ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основыреаниматологии ианестезиологиидля медицинских колледжей
 Скачать 6.51 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ II Глава 14. ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Анестезиология — наука о защите организма от операционной травмы и ее последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во время операционного вмешательства. Общая анестезия — это искусственно вызванное обратимое состояние организма, при котором выключены психические 228 реакции и уменьшена или отсутствует реакция на боль и другие вредные раздражения. Наркоз — искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов. Местное обезболивание — искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части человеческого организма с сохранением сознания. 14.1. ПОНЯТИЕ ОБ ОПЕРАЦИОННОМ СТРЕССЕ Хирургическая операция для организма это не только боль, но и агрессия, которой подвергается организм пациента, вызывающая комплекс компенсаторно-приспособительных реакций. Во время операции пациент переживает так называемый «операционный стресс». Поэтому современные пособия обезболивания предусматривают не только устранение боли, но и управление основными функциями организма во время хирургической операции. Основными компонентами операционного стресса являются: — психоэмоциональное возбуждение; — боль; — рефлексы неболевого характера; — кровопотеря; — нарушение водно-электролитного баланса; — повреждение внутренних органов. Задачей анестезиологического пособия является предупреждение и лечение вредных последствий операционного стресса. Это пособие включает предоперационную подготовку, проведение анестезии во время операции и выведение пациента из наркоза. 229 14.2. КОМПОНЕНТЫ СОВРЕМЕННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Компонентами современного обезболивания являются: 1) наркоз (оцепенение, онемение) — выключение сознания, уменьшение нейровегетативных реакций и болевой чувствительности; осуществляется применением ингаляционных и внутривенных анестетиков; 2) аналгезия (обезболивание) — достигается применением специальных фармакологических препаратов — анальгетиков, которые оказывают общее или местное действие; 3) нейровегетативная блокада — частично развивается при наркозе и аналгезии; для ее углубления применяют препараты холинолитики и симпатолитики, а также нейролептоаналгезию (НЛА); 4) миоплегия — расслабление мышц, обездвижение; позволяет проводить хирургическое вмешательство в наилучших условиях, ИВЛ; достигается введением миорелаксантов; 5) поддержание адекватного дыхания — обеспечивается вспомогательным и искусственным дыханием; повышением содержания кислорода во вдыхаемой смеси; 6) поддержание адекватного кровообращения — осуществляется рациональным использованием анестетиков, анальгетиков, релаксантов, восполнением операционной кровопотери, лечением сердечно-сосудистых нарушений; 7) регуляция обменных процессов осуществляется предыдущими компонентами анестезии и дополнительными методами: управляемой гипотонией, гипотермией, искусственным кровообращением. 14.3. ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ Подготовка пациента Подготовка к анестезии начинается со знакомства с пациентом, его осмотра с последующим назначением соответствующих дополнительных обследований и лекарственной терапии. Анестезиолог несет равную с хирургом ответственность за судьбу пациента. Он вместе с хирургом определяет показания и противопоказания к наркозу и 230 операции, выбирает метод обезболивания. В зависимости от сроков назначения операции, плановой или экстренной, подготовка к ней может продолжаться от нескольких минут до многих дней. Из анамнеза пациента для анестезиолога важно знать: 1) о предшествующих заболеваниях, операциях, анестезиях и их осложнениях; 2) о применяемых лекарственных препаратах (кортикостероидах, инсулине, гипотензивных средствах, транквилизаторах, препаратах дигиталиса, антидепрессантах, антикоагулянтах, барбитуратах, диуретиках); 3) о лекарственной аллергии; 4) о сопутствующих заболеваниях дыхательной системы (хроническом воспалении легких, бронхите, бронхиальной астме); 5) о сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы (коронарной недостаточности, аритмиях, гипертонической болезни и т.