ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основыреаниматологии ианестезиологиидля медицинских колледжей
 Скачать 6.51 Mb.
|
|
Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГО- РЕАНИМАЦИОННОЙ СЛУЖБЫ В процессе жизнедеятельности организм человека постоянно находится в сложном взаимодействии с окружающей его внешней средой. В ответ на различные патологические воздействия в организме возникают защитные реакции — местные и общие. Благодаря им организм ликвидирует последствия патологических воздействий. Когда эти воздействия агрессивны, то есть чрезмерны по силе и времени воздействия — защитные силы организма быстро истощаются. Возможны также ситуации, когда организм не успевает мобилизовать свои защитные силы. При этом внезапно прекращаются функции дыхания и кровообращения. Наступает клиническая смерть, а через короткий промежуток времени и биологическая. В таких случаях обычные лечебные мероприятия неэффективны. Анестезиология и реаниматология составляют самостоятельный раздел медицины, занимающийся 15 разработкой вопросов теории и практики защиты организма от чрезвычайных воздействий. Анестезиология и реаниматология состоит из трех разделов: 1) реаниматологии; 2) интенсивной терапии; 3) анестезиологии. Реаниматология — наука о закономерностях угасания жизни, принципах оживления организма, профилактике и лечении терминальных состояний. Реанимация — методы непосредственного оживления организма. Реанимация является составной частью реаниматологии. Интенсивная терапия — это лечение пациента, находящегося в терминальном состоянии, путем использования комплекса методов временного искусственного замещения жизненно важных функций организма. Анестезиология — наука о защите организма от операционной травмы и ее последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во время операционного вмешательства. 2d. СТРУКТУРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ Основной задачей службы реанимации и интенсивной терапии является своевременное и эффективное осуществ ление комплекса лечебных мероприятий лицам с опасными для жизни расстройствами жизненно важных функций, наступившими вследствие заболеваний, травм, операций или в связи с другими повреждающими действиями на организм. При организации службы должно быть предусмотрено оказание эффективной реанимационной помощи не только в стационарных и амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях, но и в машине скорой помощи, на производстве, на транспорте и в быту. В настоящее время, согласно приказу М3 СССР oN 841 от 11 июня 1986 г. «Штатные нормативы медицинского персонала отделений (групп) анестезиологии — реанимации лечебно-профилактических учреждений», служба анестезиологии и реаниматологии представлена в различных вариантах: 1. Отделения анестезиологии — реанимации с палатами для реанимации и интенсивной терапии. В многопрофильных 16 республиканских, краевых и областных больницах для взрослых и детей независимо от мощности. 2. В городских (центральных городских) больницах на 500 и более коек при наличии в больнице не менее 70 коек хирургического профиля. 3. В центральных районных больницах на 200 и более коек при наличии в больнице не менее 60 коек хирургического профиля; при этом не менее 30 % коек выделяется для оказания помощи детям. Число коек, развертываемых в палатах реанимации и интенсивной терапии, определяется Минздравом республики в зависимости от потребности в них, наличия специ ально подготовленных кадров, помещений, необходимого оборудования и аппаратуры. Число коек не может превышать 15. 2.1.1. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ОТДЕЛЕНИЯ (ГРУППЫ) Основными задачами отделения (группы) являются: — осуществление комплекса мероприятий по подготовке и проведению общей анестезии (наркоза) и регионарной анестезии при операциях, родах, диагностических и лечебных процедурах; — осуществление комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных функций жизненно важных органов, возникших вследствие заболевания, травмы, оперативного вмешательства и других причин (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок и другие острые расстройства функций жизненно важных органов и систем, тяжелые отравления — при невозможности госпитализации в соответствующие отделения); — повышение уровня теоретических знаний и обучение медицинского персонала учреждения практическим навыкам в области реанимации. В соответствии с основными задачами отделения его персонал: — определяет оптимальный метод общей, региональной анестезии, осуществляет медикаментозную предоперационную подготовку и проведение общей анестезии при операциях, родах, диагностических и лечебных процедурах; — осуществляет наблюдение за состоянием пациентов в 17 посленаркозном периоде до стабилизации функций жизненно важных органов; — проводит по показаниям интенсивную терапию больным в послеоперационных палатах при отсутствии палат реанимации и интенсивной терапии; — проводит по показанию реанимацию больным в других отделениях лечебно-профилактического учреждения; — ведет пациентов в палатах реанимации и интенсивной терапии совместно с врачами соответствующих специальностей; — осуществляет взаимосвязь и преемственность в работе с другими отделениями, отбор пациентов, подлежащих лечению в палатах реанимации и интенсивной терапии, перевод пациентов в отделения стационара после стабилизации функций жизненно важных органов. 