ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основыреаниматологии ианестезиологиидля медицинских колледжей
 Скачать 6.51 Mb.
|
|
Глава 6. ИНФУЗИОННО- ГЕМОТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Инфузионная терапия является одним из главных методов профилактики и лечения нарушений функций жизненно важных органов и систем при любом тяжелом заболевании или повреждении. Этот метод позволяет управлять и контролировать снабжение организма водой, электролитами, энергией, белками, лекарственными средствами. Кроме того, задачами инфузионной терапии являются: восстановление центрального кровообращения, восстановление микроциркуляции, восстановление диуреза и нормализация водно-солевого обмена, кислотно-щелочного состояния, выведение токсинов, ликвидация острых нарушений свертываемости, парэнтеральное питание, ликвидация гипоксии и анемии. Инфузионная терапия проводится по строгим показаниям при тщательном соблюдении мер по профилактике инфекционных осложнений, под постоянным наблюдением за состоянием пациента, физиологическими и биохимическими показателями, отражающими состояние функции дыхания, кровообращения, почек. Выбор препаратов для инфузии зависит от характера основного и сопутствующих заболеваний, стадии болезни, патофизиологических изменений в организме и других факторов. 6.1. МЕТОДЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ОБМЕНА Жизнь в биологическом смысле — это обмен веществ с окружающей природой, и организм живет до тех пор, пока в нем протекают процессы обмена. Человеку присуща и высшая форма жизни — мышление, осуществляемая головным мозгом. Поэтому важнейшая задача нашей специальности — предупреждение тяжелых повреждений и тем более гибели мозга в результате нарушений дыхания, кровообращения и процессов обмена. Процессы обмена многообразны. Важнейшими из них, 4’ 99 нарушения которых непосредственно и остро угрожают жизни, являются: 1) обмен воды и электролитов; 2) равновесие между кислотами и основаниями; 3) энергетический и белковый обмены. Разумеется, имеют значение нарушения и других видов обмена: витаминов, микроэлементов, жирных кислот и др. (это изучают в курсах внутренних болезней, хирургии и других специальностей и устраняют с помощью патогенетической терапии). 6.1.1. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВОДЫ И ЭЛЕКТРОЛИТОВ У взрослых в зависимости от пола и возраста 60—65 % массы тела составляет вода: 1/3 ее содержится вне клеток и 2/3 — внутри клеток. В воде растворены или взвешены все необходимые организму вещества, а также такие клетки, как эритроциты, лимфоциты и лейкоциты. Содержание солей неодинаково во внеклеточной и внутриклеточной жидкостях. Это обусловлено тем, что они разделены между собой стенкой клетки — сложным образованием, избирательно пропускающим в разных направлениях определенные вещества. Так, во внеклеточной жидкости больше натрия, чем в жидкости внутри клеток. Наоборот, калия больше во внутриклеточной жидкости почти в 20 раз, чем во внеклеточной жидкости. Передвижение всех электролитов и других веществ и клеток возможно только в водной среде за счет особой силы, называемой осмотическим давлением. Нарушения осмолярности Все вещества, растворенные или взвешенные в жидкостях организма — крови, межклеточной и внутриклеточной жидкостях, являются частицами. Они постоянно дви 100 жутся и давят на стенки клеток и сосудов. Стенки клеток проницаемы для растворителя этих частиц — воды — и малопроницаемы или совсем непроницаемы для частиц. Чтобы уравновесить давление по обе стороны мембраны, через отверстия в ней проникают молекулы растворителя. Это движение называется осмосом, а сила, с которой частицы давят на мембрану, — осмотическим давлением. Для удобства оно измеряется в специальных единицах — осмо лях. Эти единицы отражают сумму всех частиц — натрия, калия, глюкозы и др. В нормальных условиях осмотичность