д.); 6) о болезнях почек и печени; 7) о вредных привычках (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания); 8) о беременности и менструации в день предполагаемой операции; 9) о психических заболеваниях; 10) об осложнениях при переливании крови в прошлом. Данные о возрасте, массе тела и сложении пациента позволяют правильно выбрать вид обезболивания, дозы препаратов, своевременно подготовится к борьбе с дыхательными расстройствами во время операции и в послеоперационном периоде, в частности у тучных пациентов. Следует внимательно осмотреть глаза и нос для выяснения возможных аномалий (аномалии зрачков, искривление носовой перегородки, затрудненное носовое дыхание), которые могут ввести в заблуждение и стать причиной осложнений во время наркоза. Анестезиолог обращает внимание на форму лица пациента (чтобы заранее выбрать подходящую маску), состояние полости рта и глотки, аномалии трахеи и бронхов. Важно правильно оценить форму и размеры грудной клетки, ее податливость или ригидность, развитие мускулатуры и 231 подкожно-жировой клетчатки для выбора наиболее рациональной тактики при обеспечении адекватности внешнего дыхания во время наркоза и в послеоперационный период. Необходимо провести исследование внешнего дыхания. При нарушении в бронхолегочной системе перед плановыми операциями необходимо научить пациента дышать в положении лежа, сидя, стоя. Этим методом должна владеть сестра-анестезист; дополнительно необходимо назначить отхаркивающие средства, эуфилин и т.д. Необходимо помнить, что любой анестетик оказывает влияние на функцию мозга, сердца и сосудов, легких, печени, почек и т.д., причем степень воздействия зависит в том числе и от исходного состояния органов. Поэтому важно выявить нарушения со стороны жизненно важных органов для последующего выбора тактики анестезиологического пособия. Минимальное обследование (анамнез, осмотр, аускультация, пальпация) анестезиолог должен проводить даже в самых неблагоприятных ситуациях. Медицинская сестра принимает непосредственное участие в подготовке пациента. Накануне операции необходимо взвесить пациента, так как некоторые анестетики вводятся с учетом массы тела, особенно у детей. Неукоснительным правилом при подготовке пациента к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта. Введение в наркоз следует осуществлять натощак. Очистительную клизму следует делать вечером, накануне операции, затем пациент принимает гигиеническую ванну или душ с полной сменой белья. С этого времени медсестра должна следить, чтобы пациент не принимал никакой пищи из-за опасности рвоты и аспирации рвотными массами при наркозе. Утром за два-три часа до наркоза можно дать лишь полстакана чая Обязательно нужно выяснить у пациента наличие зубных протезов и проследить, чтобы он снял их до поступления в операционную. Перед вводным наркозом анестезиолог должен еще раз осмотреть полость рта и убедиться в отсутствии протезов. Утром, перед доставкой в операционную, пациент должен помочиться. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания мочу следует спустить мягким катетером. Перед экстренными операциями, как правило, нужно опорожнить желудок с помощью зонда. Пренебрежение этой 232 крайне важной процедурой часто вызывает тяжелые осложнения вплоть до смертельных исходов из- за попадания содержимого желудка (рвота или регургитация) в легкие или дыхательные пути на различных этапах анестезии, особенно во время введения в наркоз и пробуждения. 14.4. СТЕПЕНИ ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА Потенциальные и явные опасности анестезии, операции и сопутствующих обстоятельств определяют как операционный риск различной степени (Г. А. Рябов, 1983 г.). Степень I. Соматически здоровый пациент, подвергающийся небольшому плановому оперативному вмешательству (аппендэктомия, грыжесечение, секторальная резекция молочной железы, малые гинекологические операции и др.), зубоврачебным манипуляциям, вскрытию гнойников, диагностическим процедурам и т.п. Степень II А. Соматически здоровый пациент, подвергающийся более сложному оперативному вмешательству (холецистэктомия, операции по поводу доброкачественных опухолей гениталий и др.), не связанному с тяжелой операционной травмой и большой кровопотерей. Степень II Б. Пациенты с заболеваниями внутренних органов, подвергающиеся небольшим плановым операциям, упомянутым выше (см. степени I и II А). Степень III А. Пациенты с заболеваниями внутренних органов, полностью компенсированными без специального лечения, подвергающиеся сложному, обширному, травматичному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, операции на толстом кишечнике и прямой кишке и т. д.) или вмешательству, сопряженному с большой кровопотерей (экстирпация молочной железы, ад еномэктомия). Степень III Б. Пациенты с некомпенсированными заболеваниями внутренних органов, подвергающиеся малым хирургическим вмешательствам. Степень IV. Пациенты с комбинацией тяжелых общесоматических расстройств, подвергающиеся обширным хирургическим вмешательствам или операциям по жизненным показаниям. 