2.1.2. СОСТАВ ОТДЕЛЕНИЯ (ГРУППЫ) Отделение анестезиологии—реанимации состоит из заведующего, врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей-лаборантов, старшей сестры, сестер-анестезистов и сестер палат интенсивной терапии, лаборантов, медицинских сестер, сестры-хозяйки, техников. На должность анестезиолога-реаниматолога назначается врач, получивший специальную подготовку. Он непосредственно подчиняется заведующему отделением анестезиологии—реанимации, а в учреждениях, где нет такого отделения, врачу анестезиологу-реаниматологу, на которого возложено руководство анестезиолого-реанимационной помощью в учреждении. На должность сестры-анестезиста назначается медицинская сестра, прошедшая специальную подготовку по анестезиологии и реанимации. Сестра-анестезист непосредственно подчиняется врачу анестезиологу-реаниматологу и старшей медицинской сестре отделения анестезиологии- реанимации. 2.1.3. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Основными задлачами самостоятельных отделений 18 реанимации и интенсивной терапии являются: — осуществление комплекса мероприятий по реанимации и интенсивной терапии лиц с расстройством функций жизненно важных органов до стабилизации их деятельности, поступающих из отделений больницы и доставленных скорой медицинской помощью; — повышение уровня теоретических знаний и обучение медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, в первую очередь специализированных бригад службы скорой медицинской помощи, а также обучение различных групп населения практическим навыкам по реанимации. Персонал отделения в соответствии с основными задачами: 1) осуществляет отбор пациентов, подлежащих госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии; 2) проводит по показаниям реанимацию и интенсивную терапию в отделении с привлечением, в случае необходимости, врача соответствующего профиля для определения схемы лечения основного заболевания, в результате которого потребовалась реанимация и интенсивная терапия; 3) консультирует врачей других отделений по вопросам практической реанимации и интенсивной терапии; 4) проводит занятия с медицинским персоналом по основам реанимации, в том числе с учетом особенностей детского возраста; 5) проводит практические конференции по реанимации и интенсивной терапии. 2.1.4. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В отделение реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации пациенты: — с острыми нарушениями гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический, гиповолемический, кардиогенный шок и др.); — с острыми расстройствами дыхания и других функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, паренхиматозных органов др.); — с острыми нарушениями обменных процессов и др.; — в восстановительном периоде после агонии и клинической смерти, после оперативных вмешательств, 19 повлекших за собой нарушения функций жизненно важных органов или при реальной угрозе их развития; — с тяжелыми отравлениями (при невозможности госпитализации в соответствующие центры). 2.1.5. ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ-АНЕСТЕЗИСТА Медицинская сестра-анестезист обязана: — готовить наркозную, дыхательную аппаратуру и другое специальное оборудование, следить за их исправностью; — готовить растворы и системы для проведения инфузионно-трансфузионной терапии; — укладывать пациента на операционном столе; — знать и уметь подключить к пациенту контрольнодиагностическую и лечебную аппаратуру (кардиомонитор, наркозно-дыхательный аппарат, дефибриллятор); — подготавливать необходимые медикаментозные средства и средства для наркоза, вести их учет, а также учет расходования во время проведения наркоза; — вести анестезиологическую карту и другую необходимую медицинскую документацию; — осуществлять контроль состояния пациента во время анестезии (измерение артериального давления, центрального венозного давления, пульса, диуреза, объема инфузии, количества желудочного отделяемого, биохимических показателей крови и др.) с внесением полученных данных в анестезиологическую карту; — проводить стерилизацию наркозно-дыхательной аппаратуры, строжайше соблюдать санитарно-гигиенический режим в наркозных комнатах, отделении и операционных; — знать и соблюдать технику безопасности при работе с наркозно-дыхательной аппаратурой. Медицинская сестра-анестезист имеет право проводить наркоз под контролем врача анестезиолога-реаниматолога или врача другой специальности, но при условии, что ответственность за проведение наркоза несет врач. В случае острой необходимости к