жидкости равна 285-310 мосм/л. Измеряют эту величину с помощью специальных приборов — осмометров. Можно определить ее расчетным методом, измерив в крови концентрацию (в ммоль/л) натрия, глюкозы и мочевины: осмолярность = 1,86 + натрий + глюкоза + мочевина (в мосм/л). Осмолярность изменяется при уменьшении или увеличении количества любых частиц — ионов натрия, молекул глюкозы. Поэтому признаки ее нарушений могут быть связаны с признаками нарушений обмена этих электролитов. Вместе с тем имеются и определенные отличия, так как суммарные изменения осмотического давления могут иметь для организма большее значение, чем изменения его отдельных составляющих. Гиперосмолярность возникает тогда, когда осмолярность превышает 310 мосм/л. Она бывает двух видов — гипернатриемическая и гипергликемическая. Особенно опасна тяжелая гипернатриемическая гиперосмолярность, когда осмолярность плазмы превышает 360 мосм/л. У таких пациентов часто нет признаков обезвоживания, не изменена концентрация белков, а обычные меры терапии не устраняют этого тяжелого синдрома, проявляющегося комой и поражением мозга. Гипоосмолярностъ возникает при снижении осмолярности ниже 285 мосм/л. Она проявляется головной болью, сонливостью, а при резком снижении этого показателя (270—250 мосм/л) — комой. Дальнейшее снижение ведет к смерти. Гипоосмолярность часто возникает как осложнение при использовании больших количеств плаз- мозаменителей, 101 при введении раствора Рингера после операций, избыточном введении антидиуретического гормона (АДГ). Все нарушения обмена воды и электролитов изменяют осмотическое состояние. Оно в свою очередь влияет на клинику и терапию этих нарушений. 6.1.1.1. Нарушения обмена воды Необходимое количество воды в организме, а также электролитов и энергии поддерживается при том условии, что выделение из организма не превышает их поступление в организм. Необходимые количества рассчитывают разными способами. Удобно пользоваться номограммой (графиком) Абердина для расчета необходимого количества калорий, воды, натрия и калия. Разумеется, повышение и понижение температуры, присоединение инфекции и многие другие факторы влияют на должные значения. Поэтому недостаток воды (гипогидратация или дегидратация), ее избыток (гипергидратация) резко нарушают обмен всех видов. Три главных синдрома нарушений водного обмена — это гиповолемия, гипо- и гипергидратация (их называют еще «дизгидриями»). Гипогидратация (обезвоживание). Она подразделяется на три типа, в зависимости от изменений осмотического состояния. Гипертоническая гипогидратация. Это состояние, при котором в организме уменьшено общее количество воды, а осмолярность повышена. Она возникает вследствие рвоты, диареи (поноса), потерь воды через свищи и через кожу (при обильном потоотделении), при отсасывании кишечного содержимого, при асците и после трансуретральной резекции предстательной железы (ТУР-синдром). Клинически она проявляется угнетением функции ЦНС (сонливость, безразличие, иногда возбуждение), западением глазных яблок, снижением эластичности кожи и подкожной клетчатки, учащением пульса и снижением АД. Почти всегда понижается температура тела, уменьшается мочеотделение (олигурия), в крови повышается гематокрит. Расчет дефицита производят по следующей формуле: 1 — (40/гематокрит) • 20 % массы тела. 102 Устраняют дефицит 5 % раствором глюкозы. Изотоническая гипогидратация. В этом случае организм теряет в равной степени и воду, и электролиты. Чаще всего это бывает при кровопотере, ожогах, кишечной непроходимости. Осмотическое давление плазмы при этом нормальное, а гематокрит повышен, пульс учащен, при больших потерях воды и электролитов снижается АД. Инфузионную терапию проводят коллоидными или сбалансированными растворами от 1,5 до 2,5 л/сут (желати- ноль, волекам, квартасоль и др.). Гипотоническая гипогидратация. Осмотическое давление крови снижено, а