233 При экстренных вмешательствах риск анестезии повышается на одну степень. Степень операционного риска сестра-анестезист вносит в анестезиологическую карту. 14.5. ПРЕМЕДИКАЦИЯ Любое оперативное вмешательство связано с нарушением психического равновесия пациента. Степень этого нарушения зависит от множества факторов, имеющих отношение как к личностным особенностям пациента, так и к характеру и объему предстоящего хирургического вмешательства. Даже у психически нормальных людей в ожидании операции наблюдаются те или иные психические нарушения. У одних пациентов они проявляются в виде тревоги, волнения, беспокойства, у других — эйфории и недооценки риска операции, у третьих — депрессии, апатии. Отмечаются также замкнутость, тоска и другие патологические состояния, которые нарушают в той или иной степени гомеостаз и усложняют проведение анестезии и операции. Все эти изменения психики обычно обратимы и возникают главным образом в предоперационном периоде. Даже после успешной операции у пациентов в послеоперационном периоде могут возникнуть психозы, требующие специфического лечения. Кроме того, наркотические вещества оказывают ряд неблагоприятных побочных воздействий на организм (раздражение блуждающих нервов, усиление секреции слизистых мембран и слюнных желез и т. д.). Поэтому для предупреждения или ослабления этих эффектов следует включать в премедикацию соответствующие ингредиенты. Премедикация должна устранить тревожное состояние пациента. Чем пациент спокойнее, тем лучше будет течение анестезии, тем меньше опасность осложнений: возбуждения в начале и рвоты при пробуждении при анестезии эфиром, нарушений ритма сердца при анестезии фто- ротаном и после введения миорелаксантов. Для решения всех задач премедикации используют несколько веществ, оказывающих по отдельности целенаправленный эффект, а в комплексе обеспечивающих наилучшую премедикацию. Эти вещества в зависимости от 234 основного их действия делят на несколько групп. Снотворные средства. К первым относятся фенобарбитал (люминал), нитра- зепам (радедорм), дормикум (мидазолам), если пациент плохо засыпает, то на ночь перед операцией радедорм 0,0025, дормикум 0,005—0,0075. эти препараты действуют быстро. Если же пациент рано просыпается, то ему следует назначать фенобарбитал 0,1. Он действует лишь через 1,5—2 часа, но зато удлиняет сон. Если пациент и плохо засыпает, и рано просыпается, то нужно сочетать снотворные разных групп. Седативные средства. После их приема пациент становится в значительной мере безразличным к предстоящей операции. Широко используют седуксен в дозе 0,005 и хлозепид (элениум) в такой же дозе. Применяют и другие средства этой же группы: мепротан в дозе 0,2, амизил в дозе 0,001, триоксазин в дозе 0,3. Выраженным седативным и противорвотным эффектом обладает этаперазин в дозе 0,004, но он может замедлить пробуждение. Чтобы получить наилучший эффект от этих препаратов, их назначают не только в день операции, но также утром и вечером в течение 2—3 дней до нее. Антигистаминные препараты. В анестезиологической практике чаще всего используют димедрол, дипразин и супрастин. Они показаны для лечения аллергических состояний и борьбы с рвотой. Все эти препараты уменьшают эффекты гистамина, который в большом количестве выделяется в организме во время операции. Гистамин вызывает спазмы бронхов, учащает сердцебиение, снижает АД и может стать причиной аллергического шока. Димедрол применяют в таблетках в дозе 0,03—0,05 или внутримышечно — 1 мл 1 % р-ра; дипразин в дозе 0,025- 0,05 или внутримышечно 1 мл 2 % р-ра. Супрастин назначают в таблетках в дозе 0,025 и внутримышечно в дозе 1 мл 2 % р-ра. Особенно показано назначение антигистаминных препаратов при указании в анамнезе на бронхиальную астму, крапивницу, сенную лихорадку. 