этому могут быть привлечены только медицинские сестры с соответствующими навыками и большим опытом работы. Сестра-анестезист имеет право один раз в три года 20 повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования и принимать участие в научно-практических сестринских конференциях. Перечень необходимой документации, которую ведет медицинская сестра-анестезист: — анестезиологическая карта, — журнал учета анестезий, — журнал учета наркотических препаратов, — журнал учета сильнодействующих препаратов, — журнал учета кровезаменителей, — журнал переливания крови во время анестезии. Правило четкого заполнения медицинской документации нельзя нарушать ни под каким предлогом, даже в самых критических ситуациях. Все должно быть зафиксировано точно и своевременно. Необходимо строго следить, чтобы сестра заносила в карту все данные тотчас после проведения манипуляций. Обычно через 5—10 минут она вносит в карту показатели артериального и венозного давления, пульса, величины зрачков и т.д. При необходимости осуществляют непрерывный контроль с помощью соответствующих приборов. Сестра-анестезист тщательным образом должна фиксировать время и дозу введенного пациенту того или иного препарата, фиксировать динамику кро- вопотери и кровевосполнения, объем перелитых растворов и т. д. По окончании анестезии врач подписывает карту, которую вкладывает в историю болезни. Журналы по учету препаратов кровезаменителей должна систематически контролировать старшая сестра отделения. 2.1.6. ТРЕБОВАНИЯ К ПОМЕЩЕНИЯМ ДЛЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Отделения (группы) анестезиологии — реанимации должны иметь: 1) оборудованные наркозные комнаты в операционном блоке; 2) специальную наркозно-дыхательную и контрольно-диагностическую аппаратуру в операционных залах; 3) палаты для реанимации и интенсивной терапии (при их отсутствии — послеоперационные палаты), оснащенные необходимым оборудованием; 4) помещения для персонала; 5) 21 помещения для хранения аппаратуры, медикаментов, крови, растворов и т.д.; 6) лабораторию экспресс-диагностики с круглосуточно работающим персоналом; 7) помещения для изоляции пациентов с различными инфекционными заболеваниями, а также для детей. Помимо этого, отделение использует лабораторию, рентгеновский кабинет и другие лечебно-вспомогательные и лечебно-диагностические кабинеты (отделения) больницы. Отделение также должно иметь неснижаемый запас свежей крови, медикаментов, одноразовых систем для переливания крови, шприцев и т.д. Помещение для реанимации и интенсивной терапии должно соответствовать следующим условиям: — возможность наблюдения каждого пациента с сестринского поста; — свободный доступ к каждой реанимационной кровати со всех сторон и наличие места для манипуляции прикроватными аппаратами, применяемыми при спасении пациента; — зрительная и акустическая изоляция между пациентами; — безотказная связь с дежурным реаниматологом; — связь, помогающая вызвать необходимых специалистов, вспомогательный и технический персонал. Помещение, предназначенное для реанимации и интенсивной терапии, должно быть обеспечено: — проточной водой; — центральной подачей кислорода к каждой реанимационной палате; — аспираторами для вакуумной аспирации плевральной полости; — электропроводкой с несколькими розетками у каждой кровати; — надежным заземлением; — вмонтированными в стены держателями у каждой кровати для аппаратуры и флаконов с жидкостями. Примерный перечень оборудования отделения реанимации и интенсивной терапии: — аппараты для искусственной вентиляции легких; — наркозная аппаратура; — электрокардиоскопы для мониторного наблюдения за сердечной деятельностью; 22 — электрокардиографы для графической регистрации сердечной деятельности; — наружные дефибрилляторы для проведения элект- роимпульсной терапии нарушений ритма сердца и фибрилляции желудочка сердца; — электрокардиостимуляторы для навязывания ритма сердечной деятельности при поперечной блокаде сердца; — портативный рентгеновский аппарат; — оборудование для проведения плазмосорбции и гемосорбции; — аппарат для ультрафиолетового облучения крови; — электроотсасыватели хирургические. Дополнительное оборудование: — ручные аппараты для ИВЛ через лицевую маску типа «АМБУ»; — воздуховоды; — ларингоскопы; — интубационные и трахеостомические трубки с раз- дувными манжетами; — внутриполостные электроды для стимуляции сердца; — сосудистые катетеры; — наборы для катетеризации магистральных сосудов; — трахеостомические наборы; — набор для пункции плевральной полости; — шприцы, инъекционные иглы, системы для внутривенных вливаний. Электрокардиоскопы и кардиомониторы должны быть установлены у каждой кровати и оснащены специальными тахометрами, показывающими частоту сердечных сокращений. При опасном ускорении или замедлении ритма срабатывает световой или звуковой сигнал тревоги. Наружный дефибриллятор должен находится на передвижном столике, легко перемещаться. Дефибриллятор 23 должен быть соединен с электрокардиографом для наблюдения за ЭКГ во время проведения дефибрилляции. Реанимационные кровати должны быть жесткими, чтобы можно было проводить закрытый массаж сердца. Конструкция кровати должна позволять легко менять позу пациента, переводя его в лежачее или сидячее положение. Никакой автоматический мониторинг для наблюдения за параметрами работы внутренних систем пациента не заменит пребывания медицинской сестры в палате реанимации и интенсивной терапии. Пациенты в течение круглых суток требуют выполнения массы манипуляций и неусыпного наблюдения с постоянным измерением и фиксацией в медицинской документации различных параметров жизнедеятельности. 