клетки перенасыщены водой. Она бывает при осложнении сахарного диабета, при разрешении острой почечной недостаточности, но чаще всего ятрогенной (вызванной неправильным лечением): избыточным введением растворов глюкозы, мочегонных, слабительных. Характерно, что у этих пациентов отсутствует жажда, а АД резко снижено, также, как и мочеотделение. Устраняют такую гипогидратацию гипертоническим раствором хлорида натрия (см. ниже). В зависимости от тяжести гипогидратации применяют медленное или форсированное их введение (см. табл. 3). Еще лучше вводить растворы с помощью специальных приборов — инфузоматов. Гипергидратация (общий отек) также бывает трех типов. Гипертонический тип возникает при избыточном введении гипертонических растворов у пациентов с нарушен- 103 Расчет медленного и форсированного введения растворов ными функциями почек. Возникает жажда, повышается ЦВД и осмолярность, а в тяжелых случаях развивается отек легких. Главное — прекратить введение растворов солей, ввести мочегонные препараты и растворы глюкозы, контролируя осмолярность плазмы. Изотонический тип. Его причины те же, но у пациентов с циррозом печени и сердечной недостаточностью. При этом избыток воды не сопровождается изменением осмолярности. Характерны отеки ног, асцит, отек легких. Главное — лечение основного заболевания с одновременным устранением недостатка белка. После этого можно добавить мочегонные. Гипотонический тип (отравление водой). Главная причина — введение растворов с низким содержанием солей, например, глюкозы. У пациентов возникает понос, развиваются отеки, а в тяжелых случаях — отек мозга. Концентрация натрия и осмолярность плазмы снижены. Интенсивная терапия заключается в прекращении введения таких растворов, ограничении приема воды. Целесообразно проводить инфузионную терапию лактопротеином или волекамом. При очень тяжелом состоянии пациентов применяют ультрафильтрацию. 6.1.1.2. Нарушения обмена электролитов Возраст Форсированное введение (8 мл/м 2 /мин) Форсированное введение (2 мл/м 2 /мин) мл/мин капли/мин мл/мин капли/мин Новорожденный 1,6 32 0,4 8 1 год 3,6 40 0,9 18 9 лет 8,4 168 2,1 42 Взрослый 10,0 200 3,0 50 Таблица 3 104 У здорового человека уравновешены потребление и выделение электролитов — натрия, калия, магния, кальция и др. Ежедневные потребности в калии и натрии — важнейших элементах — составляют 60—80 ммоль. Нарушения возникают тогда, когда значительно уменьшается или увеличивается потребление этих элементов, при нарушении выделительной функции организма (почки, кожа). Так, при рвоте, отсасывании желудочного содержимого, чрезмерном потоотделении теряются преимущественно натрий и хлориды, при полиурии, диарее (поносе) к этому добавляются калий и магний, а при удалении асцитической жидкости — калий. Нарушения обмена натрия Крайними выражениями являются гипер- и гипонатриемия, обычно сочетающиеся с нарушениями водного обмена. Гипернатриемия возникает при ограничении питья, избыточном введении растворов хлорида натрия (поваренной соли), при ожогах, обезвоживании в жарком климате. При этом наблюдаются жажда, возбуждение (затем сонливость и кома), судороги и ригидность мышц; учащается пульс, уменьшается мочеотделение, становятся сухими кожа и язык; возникает опасность кровоизлияния в мозг. Особенности интенсивной терапии зависят от быстроты развития гипернатриемии и особенностей нарушений гидратации. В острых ситуациях коррекция должна быть быстрой; в подострых — постепенной, чтобы избежать отека мозга. Если гипергидратация сочетается с гиповолемией, терапию начинают с введения коллоидных растворов — же- латиноля, волекама и др. При высоком содержании натрия внутривенно форсированно вводят 5 % раствор глюкозы (до 5 л/сут, учитывая жидкость, введенную в желудок!). Одновременно в зонд вводят 25 мг спиронолактона 105 (диуретик, хорошо выводящий натрий) или в/в 10-20 мг фурасемида. Гипонатриемия (недостаток натрия) развивается при потере жидкости и электролитов (рвота, свищи, диарея, накопление жидкости в третьем секторе). Это может быть следствием полиурии в периоде разрешения ОПН и при неконтролируемом форсированном диурезе, а также при избыточном введении жидкости. Клиническая картина очень напоминает гипергидратацию, но еще более выражено поражение ЦНС: утрата сознания вплоть до комы, судороги, а у детей — выбухание родничков, тошнота и рвота. Характерны отеки или пастозность мягких тканей. Уровень натрия в плазме снижается до 125 ммоль/л. Устраняют гипонатриемию прекращением введения изотонических растворов и внутривенным вливанием 10 % раствора хлорида натрия. В 1 мл такого раствора содержится около 2 ммоль иона натрия. Если выражены отеки, вводят фуросемид (10—20 мг) или маннитол (0,5 г/кг), замещая потери натрия в количестве, равном его выделению. Количество гипертонического раствора рассчитывают по разнице между обнаруженным и должным (около 140 ммоль/л) содержанием натрия плазмы. Эту величину умножают на 1/5 массы тела в кг. Концентрацию натрия в крови необходимо проверять каждые 3 ч. За сутки нельзя вводить более 20 ммоль/л натрия! Нарушения обмена калия Они могут быть также двух основных видов — недостатка и избытка калия. Но нужно помнить, что ионы калия находятся в большем количестве внутри клеток. Поэтому концентрация его в плазме неточно отражает действительное состояние обмена калия. Очень важны клинические признаки гипер- и гипокалиемии, в частности изменения на ЭКГ, а также выяснение причин нарушения концентрации калия. Гиперкалиемия (избыток калия) возникает вследствие тяжелых травм, ожогов, почечной недостаточности, переливания крови сроком хранения более 5 сут, а также быстрого введения калийсодержащих растворов. Очень важно определить причины повышения концентрации калия, тогда легче бороться с этим тяжелым нарушением обмена. Клиническая картина характеризуется нарастающей 106 сердечной недостаточностью, проявляющейся редким пульсом, а на ЭКГ — блокадой ножек пучка Гиса, высоким зубцом Т, уменьшением зубца К, отсутствием зубца Р и уширением комплекса QRS. Часто бывают кишечные колики, понос, тошнота. При начальных признаках гиперкалиемии прекращают введение калийсодержащих растворов и в вену вводят глюконат кальция. При выраженной гиперкалиемии внутривенно вводят дополнительно 200—500 мл 40 % раствора глюкозы с раствором инсулина. При очень тяжелой гиперкалиемии, обусловленной недостаточностью почек, проводят гемодиализ или перитонеальный диализ. Гипокалиемия (недостаток калия) имеет более многочисленные причины: недостаточное введение калия с пищей и растворами, кишечный свищ, отсасывание желудочного содержимого, введение мочегонных средств типа фуросемида. Гипокалиемия часто наблюдается при длительном применении гидрокортизона и его аналогов. Для этого вида нарушения обмена характерны общая слабость, угнетение сердечной деятельности и перистальтики вплоть до паралитической непроходимости, мышечные судороги. На ЭКГ удлиняется интервал S—Т, а зубец Т становится низким или даже отрицательным. Возникают тахикардия, экстрасистолия. Дефицит иона калия устраняют дозированным введением калийсодержащих растворов. Удобно использовать растворы, содержащие 7,5 % калия, т. е. 1 ммоль/мл. Их добавляют к бескалиевым растворам в нужном количестве и вводят так, чтобы не превышать 15 ммоль калия за 1 ч. В современных биохимических экспресс-лабораториях имеется все необходимое для определения избытка или недостатка и других ионов — кальция, магния, хлора, фосфатов. Клиника этих нарушений обмена менее четкая, а их устранение проводят как введением соответствующих препаратов, так и прекращением введения растворов, содержащих такие ионы. 6.2. НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ (КОС) В организме существует очень сложная система, которая поддерживает