235 Наркотические анальгетики. Эти препараты относятся к лекарственным веществам группы А и подлежат строжайшему учету и хранению. Их назначают и вводят под непосредственным наблюдением врача. Их используют для усиления премедикации. Все они оказывают кроме обезболивающего эффекта еще и выраженный седативный эффект. Морфин применяют в дозе 10-20 мл под кожу, в такой же дозе применяют про- медол. Дипидолор (пиритрамид) вводят внутримышечно в дозе 2 мл 0,75 % р-ра (15 мл), действие этих препаратов продолжается от 2 до 5 часов. Все они могут вызывать угнетение дыхания, тошноту и рвоту, поэтому их нужно применять по строгим показаниям. В последнее время чаще применяют фентанил. Его вводят внутримышечно в дозе 50-100 мг (1—2 мл). Холинолитические средства. К ним относятся атропин и метацин. Они уменьшают слизеотделение и предупреждают раздражающее влияние блуждающего нерва на сердце. Это особенно важно при общей анестезии с использованием эфира, так как эфир резко увеличивает саливацию и бронхорею, и при анестезии барбитуратами и фторотаном, так как они резко повышают тонус блуждающего нерва. Атропин применяют в дозе 0,1 мл/на 10 кг 0,1 % р-ра за 30-40 мин до операции под кожу или внутримышечно. В таких же дозах применяют метацин, который имеет некоторые преимущества перед атропином: он сильнее подавляет секрецию, не вызывает такого сильного сердцебиения, как атропин, не повышает внутриглазное давление. Все эти препараты в большей или меньшей степени расширяют зрачок, что затрудняет оценку глубины общей анестезии. Они противопоказаны при глаукоме и заболеваниях сердца, сопровождающихся выраженной тахикардией. Время проведения премедикации. Быстрота действия лекарственных средств зависит от пути введения: быстрее всего они действуют при введении в вену, под язык, в конъюнктиву, в трахею; медленнее — в мышцу; совсем медленно под кожу и через рот. В день операции за два часа до нее пациенту дают выпить снотворное или седативный препарат, а за 30—40 мин под кожу 236 вводят наркотический анальгетик и холинолитические препараты. В экстренных случаях их вводят внутривенно. После примедикации пациент не должен вставать, а все необходимые процедуры перед операцией: бритье, клизму — нужно закончить до премедикации. Пациента доставляют в операционную только лежа. Методика проведения анестезии. Любая анестезия — общая или местная — может стать причиной тяжелых, иногда летальных, осложнений. Известны случаи смерти пациентов после местного обезболивания, произведенного для экстракции одного зуба. Поэтому как бы ни было мало оперативное вмешательство, какой бы кратковременной ни предполагалась анестезия, наготове должно быть все для проведения самой сложной анестезии и всего комплекса реанимационных мероприятий. 14.6. ПОДГОТОВКА РАБОЧЕГО МЕСТА До поступления пациента в операционную анестезиолог должен проверить наркозный аппарат, инструментарий, медикаменты и систему для капельного вливания, а именно: 1. Количество кислорода и закиси азота в баллонах, заполнение испарителя общим анестетиком, адсорбера — химическим поглотителем, работу клапанов, герметичность наркозной системы. 2. Наличие масок и стерильных эндотрахеальных трубок необходимого размера. 3. Исправность ларингоскопа и подбор соответствующих клинков к нему. 4. Исправность отсоса, наличие стерильных катетеров для отсасывания, желудочного зонда и уретрального катетера. 5. Наличие системы для капельного и струйного внутривенного вливания крови или кровезаменителей. Количество соответствующей крови и кровезаменителей, наличие сыворотки пациента для определения совместимости при переливании крови (при плановых операциях ее нужно подготовить накануне). 6. Систему предупреждения воспламенения и взрыва — заземление наркозного аппарата, электроотсосов, 237 электроприборов. 7. Инструменты и аппараты для наблюдения за пациентом. 14.7. МАНИПУЛЯЦИИ, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ НАРКОЗУ После премедикации пациента в дремотном состоянии перевозят в анестезиологическую комнату или операционную. При перевозке усыпленного пациента его сопровождает врач или анестезист. На каталке должен быть аппарат для ручной вентиляции легких. Пациента перекладывают на операционный стол следующим образом: головной конец каталки ставят справа к ножному концу операционного стола. Пациента переносят втроем, подкладывая кисти под плечи, таз и голени (так же перекладывают пациента на кровать после операции). Пациента укладывают на теплый операционный стол в удобном для него положении, обычно на спину. Пациентов, которые не переносят этого положения, например при сердечной недостаточности, укладывают в привычном для них возвышенном положении и изменяют его после наступления наркотического сна. Целесообразна такая последовательность действий анестезиолога: 1) прежде всего, нужно идентифицировать личность пациента, сравнив данные титульного листа истории болезни с его ответом на обязательный вопрос о фамилии, имени, отчестве; 2) затем оценивают дыхание, подсчитывают пульс, накладывают манжету и измеряют артериальное давление. Полученные данные переносят в наркозную карту. Укрепляют на пациенте датчики регистрирующих приборов; 3) производят венепункцию или венесекцию и налаживают систему для внутривенных вливаний. При небольших вмешательствах в этом нет необходимости, но при малейшем подозрении на возможную кровопотерю лучше сразу подготовить все для проведения инфузионной терапии. 