2.1.7. ОБЯЗАННОСТИ СЕСТРЫ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ Медицинская сестра отделения реанимации должна иметь среднее медицинское образование и, кроме того, сдать экзамен по реаниматологии в соответствии с существующей программой курсов усовершенствования сестер восстановительных палат. Медицинская сестра отделения реанимации непосредственно подчиняется старшей сестре отделения и врачу- реаниматологу. Медицинская сестра отделения реанимации обязана: — осуществлять лечебно-профилактический и гигиенический уход за пациентами, вести динамическое наблюдение за пациентами, выполнять назначения врача-реаниматолога. Лечебно-профилактический и гигиенический уход за пациентами включает: — утренний туалет пациентов (умывание, обработка полости рта, обработка промежности и половых органов, смена белья, обработка пролежней); — кормление пациентов; — ежедневную смену наклеек, фиксирующих катетеры в центральных и периферических венах, и обработку места пункции растворами антисептиков; 24 — проведение лечебных ингаляций (щелочных, кислородных); — санацию трахеобронхиального дерева пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ); — уход за трахеостомой (смена повязки, обработка кожи); — промывание дезинфицирующим раствором постоянного мочевого катетера (2—3 раза в сутки). Динамическое наблюдение за пациентами включает: — контроль состояния сознания и психики; — измерение основных гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД); — термометрию; — измерение частоты дыхания; — контроль состояния операционной раны (промокание повязки кровью, нагноение раны); — строгий контроль баланса жидкости, измерение объема поступившей в организм жидкости (инфузии, пероральный прием жидкости, кормление через гастростому или зонд); — измерение объема жидкостных потерь (диурез, отделяемое по дренажам, желудочное содержимое). Все перечисленные выше показатели регистрируются в реанимационной карте наблюдения за пациентом; периодичность измерения показателей для каждого пациента определяется врачом-реаниматологом. Сестра выполняет следующие врачебные назначения: — проведение инфузионной терапии; — проведение оксигенотерапии; — выполнение инъекций; — зондирование желудка; — катетеризацию мочевого пузыря; — постановка клизм (совместно с младшим медперсоналом); — введение препаратов в катетер, установленный в пе- ридуральном пространстве; — постановку банок и горчичников. Все лечебные процедуры и время их проведения отмечаются в карте наблюдения за реанимационным пациентом. Медицинская сестра должна: — владеть методами сердечно-легочной реанимации; 25 — знать фармакологическое действие основных препаратов, используемых в повседневной практике отделения реанимации, правила их хранения и использования, возможные осложнения, связанные с их применением; — уметь подготовить к работе и подключить к пациенту контрольно-диагностическую и лечебную аппаратуру (кардиомонитор, электрокардиограф, наркозно-дыхательные аппараты, дефибриллятор); — уметь распознавать в ЭКГ-картине основные расстройства сердечного ритма и острый инфаркт миокарда; — осуществлять стерилизацию аппаратуры и инструментов, используемых в отделении реанимации; — собрать укладку (набор) для катетеризации центральных вен, трахеотомии, люмбальной пункции, измерения ЦВД, пункции плевральной полости, интубации трахеи; — вести соответствующую медицинскую документацию. Перечень необходимой документации, которую ведет медицинская сестра отделения реанимации: 1) сводка движения пациентов в отделение реанимации и из него; 2) журнал дежурной реанимационной сестры; 3) температурный лист; 4) порционник; 5) журнал учета наркотических препаратов; 6) журнал учета сильнодействующих средств; 7) заявки на лабораторные и инструментальные исследования пациентам реанимационного отделения; 8) реанимационная карта с основными данными о состоянии пациентов реанимационного отделения. 