентиляции и состояние пациента. Аппарат РО-6
может работать при включении в электросеть, а присоединение кислорода необходимо лишь для лечения пациента. При

271
невозможности подачи кислорода аппарат работает на воздухе.
Аппарат РО-6 обеспечивает управляемую и вспомогательную вентиляцию легких,
реверсивные и
нереверсивные дыхательные контуры, активный и пассивный выдох;
возможно также получение отрицательного, нулевого и положительного давления на выдохе,
очищение подсасываемого воздуха, увлажнение дыхательной смеси,
контроль всех параметров ИВЛ, точная дозировка анестетиков,
сигнализация о происшедших нарушениях в самом аппарате и частично — в дыхательных путях пациента.
Регулирующие устройства удобно размещены на передней панели. Минутная вентиляция устанавливается по шкале,
калиброванной по продолжительности «вдох — выдох» в пределах 0—30 л/мин. Частота дыхания устанавливается соответствующими параметрами дыхательного объема и минутной вентиляции.
Давление в конце вдоха в аппарате также зависит от ДО и
МОД, а также от растяжимости легких и сопротивления дыхательных путей пациента. При помощи испарителя
«Анестезист-1» в составе аппарата РО-6Н можно проводить обезболивание при концентрации фторотана 0,4- 6 %, эфира —
1-20 %, пентрана — 0,3-2 %, трихлорэтилена — 0,15-2 %.
Адсорбер обеспечивает поглощение выдыхаемой углекислоты в течение 7 ч.
Перед подключением респиратора к пациенту сестра должна его проверить:
— убедиться, что все присоединительные элементы собраны, хорошо подходят друг к другу;
— в увлажнитель залить дистиллированную воду;
— кислородный шланг подсоединить к центральной системе подачи кислорода;
— проверить наличие заземления;
— проверить герметичность системы;
— присоединить к адаптеру респиратора дыхательный мешок, несколько раз включить и выключить аппарат —
убедиться, что все части аппарата работают исправно;
— придать шлангам такое положение,
чтобы конденсирующаяся вода стекала во влагосборник.

272
15.5.5. ПОДГОТОВКА НАРКОЗНОЙ,
ДЫХАТЕЛЬНОЙ АППАРАТУРЫ К НАРКОЗУ
Подготовка наркозной аппаратуры к работе является ответственным моментом в деятельности медицинской сестры-анестезиста. Любой недосмотр может привести к непредсказуемым последствиям для пациента и повлиять на благополучный исход операции.
Деятельность медсестры при подготовке рабочего места к наркозу:
1. Подготовка дыхательной аппаратуры:
— необходимо использовать только полностью исправную,
чистую и простерилизованную аппаратуру;
— заземлить аппарат;
— подсоединить шланги баллонов с кислородом и закисью азота к штуцерам аппарата;
— проверить наличие газов в баллонах по показаниям редукторе;
— залить в испаритель жидкий анестетик, назначенный врачом для общей анестезии;
— заполнить адсорбер химическим поглотителем;
— проверить герметичность аппарата: закрыть клапаны и перекрыть шланг выдоха, включить подачу кислорода. При герметичном аппарате дыхательный мешок по мере поступления кислорода будет раздуваться и, при сжатии руками, не будет выпускать кислород. При отсутствии герметичности мешок заполняется плохо и при сжатии сразу опорожняется, при этом слышен шум выходящего кислорода через неработающий клапан или другой дефект;
— увлажнитель аппаратов для ИВЛ (типа РО) заполняют теплой дистиллированной водой до метки;
—
аппарат ИВЛ присоединяют к электрической сети и включают; дыхательный объем устанавливают не менее 0,5 л,
минутный объем вентиляции — 10 л;
— обязательно проверяют максимальное давление на вдохе, при котором срабатывают предохранительный клапан и водяной затвор;
— необходимо тщательно следить за показаниями газовых дозиметров закиси азота и кислорода — закись азота не более
75-80 %, кислород — не менее 1 л/мин;
2. Подготовка столика медсестры-анестезиста:

273
— тонометр и фонендоскоп;
— все препараты для проведения наркоза: ингаляционные и неингаляционные анестетики, миорелаксанты короткого и длительного действия, наркотические и ненаркотические анальгетики, нейролептики, прозерин, атропин;
— сердечные и дыхательные аналептики;
— гормональные, десенсибилизирующие средства;
— витамины;
— антиаритмические средства;
— мочегонные для парентерального введения;
— противосудорожные;
— плазмозаменители всех групп;
— сыворотки для определения групп крови;
— набор (стерильный) для пункции подключичной вены,
перидуральной анестезии, венесекции;
— стерильные шарики и салфетки;
— стерильный пинцет или корнцанг;
— одноразовые шприцы — на 20 мл (для барбитуратов); на
10 мл (для релаксантов); на 1-5 мл (для других препаратов),
системы для переливания крови;
— набор для интубации трахеи: ларингоскоп с прямым и изогнутым клинками, интубационные трубки разных размеров,
резиновый баллончик или шприц для раздувания манжетки на интубационной трубке, жидкий стерильный глицерин с раствором дикаина для смазывания интубационной трубки,
языкодержатель, роторасширитель, воздуховоды, коннекторы для соединения интубационной трубки с дыхательными шлангами аппарата,
лейкопластырь для фиксации интубационной трубки к лицу пациента, стерильный бинт,
смоченный раствором фура- цилина для тампонады рта и глотки после интубации трахеи на случай повреждения манжеты;
— подготовить тупфера, желудочные зонды необходимых размеров.
3. Подготовка к работе хирургического отсасывате- ля,
кардиомонитора, дефибриллятора, кардиостимулятора и
другой необходимой по ходу анестезии аппаратуры
4. Подготовка к работе системы для внутривенного переливания жидкостей и заправка ее физиологическим раствором.
5. Подготовка анестезиологической карты пациента.

274
15-6. ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ
ПРИ РАБОТЕ В ОПЕРАЦИОННОЙ
1. Вентили баллонов с закисью азота должны открываться только специальными ключами.
2. Использовать шланги только из антистатической резины.
3. Не использовать эфир и циклопропан, если применяется диатермокоагуляция.
4. Предохранять от масла части газовой аппаратуры,
соприкасающиеся с кислородом.
5. Не смазывать лицо пациента и интубационные трубки смесями, содержащими масло.
6. Не входить в операционную в одежде из синтетических тканей.
7. Вся аппаратура должна быть заземлена.
8. Влажность воздуха в операционной должна быть 60 %.
9. Температура осветительных эндоскопов не должна превышать +160 °C.
15.7. ОБРАБОТКА НАРКОЗНО-ДЫХАТЕЛЬНОЙ
АППАРАТУРЫ
(выписка из приказа oN 720 М3 от 31.07.78)
1. Предварительное промывание в течение 5 мин. Теплой и горячей водой — шланги, присоединительные элементы,
маски.
2. Погружение в моющий комплекс с полным заполнением полостей. Дезинфекция и очистка соединены в один этап. Для этого используется 3% раствор перекиси водорода с добавлением моющего средства при температуре 20 °C в течение 15 минут. Расчет: на 1 литр 3 % перекиси водорода добавляют 5 г моющего средства.
3. Мытье каждого изделия в этом растворе с помощью марлевых салфеток. Мытье ершиками запрещается.
4. Тщательное ополаскивание проточной водой в течение
5—10 минут.
5. Ополаскивание в двух порциях дистиллированной воды.
6. Шланги, мешки завернуть в стерильную простыню и сушить в подвешенном состоянии на специальных штангах.

275
Комплектующие детали выкладываются на стерильную простыню, их закрывают другой стерильной простыней и высушивают. Хранятся шланги и комплектующие детали в асептических условиях.
При гепатите,
столбняке,
анаэробной инфекции дезинфекция проводится без предварительной обработки в 6 %
растворе перекиси водорода при температуре 18—20 ’С в течение 1 часа. Затем последовательно выполняются пункты 3,
4, 5, 6.
Обработка внутреннего контура аппарата ИВЛ
Аппарат собирают, в увлажнитель наливают 42 мл 0,5 %
спиртового раствора хлоргексидина, включают аппарат по полузакрытому контуру на 1 час при газо- токе 2 л/мин. По истечении этого срока аппарат проветривают от остатков дезинфектанта по полуоткрытому контуру в течение 15 минут.