14.8. ВВОДНЫЙ НАРКОЗ Под вводным наркозом следует понимать тот способ 238 наркоза, с помощью которого выключается первоначально сознание пациента и минуется стадия возбуждения, обеспечивается необходимая глубина анестезии для достижения свободной проходимости дыхательных путей (введение воздуховода, эндотрахеальной трубки). Вводный наркоз чаще всего проводят с помощью внутривенного введения наркотических веществ, которые обеспечивают приятное, спокойное, без возбуждения выключение сознания. У детей и в некоторых случаях у взрослых для вводного наркоза можно использовать ингаляционный наркоз, лучше теми веществами, которые не вызывают неприятных ощущений у пациентов, в частности закисью азота, циклопропаном, фторотаном. В современной анестезиологии вводный наркоз часто осуществляется не одним веществом, а сочетанием одного или нескольких наркотических веществ и мышечных релаксантов. Такой вводный наркоз получил название комбинированного (Т. М. Дарбинян). Вводный наркоз — самый опасный период анестезии. В это время наиболее часто возникают осложнения, прежде всего рефлекторного характера, а также нарушения свободной проходимости дыхательных путей — ларингоспазм, рвота, регургитация и т. п. Осложнения вводного периода сказываются отрицательно на течении всей анестезии и посленаркозного периода. По окончании вводного наркоза при операциях на органах брюшной полости или в случаях попадания в желудок газа во время вводного наркоза вводят желудочный зонд. При обширных операциях или при операциях, сопровождающихся кровотечением и переливанием больших количеств крови, в мочевой пузырь вводят катетер для наблюдения за диурезом. Проверяют достаточность подавления болевых рефлексов с кожи. Удобный прием — сдавливание пальцами мочки уха. Отсутствие расширения зрачков свидетельствует о достаточности анестезии. После этого пациента уклады 239 вают в положение, необходимое для проведения операции, и проверяют реакцию на изменение положения; обеспечивают наилучшее освещение операционного поля. 14.9. ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ Для удобного доступа к органу или патологическому образованию пациента укладывают в специальное положение. Нередко эти положения нефизиологичны: они нарушают легочную вентиляцию, газообмен и гемодинамику. Нарушения, связанные с изменением положения, называют постуральными реакциями. Они особенно усиливаются у пациентов с нарушениями функций жизненно важных органов, при сердечной недостаточности, гиповолемии, расстройствах водно-электролитного обмена, патологии органов дыхания и др. Ряд специальных приемов, таких, как ИВЛ, ганглионарная блокада, гемодилюция, позволяют уменьшить или совсем устранить отрицательные постуральные реакции. При оперативных вмешательствах используют следующие основные положения (рис. 32). Положение на спине. 240 Применяется наиболее часто. В этом положении не возникает постуральных реакций. Однако во время операции возможно сдавливание грудной клетки платформой инструментального столика, руками хирурга, что приводит к гиповентиляции. Кроме того, в положении на спине во время наркоза сдвигается нижняя челюсть и западает корень языка, что нарушает проходимость Рис. 32. Положения пациента на операционном столе дыхательных путей. Поэтому при положении пациента на спине необходимо постоянно следить за дыханием. Положение для струмэктомии. Используется при вмешательстве на щитовидной железе и сосудах шеи. Под лопатки подкладывают валик высотой 10—15 см, а голову пациента опускают до уровня стола. В этом положении возникает некоторое перерастяжение мышц шеи, что нарушает механику дыхания и увеличивает мертвое анатомическое пространство легких. При длительных вмешательствах дыхание может быть неадекватным, увеличиваются кровенаполнение мозга и внутричерепное давление, поэтому целесообразно использовать ИВЛ и на 20— 30° приподнять головной конец стола. Положение Фовлера. Применяется при операциях на голове и шее. Пациент находится в положении на спине с поднятым головным и опущенным ножным концом стола. В этом положении снижается кровенаполнение сосудов головы и шеи, что уменьшает кровопотерю во время