2.2. САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Пациентам отделения реанимации и интенсивной терапии госпитальная инфекция может нанести максимальный вред. Эти отделения в наибольшей степени подвержены распространению госпитальной инфекции, так как в них по скорой помощи доставляют пациентов в крайне тяжелом состоянии, часто с неустановленным диагнозом. Это 26 увеличивает опасность инфицирования персонала и других пациентов туберкулезом и вирусными заболеваниями (грипп, гепатит, ВИЧ-инфекция и другие). В отделении проводят манипуляции и операции, которые могут служить источниками инфицирования пациентов при несоблюдении правил асептики и антисептики: ларингоскопия, интубация трахеи, аспирация мокроты из верхних дыхательных путей, чрескожная катетеризация трахеи, коникотомия и трахеостомия, пункция и катетеризация вен, спинальная пункция. Источниками инфекции в отделении могут также быть дыхательная аппаратура, ингаляторы, шланги наркозных аппаратов и респираторов, кислородные маски, интубационные и трахеостомические трубки, зонды, катетеры, инструменты, перевязочный материал. Источником инфицирования могут служить недостаточно обработанные кровати и матрасы, судна, клизмы. Возбудителями внутрибольничной инфекции являются устойчивые к антибиотикам штаммы золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиэлл, грибов кандида, менингококки, стрептококки, пневмобактерия Фридлендера. При планировании отделения реанимации и интенсивной терапии следует предусмотреть возможность изоляции пациентов, которые могут инфицировать других пациентов отделения. Следует выделить палаты интенсивной терапии для хирургических, терапевтических пациентов и других специализированных палат. Помещения отделения рекомендуется разделять на три зоны: 1) служебные помещения (кабинеты, ординаторская, сестринская и прочие), где ограничиваются санитарно-гигиеническими мерами; 2) переходная зона (коридоры, холлы, лаборатория и прочие), которая требует периодической (1 раз в 2 недели) обработки помещений дезинфицирующими средствами; 3) лечебная зона (реанимационный зал, палаты интенсивной терапии, перевязочная), в которой поддерживают строгий санитарно-эпидемиологический режим. Проветривание, влажная обработка антисептическими растворами и кварцевание палат должны проводиться не менее 27 3 раз в сутки. Генеральная уборка — не менее одного раза в две недели. Влажная уборка палат и обработка дезрастворами кроватей и матрасов должны производиться после выписки каждого пациента. Вход в палату может быть разрешен только врачам и сестрам в спецодежде (сменная обувь, бахилы, халат, хирургические костюмы, шапочка). Меры по профилактике внутрибольничного заражения вирусной инфекцией должны приниматься уже в процессе госпитализации пациентов. Необходимо тщательное обследование пациента, внимательное отношение к сбору анамнеза, особенно у лиц, входящих в группу риска (пациенты с хроническими заболеваниями печени, лейкемией, перенесшие трансплантацию органов, операцию гемодиализа, переливание крови). К группе риска также относят наркоманов, гомосексуалистов, пациентов, страдающих гемофилией. В случае необходимости проведения экстренного оперативного вмешательства или интенсивной терапии у пациента, инфицированного ВИЧ или вирусом гепатита В и С, следует принять меры, исключающие передачу инфекции персоналу и ее распространение. При транспортировке пациента в операционный зал или отделение реанимации необходимо использовать одноразовое белье (простыни, наволочки). Сестры, производящие транспортировку, должны иметь спецодежду, которая после использования должна укла дываться в специальные пластиковые мешки или емкости. Туда же укладывают операционное белье и одноразовый инструментарий (шприцы, интубационные трубки, мешки и шланги наркозных и дыхательных аппаратов и пр.), которые после заполнения емкости заливают детергентом. Анестезиологическая бригада должна быть одета в специальные халаты с пластиковым покрытием, тапочки, пластиковые бахилы, стерильные маски. В момент интубации трахеи пациента, удаления секрета из трахеобронхиального дерева катетером, лицо анестезиолога должно быть прикрыто прозрачным щитком или очками. При проведении сердечно-легочной реанимации у пациентов с гепатитами А и В, ВИЧ-инфекцией ИВЛ необходимо проводить только аппаратным методом (мешок типа «АМБУ»), желательно через интубационную трубку. 28 Защита пациента от инфицирования вирусом гепатита А обеспечивается соблюдением общих санитарных норм и правил в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Лучше использовать одноразовую посуду. Защита пациента от заражения гепатитом В, С и ВИЧ- инфекцией заключается в исключении непосредственного контакта с инфицированным здоровых медицинских работников. Следует строго ограничить показания к переливанию донорской крови и ее компонентов; при проведении операций и манипуляций использовать методики, позволяющие снизить объем кровопотери, а при обширных плановых оперативных вмешательствах шире применять аутотрансфузию крови. Все манипуляции в отделениях реанимации и интенсивной терапии должны проводиться в резиновых перчатках. Ответственность за соблюдением санитарно-эпидемиологического режима в палате, несет палатная медицинская сестра, а в отделении в целом — старшая сестра отделения. В вечернее время — ответственный дежурный анестезиолог-реаниматолог. |