реакцию внутренней среды организма близкой к 107 нейтральной. Реакция среды определяется количеством ионов водорода — Н + . Их величину определяют величиной pH. В нормальных условиях pH равен 7,36-7,45. Если в организме накапливаются кислые продукты — молочная, пировиноградная, фосфорная и другие кислоты — pH смещается в кислую сторону. Это же происходит, если угнетается дыхание и накапливается двуокись углерода. Кислые продукты увеличиваются в организме не только из-за недостаточной вентиляции легких, но и при плохой работе почек, когда не удаляются из организма кислоты. Таким образом, нарушения КОС могут быть обусловлены нарушениями дыхания и нарушениями обмена. Поэтому первые называют дыхательными, или респираторными, а вторые — обменными, или метаболическими. В организме есть вещества, которые нейтрализуют избыток кислот. Их называют буферами. Больше всего во внеклеточной жидкости гидрокарбонатного буфера; есть еще и другие буферы; в эритроцитах им является гемоглобин. Чтобы узнать причину нарушений КОС, нужно знать три его составляющие. Это суммарный показатель (pH), напряжение двуокиси углерода (РаСО 2 ) и количество всех буферных систем. 6.2.1. НАРУШЕНИЯ КОС, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЫХАНИЕМ Дыхательный ацидоз развивается при гиперкапнии, т.е. при напряжении в артериальной крови двуокиси углерода (РаСО 2 ) более 44 мм рт. ст., что сопровождается снижением pH и сдвигом его в кислую сторону. Дыхательный алкалоз развивается при гипокапнии, когда РаСО 2 снижается ниже 35 мм рт. ст., что сопровождается сдвигом pH в щелочную сторону. 6.2.2. ОБМЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ КОС Метаболический ацидоз развивается вследствие накопления в крови кислых продуктов обмена. При этом pH становится меньше 7,36 и возникает дефицит оснований (отрицательные значения BE). Он становится больше — 3,5 мэкв/л. Это означает, что собственных буферов в организме недостает, чтобы нейтрализовать скопившиеся кислоты. Такой метаболический ацидоз часто наблюдается при 108 тяжелом течении заболевания и травмы, после оживления, при сепсисе и перитоните, шоке и гипоксии. Обычно при этом уменьшается напряжение двуокиси углерода в крови, так как организм учащением дыхания пытается вернуть равновесие. Но это удается только при нетяжелых формах метаболического ацидоза. Клинически метаболический ацидоз проявляется нарушениями микроциркуляции, акроцианозом, мраморно- стью кожи. Нарушается кровообращение, возникают тахикардия, экстрасистолия, стойкое повышение температуры, до 39 °C. Часто отказывают почки. Лучшим методом терапии метаболического ацидоза является устранение причины, вызвавшей его. Но это не всегда возможно. Поэтому временно искусственно осуществляют нормализацию pH введением 4 % раствора бикарбоната натрия. Дозу рассчитывают по формуле: NaHCO 3 (ммоль/л) = 0,ЗВЕ масса тела (кг). Если величина дефицита оснований неизвестна, то этот 4 % раствор вводят из расчета 4 мл на кг массы тела. Все растворы вводят внутривенно. При этом нужно внимательно наблюдать за состоянием пациентов, так как избыточным введением растворов оснований можно вызвать метаболический алкалоз, а при использовании трисамина — и тяжелое угнетение дыхания. Желательно регулярно контролировать показатели КОС. Метаболический алкалоз может быть обусловлен тремя основными причинами: 1) потерей калия и хлоридов при отсасывании желудочного содержимого, при рвоте, высоком кишечном свище; 2) в период выздоровления после тяжелых травм и заболеваний (печеночная кома); 3) при избыточном введении растворов оснований и цитратной крови. Разумеется, нужно устранить причину, вызвавшую метаболический алкалоз: прекратить введение растворов оснований и внутривенно вводить раствор, содержащий недостающий электролит. Если потеряно много хлора (как при отсасывании из желудка), то вводят раствор Рингера. При |