операции. Депонирование крови в нижней половине тела позволяет обеспечить приток крови к сердцу подъемом ножного конца стола при внезапном массивном кровотечении, когда вливание не успевает покрывать кровопотерю. Положение на боку. Используется при операциях на задней черепной ямке, органах 241 грудной клетки, спинном мозге. При этом положении существенно изменяются вентиляция легких и вентиляционно-перфузионные соотношения в них; возможно попадание мокроты и крови из пораженного легкого в здоровое. Поэтому при положении на боку следует использовать ИВЛ и специальные приемы, защищающие здоровое легкое: интубацию двухпросветной трубкой, однолегочный наркоз, блокаду бронхов. В положении на боку сосуды и нервы руки, находящейся внизу, сдавлены, а расположенной вверху — растянуты. Это может привести к возникновению плексита, пареза или паралича. Для предупреждения осложнений верхнюю руку укрепляют на специальном упоре, а нижнюю укладывают на подставку. 14.10. ВЫХОД ИЗ НАРКОЗА (ПРОБУЖДЕНИЕ) Пробуждение начинается тогда, когда анестезиолог прекращает подачу наркотического вещества. Возвращение сознания совпадает с началом восстановления приспособительных механизмов, с возможностью активного участия пациента в процессе выздоровления. Период пробуждения требует пристального внимания анестезиолога. Организм на протяжении операции адаптируется в известной мере к необычным условиям существования: дыханию смесями, обогащенными кислородом, ИВЛ, расслаблению мышц и угнетению рефлексов. При пробуждении вновь происходит напряжение адаптационных систем, и их перегрузка может привести к катастрофе. Поэтому в период пробуждения анестезиолог обязан проверить функцию всех жизненно важных систем. Для этого необходимо: 1) выслушать легкие; при наличии влажных хрипов произвести отсасывание секрета из трахеи и бронхов, очистить полость рта и носа от слюны и слизи, проверить целость зубов; 2) выслушать тоны сердца, измерить артериальное давление, проверить достаточность восполнения кровопотери (напомним, что решающее значение принадлежит определению диуреза, центрального венозного давления и гематокритного числа), оценить сосудистый тонус, при необходимости восполнить кровопотерю; 3) определить тонус мышц, степень восстановления защитных рефлексов — глоточного, кашлевого, трахеального; 4) определить глубину наркоза, быстроту его «облегчения». 242 После любого наркоза главное — восстановление адекватного дыхания и защитных рефлексов. Любое сомнение в полноценности функции дыхания требует объективной проверки вентиляции легких и необходимых терапевтических мер. Раннее восстановление адекватного спонтанного дыхания — важная мера предупреждения послеоперационных легочных осложнений — ателектазов и пневмоний. Клиническим показателем адекватности спонтанного дыхания является отсутствие цианоза при дыхании воздухом в течение 5-10 мин, правильный ритм дыхательных движений. Важным признаком дыхательной недостаточности в этот период является участие в акте дыхания вспомогательных мышц, смещение при каждом вдохе («ныряние») трахеи, раздувание крыльев носа. В этих случаях необходимо продолжить ИВЛ или, по показаниям, применить антидоты мышечных релаксантов, наркотических анальгетиков, дыхательные аналептики. При современном наркозе сознание восстанавливается рано. Однако не следует спешить с пробуждением, если предстоит наложение сложных повязок, диагностическая пункция плевральной полости, бронхоскопия и т. д. После крайне травматичных операций выведение из наркоза должно быть особенно постепенным. Если в послеоперационном отделении нет достаточно хорошо обученного персонала, нужен индивидуальный подход к вопросу о пробуждении пациента. После операций, которые, как можно предполагать, будут сопровождаться сильными болями, целесообразно продлить поверхностный наркотический сон. Разумеется, это увеличивает ответственность за жизнь пациента. Особое внимание следует уделить обеспечению свободной проходимости дыхательных путей, угроза нарушения которой постоянно возникает в посленаркозном периоде, пока полностью не восстановились защитные рефлексы — кашлевой и глоточный. 243 14.11. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ 14.11.1. ВЕДЕНИЕ НАРКОЗНОЙ КАРТЫ Во время проведения анестезии необходим постоянный контроль состояния здоровья пациента. Все данные обследования, лечения в соответствии с этапами оперативного вмешательства вносят в медицинский документ — наркозную карту (карта течения обезболивания). Предложено много вариантов наркозных карт, но наибольшую популярность приобретают перфокарты, которые дают возможность не только регистрировать данные, но и анализировать, обобщать проведенную работу. Наркозную карту ведет сестра-анестезист. Она начинает ее заполнять перед анестезией: паспортные данные, возраст, масса тела, рост пациента необходимы для расчета доз лекарственных препаратов, параметров ИВЛ. Данные о диагнозе заболевания, по поводу которого будет оперирован пациент, помогают не только в выборе метода анестезии, но и в профилактике возможных осложнений. До анестезии определяют группу крови и резус-фактор. В некоторых учреждениях в наркозных картах отмечают риск анестезии на основании предоперационного обследования. Необходимо также указать в карте название наркозного аппарата и дыхательный контур. Сестра-анестезист должна заносить в наркозную карту не только показатели обследования пациента, но и все проведенное лечение: 1) состав наркозно-дыхательной смеси, внутривенные анестетики; 2) миорелаксанты; 3) анальгетики; 4) переливание растворов; 5) переливание крови; 6) лекарственные препараты. Все измерения обычно проводят через 5-10 мин, но этот интервал врач-анестезиолог должен менять по ходу обезболивания. Необходимо, чтобы регистрации этапов операции, объективных показателей состояния пациента и 244 лечения совпадали во времени. Только тогда возможен анализ анестезии. Графические изображения на наркозной карте делают ее более наглядной. Недопустимо заполнение наркозной карты по памяти, после окончания обезболивания, в этом случае она всегда недостоверна! Поэтому сразу после окончания анестезии сестра должна закончить ее заполнение и дать подписать карту врачу. По просьбе врача-анестезиолога она должна суммировать дозы введенных лекарственных препаратов, внести эти данные в наркозную карту. В некоторых учреждениях этот документ заполняют в 2 экземплярах: один хранят в истории болезни, другой — в архиве отделения. Если карту отправляют в архив, то все основные зарегистрированные в ней данные должны быть внесены врачом-анестезиологом в историю болезни. Все вышеописанные правила распространяются и на экстренные анестезии. 14.11.2. КОНТРОЛЬ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА По ходу анестезии контроль осуществляют по следующим показателям: 1. Внешний вид пациента: цвет, температура и влажность кожи (гиперемия, потливость могут свидетельствовать о гиперкапнии; синюшность — о гипоксии; мраморная холодная кожа бывает при спазме периферических сосудов); размер и форма зрачков (расширение зрачков наблюдают при недостаточном обезболивании, развитии гипоксии, анизокорию — при нарушении мозгового кровообращения). 2. Состояние сердечно-сосудистой системы: пульс, артериальное и венозное давление, ЭКГ. Необходимо сравнение этих показателей с исходными, поэтому электрокардиограмма, выполненная до операции, должна быть перед глазами врача во время анестезии. 3. Состояние системы дыхания: при спонтанном дыхании отмечают частоту, равномерность дыхания, минутную вентиляцию легких; при ИВЛ — дыхательный и минутный объем дыхания, давление на вдохе и выдохе. Об адекватности ИВЛ судят по клиническим признакам и газовому составу крови. 245 4. Состояние ЦНС — на основании вышеописанных клинических данных и специального метода — электроэнцефалографии. 5. Функция почек — почасовой диурез. Олигурия и анурия в наркозе могут развиваться в результате неадекватного обезболивания, гиповолемии и причин, связанных с особенностями операции. 6. Температура тела. Кроме температуры кожи при больших операциях в грудной и брюшной полости, при использовании гипотермии и искусственного кровообращения, у детей, измеряют температуру в пищеводе и прямой кишке. Понижение температуры тела может быть в результате охлаждения в операционной, где температура воздуха ниже +20 °C, после большой кровопотери, остановки сердца, плохой анестезии. 7. Величина кровопотери, которую измеряют гравиметрическим, калориметрическим методом или по объему циркулирующей крови. 8. Лабораторные данные, объем которых зависит от тяжести пациента, операции и особенностей анестезии, возможностей в каждом учреждении. Обычные определения: гемоглобин, гематокритное число, данные кислотноосновного равновесия, сахар крови и мочи, время свертывания, по показаниям — электролиты плазмы и крови, коагулограмма. В последние годы все шире начинает применяться мо- ниторное наблюдение во время операции, при котором, кроме обычных показателей гемодинамики, возможно измерение давления в полостях сердца, легочной артерии, сердечного выброса, ОЦК. |